3 概述
鉅細胞動脈炎（giant cell arteritis，GCA），是一種以侵犯顱動脈爲主的系統性血管炎綜合徵。
鉅細胞動脈炎（GCA）是一種顯着的異質性、系統性炎性疾病。臨牀表現多樣，從不明原因的發熱、間歇性跛行到失明。鉅細胞動脈炎（GCA）早期的描述強調眼動脈和頸外動脈分支受累導致的臨牀表現，但鉅細胞動脈炎（GCA）本身幾乎可累及全身動脈。因此可以根據受累動脈的供血範圍來分析各種臨牀表現。鉅細胞動脈炎（GCA）和風溼性多肌痛（PMR）可以是單一疾病譜的兩個部分，可以風溼性多肌痛（PMR）起病，發展嚴重時即成爲鉅細胞動脈炎（GCA）。鉅細胞動脈炎（GCA）和風溼性多肌痛（PMR）具有一些相同的基本症狀，如乏力、體重下降、發熱等。
在19世紀，Jonathon Hutchinson首次描述了一位因顳動脈觸痛而致戴帽困難的男性患者，此後逐漸明確了鉅細胞動脈炎（GCA）的臨牀特點，它是一種慢性肉芽腫性血管炎。早年發現的鉅細胞動脈炎病例幾乎都是顳動脈受累，伴有顳部頭痛、頭皮及顳動脈觸痛，因此又稱爲顳動脈炎（temporal arteritis，TA）、肉芽腫性血管炎或顱動脈炎。現在知道顳動脈炎（TA）主要累及從主動脈弓發出的動脈分支，也可累及其他中等大小的動脈。血管炎症部位可形成肉芽腫，含有數量不等的巨細胞，故現在多稱爲鉅細胞動脈炎。巨細胞是指任何巨大的細胞，可有一個或多個核，如多核巨細胞（multinuclear giant cell，MGC）。它包括病理相似而臨牀表現不同的兩個疾病，即顳動脈炎（TA）和多發性大動脈炎（Takayasus disease）。鉅細胞動脈炎（GCA）以顳部頭痛、間歇性下頜運動障礙以及失明爲臨牀特點，其發病年齡均在50歲以上。
1957年，Barber首次描述了風溼性多肌痛（polymyalgia rheumatica，PMR），他定義風溼性多肌痛（PMR）爲一種和其他診斷明確的風溼性疾病、感染以及腫瘤無關的疼痛性疾病，常見於老年人，具有一些構成性症狀，伴有血沉增快。風溼性多肌痛（PMR）是一種以四肢及軀幹近端肌肉疼痛爲特點的臨牀綜合徵，對小劑量激素治療反應敏感；常表現爲頸、肩胛帶及骨盆帶肌中2個或2個以上部位的疼痛及僵硬，持續30min或更長時間，不少於1個月時間，同時伴有血沉增快。該病多見於50歲以上患者，診斷需除外類風溼關節炎、慢性感染、肌炎以及惡性腫瘤等疾病。鉅細胞動脈炎（GCA）和風溼性多肌痛（PMR）之間具有一定的相關性，女性多於男性。
鉅細胞動脈炎（GCA）和風溼性多肌痛（PMR）在同一年齡組發病，且常見於同一患者，提示兩者關係密切，但二者之間的確切關係尚不十分清楚。1960年，Paulley和Hughes認爲風溼性多肌痛（PMR）是一種臨牀表現不明顯的亞臨牀型的鉅細胞動脈炎（GCA）。在一些鉅細胞動脈炎（GCA）的病例分析中，約40%～60%的患者具有風溼性多肌痛（PMR），約20%～40%的患者以風溼性多肌痛（PMR）爲首發症狀，但風溼性多肌痛（PMR）發展至鉅細胞動脈炎（GCA）的患者比例卻很低。這種變異的具體原因尚不清楚，考慮與病例的選擇有關。診斷爲風溼性多肌痛（PMR）的患者很少進一步行顳動脈活檢，因此其中可能有部分鉅細胞動脈炎（GCA）因臨牀症狀不典型未被診斷，而可疑鉅細胞動脈炎（GCA）的風溼性多肌痛（PMR）患者在確診時多進行了顳動脈的活檢，因此證實爲鉅細胞動脈炎（GCA）的患者多具有風溼性多肌痛（PMR）的症狀，反之則不然。
鑑於風溼性多肌痛（PMR）進展爲鉅細胞動脈炎（GCA）的比例較低，而且風溼性多肌痛（PMR）可出現在其他血管炎中，更有部分患者可以出現遠端關節的滑膜炎，因此有學者認爲風溼性多肌痛（PMR）和鉅細胞動脈炎（GCA）是一種病因導致的兩種疾病過程，此差異可能源於相同的基因易感性和某些未知因素所致。
9 流行病學
鉅細胞動脈炎（GCA）和風溼性多肌痛（PMR）發病具有人種和年齡的特點。二者主要見於歐美的白種人，其他人種發病相對較少。鉅細胞動脈炎（GCA）發病各國報道差異較大，50歲以上人羣發病率爲0.49/10萬人～27.3/10萬人，以北歐和美國明尼蘇達州的Olmsted發病率最高，女性發病大約爲男性的2倍。亞洲地區包括我國在內發病率較低，1992年前北京協和醫院共報道8例鉅細胞動脈炎（GCA），1992年至今共報道6例鉅細胞動脈炎（GCA）。屍檢資料顯示，鉅細胞動脈炎（GCA）的實際發病率較臨牀診斷要高，Ostberg曾對889例顳動脈和2例主動脈進行屍檢，發現其中1.6%的死者存在動脈炎。風溼性多肌痛（PMR）的發病率較鉅細胞動脈炎（GCA）明顯增高，美國50歲以上人羣發病率約爲600/10萬人。我國風溼性多肌痛的發病率同樣高於鉅細胞動脈炎（GCA），北京協和醫院自1992年至今住院病人（不包括門診）共診斷風溼性多肌痛（PMR）22例。
鉅細胞動脈炎（GCA）和風溼性多肌痛（PMR）主要影響老年人，發病年齡的高峯爲60～80歲，對於小於50歲的患者做出風溼性多肌痛（PMR）診斷時應慎重。鉅細胞動脈炎（GCA）和風溼性多肌痛（PMR）的發病率隨年齡的增長而成倍增加，在美國，50～59歲年齡段的鉅細胞動脈炎（GCA）發病率爲2.1/10萬人，70歲以上爲49/10萬人，其他國家有類似報道。
鉅細胞動脈炎（GCA）與風溼性多肌痛（PMR）近年來發病呈上升趨勢，除考慮與人口老齡化有關外，還與對這類疾病的認識不斷提高有關。
10 鉅細胞動脈炎和風溼性多肌痛的病因
鉅細胞動脈炎（GCA）以及風溼性多肌痛（PMR）的具體病因尚不清楚，雖然二者的發病與年齡、地域分佈以及人種相關，但年齡因素、環境因素和遺傳因素在發病機制中的具體作用卻不甚清楚。風溼性多肌痛（PMR）和鉅細胞動脈炎（GCA）有家庭聚集現象。歐美白人發病率明顯高於黑人，而且北歐與美國的白人之間存在相同的種族背景。HLA-DR4在鉅細胞動脈炎（GCA）的出現頻率較正常對照人羣高出2倍，因此HLA-DR4可能是主要的遺傳因素。進一步試驗發現HLA-DR4的等位基因HLA-DRB1與鉅細胞動脈炎（GCA）的關係最爲密切，其基因多態性主要位於第2高變區。
11 發病機制
體液免疫和細胞免疫參與鉅細胞動脈炎（GCA）的發病，其病理特點是影響大動脈爲主，伴有各種細胞因子生成的慢性炎症過程。鉅細胞動脈炎（GCA）和風溼性多肌痛（PMR）受累組織存在的特異細胞因子影響疾病的臨牀表現，二者的細胞因子構成特點有所不同。在鉅細胞動脈炎（GCA）中，受累的顳動脈存在T淋巴細胞產生的IFN-γ和阿地白介素，巨噬細胞產生的IL-1β、IL-6以及轉移生長因子（TGF-β）。IL-6水平在鉅細胞動脈炎（GCA）和風溼性多肌痛（PMR）中都有升高，且其水平與病情活動度相關，鉅細胞動脈炎（GCA）中IFN-γ則是病變關鍵的細胞因子，與巨細胞形成、內膜增厚、組織缺血以及新生血管形成有關。在鉅細胞動脈炎（GCA）和風溼性多肌痛（PMR）中TNF-α水平未見升高。在風溼性多肌痛（PMR）中，顳動脈可檢出TGF-β、IL-1以及阿地白介素的轉錄子，但無IFN-γ轉錄子。表1顯示了鉅細胞動脈炎（GCA）中顳動脈不同病變部位的細胞因子的分佈特點，提示動脈壁尤其是血管外膜是局部細胞介導的免疫反應場所。
顳動脈高表達IFN-γ的鉅細胞動脈炎（GCA）患者常具有典型的多核巨細胞（MGCs）。與巨噬細胞不同，MGCs除有吞噬功能外還具有重要的分泌功能。MGCs分泌血小板轉化生長因子（PDGF），後者能刺激血管內膜增生。MGCs還分泌血管內皮生長因子（VEGF），是動脈血管壁形成新生血管的關鍵介質。向心性的同軸的血管內膜增生是鉅細胞動脈炎（GCA）重要的潛在病理損傷機制。研究者認爲血管內膜增生是血管壁對損傷做出反應的結果，同時這也是一種修復機制，其中PDGF是一種重要的動脈內膜增生的刺激因子。PDGF來自巨細胞和巨噬細胞，它使鉅細胞動脈炎（GCA）有別於其他血管病變。例如，在動脈粥樣硬化性疾病中的PDGF主要來源於常駐平滑肌細胞，而非單核細胞。
早期對風溼性多肌痛（PMR）外周血CD8細胞的研究報道結果不一致，有認爲CD8細胞升高，也有下降的報道，甚至認爲CD8細胞的下降與風溼性多肌痛（PMR）的病情活動有關。近來的研究揭示風溼性多肌痛（PMR）無論病情活動與否，外周血CD8細胞百分比及絕對計數均無明顯改變。
在鉅細胞動脈炎（GCA）中，幾乎所有的損傷都和效應巨噬細胞有關，巨噬細胞通過對分泌IFN-γ的T淋巴細胞的調節，進行與以往不同的分化途徑，並獲得一系列潛在的損傷能力。在鉅細胞動脈炎（GCA）中，巨噬細胞能分泌促炎症細胞因子加重炎症。此外，位於血管中膜的巨噬細胞通過脂質過氧化物酶的作用發揮氧化破壞作用，攻擊血管的平滑肌細胞及其基質成分；這些巨噬細胞還提供活性氧中間體，與氮中間體共同引起內皮細胞蛋白的消化作用；中膜的巨噬細胞還產生氧自由基以及金屬蛋白酶，導致中膜彈性層的裂解。動脈中層的巨噬細胞除釋放組織破壞酶，還通過分泌細胞因子（如血小板生長因子PDGF、血管內皮細胞生長因子VEGF）介導組織修復，導致內膜增生，從而發生血管阻塞，血流受阻。炎症也是影響內皮細胞、引起新生血管形成的重要因素，這一炎症過程主要發生在內膜與中膜的交界處以及血管外膜層。因此動脈內膜及中膜是鉅細胞動脈炎（GCA）主要的損傷部位。
細胞黏附分子也影響鉅細胞動脈炎（GCA）的發病機制，而且內皮細胞也在其中起重要作用。鉅細胞動脈炎（GCA）患者血清中的可溶性內皮細胞白細胞黏附分子（ELAM-1）水平升高，在顳動脈的活檢標本上還測到其他的黏附分子，提示黏附分子參與白細胞向血管受損處遷徙以及細胞間的相互作用過程，而這些過程參與肉芽腫的形成。黏附分子在新生血管的表達遠大於血管的其他部位。最近，Cid採用免疫組化分析顯示，不同的黏附分子可能調節顳動脈不同層次間的白細胞以及內皮細胞間的相互作用。而風溼性多肌痛（PMR）患者的血清E-選擇素水平增高。
在鉅細胞動脈炎（GCA）和風溼性多肌痛（PMR），部分受累的顳動脈血管內彈性膜的細胞內或連接處發現有免疫球蛋白和補體的沉積，這一發現提示血液中有針對動脈血管壁的抗體或免疫複合物存在。鉅細胞動脈炎（GCA）和風溼性多肌痛（PMR）患者血清中的循環免疫複合物水平在疾病活動期升高，其濃度與ESR和γ-球蛋白水平呈正相關，在治療病情緩解後下降。鉅細胞動脈炎（GCA）的肉芽腫形成的病理特徵更多地提示細胞免疫在鉅細胞動脈炎（GCA）發病機制中的作用。
在鉅細胞動脈炎（GCA），血管炎最常見於主動脈弓分支血管，但偶爾也可累及全身任何動脈以及一些靜脈。受累血管常呈節段性分佈或片狀分佈，也可累及較長血管。取自鉅細胞動脈炎（GCA）活動期的血管標本顯示，嚴重受累的血管多見於顳淺動脈、椎動脈以及眼動脈和睫後動脈，其次爲顱內動脈、顱外動脈以及視網膜中央動脈。另有屍檢資料顯示，主動脈近端以及遠端、頸內及頸外動脈、鎖骨下動脈、肱動脈以及腹部動脈受累亦較常見，但顱內動脈受累少見。在一些病例，即使症狀已經緩解，動脈活檢仍有持續性的、弱的慢性炎症存在。在大體病理上，鉅細胞動脈炎（GCA）容易形成主動脈的動脈瘤、夾層和狹窄，主動脈的主要分支亦容易形成狹窄。有關繼發於鉅細胞動脈炎（GCA）的冠狀動脈和主動脈弓的各種病變的個案並不少見。和胸主動脈一樣，腹主動脈也可受累，出現動脈瘤以及相關的症狀，可出現腸梗死。鉅細胞動脈炎（GCA）還可以影響上肢和下肢的主要供血血管，出現間歇性跛行。在鉅細胞動脈炎（GCA）累及大血管時，損害難以與大動脈炎相區別。
在疾病早期或受損較輕微的病例，可見淋巴細胞的聚集，侷限於內外彈力層或外膜，通常可見內膜增厚並伴有明顯細胞浸潤。病變嚴重時血管全層皆可受累（圖1，2）。壞死的動脈血管壁（包括彈力層）以及肉芽腫可見含有吞噬細胞碎片和異物的多核巨細胞、組織細胞、以輔助T細胞爲主的淋巴細胞以及部分漿細胞和成纖維細胞。嗜酸性粒細胞也可出現，但中性粒細胞少見。炎症活動部位可有血栓形成，以後這些部位可以再通。炎症在中膜彈力層與內膜連接處最爲明顯，可見彈力纖維的破碎與裂解，這與局部聚集的巨細胞密切相關。壞死的血管處少見纖維素樣壞死。巨細胞並非見於全段血管，因此在具備其他診斷條件時，即使未見巨細胞仍可做出鉅細胞動脈炎（GCA）診斷。通過增加血管炎的病理檢查範圍，可以提高巨細胞的檢出率。血管炎慢性期細胞浸潤消失，內膜纖維增生、內膜增厚。
除上述血管炎的表現外，鉅細胞動脈炎（GCA）的系統表現與炎症過程以及細胞因子的作用有關，終末器官的受累與相應的血管閉塞有關。
然而風溼性多肌痛（PMR）除了可能出現的血管炎，很少有病理學發現。偶有肉芽腫性心肌炎和肝炎的報道。風溼性多肌痛（PMR）肌活檢多無異常發現或僅有非特異性的Ⅱ型肌纖維萎縮。部分風溼性多肌痛（PMR）患者可有膝關節、胸鎖關節、肩關節以及骶髂關節存在淋巴細胞爲主的滑膜炎。多數滑膜炎爲亞臨牀型，X線檢查無異常，但磁共振（MRI）可見關節滑膜炎，核素檢查提示部分風溼性多肌痛（PMR）患者的骨對鍀鹽的攝入量增加。
12 鉅細胞動脈炎和風溼性多肌痛的臨牀表現
鉅細胞動脈炎（GCA）是一種顯著的異質性、系統性炎性疾病。臨牀表現多樣，從不明原因的發熱、間歇性跛行到失明。鉅細胞動脈炎（GCA）早期的描述強調眼動脈和頸外動脈分支受累導致的臨牀表現，但鉅細胞動脈炎（GCA）本身幾乎可累及全身動脈。因此可以根據受累動脈的供血範圍來分析各種臨牀表現。鉅細胞動脈炎（GCA）和風溼性多肌痛（PMR）可以是單一疾病譜的兩個部分，可以風溼性多肌痛（PMR）起病，發展嚴重時即成爲鉅細胞動脈炎（GCA）。鉅細胞動脈炎（GCA）和風溼性多肌痛（PMR）具有一些相同的基本症狀，如乏力、體重下降、發熱等。大約50%的鉅細胞動脈炎（GCA）病人具有風溼性多肌痛（PMR）的臨牀特點，如近端骨關節肌肉的晨僵、痠痛以及疼痛。
12.1 全身症狀
病人常訴不適、乏力、發熱、納差、體重下降。發熱一般爲低熱，偶可達40℃，部分患者可以有盜汗。鉅細胞動脈炎（GCA）的不明原因發熱較風溼性多肌痛（PMR）常見。對於高齡患者出現顯著的納差以及體重下降還應注意除外腫瘤。
12.2 與頸外動脈分支的血管炎相關的症狀
頭痛以及頭皮觸痛是鉅細胞動脈炎（GCA）最常見的症狀，約半數以上患者以此爲首發症狀。鉅細胞動脈炎（GCA）的頭痛具有特徵性，位於一側或雙側顳部，被描述爲顱外的、鈍痛、針刺樣痛或燒灼痛，多爲持續性，也可爲間歇性。枕部動脈受累的患者可有枕部疼痛，並且梳頭困難，以及睡覺時枕部與枕頭接觸易感疼痛。另外還有頭皮壞死的報道。耳後動脈受累時可出現耳道、耳郭以及腮腺的疼痛。
下頜間歇性運動障礙以及疼痛，尤其是咬肌咀嚼時更爲明顯，該症狀對鉅細胞動脈炎（GCA）具有很高的特異性，約發生於50%的鉅細胞動脈炎（GCA）患者。上頜動脈以及舌動脈受累，可以在咀嚼和說話時出現下頜關節以及舌部疼痛，並有舌壞疽的報道。
顳動脈受累時呈突出的、串珠樣改變，觸痛，可觸及搏動，但亦可無脈。然而，顳動脈檢查正常並不能除外鉅細胞動脈炎（GCA）。
12.3 與眼動脈分支血管炎相關的症狀
在鉅細胞動脈炎（GCA）患者，視力受損是繼發於眼動脈血管炎的最常見的症狀，也是較爲嚴重的結果。鉅細胞動脈炎（GCA）眼部受累的患者可佔眼科因視力受損就診患者的20%，其中更有60%的患者可發展爲失明。近來由於對疾病認識的提高，治療及時，失明率已大幅下降，約爲6%～10%。
多數患者主訴爲“突然的”視力受損，詳細詢問病史可以發現，其中約40%的患者在此之前可有頭痛、發熱、不適以及風溼性多肌痛（PMR）的症狀體徵。失明可爲首發症狀或在其他症狀出現數周或數月後突然發生，呈無痛性，常見於頭痛消失後，初期表現爲視物模糊或視野缺損，可在數天之內進展爲完全失明。失明可爲雙側或單側，如未經治療，對側眼可在1～2周內受累。眼部病變通常變化較大，與受累血管的發生部位以及供血範圍相關。
睫後動脈供應視神經，是鉅細胞動脈炎（GCA）最常受累的血管之一，因此經常發生視神經缺血，檢眼鏡檢查常可看到視神經萎縮。同樣來自於眼動脈的肌支供應眼外肌，約5%的患者上述血管可以受累，出現複視以及上瞼下垂，並可先於失明。視網膜中央動脈供血給視網膜，是眼動脈的終末分支，其受累較少。因此滲出、出血以及血管炎一類的視網膜病變並不常見，只有不到10%的眼部受累患者與視網膜中央動脈阻塞有關。約10%的鉅細胞動脈炎（GCA）患者可以出現一過性黑矇，約80%的未經治療患者可以發展爲永久失明。
鉅細胞動脈炎（GCA）合併的視力受損一般是不可逆的，其中男性患者出現視力受損的機會較女性患者多。應注意，視力異常可以是很多缺血性疾病的綜合結果，如視神經、眼外肌、視交叉以及大腦本身的缺血。
12.4 與大動脈受累相關的症狀
約10%～15%的患者可以出現主動脈弓、胸主動脈等大動脈的受累，可在頸部、鎖骨下、腋下或動脈分支處聞及血管雜音並可有血管觸痛。大約88%的大血管受累發生在女性。典型病例發病年齡相對較小，無乏力等一般症狀，常不易診斷，從發病到診斷時間較長。即使治療有效，仍有部分患者可以在診斷鉅細胞動脈炎（GCA）之後15年出現胸主動脈瘤，病理可見巨細胞浸潤。這類患者顳動脈活檢多陰性，較少發生頭痛、下頜間歇性運動障礙以及視力改變，但在發病時常有上肢的間歇運動障礙。上述臨牀表現可以將大血管受累與腦動脈相區分。查體時頸部、腋窩以及肱動脈可聞及雜音。
大動脈受累的主要症狀爲上肢和下肢的間歇性運動障礙，偶爾可因鎖骨下動脈竊血綜合徵（subclavian steal syndrome）、主動脈弓處血管狹窄出現間斷的或持續性的腦缺血，極少數亦可因大腦內動脈病變引起。腹主動脈亦可受累，鉅細胞動脈炎（GCA）可以出現腹主動脈瘤的症狀以及腸壞死，但腎臟很少受累，具體原因不明。
12.5 神經系統表現
約30%的患者可以出現神經系統病變，病變可能多種多樣，但最常見的是神經病變、一過性腦缺血以及腦卒中，前者包括單神經病、外周多神經病並可影響上、下肢。推測上述病變皆由腦的滋養動脈受累引起，但具體原因仍有待明確。頸動脈以及椎基底動脈狹窄、閉塞可致偏癱和腦幹病變。罕見癲癇、腦血管事件或者精神失常等中樞神經系統疾病。事實上，儘管大部分的鉅細胞動脈炎（GCA）病變部位在發生在彈力血管，但硬膜內血管並未發現病變。然而，主動脈弓受累，包括鎖骨下動脈，可以導致鎖骨下動脈竊血綜合徵以及腦缺血。顱內動脈很少受累。因爲顱內動脈相應的不易檢查，而且老年病人經常罹患動脈粥樣硬化性疾病，鉅細胞動脈炎（GCA）導致中樞神經系統顯著缺血的頻率並不清楚。外周神經系統受累亦較少見。
12.6 呼吸系統
雖然鉅細胞動脈炎（GCA）很少侵犯肺血管，但仍有10%的患者出現顯著的呼吸道受累，尤其是鉅細胞動脈炎（GCA）伴有風溼性多肌痛（PMR）症狀時。呼吸道症狀包括咳嗽，可有痰或無痰、咽痛或聲嘶。影像學檢查以及病原學檢查多無異常，抗生素治療無效。引起呼吸系統症狀的原因不甚清楚，可能與局部組織缺血以及受累組織的高度易激惹性有關。
12.7 近端骨關節肌肉疼痛以及晨僵
風溼性多肌痛（PMR）是以對稱性的近端關節和肌肉的疼痛、痠痛以及晨僵爲特徵，以肩關節、頸以及骨盆帶肌肉最爲突出，常呈對稱性分佈，有時遠端肌羣以及關節亦可受累。70%以上的患者肩胛帶疼痛最先發生，然後發展到四肢近端、頸、胸、臀等部位，直接影響患者的生活，上述症狀可以突然起病，也可隱匿起病，持續數週到數月。疼痛以及晨僵在早晨以及活動時加重，上述症狀可能較重並使患者日常活動受限，以致不能翻身和深呼吸。肌肉可以出現觸痛，影響活動並致失用性萎縮、並且可能出現肌肉攣縮。肌力通常正常，但常因疼痛而影響評定。在風溼性多肌痛（PMR）中，雖然患者主訴很多，症狀很重，但查體卻很少有與此相關的陽性體徵，呈現典型的症徵不符。
風溼性多肌痛（PMR）可以和鉅細胞動脈炎（GCA）共存。10%～15%的單純性的風溼性多肌痛（PMR）在顳動脈活檢時提示與鉅細胞動脈炎（GCA）相關。另一方面，50%～70%的鉅細胞動脈炎（GCA）患者和風溼性多肌痛（PMR）相關。診斷爲單純的風溼性多肌痛（PMR）患者，如出現頭痛以及視力改變，應警惕除外發展爲鉅細胞動脈炎（GCA）的可能。
12.8 關節症狀
大多數患者關節肌肉局部壓痛不明顯，尤其是肩關節和髖關節，此與肌炎壓痛明顯的特點不同。鉅細胞動脈炎（GCA）本身並無滑膜炎病變，但在膝關節，偶爾肩關節、腕關節可以出現中等量的關節積液。西班牙學者報道原發的風溼性多肌痛（PMR）遠端外周關節炎發生率爲20%，風溼性多肌痛（PMR）合併鉅細胞動脈炎（GCA）時關節炎的發生率爲56%，而單純鉅細胞動脈炎（GCA）關節炎的發生率爲11%。腕管綜合徵和肢端凹陷性水腫可以出現在風溼性多肌痛（PMR）的患者，有時使診斷困難，而鉅細胞動脈炎（GCA）患者缺如。
近年研究表明風溼性多肌痛（PMR）關節痛並不少見，以大關節如肩、膝和腕關節常見，胸鎖關節受累亦不少見。風溼性多肌痛（PMR）的關節病變主要表現爲肌腱炎和滑膜炎，原發風溼性多肌痛（PMR）也可造成關節的破壞。Paice對25例風溼性多肌痛（PMR）患者的胸鎖關節進行了X線斷層攝片，發現其中有11例患者有關節的侵蝕破壞，絕大多數爲對稱性，且風溼性多肌痛（PMR）病程多在6個月以上。多中心的研究顯示，風溼性多肌痛（PMR）輕中度的滑膜炎主要影響近端關節、脊柱和肢體帶，如肩關節最常受累；另有15%～50%出現外周關節滑膜炎，以膝關節和腕關節最多見。放射性核素骨掃描顯示96%的風溼性多肌痛（PMR）患者有異常，其中80%的肩關節和16%的手、腕、膝關節放射性核素攝取增強。磁共振（MRI）檢查也顯示風溼性多肌痛（PMR）肩峯下/三角肌下滑膜炎是肩部最常見的損傷。MRI檢查提示風溼性多肌痛（PMR）患者膝關節關節囊外部位及軟組織腫脹發生率（50%）顯著高於類風溼關節炎（10%，P=0.02），而關節積液、滑膜炎、腱鞘炎發生率在兩者無顯著差異。
12.9 風溼性多肌痛的臨牀表現
溼性多肌痛病人幾乎均有全身症狀，以發熱最常見，體重減輕及乏力也很常見，有時發病較隱匿，有時起病急，可以有清楚的時間界限。肌痛是本病的典型表現。早期在僅有頸肩部肌肉受累時，可誤診爲冰凍肩或頸肌病。隨着病情發展，肌受累範圍逐漸擴大，可累及整個近端肌羣，包括上臂、肩、臀、大腿等部位。晨僵可持續1～2h。患者活動受限，但與類風溼關節炎不同。後者主要表現爲小關節活動受限，如扣鈕釦等，本病則因近端肌羣受累，出現起牀、上車、從椅子上站起、梳頭等動作困難。約1/3病人生活不能自理。約25%病人因肩、腕、膝關節處的輕度滑膜炎而表現爲關節炎。此類病人往往以女性爲多，且病程長，復發次數多，臨牀經過相對較嚴重。約10%的病人可出現遠端肢體的水腫，多見於高齡發病患者。本病的肌痛與多發性肌炎不同。往往無明顯的肌無力和肌萎縮，且不伴肌酶升高，活檢亦無肌炎樣改變。
13 鉅細胞動脈炎和風溼性多肌痛的併發症
鉅細胞動脈炎和風溼性多肌痛病理特徵和臨牀表現爲多系統損害，其合併症亦呈多樣性。
14 實驗室檢查
血液學檢查：風溼性多肌痛（PMR）和鉅細胞動脈炎（GCA）最顯著的實驗室改變是急性期反應物——血沉（ESR）和C反應蛋白（CRP）水平顯著升高。血沉通常＞50mm/h，甚至超過100mm/h。C反應蛋白（CRP）在風溼性多肌痛（PMR）發病幾小時內升高，血沉正常的患者C反應蛋白（CRP）也會升高，有效治療後C反應蛋白（CRP）一般在1周內降至正常，而紅細胞沉降率（ESR）下降緩慢，需1～2個月或更長時間。紅細胞沉降率（ESR）和C反應蛋白（CRP）升高常預示病情反覆。如果風溼性多肌痛（PMR）和鉅細胞動脈炎（GCA）的其他臨牀特點、病理特徵較典型，即使紅細胞沉降率（ESR）正常也不能除外診斷。
約50%的風溼性多肌痛（PMR）患者可以出現正細胞、正色素的貧血以及血小板減低，此與炎症的程度相關，而鉅細胞動脈炎（GCA）的上述指標可以正常。在風溼性多肌痛（PMR）和鉅細胞動脈炎（GCA）中，類風溼因子、抗核抗體以及其他的自身抗體較正常同齡人滴度要高。補體水平正常，無冷球蛋白以及單克隆球蛋白升高。
約1/3的患者肝功能，尤其是鹼性磷酸酶可以升高，在鉅細胞動脈炎（GCA）中較單純的風溼性多肌痛（PMR）常見。肌酶（肌酸激酶、醛縮酶）在風溼性多肌痛（PMR）和鉅細胞動脈炎（GCA）中都正常。血清澱粉樣蛋白A水平升高是反應風溼性多肌痛（PMR）病情活動的指標，如其水平居高不下或是下降後又升高，則提示病情活動或反覆。因此血清澱粉樣蛋白A測定對指導臨牀糖皮質激素的用藥有一定的價值。
15 輔助檢查
15.1 影像學檢查
彩色二維超聲逐漸用於鉅細胞動脈炎（GCA）的診斷。彩色多普勒顯示約22%～30%的顳動脈管腔低迴聲暈輪徵（halo sign），經活檢證實爲鉅細胞動脈炎（GCA）。低迴聲暈輪徵代表血管壁水腫，在鉅細胞動脈炎（GCA）中的診斷意義較大，敏感性可達73%～86%，特異性爲78%～100%，經激素治療後低迴聲可以消失。胸主動脈和腹主動脈的超聲檢查對診斷有幫助，且可以發現有無動脈瘤形成。
在鉅細胞動脈炎（GCA）中，顳動脈的動脈造影對診斷意義不大，也不能確定顳動脈的活檢部位。雖然風溼性多肌痛（PMR）無特徵的影像學改變，但X線檢查、放射性核素掃描、MRI以及超聲檢查對於確定風溼性多肌痛（PMR）的關節受累仍有一定的價值。
15.2 其他檢查
15.2.1 （1）肌電圖和肌活檢
肌電圖檢查多無異常發現，對風溼性多肌痛（PMR）無診斷意義。風溼性多肌痛（PMR）的肌肉活檢標本組織學無特徵性改變，肌肉廢用時可見非特異的Ⅱ型肌纖維萎縮。滑液以及滑膜檢查可見滑液的白細胞計數位於1×109～8×109/L，以單核細胞爲主。滑膜活檢可見輕度的滑膜細胞增生，伴有輕微的淋巴細胞浸潤。上述檢查意義不大，臨牀很少進行。
15.2.2 （2）顳動脈活檢
如果風溼性多肌痛（PMR）患者具有提示爲鉅細胞動脈炎（GCA）的症狀和體徵，或者對每天15mg的潑尼松無反應，則應考慮行顳動脈活檢。此外，如果一個老年患者具有不明原因的發熱，伴有ESR增高，感染和腫瘤檢測都不能解釋時也應行顳動脈活檢。顳動脈活檢陽性即可診斷，對鉅細胞動脈炎（GCA）的特異性爲100%。
臨牀研究顯示，顳動脈搏動減弱或消失的風溼性多肌痛（PMR）患者，即使缺乏其他的局部症狀，其顳動脈活檢的陽性率也較高。出現非特異性的頭痛時行活檢也有較高的陽性率。顳動脈活檢的陽性率與ESR增高的程度、視覺症狀的出現與否、性別、年齡、發病時間長短以及風溼性多肌痛（PMR）患者是否併發有鉅細胞動脈炎（GCA）無相關性。而且，10%的具有局部顳動脈體徵的風溼性多肌痛（PMR）患者顳動脈活檢可以陰性。
爲提高疑診鉅細胞動脈炎（GCA）患者顳動脈活檢的陽性率，可選擇有頭痛症狀側的顳動脈進行活檢，選取有觸痛、串珠樣改變的部位血管進行取材。動脈幹以及遠端分支陽性率無顯著差異。因爲鉅細胞動脈炎（GCA）血管病變有時呈節段性分佈，因此應切取2～3cm血管，並多段取材以提高陽性率。
另外，雙側顳動脈取材較單側陽性率高，可以提高診斷的敏感性11%～60%。如果臨牀高度懷疑爲鉅細胞動脈炎（GCA），一側顳動脈活檢爲陰性時，應行對側顳動脈活檢。
16 鉅細胞動脈炎和風溼性多肌痛的診斷
鉅細胞動脈炎（GCA）的臨牀表現多樣，極易誤診或漏診。老年人原因不明的發熱及血沉增快，應考慮到鉅細胞動脈炎（GCA）。1990年美國風溼病學會（ACR）的鉅細胞動脈炎（GCA）的分類標準見表2，其中強調年齡因素。
符合5條中3條或3條以上者可診斷爲鉅細胞動脈炎（GCA），此診斷（符合3條或3條以上）的敏感性和特異性分別爲93.5%和91.2%。
風溼性多肌痛（PMR）的診斷主要依靠臨牀表現，診斷標準有6條：①發病年齡＞50歲；②頸、肩胛帶及骨盆帶部位至少2處肌肉疼痛和晨僵，時間≥1周；③紅細胞沉降率（ESR）和（或）C反應蛋白（CRP）升高；④小劑量激素（潑尼松≤15mg/d）有效；⑤無肌力減退或肌萎縮及肌肉紅腫熱；⑥排除其他類似風溼性多肌痛（PMR）表現的病變如RA、肌炎、腫瘤和感染等。如符合以上6條可確診爲風溼性多肌痛（PMR）。
17 鑑別診斷
鉅細胞動脈炎（GCA）和風溼性多肌痛（PMR）的易感人羣、病史特點、臨牀表現以及病理特點易於和其他血管炎相鑑別。應除外以下疾病：動脈粥樣硬化（尤其是頸動脈的粥樣硬化）、肌炎、不明原因的發熱、感染性心內膜炎、非霍奇金淋巴瘤、多發性骨髓瘤、類風溼關節炎、系統性紅斑狼瘡、大動脈炎、結核等，此外還有甲狀腺肌病。
伴有外周關節炎的風溼性多肌痛（PMR）和以風溼性多肌痛（PMR）樣症狀爲首發的類風溼關節炎（RA）容易誤診。Caporali等隨訪了116例風溼性多肌痛（PMR）和以風溼性多肌痛（PMR）樣症狀發病的類風溼關節炎（RA）患者，入組時94例患者診斷爲風溼性多肌痛（PMR），22例爲類風溼關節炎（RA）。隨訪1年後有19例初診爲風溼性多肌痛（PMR）的患者發展爲類風溼關節炎（RA），隨訪結束時只有65例患者確診爲風溼性多肌痛（PMR）。雖然外周關節的滑膜炎有助於二者的鑑別，但在疾病早期診斷仍有一定困難。
18 鉅細胞動脈炎和風溼性多肌痛的治療
18.1 糖皮質激素
潑尼松是治療鉅細胞動脈炎（GCA）和風溼性多肌痛（PMR）的首選藥物，能阻止眼和神經系統的缺血、抑制炎症信號的傳遞、抑制來自巨噬細胞的IL-1β、IL-6以及NOS-2（一氧化氮合成酶，nitric oxide synthase-2）的產生，和來自T淋巴細胞的阿地白介素，對IFN-γ的抑制則很弱。據觀察，口服潑尼松60mg，3h後血清IL-6水平下降達50%，當激素水平下降時，IL-6水平又升高，提示激素誘導的IL-6水平下降是暫時的，而且只有激素用量大時對IL-6的產生纔有抑制作用，大部分風溼性多肌痛（PMR）血清IL-6的升高持續3～6個月，少數時間更長，所以過早停藥、減量或隔日療法易導致病情復發。使用糖皮質激素治療鉅細胞動脈炎（GCA）宜從大劑量開始，根據臨牀表現以及ESR水平判斷病情活動，來指導激素減量。開始劑量爲鉅細胞動脈炎（GCA） 1～1.5mg/（kg·d），風溼性多肌痛（PMR）爲10～15mg/d。如果患者出現急性視力受損，可給予甲潑尼龍（甲基潑尼松龍）80～100mg/d靜點，7～10天減量至潑尼松60mg/d。
對於無鉅細胞動脈炎（GCA）症狀或組織學無動脈炎改變的風溼性多肌痛（PMR）患者，不可以經驗治療的方式給予適用於鉅細胞動脈炎（GCA）的大劑量潑尼松。小劑量的潑尼松治療具有臨牀表現的風溼性多肌痛（PMR）是安全的，但應該告知風溼性多肌痛（PMR）患者在出現頭痛、視力受損以及鉅細胞動脈炎（GCA）的其他表現時及時就醫。風溼性多肌痛（PMR）可在首次診斷後12～14個月轉化爲鉅細胞動脈炎（GCA），但這種情況並不常見。一般服用低劑量的潑尼松就可以防止眼疾的發生。另一方面對於疑診鉅細胞動脈炎（GCA）的患者如出現視覺受損的症狀和體徵，如一過性黑矇、部分或完全視力喪失，則應積極給予激素治療，以免延誤治療時機。激素治療後10天以內，仍可進行活檢，組織學上無明顯變化，不延誤疾病診斷。
一般的鉅細胞動脈炎（GCA）症狀如頭痛、昏睡以及風溼性多肌痛（PMR）的症狀可在治療36～72h後消失。增高的紅細胞沉降率（ESR）以及缺血表現，如顳部頭痛、下頜間歇性運動障礙、局部的顳動脈炎，可在用藥後數天消失。但消失的顳動脈搏動難以恢復，失明也是永久性的。如果患者的臨牀症狀如期改善，但紅細胞沉降率（ESR）水平並無下降，或反而升高，注意除外有無合併感染等其他影響紅細胞沉降率（ESR）的因素。
對於風溼性多肌痛（PMR）患者給予低劑量潑尼松（＜15mg/d）治療後病情戲劇般的好轉，C反應蛋白（CRP）可恢復正常，紅細胞沉降率（ESR）也開始下降，這是風溼性多肌痛（PMR）的主要特徵之一，以上改變多發生在用藥後48～72h。在用藥2～4周後，患者的貧血以及血小板減少多能正常。此時激素可以開始減量，可每3周減2.5mg，當潑尼松減至10mg/d時，按每月1mg速度遞減，維持量3～5mg/d，一般用藥1～2年，也有長至10年的報道，過早停藥或減量太快病情易反覆。如果用藥1周後，患者病情無緩解，則應重新考慮診斷，或是合併其他疾病。
約25%～60%的鉅細胞動脈炎（GCA）和風溼性多肌痛（PMR）患者可能復發，此時需適當加大劑量。風溼性多肌痛（PMR）患者治療期間的情況相差很大，有的患者用藥僅需1年時間，有的需5年方可停藥。風溼性多肌痛（PMR）一般是一種自限性疾病，持續2年左右，但部分患者需要低劑量的激素維持相當長的時間。對於鉅細胞動脈炎（GCA）患者，大劑量的激素僅用於控制症狀，症狀緩解後應逐漸減量，根據臨牀症狀以及ESR（或CRP）水平調節激素用量，並維持數月。有視力受損的患者通常需緩慢減量，平均使用皮質激素時間可達2年，部分患者需用藥5年。隨着發病時間的延長，新發視力受損的機率明顯減少，因此對於使用激素治療18～24個月後復發的患者，在重新使用激素前建議重複顳動脈活檢。
Narvaez等回顧性分析了風溼性多肌痛（PMR）患者和鉅細胞動脈炎（GCA）患者長期治療（長達10年）對患者的效果。單純的風溼性多肌痛（PMR）患者，49%的患者平均停用激素時間爲23個月，隨診11個月無復發。這些患者的複發率高於鉅細胞動脈炎（GCA）相關的風溼性多肌痛（PMR）患者。與鉅細胞動脈炎（GCA）相關的風溼性多肌痛（PMR）患者，29%患者平均停用激素的時間是31個月，維持症狀緩解的時間是14個月。該組患者的治療中位時間是56個月，其中50%的患者需治療4年以上。增加復發機率的危險因素包括診斷時高齡、女性、高ESR水平以及過快的激素減量。
考慮到使用激素帶來骨質疏鬆的高危性，風溼性多肌痛（PMR）和鉅細胞動脈炎（GCA）在治療前應測定骨密度，根據情況採取相應的預防措施。如果骨密度測定提示有骨質疏鬆，可給予二磷酸鹽、降鈣素或激素替代治療。保證治療患者鈣和維生素D的日攝入量在1500mg和800IU以上，可以減少骨質疏鬆的發生。
鉅細胞動脈炎（GCA）患者可在使用皮質激素後且病情靜止多年才發展爲動脈瘤，因此患者需要隨診胸片並進行胸主動脈、腹主動脈的超聲學檢查。
18.2 緩解病情藥
對於難治性的、減量易復發的、激素依賴的風溼性多肌痛（PMR）和鉅細胞動脈炎（GCA）患者，可以考慮使用病情緩解藥（DMARDs），如甲氨蝶呤（MTX）、環磷酰胺（CTX）或硫唑嘌呤。甲氨蝶呤的用量爲7.5～25mg/周，口服、肌注或靜脈注射皆可。CTX用量爲50～100mg/d口服或0.5～0.8g/m2每月靜脈點滴1次。使用DMARDs注意定期複查血常規以及肝功能。
18.3 非甾體抗炎藥
10%～20%的風溼性多肌痛（PMR）患者用NSAIDs即可控制病情，如NSAIDs使用1～2周療效不佳應及時用激素治療。對小劑量激素控制不好的患者可合用NSAIDs。
新近研究認爲，乙酰水楊酸鹽（acetylsalicylic acid，ASA）具有抑制鉅細胞動脈炎（GCA）產生細胞因子的作用。在鉅細胞動脈炎（GCA）中，主要的損傷因子爲IFN-γ和核因子κB（NF-κB）依賴的單核因子。激素通過抑制NK-κB依賴的細胞因子（如IL-1β、IL-6）的基因而控制病情的活動，但其對IFN-γ的抑制作用卻很弱。實驗證實ASA可以明顯的抑制IFN-γ。因此可以聯合ASA和激素治療鉅細胞動脈炎（GCA），既能增加療效，還能減少激素用量。
18.4 生物製劑
新的生物製劑如TNF的拮抗劑（infliximab，Remicade）正試用於鉅細胞動脈炎（GCA）的治療，但鉅細胞動脈炎（GCA）以及風溼性多肌痛（PMR）的TNF-α水平並無明顯增高，其臨牀療效有待於進一步觀察。
18.5 聯合治療
對於系統性血管炎的治療，如韋格納肉芽腫、川崎病，在激素治療的基礎上聯合使用DMARDs常能減少復發和激素用量。但文獻報道這種情況在鉅細胞動脈炎（GCA）卻非如此，2002年，國際系統性血管炎病研究網絡（International Network for the Study of Systemic Vasculitis，INSSYS）公佈了一項爲期4年，多中心（16箇中心）的、隨機雙盲對照臨牀試驗的研究結果，該研究共入組98例診斷明確、皆爲首次治療的鉅細胞動脈炎（GCA）患者，入選患者分爲2組，每組患者都給予潑尼松1mg/（kg·d）（最大劑量60mg/d），然後1組聯合使用甲氨蝶呤0.15mg/（kg·w），最大劑量爲1.5mg/周；另一組則同時給予安慰劑。治療12個月爲一個週期進行觀察分析顯示，聯合使用並不能減少鉅細胞動脈炎（GCA）的複發率，也不能減少激素的累計使用量，以及激素治療相關的和疾病相關的嚴重病症，如嚴重的骨質疏鬆、失明以及鎖骨下動脈狹窄。
2002年，美國國立衛生院（NIH）的一項試驗發現聯合使用激素和乙酰水楊酸鹽20～100mg/kg，可以更有效地控制炎症，減少激素用量以及減少疾病的復發。
18.6 風溼性多肌痛的治療
非甾體類抗炎藥（NSAIDs）可緩解部分症狀。小劑量糖皮質激素可收到良好療效。既能緩解症狀亦可防止血管併發症，不伴有鉅細胞動脈炎者強的松15～30mg/d即可。劑量大於15mg/d時症狀控制後即可每週減量5mg，至15mg/d的劑量。低於15mg/d時減量速度宜慢，一般每月減2.5mg，維持量在2.5～7.5mg/d。通常在服用維持量強的松2.5mg/d，6～12個月以後，無任何臨牀症狀且血沉、C反應蛋白（CRP）正常時可試停藥。約50%的病人可以保持穩定，而其餘一半病人可能復發。當再次復發時10～15mg/d的劑量仍能奏效。如小劑量糖皮質激素不能控制症狀，應考慮到合併鉅細胞動脈炎的可能。爲試圖減少糖皮質激素的用量有人合併使用甲氨蝶呤進行短期（3個月）及長期（2年）的觀察，未見肯定療效。
19 預後
19.1 鉅細胞動脈炎（GCA）復發以及治療失敗的定義
19.1.1 （1）鉅細胞動脈炎（GCA）復發
鉅細胞動脈炎（GCA）復發是指ESR由正常升至≥40mm/h，加上以下鉅細胞動脈炎（GCA）的特點中的至少1項，這些表現由鉅細胞動脈炎（GCA）引起而非其他疾病所致。這些表現爲：①發熱，T≥38℃至少1周；②出現風溼性多肌痛（PMR）；③頭痛、頭皮痛或觸痛；④失明；⑤下頜或口周疼痛；⑥肢端間歇運動障礙；⑦與血管炎一致的動脈造影異常；⑧腦缺血或腦梗死；⑨其他證實爲鉅細胞動脈炎（GCA）特點的表現。
19.1.2 （2）鉅細胞動脈炎（GCA）治療失敗
出現2次不同的復發，或使用潑尼松治療期間出現復發，且較上一有效劑量加大10mg治療仍不能改善。
19.2 預後
風溼性多肌痛（PMR）一般爲2年期的自限性疾病，較少發展爲鉅細胞動脈炎（GCA）。鉅細胞動脈炎（GCA）的視力受損通常是不可逆，平均需治療2年，部分患者需治療5年或更多。早期報道鉅細胞動脈炎（GCA）合併風溼性多肌痛（PMR）的老年患者病死率爲1%～12%，近年來由於早期診斷和治療的改善，其病死率和同年齡組常人無差異。
20 鉅細胞動脈炎和風溼性多肌痛的預防
戒菸是預防鉅細胞動脈炎和風溼性多肌痛的一項重要措施，綜合國內外資料，患者中吸菸者佔80%～95%以上。臨牀上觀察發現戒菸能使患者疼痛緩解，病情穩定，再度吸菸症狀又加重。因此應耐心勸告病人嚴禁吸菸。