3 疾病概述
急性壞死性胰腺炎：佔急性胰腺炎的10%—20%，胰腺病理改變嚴重，腫大變硬，腺泡及脂肪壞死，血管出血壞死，脂肪壞死可累及周圍組織如腸繫膜和後腹膜，病程長的感染後可形成膿腫或瘻管。組織壞死的同時可產生大量血管活性物質，如多肽，緩激肽，組織胺，5—羥色胺，前列腺素，內毒素等。臨牀表現爲突發的上腹部劇烈疼痛，噁心，嘔吐及中毒症狀，體徵有明顯的腹膜刺激症狀，血性腹水，麻痹性腸梗阻，臍周或兩側腰部有藍色瘀斑，早期常出現重要臟器功能衰竭、休克、少尿、呼吸困難、精神錯亂。後期可出現消化道出血、腹腔出血、重症感染及瀰漫性血管內凝血（DIC）等。
4 疾病描述
急性壞死性胰腺炎：佔急性胰腺炎的10%—20%，胰腺病理改變嚴重，腫大變硬，腺泡及脂肪壞死，血管出血壞死，脂肪壞死可累及周圍組織如腸繫膜和後腹膜，病程長的感染後可形成膿腫或瘻管。組織壞死的同時可產生大量血管活性物質，如多肽，緩激肽，組織胺，5—羥色胺，前列腺素，內毒素等。臨牀表現爲突發的上腹部劇烈疼痛，噁心，嘔吐及中毒症狀，體徵有明顯的腹膜刺激症狀，血性腹水，麻痹性腸梗阻，臍周或兩側腰部有藍色瘀斑，早期常出現重要臟器功能衰竭、休克、少尿、呼吸困難、精神錯亂。後期可出現消化道出血、腹腔出血、重症感染及瀰漫性血管內凝血（DIC）等，CT掃描可發現胰腺腫大，有密度減低區，胰周有積液，CT增強掃描可確定胰腺壞死及壞死範圍。
急性出血壞死性胰腺炎病情嚴重，兇險，發展迅速，併發症多，雖經積極的內、外科治療，至少需要數週後逐漸恢復，目前病死率國內報告爲30 .2%—39 .3%，國外報告爲20%—60%，少數病例可發生猝死。
5 症狀體徵
腹痛、腰背部，肩胛部放射痛，或腰部呈束帶樣疼痛。發病前有無暴飲暴食(特別是酒和油膩食物)、外傷、情緒激動，噁心、嘔吐蛔蟲或便血史。
體檢 注意鞏膜、皮膚有黃染，休克、臍或腰背部皮膚顏色青紫、水腫和壓痛。腹部壓痛及反跳痛的部位，肌緊張的程度和範圍，腹部包塊、腹水，腸鳴音減弱或消失，腮腺及睾丸腫痛。
7 病理生理
發病機制不是很清楚。
8 診斷檢查
1.病史 詳詢腹痛的部位和性質，有無腰背部，肩胛部放射痛，或腰部呈束帶樣疼痛。發病前有無暴飲暴食(特別是酒和油膩食物)、外傷、情緒激動，有無噁心、嘔吐蛔蟲或便血史。既往有無類似發病史，如何治療，有無黃疸、膽石症、膽道蛔蟲和高血脂病史，3周內有無與腮腺炎患者接觸史或病前是否患過急性腮腺炎。
2.體檢 注意鞏膜、皮膚是否有黃染，有無休克、臍或腰背部皮膚顏色青紫、水腫和壓痛。注意腹部壓痛及反跳痛的部位，肌緊張的程度和範圍，有無腹部包塊、腹水，腸鳴音減弱或消失，腮腺及睾丸有無腫痛。
3.檢驗 作血常規、尿常規、紅細胞比容、血糖、血鈣、血磷、肝和腎功能、血生化、血和尿澱粉酶以及動脈血血氣分析檢查。有條件時，應測定變性血紅蛋白、脂肪酶、彈力蛋白酶、載脂蛋白A2(Apo-A2)、C反應蛋白，有助於胰腺壞死的診斷。
4.腹腔穿刺 有腹水者行腹腔穿刺，注意抽出液是否爲血性，並行澱粉酶和血清脂肪酶活力的測定。
5.B 型超聲波檢查、CT檢查 可以明確胰腺病變的性質、部位和範圍，有否胰外浸潤以及範圍和程度。定期CT檢查可以觀察病變演變的情況。
9 治療方案
9.1 治療原則
1.非手術治療 診斷明確，臨牀表現不嚴重、壞死胰腺及其周圍組織無感染時，可先採取積極的保守治療。
(1)禁食，持續胃腸減壓。
(3)抑酶劑等的應用：應用阿托品、5-氟尿嘧啶、抑肽酶(8萬～12萬U，靜滴，4／d，病情好轉後減量)，有條件時可用生長抑素(施他寧)及其類似物(善得定)。
(4)營養支持。應用全胃腸道外營養，適當補充鈣劑。有高血糖者，應用胰島素。
(6)腹腔灌洗用於重症胰腺炎早期。方法：在臍上2指戳口置入腹透管達胰腺水平，於臍下插入流出管達腹腔最低位，在15min內經輸入管灌入腹透液1000ml，夾管30min後，開放流出管，1／h，至腹腔灌洗液無混濁、澱粉酶測定正常爲止。
2.手術治療
(1)適應證：①壞死性胰腺炎的診斷尚不明確，又不能排除其他需要手術治療的急腹症者。②出血壞死性胰腺炎經非手術治療後臨牀上未見明顯好轉或繼發胰腺和胰周感染者。③膽源性胰腺炎，如蛔蟲鑽入胰管或膽總管結石所引起的胰腺炎患者。
(2)手術方式：①引流術：切開胃結腸韌帶和胰腺包膜，在網膜囊及腹腔內置多根引流管。②壞死組織清除術：充分切開胰腺包膜，清除胰腺及胰周壞死組織，腹腔內放置多根引流物。③規則性胰腺切除：胰腺壞死侷限者，可行規則性胰體尾部或頸部切除，胰腺切除區放置引流。④附加手術：膽道引流、空腸營養性造口或胃造口術。
9.2 術中注意點
1.根據患者的全身情況、病竈的範圍與發展程度、技術條件，選擇適當的手術方式。
2.全面探查腹腔，不要遺漏病竈，尤其是胰外浸潤病變，如小網膜囊、腸繫膜根部、左結腸後、腹膜後及腎周圍。
9.3 術後處理
1.監護治療。
3.營養支持。應用全胃腸道外營養，待腸鳴音恢復後逐漸經空腸造口管用要素飲食行腸內營養。手術2周後，一般可過渡到經口飲食。
4.注意防治呼吸、肝、腎功能衰竭，並注意腹腔內大出血以及消化道瘻，一旦發生，作相應處理。
5.每日查血鉀、鈉、氯、鈣、磷，血糖及動脈血血氣分析，還應作腹腔液澱粉酶測定以及細菌培養和藥敏試驗，直至病情穩定。
6.定期作CT檢查，瞭解病情發展趨勢，及時發現新的壞死或(和)感染病竈。
7.術後併發症的處理
(1)成人呼吸窘迫綜合徵(ARDS)：見第七篇第三章有關常規。
(2)應激性潰瘍：參照急性胃粘膜病的內科處理，同時應加強原發病的治療及控制繼發感染。用奧美拉唑(omeprazole)等抑制胃酸分泌藥物。少數經積極保守治療無效並持續大量出血、應激性潰瘍限於胃部者，可考慮作全胃切除術治療，但應嚴格掌握適應證。
(4)消化道瘻：①胰瘻：處理以引流、用抑制胰腺外分泌藥物和維持水、電解質及酸、鹼平衡爲基本治療措施。對較長時間未愈的慢性胰瘻，可予放射治療。②腸瘻：見腸瘻節。
9.4 護理
1.同外科一般護理常規。
3.加強腹腔引流物及膽道、胃、空腸造瘻管的護理，保持引流通暢，並注意引流液性狀及引流量的記錄。
4.行腹腔灌洗治療時，應嚴格按無菌技術操作和根據醫囑要求執行，並準確記錄滴入灌洗液量、腹腔吸出液量及其性狀，根據醫囑要求留標本作澱粉酶等檢查。