3 概述
膽道蛔蟲病（biliary ascariasis）是蛔蟲從小腸逆行進入膽道，引起膽管和奧狄括約肌痙攣，以患者突然發作的上腹部疼痛爲主要臨牀特徵。蛔蟲進入膽道後，多數停留在膽總管，因膽囊管與膽總管之間角度較大，蛔蟲很少進入膽囊，但可鑽入左右肝膽管之中。本病是最常見的急腹症之一，尤以農村多見，通常15歲以下兒童，發病可佔總數的50%左右。女性較男性發病率高，爲1.5～2.0∶1.0。臨牀症狀有寒戰、發熱、腹痛、腹部絞痛的同時，常伴噁心、嘔吐、或乾嘔。
8 流行病學
膽道蛔蟲病是最常見的急腹症之一，尤以農村多見，可見於各年齡組，但多見於5～10歲的兒童，佔25%～40%；其次爲11～20歲的青少年，佔20%～30%；再其次爲21～30歲的成年人，佔15%～25%。以上3個年齡組發病佔總數的65%～95%。通常15歲以下兒童，發病可佔總數的50%左右。女性較男性發病率高，爲1.5～2.0∶1.0。
9 病因
蛔蟲成蟲本寄生在小腸中、下段，偶爾進入上消化道。蛔蟲有鑽孔的癖好。因此，進入十二指腸的蛔蟲常經膽總管開口鑽入膽道。臨牀觀察注意到：有時蛔蟲可經口吐出或爬出，病人多伴高熱、飢餓、腹瀉或用山道年驅蟲而藥量不足等情況。因而考慮蛔蟲生活環境的改變可能是促其向上消化道移動的誘因。
10 發病機制
鑽入膽道的蛔蟲多爲1條，但也有十數條甚至百餘條者。蛔蟲很少進入膽囊，多數停留在膽管系統中，包括肝外及肝內的膽管。
在蛔蟲通過Oddi括約肌的過程中，括約肌因受到刺激而痙攣，引起劇烈的疼痛。蛔蟲退出膽道或完全進入膽道後，對括約肌的刺激消失，痙攣引起的劇痛得以緩解。蛔蟲在膽道內活動也可引起陣發性疼痛。也正由於蛔蟲體的活動，使得膽汁的通道不致被完全阻斷，因而一般不出現黃疸。腸道細菌隨蟲體進入膽道，可招致膽道感染，引起膽囊、膽管的急性炎症，以致肝膿腫、膽道出血、感染性休克和敗血症等輕重不等的併發症。我們曾見到過膽管被蛔蟲鑽破而造成膽汁性腹膜炎的病例，也曾見過蛔蟲性肝膿腫破入心包致死的病例。原有膽管狹窄或結石者，進入膽道的蛔蟲常引起較嚴重的併發症。此外，膽道蛔蟲還能引起急性胰腺炎及其一系列併發症。進入膽道的蛔蟲有的可再退出膽道。未退出者，活動逐漸減少，終於死在膽道內。我們觀察過幾例正值膽道T型管引流期間所發生的膽道蛔蟲病例。膽道內蛔蟲屍體的碎片隨膽汁由T管排出，可持續1～2個月。同期經T管反覆作膽道造影，顯示蛔蟲在膽道內的負影也逐漸變小，有的完全消失。這表明存在着將膽道內的蛔蟲屍體排出的可能性。另一方面，從手術取出的膽石標本又可以清楚地看到，膽道內的蛔蟲屍體被膽石樣的沉澱逐步包埋最終形成結石的各個階段。而且，40%～84%的膽管結石病例，可自膽石的核心部位找見蛔蟲殘骸或蟲卵。由此可見，膽道蛔蟲病的腹痛症狀緩解之後，雖有部分病人可將膽道內的蟲屍排淨而不留後患。但也有不少病人在其蟲屍還沒有來得及崩解排淨之前，就逐漸被膽石樣的沉着物附着、包裹，反過來阻礙其排出，最終形成結石。從這一點出發，我們對膽道蛔蟲病的治療，不能僅以消除其急性症狀爲目標。還要力爭蟲屍乾淨、徹底地排出膽道以防結石形成。
11 膽道蛔蟲病的臨牀表現
膽道蛔蟲症多發於兒童和青壯年，女性較多見。大多數病人有腸道蛔蟲症、吐蟲或排蟲史。部分病人有過近期驅蟲治療。
11.1 腹痛
腹痛是本病的主要症狀，常位於劍突下的中上腹，呈陣發性鑽頂樣劇烈絞痛，患者輾轉反側、坐臥不安、大汗淋漓，病人常採取彎腰屈膝體位，以手按腹，兩手呈欲將衣衫撕破之勢，呻吟不止。一般疼痛持續數分鐘或10餘分鐘後緩解，這是蟲體退出或整個蟲體進入膽管或暫時安靜不扭動之故。發作過後緩解期病人可毫無症狀如同常人或輕度右上腹隱痛。這種發作時劇痛難忍和間歇期如同常人的明顯差別，是本病的特點之一。腹部絞痛的同時，常伴噁心、嘔吐、或乾嘔，嘔吐物爲胃內容物和膽汁，約1/3病人吐出蛔蟲，後者對本病的診斷具有特殊價值。部分病例整個蟲體進入膽管亦可無痛。
11.2 無或僅輕度黃疸
無或僅輕度黃疸是本病的另一特點。因爲蟲體圓滑活動，不易完全堵塞膽道。若後期繼發感染及炎症引起膽管梗阻可伴有明顯黃疸，這見於20%病例。
11.3 寒戰、發熱
11.4 腹部體徵
膽道蛔蟲病早期劍突下或右上腹僅有輕微固定壓痛，無反跳痛及肌衛。嚴重的症狀、輕微的體徵是本病的又一特點。皮膚鞏膜可有輕度黃染，如壓痛範圍擴大，需警惕出現併發症之可能。
12 膽道蛔蟲病的併發症
蛔蟲進入膽道後不一定立即出現併發症，只有當機體抵抗力下降、膽道發生梗阻、膽汁引流不暢時纔可能出現併發症。常見併發症如下：
12.1 膽道感染
化膿性膽管炎，佔40%；膽囊炎，佔40%；敗血性休克，佔6%。此時，病人除右上腹絞痛外，常伴寒戰、高熱、皮膚鞏膜黃染、腹脹加劇。查體右上腹壓痛範圍擴大，並有肌緊張。如出現膽道梗阻，可捫及腫大的膽囊。急性膽囊炎時，墨菲徵陽性。
12.2 膽道出血
膽道出血出現率爲3.5%。常發生於膽道感染的基礎上，先有發熱、腹痛等，隨後出現嘔血、黑便。
12.3 肝膿腫
在肝內膽管炎的基礎上，可繼發肝炎、肝膿腫。肝膿腫常爲多個分散小膿腫，膿腫破潰時，可出現膈下積膿或膿胸。
12.4 急性胰腺炎
急性胰腺炎出現率爲3.5%。由於蛔蟲刺激Oddi括約肌痙攣及蟲體堵塞，造成膽汁和胰液引流不暢，使感染的膽汁和（或）胰液逆流入胰管而激活胰酶，引起急性胰腺炎；蟲體鑽入胰管可引起壞死性胰腺炎；蟲卵沉積於胰管引起炎症、纖維化，可致慢性胰腺炎，這是早年我國胰腺炎的一種特殊原因。
12.5 膽繫結石症
膽繫結石症發生率約爲19%。膽道內的蛔蟲殘骸碎段或殘留角質可作爲結石核心，形成結石。此種結石多爲膽色素性結石。此外，雌性蛔蟲每天產出大量蟲卵，也可成爲結石核心。
12.6 其他
14 輔助檢查
14.1 B超檢查
能較清楚地顯示肝內、外膽管，且方便、易重複。蛔蟲進入膽總管後，B超下可見膽總管內條形管腔影，內部回聲不均勻，活蟲體還可見其蠕動，如蟲體已死或鈣化，則爲條索樣強回聲影。
14.2 ERCP檢查
能清楚地瞭解膽管內有無蛔蟲及其位置、形態和數量，同時還能在內鏡直視下進行取蟲治療。此外，還能直接觀察十二指腸乳頭區附近有無蛔蟲。
14.3 靜脈膽道造影
存在膽道顯影不良或不顯影，十二指腸低張造影無法診斷完全鑽入膽道內的蛔蟲，故目前上述兩種檢查方法應用較少。
如疑有合併肝、膽、胰併發症時，可進行相應檢查。
17 膽道蛔蟲病的治療
17.1 非手術治療
非手術治療的主要目的是解除膽道及Oddi括約肌痙攣，緩解疼痛，排出鑽入膽管內的蛔蟲，預防和治療感染及驅蛔治療。
17.1.1 （1）解痙止痛
①阿托品：阿托品爲抗膽鹼能藥物，可解除平滑肌痙攣。成人每次0.5～1.0mg皮下注射；兒童每次每千克體重0.01～0.03mg。阿托品可抑制腺體分泌，引起口乾舌燥，能解除迷走神經對心臟的抑制，使心跳加速，瞳孔散大，眼壓升高。用藥過多可使皮膚潮紅、精神興奮、煩躁不安、譫語驚厥，重者則呈抑制狀態。
山莨菪鹼（654-2）亦爲抗膽鹼能藥，可使平滑肌鬆弛，解除膽管痙攣，並有鎮痛作用，毒性較小，抑制腺體分泌及擴瞳作用較弱。
②哌替啶：哌替啶能抑制大腦皮質痛覺區，具有鎮痛作用，但同時興奮膽道平滑肌，使張力增強，Oddi括約肌收縮，甚至痙攣，故須與阿托品合用，可收到較好的止痛解痙效果。但應注意哌替啶止痛可掩蓋膽道穿孔、腹膜炎等急腹症，從而延誤搶救時機。另嗎啡、氯丙嗪亦須與阿托品等合用。
③針刺療法：針刺鳩尾、上脘、足三裏、太沖、肝俞、內關諸穴可解痙止痛；針刺肝俞、膽俞、足三裏使膽囊收縮、膽汁排出量增加和膽管內壓增高；針刺內關可止嘔。太沖穴位小劑量阿托品注射的解痙作用優於注射常規劑量阿托品，有顯著的效果。耳針可針刺肝膽、交感及神門有很快的解痛作用，其機制可能是通過收縮膽管而排出蟲體。
④維生素：K3肌注或穴位注射可使膽絞痛緩解，且無阿托品、山莨菪鹼（654-2）、嗎啡、哌替啶、氯丙嗪等藥的副作用，但可引起溶血性貧血、高膽紅素血癥及肝細胞損害，用量不宜過大。
17.1.2 （2）抗生素
一般不用。對可疑併發感染或已經證實有感染者可應用。由於蛔蟲帶入膽管的細菌多爲革蘭陰性桿菌，故應首選針對此類細菌的抗生素。
17.1.3 （3）驅蛔治療
一般不用使蟲體痙攣性收縮的驅蛔藥如山道年（驅蛔素）、驅蟲丹（一粒丹）等。多用麻痹蛔蟲蟲體的驅蟲藥。目前常用的驅蟲藥有：
①甲苯咪唑（mebendazole，vermox，甲苯達唑，安樂士）：爲人工合成的苯並咪唑類廣譜高效驅蟲劑，其作用機理系抑制線蟲對葡萄糖的利用，導致ATP缺乏而被驅出，另外還有抑制蟲卵發育的作用。口服吸收較少（僅爲服藥量的0.3%），在腸道內保持高濃度，80%以原形在24～32h後從糞便排出。臨牀應用顯示對蛔蟲、鉤蟲、蟯蟲、絛蟲和鞭蟲均有很好的療效。治療蛔蟲病蟲卵轉陰率爲83%～100%。
用法爲膠囊（片）劑，100mg，成人和兒童均爲100mg/次，2次/d，可連服2～3天。
不良反應極輕，個別有輕微頭暈、腹部不適，可自行消失，少數病例服藥後蛔蟲遊走造成腹痛，可合併服用小劑量噻嘧啶，即可避免。
②左旋咪唑（levamisole）：爲廣譜驅蟲藥。其抗蟲原理是通過抑制琥珀酸脫氫酶的活性，影響蟲體無氧代謝，阻斷能量供應而使蟲體肌肉麻痹，失去附着力而排出體外。但對哺乳動物的琥珀酸脫氫酶無影響。口服吸收好，30min後血藥濃度達高峯。本藥能驅除蛔蟲、鉤蟲及蟯蟲。治療蛔蟲病時蟲卵轉陰率爲95%～98%，效果最好。
用法爲片劑，25mg，50mg，成人1次100～200mg，兒童按1.5mg/kg計算，睡前1次頓服。
不良反應少，偶有頭暈、噁心及腹痛等，短時期內可消失。不宜與親脂性藥品同服，肝、腎功能不全者忌用。
③阿苯達唑（腸蟲清）：爲廣譜高效驅蟲藥，干擾蟲體對葡萄糖及多種營養物質的吸收，使蟲體衰竭死亡。成人1次口服400mg即可。
④噻嘧啶（抗蟲靈）：抑制蟲體內膽鹼酯酶的活性，使神經和肌肉間信息傳遞中斷，蟲體麻痹而被排出體外。口服吸收較少，大部分直接從腸道排出體外。成人每天1次，1.2～1.5g/次，連服3天。小兒則按30mg/kg，1次服用。
17.1.4 （4）中醫中藥
祖國醫學對膽道蛔蟲病的治療有獨到的見解。根據“蛻得酸則靜，得辛則伏，得苦則下”的原理，研製出了許多方劑。其中應用較多的有烏梅丸（湯），其兼有酸、苦、甘、辛的各種成分，並補氣血，有排蟲扶正之效，其組方爲：烏梅15g，細辛2.5g，乾薑5g，黃連5g，當歸7.5g，附子5g，川椒2.5g，桂枝1.5g，黨蔘15g，黃柏5g，每天1劑，水煎服。本方主要爲麻痹蛔蟲，增加膽汁分泌，使膽汁趨於酸性，還能鬆弛Oddi括約肌，因此利於蛔蟲的排出。
中藥利膽引流，茵陳蒿湯加黃連、銀花，有利於增加膽汁排出量，增強膽囊收縮，鬆弛括約肌，還有消炎作用。
17.1.5 （5）內鏡治療
ERCP不僅有利於該病的診斷，還能進行有效的治療，藉助十二指腸鏡取出蛔蟲是一種迅速有效的治療方法。對於部分暴露於十二指腸乳頭處的蛔蟲，內鏡下可用圈套器或網籃套住蟲體隨鏡身一起退出。如蟲體完全進入膽管，可將網籃經內鏡置入膽總管套取蛔蟲，取蟲後再行ERCP檢查直至完全取出爲止。如插管有阻力，可注射阿托品0.5mg，或行Oddi括約肌球囊擴張；一般不主張行EST。值得注意的是，要儘量避免在膽管內截斷蛔蟲。一旦發生，應用氣囊導管將殘留蟲體取盡或留置鼻膽管引流等，用8萬U慶大黴黴素的生理鹽水50ml沖洗，直到蟲體完全排盡爲止，否則殘留蟲體將會成爲繼髮結石的核心。
17.2 手術治療
國內膽道蛔蟲症手術治療1397例，治癒1343例（96.13%），死亡54例（3.86%）。保守療法2210例，治癒2205例（99.77%），死亡5例（0.23%）。
國內在1958年以前對膽道蛔蟲症以手術治療爲主，認爲延誤手術時機，會導致嚴重後果。1958年以後，廣泛採用非手術療法，獲得較好療效，手術治療的機會已大爲減少。
17.2.1 （1）適應證
目前對非手術治療（包括ERCP及鏡下取蟲、引流等）失敗者或出現以下併發症者，應考慮外科手術治療。
①膽道大出血。
⑤合併膽道結石、膽總管梗阻、急性梗阻化膿性膽管炎等，且經積極的內科及內鏡下治療無效者。
17.2.2 （2）手術方式
探查膽總管、膽囊、肝臟和胰腺，切開膽管引流；膽囊內如有蛔蟲則作膽囊切除；有肝膿腫、膽囊及膽管穿破、膽道出血者應給予相應處理。