4 別名
腎上腺疾病腹腔鏡術
7 概述
1901年德國外科醫師Kelling首先使用Nize膀胱鏡做腹腔檢查以來，隨着內鏡的改進與發展，腹腔鏡已廣泛應用於普通外科、婦產科與泌尿科疾病的診斷和治療。最近幾年，腹腔鏡在泌尿外科的發展更令人鼓舞。它具有損傷小、術後痛苦少、康復快等優點，越來越被廣大患者和泌尿外科醫師接受和應用。20世紀60年代腹腔鏡僅用於腹內隱睾和假兩性畸形病人的診斷及精索靜脈高位結紮術。1979年Wickman使用腹腔鏡經腹膜後途徑行輸尿管切開取石術，1985年Eshghi使用腹腔鏡行盆腔異位腎髒切開取石術，20世紀90年代起Glayman用腹腔鏡做腎切除術，Parra用腹腔鏡做盆腔淋巴結清掃術及活檢術。目前腹腔鏡已廣泛用於泌尿科各種疾病的治療，如完整的精囊切除、婦科手術後發生的輸尿管梗阻鬆解術、膀胱憩室切除術、腎囊腫引流術、腎囊腫去頂減壓術、腎移植術後淋巴囊腫引流術、尿失禁膀胱頸懸吊術、腎盂輸尿管成形術、輸尿管抗反流術、腎切除術、前列腺切除術甚至前列腺癌根治術等。
1992年Gagner應用腹腔鏡做了3例腎上腺切除以來，開創了腹腔鏡在腎上腺外科應用的新紀元。隨着經驗的積累與儀器的改進，腹腔鏡已用於治療原發性醛固酮增多症、腎上腺嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合徵、腎上腺瘤、腎上腺囊腫。Brunt報告一組33例腎上腺疾病患者僅有9例需做傳統手術，國外資料顯示約60%的腎上腺疾病可用腹腔鏡代替傳統的手術治療，腹腔鏡在腎上腺外科領域具有廣闊的前景。下面介紹腹腔鏡腎上腺切除術（圖7.12.1-1～7.12.1-3）。
8 適應症
腎上腺疾病的腹腔鏡手術適用於：
1.醛固酮瘤 因腺瘤體積小（＜2cm），病人較瘦，便於操作，特別適用於腹腔鏡手術摘除。
2.庫欣綜合徵 腺瘤或腎上腺增生引起的庫欣綜合徵一側腎上腺全切，對側腎上腺部分切除。
5.腎上腺嗜鉻細胞瘤 過去認爲嗜鉻細胞瘤不宜行腹腔鏡治療，主要是手術時間長、術中血壓波動劇烈、瘤體表面血管多易造成術中大出血、休克、心肌梗死等併發症，隨着經驗的積累，儀器設備的逐步改進，腹腔鏡已用於＜6cm的腎上腺嗜鉻細胞瘤。
9 禁忌症
1.全身出血性疾患。
3.全身情況難以耐受手術者。
5.過於肥胖者造成手術困難，初學者不宜選用。
6.惡性、多發、異位及直徑＞6cm的嗜鉻細胞瘤不宜行腹腔鏡治療。主要是操作技術要求高，手術時間長，病人無法耐受及瘤體與周圍臟器解剖複雜等因素。
10 術前準備
1.皮質醇增多增多症的術前準備
（1）一般於術前12h及24h靜脈注射醋酸可的可的可的松100mg。
（2）高血糖及尿糖陽性的病人應將血糖及尿糖控制在正常範圍，以免術後傷口癒合不良。
（3）皮質腺瘤術前2d給予ACTH 25mg～50mg，肌肉注射，每日2次。
（5）術前應用廣譜抗生素。
（6）糾正負氮平衡 供給充分的能量或靜脈補充足夠的蛋白質及多種維生素。有明顯負氮平衡者，苯丙酸諾龍25mg，每週2次。
2.原發性醛固酮增多症的術前準備
（1）限鈉補鉀：鈉鹽可限制在每日5g，口服鉀鹽每日6～9g，1～2周可達到正常範圍。
（2）安體舒通80mg～120mg，每日3次，1～2周，血鉀升至5～6mmol/L，夜尿量正常或基本正常，尿鉀低於20mmol/L，可行手術治療。
（3）改善心臟功能：如有心律不齊、心電圖異常，可適當加用擴張血管和降壓藥物治療。
（4）術前2～3d給予有效抗生素。
（1）使用α-受體阻滯劑苯苄胺10～30mg，每日2～3次，或哌唑嗪0.5～2mg，1日3次。使用鈣通道阻滯劑硝苯吡啶10～30mg，1日3次。必要時使用β-受體阻滯劑普萘洛爾（心得安），劑量10～30mg，6～8h 1次口服，使心率降至每分鐘80～100次爲宜。
（2）擴容療法：應用α-受體阻滯劑的同時，靜脈輸入足量的膠體或晶體液，補充不足的血容量，術前可補晶體液1000～2000ml，全血400ml。
（4）皮質激素備用。
12 手術步驟
腹腔鏡腎上腺切除術有兩種途徑：①經腹腔切開後腹膜途徑；②腹膜後建立人工腔隙途徑。兩種路徑各有優缺點，採用何種徑路一般取決於手術醫師的操作經驗。
12.1 1.經腹腔途徑（transperitoneal approach）
（1）平臥位，患側腰部抬高30～35°，轉動手術牀可使患側保持高位。
（2）建立人工氣腹：將臍部腹壁提起，在臍下緣處用Veress針刺入腹腔，此時針尾處的水滴由於腹內負壓而迅速流入腹腔，將CO2氣腹機與針尾連接，緩緩向腹內注入CO2，如無不適可加快注入速度，直至腹部膨起，叩診肝濁音消失，注入CO24L，腹內壓爲1.7～2.0kPa（13～15mmHg）。
（3）提出Veress針，在穿刺點作一小橫切口，直達腹直肌前鞘下方，其大小以Trocar套管針能進入爲度，切口太小插入套管針困難，太大有漏氣可能。套管針能切口向下傾斜45°，進入腹腔有明顯減壓感，取出針芯放入腹腔鏡，連接氣腹機，觀察有無腹內臟器損傷或出血。
（4）腹腔鏡直視下在相當於臍與劍突連接中點偏向患側腋前線作小切口，置放第2根套管針，變換體位使之向健側傾斜60～70°，在側腹壁腋中線與臍平行處放置第3根套管針，必要時可在髂前上棘與臍連線的中點、劍突與臍連線的中點放置第4、第5根套管針（圖7.12.1-4）。可根據手術種類不同而分別選擇不同的部位，並可根據手術需要，分別置入5mm、10mm、12mm套管針。
（5）由於體位關係，腸管均沉向下方，可見結腸肝曲或結腸脾曲，沿該處切開後腹膜進入右或左腹膜後間隙。
12.1.1 左側腎上腺切除術
（1）沿降結腸外側切開後腹膜，上至橫結腸上方結腸脾曲，下至乙狀結腸，把結腸向內向下分離（圖7.12.1-5）。亦可直接切開左結腸系膜（圖7.12.1-6）。
（2）剪開腎周筋膜，沿左腎前表面分離至腎門，暴露並遊離左腎靜脈。
（3）沿左腎靜脈上緣尋找左腎上腺中央靜脈，遊離後用3個鈦夾止血。切斷左腎上腺中央靜脈，近心端保留2個鈦夾（圖7.12.1-7）。
（4）尋找腎上腺上、中、下動脈，鈦夾鉗夾後切斷，亦可在邊遊離邊電凝中切斷。
（5）檢查腎上腺腺窩，徹底電凝止血。將腎上腺放於特製袋中，如體積不大則可放置於避孕套經臍部通道移出體外。拔出套管，縫合切口。
12.1.2 右腎上腺切除術
（1）沿升結腸右側切開後腹膜，將結腸肝曲推向內側，或沿橫結腸肝曲切開右側肝結腸韌帶，推開網膜、橫結腸，將肝臟向上牽引（圖7.12.1-8，7.12.1-9）。
（2）剪開腎周筋膜，細緻遊離腎門上緣處腔靜脈前面和外側面。在腎上極內側有一較密的脂肪組織，略加分離即可見棕黃色的腎上腺，其外側面及兩側長邊與脂肪組織粘連疏鬆，分離出腎上腺中央靜脈鈦夾後切斷，近心端保留2個鈦夾。
（3）解剖並遊離腎上腺上、中、下動脈，鈦夾鉗夾後切斷，亦可用超聲波刀邊遊離邊切斷。
（4）徹底檢查腎上腺窩並止血，把腺體放入袋中從臍部通道移出體外。
（5）拔除套管，縫合切口。
12.2 2.經腹膜後途徑（retroperitoneal approach）
（1）側臥位患側向上，腰橋墊起腰部，以龍膽紫標記腰部腋前線、腋後線。
（2）在腋中線髂嵴上2cm處作長1cm橫切口，切開皮膚後用宮頸探子分離肌層達腰背筋膜，Veress針穿刺腰背筋膜，穿刺時有一明顯突破感進入腹膜後間隙，進針不宜太深。
（3）接通氣腹機，注入CO2氣體，充氣量約2L，氣壓達2kPa（15mmHg）時拔出Veress針，在原擴張通道置入10mm套管針，退出針芯，置入腹腔鏡觀察，並縱向分離一小腔。如套管針不易進入腹膜後間隙，亦可切開皮膚，血管鉗分離，用手指進入腹膜後間隙，再用套管針進入腹膜後間隙。
（4）從套管針中置入水囊導管，注水500～700ml，擴張維持5min後拔出水囊，再置腹腔鏡充氣，氣壓維持在2kPa（15mmHg），把預熱後的腹腔鏡置入套管中，監視下在腋前線、腋後線約第一通道水平分別置入2個套管針。手術操作暴露腎上腺困難時，可置入第4根套管針，一般在腋前線近頭端。
（5）於腋中線置入窺鏡，右手側通道置電凝鉤與剪，左手側通道置入分離鉗、吸引杆等。
（6）觀察腹膜後間隙，直視下剪開有張力的筋膜，推開脂肪組織，辨認腰大肌緣，向頭側端遊離，從側後方打開腎周筋膜和脂肪組織。其餘步驟同經腹腔途徑。
13 術中注意要點
1.側臥位，腋中線第一通道建立時，Veress針一定要垂直穿刺，這樣不易誤穿入腰大肌層與腹腔內。穿刺加壓時要以旋轉加壓爲主。
14 術後處理
1.皮質醇增多增多症 皮質激素應用劑量及時間常依術前腺瘤分泌激素量的多少及病程的長短、對側腎上腺有無功能而定。
（1）單側腎上腺切除：單側腎上腺切除者術中給予氫化可的松100mg溶於5%葡萄糖液500ml，靜脈滴注，術後如病情平穩一般不需使用皮質激素。
（2）腎上腺次全切除：一側腎上腺全切，對側腎上腺切除4/5者，術中靜滴氫化可的松100mg。術後1、2d靜滴氫化可的松200～300mg，3、4d靜滴氫化可的松100～150mg，5、6d肌肉注射醋酸可的可的可的松50～100mg，7、8d潑尼松25mg，1日2次口服，9、10d潑尼松12.5mg，1日2次口服，以後潑尼松12.5mg，每日1次口服，持續數月，仍應繼續觀察有無腎上腺皮質功能不全的症狀。
（3）雙側腎上腺全切：術後1～12d氫化可的松及潑尼松的補充同腎上腺次全切除，以後潑尼松片12.5～5mg，每日1～2次，甘草流浸膏10ml，每日3次口服，持續用藥作爲終生激素補充。有條件者可施行腎上腺移植術。
（4）腎上腺皮質腺瘤：術後需短期補充皮質激素，方法基本同腎上腺切除者，待萎縮的腎上腺組織恢復功能，可逐步停藥。必要時可使用少量ACTH，以促進萎縮腺體功能的恢復，ACTH 25～50U，每日1次肌注。
（1）密切觀察病情：觀測血壓及呼吸，記錄24h出入量及晝夜尿量。
（2）激素的補充：單純腺瘤切除，不需補充皮質激素。腎上腺部分切除術後，補給氫化可的松100～200mg，以後逐漸減量至1/2或1/3量，2周內停藥。
（3）糾正水、電解質平衡：腫瘤切除術後，血、尿內醛固酮值迅速下降至正常，鹼中毒、電解質異常數日內可恢復正常。
（4）術後高血壓的處理：一般血壓在1～6個月內逐步正常。術後血壓不能恢復正常者，多與長期高血壓和年齡較大有關，需要加用降壓藥物控制，高血壓並低血鉀者需繼續服用安體舒通，每日200～400mg，多可控制症狀。
（1）密切觀察病情，血壓平穩後由手術室進入病房或去ICU監護。
（2）體位搬動時，密切注意突然出現的循環衰竭，準備好必要的搶救藥品。
（3）腎上腺髓質增生：施行雙側腎上腺次全或全切術，術後可補充皮質激素，具體方法見皮質醇增多增多症。嗜鉻細胞瘤行單側手術者，不需皮質激素補充治療。
15 述評
1.造氣腹併發症 此併發症發生率約爲3.5%，多數危險性不大。其主要原因是Veress針置放不當或氣腹機故障，造成持續腹內壓增高所致。
（1）皮下氣腫：常由於Veress針並未穿入腹腔和Trocar針入口處CO2氣體漏入皮下間隙所致。廣泛的大面積皮下氣腫，氣體可向上彌散至胸部、頸部、縱隔、面部引起氣胸、縱隔氣腫甚至高碳酸血癥，此時應立即停止腹腔鏡手術。如果Veress針穿入腹膜前間隙，充氣後使皮膚、肌層與腹膜距離增加，從而使Trocar針不易進入腹腔，這種情況常在行腹腔鏡觀察時，可見腹膜外脂肪。對此併發症最佳處理方法是抽出腹膜前間隙的氣體，亦可採用皮膚切開法置放Trocar針或直接將操作件置入腹膜前間隙，用抓鉗提起腹膜，直視下將Veress針穿入腹腔內。
（2）張力性氣腹：由氣腹機障礙所致，使腹內壓持續升高，回心血量減少，膈肌活動受限，影響肺換氣，從而引起低血壓、氣胸或縱隔氣腫。預防此種併發症發生是在氣腹建立之前，應仔細檢查氣腹機運轉是否正常，維持腹內壓1.7～2.0kPa（13～15mmHg）。如出現氣腹應立即停止腹腔鏡操作，緩慢抽出氣體，視患者病情決定是否停止或繼續腹腔鏡手術。
（3）慢性心律失常：包括竇性心動過緩、房室傳導阻滯等。常由於腹部膨脹和CO2氣體刺激腹膜引起迷走神經反射所致，術前給予阿托品可預防此症。
（4）氣體栓塞：氣體栓塞爲腹腔鏡手術死亡原因之一，危險性很大，主要是Veress針放置不當和腹內高壓所致。氣栓可使靜脈血迴流及右心房受阻，造成頭頸部青紫或在心包區聽到“水車輪樣”雜音，依此可做出診斷。術中潮氣末CO2濃度監測，有助於氣栓的早期診斷。一經確診，應立即停止充氣，置患者頭低左側臥位，準備心肺復甦，中心靜脈插管，吸出右心室內氣體，亦可用100%的氧氣行過度換氣法溶解氣體，高壓氧艙治療和心肺旁路術亦是較好的處理方法。
2.操作引起的併發症 Veress針和Trocar針插入是腹腔鏡操作最危險的技術，由此引起的併發症多需開放手術處理。
（1）血管損傷：多發生在Veress針或Trocar針插入以及腹腔鏡手術操作過程中，常見腹主動脈和腔靜脈損傷。兒童或瘦弱的患者腹主動脈離腹壁很近，損傷的可能性很大。如發現或懷疑大血管損傷，應立即剖腹探查。不應拔出Veress針和Trocar鞘，以利定位尋找修補和防止血管更大損傷、撕裂傷及大出血。淺表的或較深的上腹壁血管損傷多發生在側腹壁Trocar鞘穿刺部位，常可見血從Trocar鞘周圍滴入腹腔或流出腹壁，小出血可通過Trocar鞘電凝壁層腹膜控制，亦可放入Foley氣囊導尿管牽拉壓迫止血。
（2）腹內臟器損傷：最常見的損傷是胃腸道、肝、胰腺等。胃腸道損傷的發生率爲1.0%～2.7%。過去有腹部手術史者，因腹腔網膜臟器的粘連，胃腸損傷的可能性更大，術前8h禁食水，留置胃管，可預防胃刺傷。如發現Veress針和Trocar鞘引起空腔臟器穿刺傷，如沒有腸內容物漏出，可考慮保守治療，對需開放手術處理腸管損傷者，不應拔出Veress針和Trocar鞘，這樣便於術中尋找損傷部位。小的穿孔或劃破傷可考慮行簡單修補術，對廣泛的腸管損傷，需切除損傷的腸管，對沒有行腸道準備的患者，還應行腸管外造口術。
（3）腸管燒灼傷：爲腹腔鏡手術最嚴重的併發症之一，大多數腸道燒灼傷在術中很難發現，一般在術後3～7d後伴有腹痛、噁心、低熱和白細胞增多。腹部X線平片可顯示腸梗阻。術中發現小的燒灼傷可密切觀察，保守治療；如治療效果不明顯，腹膜刺激症狀加重，需剖腹探查。由於腸管燒灼傷的範圍往往比實際見到的更廣泛，因此不宜單純縫合修補，而需廣泛切除失活腸管，傷口周圍需放置引流管，術後給抗生素治療8～10d。
（4）疝：常發生在Trocar鞘插入部位。切口應儘可能＜5mm，拔出Trocar鞘前，應抽吸腹內CO2氣體，減低腹內壓，應在直視下拔出所有Trocar鞘，及時發現和處理疝內網膜或腸管，對於＞10mm的Trocar鞘插入部位，在拔出Trocar鞘後，可用小指插入腹腔，仔細檢查是否有網膜或腸管，然後直視下縫合關閉切口。
（5）泌尿系損傷：主要是輸尿管損傷，其發生率約0.2%。先天性尿路異常、有腹部手術史者更易發生Veress針和Trocar鞘穿刺傷。輸尿管損傷是嚴重的腹腔鏡手術併發症，對於小的燒灼傷或劃破傷可置入輸尿管支架管，大範圍的燒傷，需根據損傷長度、位置而採用適當的修補方法。
3.腹腔鏡術後一般併發症
（1）感染：一般不常見，術前預防性應用廣譜抗生素，術後對Trocar穿刺部位充分止血，沖洗乾淨可預防感染。常見的感染是在Trocar穿刺部位縫線處形成小膿腫，無需特殊處理。
（2）深靜脈血栓形形形成：術後多活動下肢，儘早下牀走動可預防此併發症的發生。
（3）術後腹部或肩部疼痛：由於CO2氣體刺激膈肌、腹膜所致。手術結束前儘可能抽盡腹內CO2氣體，減輕患者的不適。一般口服鎮痛劑，常在24～48h後疼痛消失。
（4）術後出血：一些靜脈出血常在腹壓減低後才易被發現，需電灼止血。因此，一般應將腹壓降至0.67kPa（5mmHg），再仔細檢查所有手術部位，若無活動性出血則結束手術。此外，由於Trocar鞘可阻止受損的腹壁血管出血，故應在直視下拔去所有的Trocar鞘，對預防腹壁血管損傷引起的術後出血至關重要。若術後患者血紅蛋白持續下降，提示可能有活動性出血。Trocar鞘穿刺部位有過度疼痛，出現瘀斑或有血腫亦是出血的跡象。嚴密監測患者的血紅蛋白，糾正任何潛在的凝血機制紊亂，採取保守處理常可獲成功。如血腫不斷增大或血紅蛋白持續下降，應探查結紮出血的血管。