3 解剖學基礎
1、位於椎骨內面骨膜與硬脊膜之間的空隙稱爲硬脊膜外腔。上閉合於枕骨大孔,與顱腔不相通,下終止於骶管裂孔,側面一般終止於椎間孔。因此,藥物不能直接進入顱內。
2、硬脊膜外腔容積約100ml,骶腔約佔25~30ml。硬膜外腔的後方較寬,胸部爲2~4mm,腰部爲5~6mm.
3、腔中有脊神經通過,包圍脊髓的軟膜、蛛網膜和硬脊膜沿脊神經根向兩側延伸到椎間孔,分別形成根軟膜、根蛛網膜和根硬膜。根蛛網膜細胞增生形成絨毛結構,並可突進或穿透根硬膜。
4、硬脊膜外腔的血管豐富,並形成血管叢。穿刺或置管時容易損傷引起硬膜外腔出血;注藥時吸收迅速,或意外血管內注藥而引起局麻藥毒性反應。
5、脂肪及結締組織填充該腔,對局麻藥的分佈起限制作用,可達到截段麻醉作用,也有形成單側麻醉的可能。
6、骶管位於骶骨內,是硬膜外腔的一部分,與腰部硬膜外腔相通,容積約25~30ml。自硬膜囊到骶管裂孔約47mm。
4 對生理的影響
1、作用機制:局麻藥可作用於脊神經根而達到神經阻滯作用。局麻藥在硬膜外腔擴散的可能途徑有:
(1)絨毛膜學說:蛛網膜絨毛構成根硬膜與根蛛網膜之間的微小通道,藥物可沿此道進入根蛛網膜下腔,阻滯脊神經根。
(2)椎旁阻滯學說:藥物在椎旁,或滲出椎間孔或透過神經鞘膜,作用於脊神經根。
(3)蛛網膜下腔阻滯:藥物可沿垂直穿過硬脊膜的微動脈鞘而進入蛛網膜下腔,作用於脊神經根或脊髓表面。
2、阻滯過程:
(1)藥液在硬膜外腔的擴散較慢,麻醉起效爲5~7min,12~20min達到完善程度。
(2)神經阻滯程序與腰麻相同,但速度較慢。開始阻滯交感神經,後阻滯運動神經。順序阻滯溫覺、痛覺、觸覺、肌肉運動、壓力感覺,最後是本體感覺。
(3)對運動神經的阻滯不如腰麻完善,但可產生滿意的肌肉鬆弛。阻滯平面也較感覺神經阻滯者低3~4節。
(4)壓力和本體感覺一般都未被阻滯。
(二)對心血管的影響
1、血壓下降:下降程度與阻滯範圍相關。由於交感神經阻滯,引起小動脈及擴張,導致外周血管阻力降低,回心血量減少,血壓下降。尤其在低血容量時,血壓下降更明顯。但與腰麻相比,血壓下降較爲緩慢,容易代償。
2、心率減慢:阻滯平面高於胸4時,由於心交感神經被阻滯而出現心動過緩。這時,可因心輸出量降低而致血壓進一步降低。
(三)對呼吸的影響
2、即使阻滯平面較高,對靜息通氣功能及動脈血氣也無明顯影響,但補呼氣量有所減少,說明呼吸代償功能有所抑制。
3、阻滯平面在中胸部以下時,功能殘氣量(frc)無明顯改變;但上胸部及頸部阻滯時,frc也有所降低。
(四)對內臟的影響
5 臨牀操作方法
(一)穿刺前準備
1、病人體位:常取側臥位,要求兩肩和兩髂嵴的連線相互平行,並與地平線垂直。令病人俯首抱膝,使腰部屈曲。
2、皮膚消毒:帶無菌手套後以2.5%~3%碘酊由上向下塗擦皮膚,待碘酊幹後以70%酒精將碘酊擦淨兩次。消毒範圍:以穿刺點爲中心,向頭、尾延伸3個棘突,左右至腋後線。消毒後鋪無菌孔巾。
(二)正中穿刺術(直入法)
1、在選定穿刺間隙行局部浸潤麻醉後,以導針穿透皮膚及棘上韌帶。
2、將硬膜外針沿導針孔刺入皮膚、棘上及棘間韌帶,然後緩慢推進。當針尖遇到堅韌感時,說明觸及黃韌帶。
3、退出針芯,接毛細管後再徐徐推進。遇有阻力突然消失或出現負壓現象時,表示針尖已進入硬膜外間隙。
4、接有2~3ml水或空氣的玻璃注射器,回吸無腦脊液流出,注入時無阻力,進一步證明穿刺成功。
(三)側方穿刺術(側入法)
1、從選定間隙(在中胸中應從上一棘突)旁開1.5cm爲進針點。局麻後以導針穿透皮膚。
2、穿刺針沿導針孔,取向中線30~45°角推進。穿過棘間韌帶後,可觸及黃韌帶。
(四)置管
1、置管前應檢查導管是否通暢,或有裂痕或殘缺。
3、導管穿過鍼口3~5cm時,一手頂住導管,一手將穿刺針退出。硬膜外導管長度以3~4cm爲宜。
1、經骶骨孔穿刺注入局麻藥達到骶神經阻滯的方法,稱骶管阻滯。適用於肛門、直腸、會陰部的手術。
2、病人取俯臥位或側臥位。先以手指觸及尾骨頂端,在尾骨頂端上約3~4cm處有一凹陷點,即爲骶管裂孔。該點的兩旁爲骶角,並與左、右髂骨後上嵴形成等邊三角形。
3、在骶管裂孔地局部浸潤後,穿刺針與皮膚呈75°角刺入。當穿破覆蓋於骶骨孔的骶尾韌帶時有明顯的落空感,再改爲20~30°角向前推進,即可進入骶管。
6 常用藥物和注藥方法
(一)局麻藥的選擇
2、常用藥物(表3-2)
表3-2 硬膜外阻滯常用藥物
藥物 | 濃度(%) | 劑量(mg) | 潛伏期(min) | 作用時間(h) |
氯普魯卡因 | 2~3 | 150~900 | 5~15 | 0.25~0.5 |
地卡因 | 0.25~0.5 | 37.5~150 | 10~20 | 1.5~3.0 |
利多卡因 | 1~2 | 150~500 | 5~15 | 0.5~1.0 |
甲哌卡因 | 1~2 | 150~600 | 5~15 | 0.75~1.0 |
丁哌卡因 | 0.25~0.75 | 37.5~225 | 10~20 | 1.5~3.0 |
依替卡因 | 0.5~1.5 | 150~300 | 5~15 | 1.5~3.0 |
(二)注藥方法
1、試驗劑量:
(1)爲了確證導管在硬膜外腔,避免發生“全脊麻”,應常規注入“試驗劑量”。
(2)常用起效快、時效短的局麻藥。藥量應相當或稍小於腰麻劑量。常用2%利多卡因2~4ml。
(3)注藥後應密切觀察生命體徵。5分鐘後,未出現腰麻症狀如下肢麻痹,且在相應部位出現感覺或痛覺減退,表明導管位置正確。
2、追加劑量:
(2)追加量的大小因人而異。若試驗劑量注入後5分鐘,體表相應部位即有明確的痛覺減退,說明所需藥量較小;如出現完全無痛區域,則所需藥量極低。一般用量爲試驗劑量的2~3倍。
7 影響硬膜外阻滯範圍、起效和時效的因素
(一)影響阻滯範圍的因素
1、穿刺部位:在相同條件下,頸胸部的阻滯範圍較腰骶部寬。可能與硬膜外容積及脊神經根的粗細有關。
2、局麻藥的容積:在有效濃度範圍內,容積越大,阻滯平面越廣。一般阻滯一對脊神經需要局麻藥約爲1.6ml。
3、年齡:在阻滯平面相同時,老年人所需藥量可減少50%。可能與老年人的椎間孔狹窄或閉鎖有關。
5、注射速度:對阻滯範圍無明顯影響,一般以0.5ml/min爲宜。過快可使硬膜外壓力升高,有引起頭痛、顱壓高及脊髓缺血的危險。
6、體位:對阻滯範圍有輕度影響。在側臥位注藥時,下側阻滯平面相對高。
(二)影響起效和時效的因素
1、藥理性能。
2、加腎上腺素:藥液中加適量腎上腺素(1:20萬)可減慢局麻藥的吸收速度,降低血漿藥物濃度,並可延長作用時間。這種作用在短效局麻藥中較明顯,如利多卡因。於使用前加入效果較好。
3、加鴉片類藥:在局麻藥中加芬太尼50~100μg,可縮短起效時間,增加麻醉效果和延長時效。但應注意其對呼吸的抑制作用。
4、藥液的ph:局麻藥中加鹼性藥物,可縮短起效時間。一般每10ml利多卡因或丁哌卡因中分別加8.4%碳酸氫鈉1ml或0.1ml。
8 併發症及處理
(一)穿破蛛網膜
意外穿破蛛網膜約佔3.2‰,大多數因初學者操作不當所致。如果病情允許,可在腰麻或邊續腰麻下手術。若穿刺部位較高或需術後鎮痛者,可改爲上一間隙重新穿刺,並向上置管。但硬膜外用藥應減量,並有發生腰麻的可能,應密切觀察。以改全麻最爲安全。
(二)全脊麻
大量局麻藥進入蛛網膜下腔,全部脊神經甚至顱神經都被阻滯,稱爲全脊麻。主要表現爲呼吸抑制蔌呼吸麻痹,心動過緩和血壓下降,嚴重者可發生呼吸心跳驟停。但如能及時發現並立即進行人工呼吸,常可避免發生嚴重後果。應嚴格操作規程,不能省略“試驗劑量”。
硬膜外血管豐富,對局麻藥吸收快,或直接注入血管內,都可引起毒性反應。如在注藥過程中,出現眩暈、耳鳴、舌麻等症狀,多系血管內注藥,應立即停止注藥,並將導管退離血管,必要時靜注安定。
穿刺觸及脊髓時,病人肢體有電擊樣異感。輕者數分鐘消失,可繼續硬膜外麻醉。重者異感持續不退,應放棄阻滯麻醉,以免加重神經後遺症。並立即靜點氫化可的松100mg,持續3天,或可減輕後遺症的程度。
(五)導管折斷
斷端在椎管外組織內者並不難取出,留在硬膜外腔者並不一定需要取出,但應隨訪是否有神經症狀。因此,術前應仔細檢查導管質量,對於拔管困難者,可於1~2天后再拔出。
(六)感染
穿刺部位及硬膜外間隙感染非常罕見,但若發生,可形成硬膜外膿腫,壓迫脊髓而引起嚴重神經症狀或截癱。應嚴格無菌操作規程,避免感染發生。
(七)硬膜外血腫
穿刺和置管都可能損傷硬膜外的血管而引起出血,但一般都不致引起嚴重後果。如遇血液由穿刺針或導管流出,可以生理鹽水10ml沖洗,多可停止或緩解。但有凝血障礙者,有發生硬膜餐血腫的危險。術後應注意下肢運動的恢復,如懷疑有硬膜外血腫者,應儘早確診,於24小時內手術者,多可恢復神經功能。
9 適應證和禁忌證
(一)適應證
1、常用於腹部、腰部、盆腔及下肢的手術,不僅不受手術時間的限制,而且可用於術後鎮痛。
2、也可用於頸部、上肢及胸壁的手術,但操作技術要求較高,麻醉管理也較複雜。
3、各種手術後鎮痛。
(二)禁忌證
1、不能合作者。
3、有凝血障礙者。
4、有中樞神經系統疾病和顱內壓升高者。
5、嚴重低血容量者。
10 來源
37度醫學網