3 概述
膀胱憩室是與膀胱腔交通的向外凸出的膀胱壁，其發生原因分先天性和繼發性，先天性膀胱憩室是由於胚胎期膀胱肌肉發育缺陷所致，並無下尿路梗阻，多發生在10歲以下的兒童，憩室一般較大，常單發。繼發性性膀胱憩室多由於下尿路梗阻造成，多發生在40～60歲成人，常多發，膀胱內除有憩室外，尚有小梁、小房和陷凹等改變。膀胱憩室多發生在膀胱三角後區及側後壁。它可發生許多併發症，如感染、結石形成、腫瘤、出血、壓迫輸尿管引起梗阻甚至穿孔等。無併發症的膀胱憩室常無明顯臨牀症狀。有下尿路梗阻時可出現排尿困難。有併發症時可出現尿頻、尿急、尿不盡、二段排尿、血尿及尿混濁等。膀胱憩室患者多在10歲前及50～60歲間死亡。
10 病因
先天性病變如尿道狹窄、後尿道瓣膜、膀胱頸攣縮，梗阻促進憩室的形成與發展，爲憩室產生的主要因素。臨牀上大多數膀胱頸梗阻的病人不發生憩室，而一些憩室病例中沒有梗阻存在，因此膀胱憩室的形成亦與膀胱肌纖維先天性排列異常有關。下尿路梗阻和高壓爲繼發性膀胱憩室形成的主要原因。
臨牀上憩室以位於輸尿管口附近者最常見。胚胎發生上，膀胱壁與膀胱三角區不同，目前認爲三角區與逼尿肌連接薄弱與膀胱憩室的形成有關。
11 發病機制
先天性憩室常由多餘的輸尿管芽及未閉的臍尿管、先天性膀胱壁肌層侷限性薄弱點膨出所致，憩室多爲單發，憩室壁含膀胱全層，多見於兒童，下尿路無梗阻。膀胱憩室亦可由繼發性因素所致，多由於下尿路梗阻所致，而繼發於下尿路梗阻的膀胱壁自分裂的逼尿肌肌束間膨出形成憩室，常爲多發性，憩室壁有黏膜小梁（此類憩室中不含有膀胱壁的各層組織，故又稱假型憩室），多見於成人男性，同時存在逼尿肌增生（圖1）。
12 膀胱憩室的臨牀表現
若無併發症，膀胱憩室無特殊症狀，如有梗阻、感染，可出現排尿困難、尿頻、尿急、尿路感染症狀。有的憩室可大至2000ml，壓迫膀胱頸及尿道，導致下尿路梗阻。憩室無肌縮力等導致尿液引流不暢，易伴有輸尿管膀胱反流，可出現一側或雙側腎積水，最終導致腎功能衰竭。但也有先天性巨大憩室不併發尿路梗阻者。由於膀胱憩室壁肌纖維很少，在排尿時巨大憩室內尿液不能排出，出現有二次排尿症狀。部分病人因憩室內伴有感染、結石而伴有血尿，少數患者可因巨大憩室位於膀胱頸後壓迫膀胱出口產生尿瀦留，壓迫直腸而致便祕，壓迫子宮而致難產。
15 輔助檢查
靜脈尿路造影可顯示憩室或輸尿管受壓移位，但最有效的方法是斜位或側位排尿性膀胱尿道造影，膀胱排空後再次攝片可幫助進一步明確診斷。同樣在膀胱充盈和排尿後進行B型超聲檢查亦有助於診斷。膀胱鏡檢查可看到憩室的開口及輸尿管開口的關係，可伸入到憩室內瞭解有無結石、腫瘤。
16 診斷
一般無特殊症狀，如合併有梗阻、感染，可出現排尿困難、尿頻、尿急、尿痛，部分出現血尿。巨大憩室可出現兩段排尿症狀，爲本病的特徵性表現。結合影像學檢查、內腔鏡檢查可以確診。膀胱鏡下可見憩室口以及憩室的大小、位置，同時應注意發現有無下尿路梗阻、結石、腫瘤、感染及出血等併發症。膀胱造影可顯示憩室的大小、部位、造影劑排空時間及有無輸尿管反流情況。
17 鑑別診斷
17.1 輸尿管憩室
併發感染時同樣有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激症狀，憩室較大時也可捫及包塊，但B超顯示囊性包塊在膀胱輪廓外。輸尿管下端的憩室可借B超、CT、MRI結合排泄性或逆行尿路造影，顯示憩室的部位，且憩室以上可見輸尿管擴張。
17.2 尿道憩室
同樣有兩段排尿，但膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影可顯示膀胱內無憩室，尿道內有囊性腫塊，尿道鏡檢查顯示憩室開口在尿道而不是在膀胱。
17.3 前列腺增生症
也可有分段排尿，部分患者可有假性憩室，但患者年齡偏大，症狀以尿頻、尿急爲主，尤其夜間尿頻。直腸指檢前列腺體積增大，中央溝變淺，B超、CT可顯示前列腺增大、隆起，患者尿流率異常。
17.4 重複膀胱
18 膀胱憩室的治療
膀胱憩室的治療主要是解除下尿路梗阻，控制感染。治療前需明確以下問題：①有無下尿路梗阻；②憩室的大小、部位、單發或多發；③是否爲不能排空的瀦留型憩室；④有無結石、腫瘤、感染及出血等併發症；⑤有無上尿路梗阻及病變。
治療原則爲較小的非瀦留型、無併發症的膀胱憩室不需要手術治療，但要解除下尿路梗阻。較大的瀦留型或有併發症的膀胱憩室需行手術治療。
目前傾向首先經尿道行憩室頸口切開術，以引流憩室內尿液。如效果不好，再考慮開放或腹腔鏡下行憩室切除，如憩室巨大，輸尿管口靠近憩室或在憩室內開口，則須做憩室切除，行防反流的膀胱輸尿管再植術，並注意修復輸尿管口膀胱部的肌肉缺損。如憩室壁粘連則行膀胱外憩室切除術。憩室小不必切除。若憩室內併發腫瘤，應酌情行膀胱部分切除術或全膀胱切除術（圖7.4.6.1-0-1，7.4.6.1-0-2）。
