3 概述
多發性硬化（multiple sclerosis）是一種中樞神經系統的慢性炎症性脫髓鞘疾病，其特徵爲反覆發作的功能障礙和多區域受累。在臨牀上分爲良性型、復發-緩解型和慢性進展型3種類型。此病可引起視神經炎、葡萄膜炎、眼外肌病變等眼部異常。多發性硬化所致的葡萄膜炎是一種少見的類型。
9 流行病學
多發性硬化伴發的葡萄膜炎在世界各地均有發生，但在不同地區此病的患病率不同。在北歐、加拿大、新西蘭、南澳大利亞，此病的患病率約爲30/10萬；在地中海盆地、南美洲南部其患病率爲5/10萬～29/10萬；在亞洲、非洲、中美洲，此病患病率較低。據估計全世界患者超過200萬，美國有10萬患者，在我國約有20萬患者。此病可發生於任何年齡，但多發生於20～40歲的成年人，女性多見，男女之比爲1∶1.8。
多發性硬化所致的葡萄膜炎是一種少見的類型，在整個葡萄膜炎中所佔比例爲1%～2%，但在中間葡萄膜炎中其所佔的比例可達7.8%～14.8%，可見在中間葡萄膜炎中，多發性硬化是一種不可忽視的病因。
10 病因
目前尚不完全清楚。
11 發病機制
多發性硬化伴發的葡萄膜炎的發病機制目前尚不完全清楚。有人認爲，嗜神經的病原體直接感染中樞神經系統可能導致了此病的發生，與此病有關的病原體有狂犬病病毒、麻疹病毒、風疹病毒、腮腺炎病毒、冠狀病毒、單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、EB病毒等；目前更多的人認爲它是一種自身免疫性疾病，與其有關的自身抗原可能爲髓磷脂鹼性蛋白和脂質蛋白，將它們分別與佛氏完全佐劑一起免疫動物，可以誘發出實驗性過敏性腦脊髓炎，此種動物模型的炎症與多發性硬化在臨牀和病理方面都非常相似。此外，還發現此病與HLA-DR15-（DRB1*1501）和HLA-DQ6相關，這些結果均提示免疫遺傳因素在此病發生中可能起着一定作用。
12 多發性硬化伴發的葡萄膜炎的臨牀表現
12.1 眼部表現
此病可引起多種眼部病變，最常見的爲視神經炎，其次爲葡萄膜炎，也可引起複視、眼球震顫等（表1）。
12.1.1 （1）視神經炎
視神經炎是此病最常見的眼部病變，發生率高達40%～73%。以視神經炎作爲此病最初表現者佔15%～25%。患者多表現爲視力突然下降或喪失，出現中心暗點或其他多種視野缺損、視覺和對比敏感度異常，一些患者可有眼痛或球后疼痛，疼痛多發生於休息時、眼球運動時或眼球受到壓迫時。球后神經炎眼底可無任何異常改變，一些患者可有視盤炎，可出現視盤旁神經纖維層的裂隙狀缺失，偶爾可出現視網膜血管鞘。
於發病2周後患者視力通常逐漸改善，數月後視力可恢復，但在不少患者可以遺留視物模糊、色覺異常和視盤顳側色淡等改變。
12.1.2 （2）葡萄膜炎
2.4%～44%的多發性硬化患者出現葡萄膜炎，女性多見，男女比例約1∶1.2。可引起前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、後葡萄膜炎（包括視網膜血管炎和視網膜炎）。
①前葡萄膜炎（圖1，2）：一般認爲，前葡萄膜炎少見。臨牀上主要表現爲雙側肉芽腫性虹膜睫狀體炎，患者出現羊脂狀KP、虹膜結節、虹膜後粘連。少數患者偶爾可出現雙側急性前葡萄膜炎，但仍可出現虹膜結節和大量羊脂狀KP。
②中間葡萄膜炎：是此病合併的葡萄膜炎中最常見的類型。但也有報道中間葡萄膜炎在此病所伴有的葡萄膜炎中僅佔25%。患者多表現爲輕度的玻璃體炎症反應，也可引起嚴重的睫狀體平坦部炎，出現雙側睫狀體平坦部和玻璃體基底部雪堤樣病變，其與特發性中間葡萄膜炎在臨牀表現上並無明顯區別。多發性硬化所伴發的葡萄膜炎比特發性中間葡萄膜炎更易出現明顯的肉芽腫性前葡萄膜炎和虹膜後粘連，更易出現後極部視網膜血管鞘，但不易引起黃斑囊樣水腫和周邊視網膜的新生血管。
③後葡萄膜炎：此種類型比較常見，主要表現爲視網膜靜脈周圍炎，多數發生於後極部視網膜，也可發生於周邊部視網膜。此種病變與視神經炎、全身疾病的惡化以及疾病的嚴重程度無明顯的關係，通常表現爲輕度的視網膜靜脈周圍炎，出現視網膜血管鞘、玻璃體炎，一般持續時間較短，不易引起黃斑囊樣水腫、視網膜血管閉塞和視網膜新生血管。其他類型的後葡萄膜炎如視網膜炎雖然也有報道，但相當少見。
12.1.3 （3）其他眼部表現
一些患者可因腦神經受累引起複視，一些患者尚可出現眼球震顫、Horner綜合徵等。
12.2 全身表現
多發性硬化伴發的葡萄膜炎最常見的全身表現爲疲乏和虛弱，感覺異常也相當常見，可表現爲麻刺感、針刺感、麻木感、冰冷感等，感覺異常通常開始於手或足部，在幾天內可進展爲整個肢體，於數週內消退；可出現多種疼痛，如三叉神經痛、頭痛、神經根痛、肌骨骼疼痛、痙攣、陣攣、觸物感痛等；其他尚可出現認知障礙、記憶力下降、說話和吞嚥困難、抑鬱、精神欣快、膀胱、腸道和性功能障礙等異常。
13 多發性硬化伴發的葡萄膜炎的併發症
此病可引起多種眼部併發症，常見的有視神經萎縮、視網膜內層神經纖維層的萎縮、併發性白內障、黃斑囊樣水腫、視網膜前膜、繼發性青光眼、視網膜脫離、視網膜新生血管形成、視網膜出血、玻璃體積血等。
15 輔助檢查
15.1 磁共振檢查
磁共振檢查發現腦與脊髓的白質區有散在的脫髓鞘斑塊，3個病竈（至少有1個腦室周圍的病變）或3個以上病竈對診斷有重要價值，此種病變通常大於6mm。源自胼胝體和小腦幕下的病竈高度提示多發性硬化的診斷。
15.2 眼電生理檢查
在有視神經炎的患者，視覺誘發電位通常出現異常，但在發病2年內約35%的患者視覺誘發電位恢復正常。
15.3 熒光素眼底血管造影檢查
熒光素眼底血管造影檢查對確定患者的視網膜血管炎有重要價值，活動性血管炎可出現血管染料滲漏和血管壁的染色，無血管炎的靜脈硬化。雖然也可出現血管鞘，但造影無異常改變。造影還可發現視網膜新生血管膜、黃斑囊樣水腫等改變。
15.4 視野檢查、色覺檢查
視神經炎多引起視野改變，如瀰漫性暗點、中心暗點和周圍暗點；色覺檢查對發現亞臨牀的視神經損害有幫助。紅光的色覺異常通常比較突出，在急性期，藍或黃光缺陷可能更爲常見。
16 診斷
多發性硬化伴發的葡萄膜炎的診斷主要依賴於其臨牀表現的時空特徵，即病變在空間的多發性（散在分佈於中樞神經系統的多發病竈）和時間上的多發性（病程中復發和緩解的反覆交替），磁共振、腦脊液檢查、視覺誘發電位等檢查有助於確定診斷，眼電生理檢查、熒光素眼底血管造影檢查、視野檢查等對眼部病變的診斷可提供有用資料。
17 鑑別診斷
多種疾病可以引起中樞神經系統損害、視神經炎和葡萄膜炎，這些疾病有Behcet病、類肉瘤病、Lyme病、梅毒、皰疹病毒感染等，在診斷時應注意與這些疾病相鑑別。
17.1 Behcet病
Behcet病可引起腦血管炎，出現神經系統的多種異常，但患者典型地表現爲複發性口腔潰瘍、多形性皮膚病變、陰部潰瘍、關節炎；所致的葡萄膜炎多表現爲非肉芽腫性前葡萄膜炎、全葡萄膜炎、視網膜炎、視網膜血管炎，易引起前房積膿、視網膜出血、視網膜幻影血管等病變。而多化性硬化則主要引起中間葡萄膜炎，且多是肉芽腫性炎症。根據這些特點，一般不難將二者鑑別開來。
17.2 類肉瘤病
類肉瘤病雖然也可引起多種神經系統改變、視神經炎和葡萄膜炎，但它引起的葡萄膜炎多爲前葡萄膜炎、視網膜血管炎（典型地出現蠟燭淚樣病變）、脈絡膜肉芽腫，並且患者多有皮膚損害、淋巴結病，肺部X線檢查發現肺門淋巴結腫大，血清血管緊張素轉化酶檢查對診斷和鑑別診斷有很大幫助。
17.3 Lyme病伴發的葡萄膜炎
Lyme病是一種由感染蜱傳染的螺旋體疾病，主要引起發熱、遊走性紅斑、關節疼痛，也可引起中樞神經系統損害和葡萄膜炎，酶聯免疫吸附試驗聯合免疫印跡檢查對確定病原體、診斷和鑑別診斷具有重要價值。
17.4 梅毒
梅毒可引起中樞神經系統和脊髓病變，常引起視盤腫脹和視盤水腫、視神經萎縮、動眼神經麻痹，葡萄膜炎多表現爲前葡萄膜炎或全葡萄膜炎，病史和血清學檢查對診斷有重要幫助。
17.5 皰疹病毒感染所致的葡萄膜炎
單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒等均可引起腦炎和葡萄膜炎，但它們往往表現爲視網膜炎、視網膜壞死綜合徵、進展性外層視網膜壞死綜合徵、視網膜脈絡膜炎和前葡萄膜炎，而多發性硬化則主要引起中間葡萄膜炎，血清學檢查、PCR檢測等對診斷和鑑別診斷均有重要幫助。
18 多發性硬化伴發的葡萄膜炎的治療
多發性硬化伴發的葡萄膜炎的治療目前尚無理想的方法，一些藥物雖然可使患者的病情暫時得以緩解，但尚無藥物能使疾病完全治癒。
糖皮質激素是治療此病的一種常用藥物，硫唑嘌呤、環磷酰胺、苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤、環孢素等可用於嚴重的複發性或慢性進展性疾病，此外尚有人使用靜脈注射免疫球蛋白的方法治療多發性硬化。
多發性硬化伴發的葡萄膜炎所致的視神經炎可用潑尼松口服治療，也有人建議用靜脈注射大劑量的甲潑尼龍治療，認爲可以減少視神經炎的復發，並能預防神經系統疾病的惡化。
對於此病所致的中間葡萄膜炎，一般認爲與特發性中間葡萄膜炎的治療相同。通常首選糖皮質激素口服，初始劑量爲1～1.2mg/（kg·d），10天～2周後根據患者的反應逐漸減量；對於用糖皮質激素治療無效者，可選用苯丁酸氮芥，初始劑量爲0.1mg/（kg·d），4～6個月後逐漸減量；對於出現睫狀體平坦部、周邊眼底的雪堤樣改變經上述治療無效者，可考慮給予激光光凝或冷凝治療；經過上述治療仍不能控制者，可考慮行玻璃體切除手術。對於有眼前段受累者，應給予糖皮質激素、非甾體消炎藥和睫狀肌麻痹劑滴眼劑點眼治療。