3 概述
黃斑囊樣水腫（cystoid macular edema，CME）是常見眼底病，但它不是一獨立的疾病，而是很多眼底疾病在黃斑區的表現。
黃斑囊樣水腫是指液體積存在黃斑區外網狀層Henle纖維間的一種病變。是引起視力減退的重要原因之一。目前認爲血液視網膜屏障（內屏障）和／或色素上皮屏障（外屏障）受損均可引起黃斑囊樣水腫。常見於糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、Coats病、白內障和視網膜脫離手術後、視網膜血管炎、脈絡膜炎；視網膜下新生血管膜、脈絡膜腫瘤等。
黃斑囊樣水腫的病理特徵是視網膜內水腫含有蜂巢樣囊腔。FFA顯示，水腫來自中周圍通透性異常的視網膜毛細血管，呈現出多數小的滲漏點，及熒光在囊腔的積聚，由於Henle纖維的放射狀排列而形成花瓣狀。
水腫遷延可導致神經纖維及感光細胞的破壞，色素上皮細胞進行性萎縮，形成黃斑囊樣變性，視功能永久性損害。也可因黃斑部囊泡破裂而形成黃斑裂孔。
黃斑囊樣水腫的治療，一般均應治療原發疾病，眼內炎症引起的應給以抗炎藥物，如視網膜血管炎、葡萄膜炎，可給大劑量的腎上腺皮質激素。
非特異性的黃斑囊樣水腫，如果眼底熒光素血管造影證實有視網膜毛細血管的滲漏，而且病程已經超過3個月以上，視力和病變沒有自行好轉的跡象，可以考慮應用激光作黃斑區格子樣光凝。
少數非特異性、非炎性黃斑囊樣水腫，不宜使用糖皮質激素，也不適宜使用激光治療，特發性黃斑囊樣水腫，可給乙酰唑胺及吲哚美辛藥物口服。應用乙酰唑胺治療黃斑囊樣水腫有較好的療效，乙酰唑胺以及其他碳酸酐酶抑制藥可以減輕各種原因引起的黃斑水腫。
近年來認爲玻璃體的牽引可能是糖尿病性黃斑囊樣水腫產生或加重的原因之一。玻璃體後脫離者少發生黃斑囊樣水腫，提示玻璃體後脫離可能起到了防止黃斑發生水腫的作用。因此玻璃體切除並分離玻璃體後皮質，可能對黃斑囊樣水腫有一定的療效。國內外已在臨牀上使用玻璃體切除治療糖尿病黃斑水腫術，但其療效尚有待更長期的觀察。
11 黃斑囊樣水腫的病因
旁中心凹毛血管通透性異常。與炎症血管病變引起缺血等因素有關。
可以引起黃斑囊樣水腫的最常見的疾病有：視網膜靜脈阻塞、糖尿病性視網膜性視網膜病性視網膜病變、視網膜血管炎、黃斑區視網膜前膜、視網膜毛細血管擴張症或Coats病、葡萄膜炎、中間部葡萄膜炎、白內障或其他內眼術後、黃斑區脈絡膜的新生血管、視網膜色素變性，以及少見的煙酸中毒、青年性視網膜劈裂、Goldmann-Favre綜合徵和特發性黃斑囊樣水腫等多種疾病。
12 發病機制
正常的生理情況下，眼內的液體和電解質是從玻璃體通過視網膜和脈絡膜引流到血循環中的。在這一過程中，視網膜毛細血管內皮細胞和視網膜色素上皮的排水功能，對阻止細胞外液體積聚在視網膜和視網膜神經上皮下，起到了極爲重要的作用。視網膜毛細血管內皮細胞的緊密連接阻止血管內的大分子物質單向向外滲漏。
一旦視網膜毛細血管內皮細胞的緊密結構遭到破壞，血管內的液體和大分子物質即可向外滲漏，液體積聚在視網膜外叢狀層的細胞外間隙，形成視網膜水腫。如果病變位於黃斑區，由於黃斑區外叢狀層的Henle纖維是呈放射狀排列的，因而積聚在此區內的液體形成特徵性的多囊形態。黃斑中央區的細胞外間隙受液體積聚而擴張，因中央區的間隙較大，形成的囊腔也較大，周圍則爲一些小的囊所圍繞。
絕大多數的黃斑囊樣水腫是由於視網膜毛細血管的滲漏引起的，但少數黃斑囊樣水腫病例如視網膜色素變性、過量的煙酸攝入等疾病卻查不出視網膜毛細血管有任何異常。即使在眼底熒光素血管造影檢查下，亦查不出任何滲漏，血管造影完全正常。對於這種情況認爲可能是因爲視網膜毛細血管的滲漏非常輕微，熒光素的分子較大，不能透過這種損傷輕微的內皮細胞，因而看不見熒光素的滲漏；或者是由於視網膜的某些疾病，導致一些物質被釋放到細胞外間隙，從而引起局部滲透壓的改變；或者是由於視網膜內界膜的損害，導致液體積聚在黃斑區所致。
視網膜水腫時滲出液的性質，取決於視網膜毛細血管內皮細胞損害的程度：如果內皮細胞的損害較輕，滲漏就很輕微，囊內液體也較清澈；如果視網膜毛細血管內皮損傷較重，滲漏的液體中含有大分子的脂肪和蛋白，囊內的液體必然較爲混濁；同時這些大分子的脂肪和蛋白不易被吸收，沉積在視網膜內，形成黃白色的硬性滲出。硬性滲出多圍繞滲出中心作環形排列，或依隨黃斑區Henle纖維的放射走向排列成放射狀。
13 黃斑囊樣水腫的臨牀表現
視力減退或視物變形，或症狀不明顯。早期黃斑囊樣水腫病變在檢眼鏡下可以基本正常，黃斑中心凹光反射彌散或消失。病程中視網膜水腫區呈不同程度反光增強或綢緞樣反光，呈毛玻璃狀。視網膜增厚。晚期黃斑水腫呈蜂窩狀或囊狀外觀，囊壁視網膜厚薄不均勻，可見蜂窩狀內部的分隔及血管暗影（圖1）。有的小囊可以十分薄，甚至形成裂孔。
臨牀上單憑檢眼鏡很難做出黃斑囊樣水腫的診斷。應當用檢眼鏡結合三面鏡或者裂隙燈加前置鏡——90D鏡，利用裂隙燈的細窄裂隙檢查黃斑區，可見黃斑區視網膜增厚和血管暗影，用後部反光照射，有時可見黃斑區呈蜂窩狀外觀、視網膜有囊樣間隙。眼底熒光素血管造影是診斷黃斑囊樣水腫必不可少的手段，是診斷黃斑囊樣水腫最常用的方法，也是目前診斷黃斑囊樣水腫的金標準。近年來應用光學相干斷層成像術（OCT）檢查，可以極爲清晰的顯示後極部視網膜黃斑區囊樣水腫的外觀，也是診斷黃斑囊樣水腫的最好方法之一。慢性黃斑囊樣水腫可引起光感受器的損害和永久性視力障礙。
Irvine-Gass綜合徵：臨牀上有時可見到一些白內障術後的病人發生黃斑囊樣水腫，特稱爲Irvine-Gass綜合徵。這種綜合徵多發生在白內障術後4～12周。據統計圍手術期沒有任何併發症。成功的白內障囊內摘除術後的病人，經眼底熒光素血管造影50%～70%的病人有黃斑周圍視網膜毛細血管滲漏。因而有人認爲這種滲漏很可能是術後的一種正常生理反應。這些手術成功的病人，多數症狀輕微或沒有症狀，眼底鏡下90%以上查不出有眼底改變，只在做眼底熒光素血管造影時發現有黃斑囊樣水腫。但黃斑囊樣水腫嚴重時，可有明顯的視力障礙。只有5%～15%眼底熒光素血管造影顯示有滲漏的病人發生視力障礙。近年來，隨着手術器械的改進、技巧的進步，白內障囊內摘除術未植入人工晶狀體者，發生臨牀上明顯的黃斑囊樣水腫者大約爲2%；同樣的手術如果植入前房型人工晶狀體，發病率增至9.9%。囊外摘除合併後房型人工晶狀體植入者發病率約爲1.3%，而超聲乳化合並後房型人工晶狀體植入者則爲0.5%。絕大多數白內障術後的黃斑囊樣水腫症狀不很明顯，視力損害比較輕微，病人多可耐受，且通常於術後3個月後自行消退。
特發性黃斑囊樣水腫（idiopathic cystoid macular edema）：極爲罕見，診斷必須十分謹慎。首先必須詳細詢問病人有無眼部手術、激光以及眼部外傷的歷史；然後仔細檢查眼前節，包括KP、前房浮游細胞、Tyndall現象，以排除極輕微的前部葡萄膜炎；然後再充分散大瞳孔，用裂隙燈仔細檢查玻璃體有無炎性細胞，再用間接檢眼鏡、三面鏡詳細檢查睫狀體平坦部及眼底周邊部以排除中間部葡萄膜炎；並且應用眼底熒光素血管造影排除視網膜靜脈阻塞、視網膜血管炎、糖尿病性視網膜性視網膜病性視網膜病變、視網膜色素變性等所有能夠引起黃斑囊樣水腫的各種眼部疾病後，方能診斷特發性黃斑囊樣水腫。
16 輔助檢查
16.1 眼底熒光素血管造影
在造影的早期由於囊樣水腫區的液體遮擋脈絡膜的背景熒光，因而水腫範圍內呈一暗區。靜脈期，可見黃斑區的視網膜毛細血管擴張，毛細血管開始有血管壁的熒光素滲漏、隨之血管變得模糊，以後熒光素滲漏逐漸增強，形成黃斑區強熒光。在造影的後期，在15～30min以後，可以見到黃斑區呈典型的囊樣強熒光，形成花瓣狀外觀（圖2）。如果水腫不很嚴重，眼底熒光素血管造影只能見到黃斑區視網膜呈現一片輕微的強熒光。
16.2 光學相干斷層掃描術（OCT）
是一種對組織斷層微細結構具有高分辨力的光學影像技術。由於組織的結構和密度的不同，對光的吸收和反射不同，可採用不同顏色來表示不同的組織結構，即可得到一幅模擬彩色眼底斷層影像。斷層掃描的深度與所用激光的波長有關。波長長則其穿透力強，斷層掃描深。光學相干斷層掃描術的斷層掃描精度達8～10µm。因此，光學相干斷層掃描術檢查呈現出有如活體病理組織學切片一樣的外觀。黃斑囊樣水腫時OCT的圖像可以清晰的顯示出黃斑區視網膜神經上皮層的囊樣間隙。OCT對黃斑囊樣水腫的檢測非常敏感，並且具有非常典型的特徵性表現，即使有些黃斑囊樣水腫病例的眼底熒光素血管造影沒有明確表現，OCT也可以有陽性發現。
正常的黃斑中心凹陷消失，表現爲黃斑中心凹變平甚至隆起，神經上皮層較正常明顯增厚，節細胞層、內外叢狀層以及光感受細胞層的光反射強度普遍降低，其間有數個囊樣暗區，囊腔內爲積液，顯示爲均勻的深色腔隙。不同掃描方向可以觀察到不同大小和深淺的囊腔，主要位於外叢狀層，但亦可見於其他各層，密集分佈在黃斑中心凹及其周圍（圖3）。
通常在黃斑囊樣水腫的早期，OCT表現爲多個小囊泡。隨着病程的發展，小囊泡可逐漸融合成1個或數個大囊泡，此時黃斑中心凹高度隆起，囊泡的表面僅爲內界膜所覆蓋（圖4）。如果黃斑囊樣水腫繼續加重，大的囊泡一旦破裂，其內的視網膜組織缺失，可以進而形成黃斑裂孔。
18 鑑別診斷
18.1 中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（簡稱“中漿”）
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變多見於青壯年男性，黃斑部有漿液性盤狀視網膜淺脫離和（或）漿液性視網膜色素上皮（RPE）脫離，有自限性並有復發傾向。熒光造影有RPE滲漏點和（或）漿液性RPE脫離；黃斑囊樣水腫（CME）的熒光造影是黃斑區花瓣狀熒光染料積存，所以CME和“中漿”易於鑑別。
18.2 眼內腫瘤
無論良性或惡性腫物，尤其是脈絡膜血管瘤經常伴發黃斑區視網膜淺脫離和（或）黃斑囊樣水腫。眼底除黃斑囊樣水腫（CME）外尚有視網膜下隆起的脈絡膜腫物。臨牀上遇到CME時首先應尋找產生CME的原因，用雙目間接檢眼鏡詳細檢查眼底，可免誤診和發生治療上的錯誤。
18.3 視網膜中央動脈阻塞
視網膜中央動脈阻塞是急診病例，有突然視力下降的主訴，眼底黃斑有櫻桃紅點，後極部視網膜呈乳白色腫脹，這是細胞本身的腫脹和細胞內積液。熒光造影可顯示視網膜中央動脈供血受阻或不足，動脈不充盈或遲緩充盈或循環時間延長等表現。熒光造影與黃斑囊樣水腫（CME）呈完全不同的特點，兩者易於鑑別。
19 黃斑囊樣水腫的治療
黃斑囊樣水腫的治療，一般均應治療原發疾病，眼內炎症引起的應給以抗炎藥物，如視網膜血管炎、葡萄膜炎，可給大劑量的腎上腺皮質激素。
非特異性的黃斑囊樣水腫，例如：視網膜中央或分支靜脈阻塞、糖尿病性視網膜性視網膜病性視網膜病變、視網膜毛細血管擴張症等，如果眼底熒光素血管造影證實有視網膜毛細血管的滲漏，而且病程已經超過3個月以上，視力和病變沒有自行好轉的跡象，可以考慮應用激光作黃斑區格子樣光凝。黃斑區格子樣光凝最好採用黃色激光，如無黃色激光，也可使用綠色激光，最好不用藍色激光。因爲黃斑區視網膜神經纖維層中含有大量葉黃醇，它可吸收藍色光，可損害視網膜神經纖維，從而引起視功能受損。綠色光少量被吸收，黃色光則不吸收，因此黃色光對黃斑區最安全。
黃斑區格子樣光凝的方法是：自中心凹起，距中心凹500～750µm開始向外，用100µm直徑大小的光斑圍繞中心凹做2～3排環形光凝，然後再以200µm大小的光斑對後極部進行環形光凝，上、下方直至上、下血管弓，顳側達到上、下血管弓交界處，鼻側距視盤邊緣500µm，光凝整個後極部眼底。
黃斑區格子樣光凝，可採用環形光凝，也可採用C字形光凝。不少人擔心採用環形光凝，會損害乳頭黃斑束，從而引起病人視力或視野的損害。實際上很多研究表明，只要不用藍色激光，激光不過量是不會影響乳頭黃斑束的。不論是環形還是C形光凝，只要範圍夠廣，光凝點量夠，均可控制黃斑囊樣水腫。
對於視網膜中央、分支靜脈阻塞、糖尿病性視網膜性視網膜病性視網膜病變等疾病進行全視網膜光凝（PRP）時，最好先行黃斑區格子樣光凝，1周後再行PRP，否則容易加重黃斑囊樣水腫。
少數非特異性、非炎性黃斑囊樣水腫，不宜使用糖皮質激素，也不適宜使用激光治療，例如Irvine-Gass綜合徵、特發性黃斑囊樣水腫，可給乙酰唑胺及吲哚美辛藥物口服。應用乙酰唑胺治療黃斑囊樣水腫有較好的療效，乙酰唑胺以及其他碳酸酐酶抑制藥可以減輕各種原因引起的黃斑水腫。
乙酰唑胺可能是通過抑制碳酸酐酶，也可能是抑制了γ-穀氨酸轉肽酶（glutamyltransferase），從而改變了離子運輸的極向，致使視網膜下的液體經過視網膜色素上皮引流至脈絡膜。因此有人認爲乙酰唑胺可能是治療視網膜色素上皮滲漏引起的視網膜水腫的最有效的方法。最新的報告乙酰唑胺也可以治療糖尿病性視網膜性視網膜病性視網膜病變引起的黃斑囊樣水腫，後者是視網膜毛細血管滲漏所致，因此碳酸酐酶抑制藥可能是在平衡滲漏與吸收，彌補代償與失代償間的臨界線處起作用。所以不論滲漏是由於視網膜色素上皮屏障的破壞還是由於視網膜毛細血管的損害，乙酰唑胺均可能起到治療作用。
吲哚美辛作爲前列腺素抑制藥，可以作爲預防黃斑囊樣水腫的藥物，減少血管性的黃斑囊樣水腫的發生。
近年來認爲玻璃體的牽引可能是糖尿病性黃斑囊樣水腫產生或加重的原因之一。有人比較了玻璃體後脫離與糖尿病性視網膜性視網膜病性視網膜病變黃斑囊樣水腫的關係，有玻璃體後脫離的病人55%沒有發生黃斑囊樣水腫，僅20%伴有黃斑囊樣水腫。玻璃體後脫離者少發生黃斑囊樣水腫，提示玻璃體後脫離可能起到了防止黃斑發生水腫的作用。因此玻璃體切除並分離玻璃體後皮質，可能對黃斑囊樣水腫有一定的療效。國內外已在臨牀上使用玻璃體切除治療糖尿病黃斑水腫術，但其療效尚有待更長期的觀察。