4 疾病概述
前葡萄膜炎是葡萄膜炎中最常見的一種類型，約佔葡萄膜炎總數的一半以上，可表現爲急性、慢性、肉芽腫性和非肉芽腫性炎症。
治療以迅速消除炎症、防止虹膜後粘連爲治療原則。治療方法：對於嚴重前葡萄膜炎患者，特別是出現前房積膿和大量纖維素滲出的患者，應立即給予睫狀肌麻痹劑和糖皮質激素滴眼劑點眼。前者多選用2%後馬託品眼膏，一日2次，也可先用1%硫酸阿托品眼膏，待1～2 d後改爲2%後馬託品眼膏。糖皮質激素開始時可每15 min/次，連續4次後改爲每60min/次，再連續用2～3 d，往往可看到明顯的效果，根據炎症消退情況逐漸減少點眼次數。在治療過程中，特別是在炎症嚴重時，可輔以0.5%消炎痛點眼劑治療。
6 症狀體徵
（一）片葡萄膜炎的臨牀表現：
1、症狀
患者可出現眼痛、畏光、流淚、視物模糊，在前房出現大量纖維蛋白滲出或出現反應性黃斑和視乳頭水腫時，可引起視力明顯下降，發生併發性白內障和繼發性青光眼時，可導致視力嚴重下降。
2、體徵
（1）睫狀充血或混合性充血：睫狀充血是指位於角膜緣周圍的表層鞏膜血管的充血，是急性前葡萄膜炎的一個常見體徵，但角膜炎、急性閉角型青光眼也可引起此種充血，應注意鑑別
（2）角膜後沉着物：炎症細胞或色素沉積於角膜後表面，被稱爲KP。其形成需要角膜內皮損傷和炎症細胞或色素的同時存在。根據KP的形狀，可將其分爲三種類型，即塵狀、中等大小和羊脂狀。前兩種主要由中性粒稀薄、淋巴細胞和漿細胞沉積而成，後者則主要由單核巨噬細胞核類上皮構成。塵狀KP主要見於非肉芽腫性葡萄膜炎；中等大小KP主要見於Fuchs綜合徵和單皰病毒性角膜炎伴發的片葡萄膜炎；羊脂狀KP主要見於肉芽腫性前葡萄膜炎。 KP有三種分佈類型，即：
①下方的三角形分佈：是最常見的一種分佈形式，見於多種類型的前葡萄膜炎；
②角膜瞳孔區分佈：主要見於Fuchs綜合徵、青睫綜合徵和單皰病毒性角膜炎伴發的前葡萄膜炎；
③角膜後瀰漫性分佈：主要見於Fuchs綜合徵和單皰疹病毒性角膜炎伴發的前葡萄膜炎。
（3）前房閃輝：是由血－房水屏障功能破壞，蛋白進入房水所造成的，裂隙燈檢查時表現爲白色的光束。前葡萄膜炎常引起前房閃輝，但急性閉角型青光眼、眼鈍挫傷以及在前葡萄膜炎恢復期，也可因血－房水屏障功能受到破壞或其功能未完全恢復而出現前房閃輝，因此前房閃輝並不一定代表有活動性炎症。
（4）前房細胞：在病理情況下，房水可出現炎症細胞、紅細胞、腫瘤細胞核色素細胞。葡萄膜炎時主要爲炎症細胞，裂隙燈檢查可見到大小一致的灰白色塵狀顆粒，近虹膜面向上運動，近角膜面則向下運動。炎症細胞是反映眼前段炎症的可靠指標。房水中大量炎症細胞沉積於下方房角內，可見到液平面，稱爲前房積膿。在炎症嚴重時尚可出現大量纖維蛋白性滲出，使房水成爲相對凝固狀態。
（5）虹膜改變：可出現虹膜水腫、紋理不清等改變。虹膜與晶狀體前表面的纖維蛋白性滲出和增殖可使二者粘附在一起，稱爲虹膜後粘連；如出現廣泛虹膜後粘連，房水不能由後房流向前房，導致後房壓力升高，虹膜被向前推移而呈膨隆狀，稱爲虹膜膨隆；虹膜與角膜後表面的粘附則稱爲虹膜前粘連；此種粘連發生於房角出，則稱爲房角粘連。 虹膜因炎症可出現三種結節：
①Koeppe結節：是發生於瞳孔緣的灰白色半透明結節，主要見於非肉芽腫性炎症，也可見於肉芽腫性炎症；
②Busacca結冢菏發射於虹膜實質內的白色或灰白色半透明結節，主要見於肉芽腫性炎症；
③虹膜肉芽腫：是發射於虹膜實質中的單個粉紅色不透明的結節，主要見於結節病所引起的前葡萄膜炎。
（6）瞳孔改變：炎症時因睫狀肌痙攣和瞳孔括約肌的持續性收縮，可引起瞳孔縮小；虹膜部分後粘連不能拉開，散瞳後常出現多形狀的瞳孔外觀，如梅花狀、梨狀、不規則狀，如虹膜發生360度的粘連，則稱爲瞳孔閉鎖；如纖維膜覆蓋整個瞳孔區，則被稱爲瞳孔膜閉。
（7）晶狀體改變：前葡萄膜炎時色素可沉積於晶狀體前表面，在新鮮的虹膜後粘連被拉開時晶狀體片表面可遺留下環形色素。
（8）玻璃體及眼後段改變：在虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎時，前玻璃體內可出現炎症細胞，單純虹膜炎患者的鉛玻璃體內一般無炎症細胞，前葡萄膜炎通常無玻璃體混濁，但偶爾可出現反應性黃斑囊樣水腫和視乳頭水腫。
（二）前葡萄膜炎的併發症。
1.併發性白內障
炎症反覆發作或慢性化，造成房水改變，影響晶狀體代謝從而可引起白內障，此種白內障主要晶狀體後囊下混濁。此外，在前葡萄膜炎時，由於長期滴用糖皮質激素點眼劑，也可引起晶狀體後囊下混濁。
2.繼發性青光眼
前葡萄膜炎時，可因炎症細胞、纖維蛋白性滲出以及組織碎片阻塞小梁網，虹膜周邊前粘連或小梁網的炎症，使房水引流受阻，瞳孔閉鎖、瞳孔膜閉阻斷了房水由後房進入前房等多種機制，引起繼發性青光眼。
7 疾病病因
①第一類僅出現急性前葡萄膜炎，此類患者多呈HLA－B27抗原陽性，並且多合併有強直性脊椎炎、牛皮癬性關節炎、Reiter綜合徵和炎症性腸道疾病；
8 病理生理
①第一類僅出現急性前葡萄膜炎，此類患者多呈HLA－B27抗原陽性，並且多合併有強直性脊椎炎、牛皮癬性關節炎、Reiter綜合徵和炎症性腸道疾病；
9 診斷檢查
(一)診斷
根據患者臨牀表現可做出診斷，由於多種全身性疾病都可引起或伴發此種葡萄膜炎症，確定病因和伴隨對指導治療、判斷預後有重要的價值。因此對急性前葡萄膜炎應詳細詢問病史，特別是要詢問骶髂有關節疼痛、關節紅腫、尿道炎、消化道異常、呼吸系統異常、牛皮癬、皮膚病變等，以確定是否伴有強直性脊椎炎、Reiter綜合症、炎症性腸道疾病、癬性關節炎、結合、梅毒等疾病。實驗室檢查包括血常規、血沉、HLA－B27抗原分型等，對懷疑病原體感染所致者，進行相應的病原學檢查，類風溼引資檢查對葡萄膜炎診斷一般無臨牀價值。
(二)鑑別診斷：
1.急性結膜炎 呈現急性發病，有異物感、燒灼感，分泌無多，檢查見眼瞼腫脹，結膜充血，這些表現與急性前葡萄炎的畏光、流淚、視力模糊、睫狀充血及前房反應有明顯不同。
2.急性閉角型青光眼 呈急性發病，視力突然下降，頭痛、噁心、嘔吐、角膜上皮水腫、前房淺、前房閃輝等，但無前房炎症細胞，瞳孔呈橢圓形散佈大，眼壓增高，與急性前葡萄膜炎症的角膜透明、大量KP、前房深度正常、房水大量炎症細胞、瞳孔縮小，眼壓力征正常或偏低等易於鑑別。
3.與眼內腫瘤等相鑑別 一些原發性眼內腫瘤或腫瘤的眼內轉移可引起房積膿等改變，但從病史、全身病變的臨牀檢查、X線、超聲波、CT等核磁共振檢查等方面可以將二者區別開來。
4.與能引起前葡萄膜炎症的全葡萄膜炎症相鑑別 一些類型的葡萄膜炎，如Behcet病性葡萄膜炎症、Vogt－小柳原田病等均可表現爲全葡萄膜炎，因此在診斷時要注意鑑別。 "
10 治療方案
治療原則是，立即擴瞳以防止虹膜後粘連，迅速抗炎以防止眼組織破壞和併發症的發生。由於前葡萄膜炎絕大多數爲非感染因素所致，因此一般不需用行生素治療，對高度懷疑或確診的並原體感染所致者，則應給予相應抗感染治療。對非感染因素所致的葡萄膜炎，由於局部用藥在眼前段能夠達到有效濃度，所以一般不需要全身用藥治療。
1、睫狀肌麻痹劑 是治療急性前葡萄膜炎的必需藥物，一旦發病應立即給藥，其目的在於：
①預防和拉開虹膜後粘連，避免併發症；
②解除睫狀肌、瞳孔括約肌的痙攣，以減輕充血、水腫及疼痛，促進炎症恢復和減輕患者痛苦。最常用的睫狀肌麻痹劑爲後馬託品眼膏（1％、2％、4％）而不是阿托品，這是因爲後者的睫狀肌麻痹作用和紅瞳孔擴大作用持續時間長（10－14d），使瞳孔處於固定的開大狀態，易發生瞳孔開大狀況下的虹膜後粘連，給患者帶來更爲嚴重的後果。後馬託品的作用時間約18－36h，可使瞳孔處於不斷運動狀態，因此可有效預防虹膜後粘連的發生。但後馬託品的擴瞳及睫狀肌麻痹作用不及阿托品，因此，對急性嚴重的前葡萄膜炎，可給予1％－2％阿托品眼膏一日1－2次，治療1－3d後，改用2％後馬託品眼膏點眼，一日1－2次；新鮮的虹膜後粘連不易拉開時，可結膜下注射散瞳合劑（1％阿托品、1％可卡因、0.1％腎上腺素等量混合）0.1－0.2ml，對炎症恢復期可給予0.5％－1％的託品酰胺滴眼液點眼，一日一次。
2、糖皮質激素滴眼液 常用的製劑有醋酸氫化可的松（0.2％、0.25％）、醋酸氟美松龍（0.1％）、醋酸潑尼松龍（0.12％、0.125％、0.5％、1％）和地塞米松磷酸鹽（0.1％）懸液或溶液。對嚴重的急性前葡萄膜炎，可給予0.1％地塞米松磷酸鹽溶液每15min點眼一次，連續4次後改爲每小時一次，連續應用數天後，根據炎症小腿情況逐漸減少點眼次數。一般不宜或不宜反覆給予糖皮質激素結膜下注射，因爲滴眼液點眼可在房水中達到足球的濃度，達到與結膜注射相同的效果，並能避免結膜下注射給患者帶來痛苦和併發症。
3、非甾體消炎藥 非甾體消炎藥主要通過阻斷前列腺素、白三烯等花生四烯酸代謝產物而發揮其抗炎作用。已經證明，急性前葡萄膜炎，特別是手術後或外傷後所致者有花生四烯酸代謝產物的參與，因此可給予吲哆美辛、雙氯芬酸鈉等滴眼液點眼治療，每日3－8次。一般不需用口服治療。
4、糖皮質激素眼周和全身治療 對於出現反應性視乳頭水腫或黃斑囊樣稅種的患者，可給予地塞米松2.5mg後Tenon囊下注射。方法是，選用25號針頭，從顳上或顳下方穹隆部結膜和球結膜移行處進針，在進針過程中要注意左右擺動，以避免針頭誤刺入眼球內。對於不宜後Tenon囊下注射、或雙側急性前葡萄膜炎出現反應性黃斑水腫、視乳頭水腫，可給予潑尼松口服，開始劑量爲30－40mg，早晨頓服，使用一週後減量，一般治療時間爲2－4周。
5、病因治療 由感染因素所引起的，應機給予相應的抗感染治療。
6、併發症治療
①繼發性青光眼：可給予降眼壓藥物點眼治療，必要時聯合口服或靜脈滴注降眼壓藥物（參見青光眼章），對有瞳孔阻滯者應在積極抗炎治療下，儘早行激光虹膜切開術或行虹膜周邊切除術，如房角粘連廣泛者可行濾過性手術。
②併發性白內障：應在炎症得到很好控制的情況下，行白內障摘除及人工晶體植入術，術前、術後應局部或全身使用糖皮質激素，必要時給予其他免疫抑制劑治療，以預防術後葡萄膜炎的復發。