3 概述
扁桃體周膿腫（peritonsillar abscess）爲扁桃體周圍間隙內的化膿性炎症。早期發生蜂窩組織炎（稱扁桃體周圍炎），繼之形成膿腫。中醫稱之爲“喉癰”。好發於青壯年。
本病常繼發於急性扁桃體炎。本病常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、甲型草綠色鏈球菌和厭氧菌屬等。本病多單側發病。按其發生的部位，臨牀上分前上型和後上型兩種。
臨牀表現：初起如急性扁桃體炎症狀，3～4日後，發熱仍持續或加重，一側咽痛加劇，吞嚥時尤甚，疼痛常向同側耳部或牙齒放射。再經2～3日後，疼痛更劇，吞嚥困難，唾液在口內瀦留，甚至外溢。
檢查所見：病人呈急性病容，早期可見一側舌齶弓顯著充血。若局部明顯隆起，甚至張口困難時，提示膿腫已形成。
治療：1．膿腫形成前：按急性扁桃體炎處理，選用足量抗生素及適量的糖皮質激素控制炎症。2．膿腫形成後：（1）穿刺抽膿：（2）切開排膿：（3）行扁桃體切除術。
7 分類
耳鼻喉 > 咽及頜面疾病
9 病因
扁桃體周膿腫大多繼發於急性扁桃體炎，尤其多見於慢性扁桃體炎屢次急性發作者。由於扁桃體隱窩，特別是扁桃體上隱窩被堵塞，引流不暢，其中的細菌或炎性產物破壞上皮組織，向隱窩深部發展，穿透扁桃體包膜，進入扁桃體周圍間隙所致。本病一般發生於一側。根據其發生部位，臨牀上可分爲前上型和後上型兩種。前者膿腫位於扁桃體上極與齶舌弓之間，此型臨牀最常見；後者位於扁桃體與齶咽弓之間，較少見。
10 發病機制
扁桃體周膿腫多爲單側發病，兩側同時發病極少。按其發生部位，臨牀上分爲前上型和後上型兩種。前者膿腫位於扁桃體上極與齶舌弓之間，此型最常見；後者位於扁桃體與齶咽弓之間，較少見。鏡下見扁桃體周圍疏鬆結締組織中大量炎性細胞浸潤，繼之組織細胞壞死液化，融合形成膿腫。炎症浸潤和組織水腫影響局部血液循環，常可導致患側扁桃體上方軟齶充血腫脹，懸雍垂水腫，偏向健側。
11 扁桃體周膿腫的臨牀表現
急性扁桃體炎發病3～4天后，發熱仍持續或又加重，一側咽痛加劇，吞嚥時尤甚，甚至不敢吞嚥，疼痛常向同側耳部或牙齒放射。患者呈急性病容，表情痛苦，頭傾向患側，有唾液垂滴，語言含糊不清，似口中含物，飲水自鼻腔反流。重症者因翼內肌受累而有張口困難。因患側頸部疼痛，患者以手託之以減輕疼痛。同側下頜角淋巴結常腫大。
檢查：患者呈急性重病容，有痛苦表情。頸部呈假性僵直，轉動頭部時，常連肩部協同轉動。頭偏向患側，並稍向前傾，常用手托腮以減輕痛苦。多伴有同側頸部淋巴結腫痛。患者因咽痛，常在檢查時不合作，有的牙關緊閉增加檢查困難。口內可見大量唾液積聚外流，舌被厚苔，伸出困難。以壓舌板輕壓舌體，常見軟齶和懸雍垂紅腫，偏向健側。扁桃體及其周圍病變，隨膿腫所在部位而不同。
前上型：患側齶舌弓及軟齶紅腫突出，懸雍垂水腫偏向對側。扁桃體推向下內方，且被腫脹的齶舌弓與軟齶所遮蓋。觸診在膨隆處有波動感。病程5～10d，膿腫可在膨隆處或扁桃體與齶舌弓上方之間，破潰排膿而愈。
後上型：患側齶咽弓紅腫呈圓柱狀，扁桃體向前、內、下方移位。炎症可蔓延到喉咽部，會厭舌面軟組織充血腫脹。軟齶與懸雍垂均不腫脹，也無張口困難。晚期可在齶咽弓下方潰破，也有在扁桃體上窩潰破的。
下型：初起常不易發現，但牙關緊閉明顯，用手指壓迫扁桃體中部和舌根時引起劇痛，爲其特徵。膿腫形成後，可見齶舌弓下部充血腫脹，舌根、會厭及杓狀會厭襞均出現水腫。
外側型：扁桃體腫大，突向內側，有劇痛。頸外側亦可有明顯壓痛，但腫脹不明顯。因膿液無法排出，可向外潰穿咽上縮肌，進入咽旁間隙，併發咽旁膿腫，且兩者很難區別。
超聲波檢查對扁桃體周炎還是膿腫的鑑別有一定作用，對正常扁桃體可顯示呈類似三角形或橢圓形的均勻低迴聲反射區，對扁桃體周炎時，扁桃體常腫大而呈現不均勻低迴聲反射區；扁桃體周膿腫時，膿腔的無回聲反射區可圍繞扁桃體呈現一清楚的邊緣。經臨牀證實，超聲對扁桃體周膿腫診斷的準確率可達90.9%，而對此兩者的鑑別準確率達88.9%。
12 扁桃體周膿腫的併發症
12.1 頸淋巴結炎
12.2 咽旁膿腫
如扁桃體周膿腫未見潰破出膿，出現張口困難減輕，下頜角部腫脹，全身症狀加重，應考慮到膿腫已穿透咽上縮肌進入咽旁隙。
12.3 喉水腫
12.4 敗血症或膿毒血癥
膿毒血栓由扁桃體靜脈，經翼內靜脈和麪靜脈至頸內靜脈，引起頸內靜脈血栓性靜脈性靜脈炎，傳佈全身，可致肺梗死、轉移性肝膿腫等。
12.5 海綿竇栓塞
膿毒血栓由面靜脈進入海綿竇而引起。沈平江（1964）曾報告1例，經搶救治癒。
12.6 病竈感染
如腎炎、縱隔炎、心內膜炎、腹膜炎、口底蜂窩織炎、甲狀軟骨膜炎以及吸入性肺炎等。
12.7 腐蝕性大出血
多因咽旁膿腫蝕爛頸內動脈所致，頸外動脈進入扁桃體的任何分支亦可被蝕爛出血。多在扁桃體周膿腫潰破或切開排膿後，傷口發生嚴重出血。可用紗布或止血海綿塞入止血，或分離扁桃體窩，找出血管蝕破處結紮，危急情況下可結紮頸外動脈，甚至結紮頸總動脈。姚廣修等（1964）報道1例扁桃體周膿腫喫乾飯後，併發頸部大血管破裂，致扁桃體上窩處呈紫紅色腫脹，超過中線，隆起表面見有搏動，觸之有明顯波動。入院後正準備頸動脈結紮，術中突然大出血死亡。這種情況雖屬罕見，但後果嚴重，應引起注意。
12.8 頸部壞死性筋膜炎
甚罕見，是厭氧菌和需氧菌混合感染的一種嚴重的軟組織感染，系來自扁桃體周膿腫的炎症，沿筋膜擴散至頸動脈鞘而致。臨牀表現爲發熱、廣泛的皮下組織、脂肪和筋膜壞死，並有氣體產生而觸及捻發音，皮膚、肌肉膨脹、膿液惡臭、病死率極高。治療的關鍵在於早期徹底擴創，充分切開潛行皮緣，切除壞死的皮下組織及淺筋膜，創口用3%過氧化化氫或1∶5000高錳酸鉀液或0.5%甲硝唑液沖洗，每日換藥2～3次。全身應選用2～3種對厭氧菌及需氧菌均有作用的藥物聯合用藥。如林可黴素、氯黴素、甲硝唑或第三代頭孢菌素。頸部腫脹嚴重者，應行氣管切開術。
14 輔助檢查
超聲波檢查對扁桃體周炎還是膿腫的鑑別有一定作用，對正常扁桃體可顯示呈類似三角形或橢圓形的均勻低迴聲反射區，對扁桃體周炎時，扁桃體常腫大而呈現不均勻低迴聲反射區；扁桃體周膿腫時，膿腔的無回聲反射區可圍繞扁桃體呈現一清楚的邊緣。經臨牀證實，超聲對扁桃體周膿腫診斷的準確率可達90.9%，而對此兩者的鑑別準確率達88.9%。
16 鑑別診斷
16.1 咽旁膿腫
系咽旁隙的化膿性炎症，膿腫部位在咽側及頸外下頜角部，伴有頸側上部壓痛；患側扁桃體和咽側壁被推向中線，但扁桃體本身無病變。
16.2 智齒冠周炎
常因阻生牙而起病，多發生於下齒槽的內側，牙冠上覆蓋腫脹組織，牙齦紅腫、觸痛，可擴展到齶舌弓，但扁桃體及懸雍垂一般不受影響。
16.3 膿性頜下炎
爲口底急性瀰漫性蜂窩織炎。在口底及頜下有痛性硬塊，舌被抬高，壓舌或伸舌疼痛，張口受限，但無牙關緊閉。
16.4 扁桃體惡性腫瘤
17 扁桃體周膿腫的治療
經適當合理的治療和切開引流，預後良好。
17.1 膿腫形成前的治療
早期扁桃體周炎階段，按急性扁桃體炎治療。臥牀休息。進流質飲食，常用溫鹽水、複方硼砂液漱口，唾液黏稠時可用1%碳酸氫鈉溶液漱口，兒童可用吸引器吸除唾液。頸部熱敷或理療。頜下部封閉療法（下頜角下2cm處皮下注射0.5%普魯卡因溶液8～10ml，或以下頜角爲中心向周圍2cm處作皮丘6～7處）或合谷、頰車穴位封閉（穴位注射0.5%普魯卡因溶液2～3ml），可使炎症消退或促進化膿，縮短病程，且有暫時止痛效果，便於進食或行穿刺或手術。
全身使用抗生素、磺胺類藥物或中藥抗菌藥物。根據細菌培養及藥物敏感試驗選用抗生素已不符實際臨牀需要，因大多是需氧菌與厭氧菌的混合感染，因之一般都先採用大劑量青黴素外，還應增用抗厭氧菌藥物甲硝唑0.2g，每日3～4次，口服；或林可黴素，兒童酌情減量。可縮短治療時間，加速症狀、體徵的消退。
17.2 膿腫形成後的治療
起病3～5d後，膿腫多已形成，可用穿刺抽膿後注入抗生素治療或切開排膿。
17.2.1 （1）穿刺抽膿術
用16～18號粗針頭於膿腫最隆起處刺入，抽盡膿液，不拔針頭，注入青黴素80萬U（可加1%普魯卡因溶液2.3ml），一次穿刺抽膿注射青黴素的治癒率達90%。若抽不到膿液，或針頭刺入1.5cm深，仍無空腔感，可將針頭刺向扁桃體旁較疏鬆組織中，上下移動持續抽吸，若經2～3方位未抽得膿液，則不宜再進行，頸內動脈距扁桃體窩僅2cm，應避免穿刺過深，造成損傷、出血和感染。
17.2.2 （2）切開排膿術
經穿刺抽到膿後，可作切開排膿術。常用的局部麻醉方法有：①1%丁卡因溶液噴霧或塗抹切口部。②用棉籤浸1%丁卡因溶液放置患側中鼻甲後端，麻醉蝶齶神經節。
對前上型，可在膿腫最突起的軟化點切開，或在齊懸雍垂根部的水平線與齶舌弓前緣的假想垂直線的交點作一與齶舌弓平行切口（圖1）。切開不宜太深，約0.5cm，若未達膿腔，可用止血鉗向後、向外、向上插入擴張膿腔，膿液可自行吐出或用吸引器吸出。以後每日用血管鉗擴張一次，以利引流，至膿盡爲止。
對其他型，如穿刺證實有膿後，也可切開，然後用血管鉗插入膿腔擴張創口排膿。
Wolf曾對160例扁桃體周圍膿腫患者採用穿刺抽膿與切開排膿治療進行了對比觀察，發現單純穿刺抽膿治療者，其複發率爲23.26%，而切開排膿者，僅有4.05%。
17.3 膿腫扁桃體切除手術
扁桃體周膿腫易復發，多主張切除扁桃體。但對手術時間有不同意見。
17.3.1 （1）一期切除術
術前不先排膿，局麻下直接作扁桃體切除。其優點爲徹底引流，避免發生併發症，縮短病期，減輕患者痛苦，且扁桃體周圍積膿，剝離容易，出血少。缺點爲張口困難、操作不便。故多采用二期切除術。
術後感染（2%左右，陳兆和，1965）、出血（1%～4%）的發生率均與一般扁桃體手術後相似。
17.3.2 （2）二期切除術
先作穿刺抽膿或切開排膿，1～2天后症狀迅速好轉再作扁桃體切除術。這樣可避免一期手術的缺點，保持優點。
17.3.3 （3）預防性手術
在扁桃體周膿腫痊癒後3～4周，施行扁桃體切除術。此時急性炎症已完全消退，而瘢痕尚未牢固，手術容易進行，可避免炎症擴散，防止遠處器官或全身感染，手術目的在於預防膿腫復發和扁桃體炎急性發作。
一般對扁桃體周膿腫病例，只要切除患側即可。