6 疾病概述
白塞病(Behcet’s disease，BD)，又稱貝赫切特綜合徵(Behcet’ssyndrome)，於1937 年由土耳其醫生Behcet 首次報告，是一種原因不明的以小血管炎爲病理基礎的多系統受累的全身性疾病，可侵犯皮膚、黏膜、關節、胃腸、心血管、泌尿、生殖、神經等，其中以口腔、生殖器、皮膚及眼部受累最爲常見。
臨牀典型表現爲眼-口-生殖器叄聯症，即反覆發作性口腔潰瘍、眼色素膜炎及生殖器潰瘍。
本病發病年齡爲4～70 歲，多發於20～35 歲，10 歲以下及50 歲以上發病者少見，男女比例報道各家不一，有報道男性多見，男性發病多在25 到29 歲，女性多在18 歲之前或35 歲之後發病，男性病情較女性重。
7 疾病描述
白塞病(Behcet’s disease，BD)，又稱貝赫切特綜合徵(Behcet’ssyndrome)，於1937 年由土耳其醫生Behcet 首次報告，是一種原因不明的以小血管炎爲病理基礎的多系統受累的全身性疾病，可侵犯皮膚、黏膜、關節、胃腸、心血管、泌尿、生殖、神經等，其中以口腔、生殖器、皮膚及眼部受累最爲常見。臨牀典型表現爲眼-口-生殖器叄聯症，即反覆發作性口腔潰瘍、眼色素膜炎及生殖器潰瘍。
8 症狀體徵
多慢性發病，以局部損害爲主，全身症狀相對較輕,少數急性起病，在短期內出現皮膚、口腔、眼等多處損害，局部和全身症狀均較重。慢性發病者在病程中亦可急性加重。其主要症狀有：
1.口腔阿弗他潰瘍 口腔複發性阿弗他潰瘍是本病最常見的首發症狀。一般每年至少發作3 次，病變常見於頰黏膜、脣、舌、軟齶、咽和扁桃體。口腔潰瘍可單發或多發，圓形或卵圓形，中央基底部呈乳白色或黃色，周圍有邊緣較清晰的紅暈，疼痛劇烈，於1～2 周自行癒合，不留瘢痕。
2.複發性生殖器潰瘍 發生率爲75%，形態與口腔潰瘍形似，男性好發於陰囊、陰莖，女性好發於外陰和陰道。陰道潰瘍常無症狀，僅分泌物增多，外陰潰瘍，陰囊、陰莖潰瘍常伴疼痛，男性疼痛常明顯於女性，一般持續3～15 天自愈，殘留瘢痕，可反覆發作。
3.皮膚病變 發生率爲56%～98%，皮損表現多樣，有結節性紅斑、假性及痤瘡樣毛囊炎、非特異性皮膚過敏(如針刺反應)、複發性閉塞性脈管炎和皮膚潰瘍等，其中以結節性紅斑最爲多見，一般對稱性分佈於雙下肢，紅斑高出皮膚，大小0.5～5cm2，邊界不清，一般5～20 天癒合。針刺反應(Pathergyreaction)對本病具有重要診斷價值，爲皮膚血管炎遲髮型過敏反應，即在肌肉或靜脈穿刺48h 後，在針眼部位出現炎性紅色丘疹或膿皰樣改變，可作爲提示本病徵象之一。國內報告針刺反應陽性率爲62.2%。
4.眼部病變 發生率爲52%～80%，其中30%～45%以眼部病變爲首發症狀，男性眼部受累多於女性且病情較重。常見的眼部病變葡萄膜炎、視網膜血管炎、玻璃體炎、視神經萎縮、眼底出血等，多爲單側病變，少數爲雙側，主要臨牀表現有眼充血、畏光流淚、視物模糊、飛蚊症、視力下降、失明等。後葡萄膜炎和視網膜血管炎是影響視力的主要原因。致盲率33%～44%。
5.關節炎 大小關節均可受累，主要累及大關節，以膝關節最常見，其次爲踝關節、腕關節和肘關節，還可累及骶髂關節，形成繼發性強直性脊柱炎。多數爲關節痛，大多數15 天～3 個月消失，關節紅腫少見，極少數可出現關節變形。
6.神經系統損害 發病率在30%左右。神經系統損害有以下特點：男性發病多於女性。與口腔潰瘍嚴重程度呈正相關，而與眼部症狀不平行。中樞神經系統受累較周圍神經多見。治療效果差，複發率高。神經系統改變包括腦膜腦炎、腦幹損害、良性顱內壓升高、神經炎、視盤水腫、脊髓損害、小腦損害等。臨牀表現爲頭痛、發熱、意識障礙、精神異常、癲癇、下肢肌無力、腦膜刺激徵、感覺障礙等,腦脊液異常爲顱內壓增高，白細胞數增高，約一半患者蛋白升高。
7.心血管系統病變 發病率爲10%～40%，幾乎可累及全身所有血管，以靜脈受累多見，大血管受累可出現栓塞性動、靜脈炎，形成血栓，如上腔靜脈血栓形成可表現爲上腔靜脈阻塞綜合徵，動脈受累可表現爲無脈症，肺動脈病變引起肺動脈高壓。淺表小靜脈受累可出現皮下結節、紅斑、皮膚潰瘍等改變。
8.胃腸道損害 整個消化道均可受累，以回盲部多見，其中以潰瘍最常見，亦可有瘻管形成和穿孔。臨牀上可出現腹脹、噁心、腹痛、便祕等功能性改變，甚至出現出血或穿孔引起腹膜炎。
9.腎臟損害 本病腎臟受累不多見，腎臟損害時主要表現爲間歇性蛋白尿、血尿。腎動脈病變可引起頑固性腎性高血壓。
10.其他臟器損害 肺部受累時可出現肺部陰影，主要表現爲咯血。附睾受累表現爲反覆發作的睾丸疼痛、腫脹，一般持續1～2 周。其他還有肌痛、肌無力、胰腺炎等。
9 疾病病因
本病病因未明，目前認爲可能與微生物(包括病毒和細菌)感染、自身免疫和遺傳等因素有關。
1.微生物感染學說 由於從病變組織中分離出Ⅰ型單純皰疹病毒，英國學者認爲白塞病可能與病毒感染有關。我國認爲結核感染可能與本病有關，因BD 患者中相當部分在過去或現在有結核感染或結核病竈，經抗結核治療後部分BD 患者得到緩解。由於BD 部分發病與急性咽炎、扁桃體炎相關，並可測出高滴度的抗溶血性鏈球菌O 抗體，日本學者認爲鏈球菌感染在BD 中可能有重要意義。
2.自身免疫學說 大量研究顯示BD 存在多種免疫學異常，BD 患者血清中IgA、補體及C-反應蛋白升高，血清中亦發現自身抗黏膜和血管平滑肌的抗體，血管壁中有多種免疫反應物的沉積,血管周圍和皮損處組織學改變有淋巴細胞浸潤,外周血淋巴細胞亞羣比例失調，淋巴細胞能自發分泌IL-6、TNF-α、IL-8等細胞因子,近期文獻報道，BD 患者活動性損害的皮膚組織檢測到抗細胞凋亡蛋白Bcl-2 表達，而BD 患者正常皮膚卻未見Bcl-2 表達，作者據此認爲Bcl-2可能通過延長浸潤的淋巴細胞存活而在BD 的皮膚進行性損害中發揮特別的作用。上述研究提示本病與自身免疫功能紊亂密切相關。
3.遺傳因素 BD 具有較明顯的地區分佈，以東亞日本、韓國和中東、地中海國家多見。日本、以色列、土耳其等高發區患者表型爲HLA-B5 以及其亞型HLA-B5 的陽性率高於正常人6～13 倍，而西歐、美國等低發區則未發現此類似現象。
11 診斷檢查
診斷：由於臨牀表現多種多樣，且無特異性的病原學和實驗室診斷指標，因此常常不易診斷。確診有賴於典型的臨牀特徵和對各種臨牀表現的綜合分析。目前國內外常用關於白塞病的診斷標準有兩種：
1.國際診斷標準
(1)反覆口腔潰瘍：由醫師觀察到或患者訴說有阿弗他潰瘍，1 年內反覆發作3 次。
(2)反覆生殖器潰瘍：醫師觀察到或患者訴說生殖器有阿弗他潰瘍或瘢痕，尤其是男性。
(3)眼病：變前和(或)後葡萄膜炎，裂隙燈檢查時見玻璃體內有細胞，視網膜血管炎。
(4)皮膚病變：結節紅斑病變、假性毛囊炎、膿性丘疹、痤瘡樣結節(在青春期後非服糖皮質激素而出現者)。
(5)針刺試驗陽性：以無菌20 號或更小針頭，斜行刺入皮內，經24～48h 後由醫師看結果判定。凡有反覆口腔潰瘍並伴有其餘4 項中2 項以上者，可診斷本病。
2.陳壽坡與張孝騫標準(陳-張氏標準)
(2)特殊症狀(除外其他病因者)皮膚病變：①結節紅斑、多形紅斑、針眼處小膿瘡等,②關節炎,血管病變：③血栓性靜脈炎、大靜脈血栓形成、動脈炎、動脈瘤等,④肺部病變：咯血、非特異性肺內陰影、肺間質纖維化等,⑤胃腸道病變：⑥非特異性潰瘍、消化道出血、穿孔等,⑦泌尿系統病變：腎實質損害、血尿、附睾炎等,⑧神經系統病變：腦神經損害、偏癱、假性延髓性麻痹、腦膜腦炎等。完全型白塞病：具有以上3 個基本症狀,或具有2 個基本症狀和2 個或2 個以上特殊症狀。不完全型白塞病：具有2 個基本症狀,或具有1 個基本症狀和2 個或2 個以上的特殊症狀。
實驗室檢查：本病尚無特異性的實驗室檢查。急性期患者有不同程度貧血，白細胞增多，血沉增快，C-反應蛋白(CRP)升高，α2和γ-球蛋白增高，IgA、IgG 輕度升高，補體水平基本正常,ANA 譜、RF 及ENA 抗體均陰性，少數患者抗心磷脂抗體和抗中性粒細胞胞質抗體陽性。
其他輔助檢查：
1.X 線檢查 關節脊柱X 線片可見關節腫脹，極少數可出現關節變形及強直性脊柱炎的表現如纖維性和骨性強直。肺部受累時X 線片可見肺部陰影，肺動脈病變可出現肺動脈高壓症的X 線表現。
12 鑑別診斷
白塞病的臨牀表現有時與瑞特綜合徵(Reiter’s syndrome)、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、舍格倫綜合徵、炎症性腸病等相似，需注意與這些疾病鑑別，根據上述疾病特有的臨牀特徵一般不難鑑別。
13 治療方案
本病目前尚無根治方法。治療時應根據不同病情強調個體化治療，總的原則是：只有皮膚、口腔黏膜病變者，可予對症處理和局部用藥,嚴重內臟損害和暴發性血管炎時應用糖皮質激素和免疫抑制藥,對眼部病變者，在局部治療的同時，應加用全身使用糖皮質激素和免疫抑制藥治療詳細治療方法(表1)。
1.局部治療 口腔潰瘍，特別在潰瘍形成前驅期可局部使用類固醇激素，常用的製劑有0.1%曲安西龍（去炎松）霜，或者2.5mg 潑尼松龍琥珀酸鈉(氫化可的松琥珀酸鈉)片和0.1mg 的倍他米松片水化成漿劑，每天塗敷3～4 次。對於複發性口腔潰瘍，可局部使用抗生素治療，如氯己定(洗必泰)漱口液、呋喃西林漱口液等。對於各種眼炎，大多數用潑尼松龍、氫化可的松注射液局部眼周注射，症狀較輕者可用可的松眼膏局部使用，還可以合用利福平眼液、氯黴素眼液治療。外陰潰瘍除用激素軟膏外，也可配製一定濃度的抗生素液體溫水坐浴。局部潰瘍還可用紫外線照射等理療。
2.全身藥物治療
(1)糖皮質激素：適用於嚴重內臟損害、栓塞性脈管炎伴血管閉塞、大血管炎、較嚴重的眼炎特別是虹膜炎、脈絡膜炎等情況。潑尼松用法爲1mg/(kg·d)，症狀緩解後逐漸減量，最後以5～10mg 維持，總療程一般不超過3 個月。對神經系統嚴重受累和病情危重患者，應用甲潑尼龍衝擊治療，用法：0.5～1.0g 溶於5%葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注，連續3～5 天，以後改爲口服潑尼松1mg/(kg·d)。對頑固性的皮膚黏膜或頑固的關節損害應用小劑量潑尼松10mg/d 口服，往往需與免疫抑制藥合用。
(2)免疫抑制：劑對於病情嚴重患者，特別伴神經系統損害、眼損害、嚴重腸道病變、肺血管炎以及嚴重的血管病變如大動脈和大靜脈血栓形成等患者，在糖皮質激素治療基礎上，應予免疫抑制藥治療。常用的免疫抑制藥用法如下：
①環磷酰胺(CTX)：目前多采用大劑量靜脈衝擊療法，即環磷酰胺(CTX)0.5～1g/m2 稀釋於生理鹽水100ml 或40ml 中靜脈緩慢滴注或注射，每2～3 周1 次，病情緩解後，延長至每3 個月1 次，劑量相同。亦有人主張口服2～3mg/(kg·d)，但此用法副作用較大。使用過程要注意監測環磷酰胺(CTX)副作用。
②苯丁酸氮芥：對白塞病的葡萄膜炎療效較佳，尚有預防神經白塞病復發，可口服4～8mg/d。硫唑嘌呤對眼部病變亦有效，早期應用有利於改善患者的預後，可維持視力或預防新的眼部受累，用法爲50～100mg/d。甲氨蝶呤對白塞病也有一定療效，用法爲10～20mg/次，每週口服1 次或每週用10～20mg 稀釋於生理鹽水40ml 中靜脈注射。環孢素對治療白塞病眼色素膜炎較好，對口腔潰瘍、外生殖器潰瘍和關節炎也有一定療效，劑量爲2～5mg/(kg·d)，療程約6 個月。大劑量治療時常有嚴重副作用，對非急性眼病變(如視神經萎縮、眼肌變性等)、高血壓、肝腎損害的患者禁用。
(3)秋水仙鹼：是一種抑制中性粒細胞的藥物，可用以治療白塞病的各種損害，有人認爲對皮膚-黏膜損害療效最好。用法爲1～2mg/d。副作用有腹瀉(常發生於劑量超過2mg/d)，長期服用要注意白細胞減少、精子形態異常等副作用。
(4)左旋咪唑：是一種免疫調節劑，可用以治療白塞病的皮膚和黏膜損害、良性葡萄膜炎和關節症狀，用法爲：150mg/d，分3 次服用，每週連續3 天。副作用較少，偶見粒細胞減少。
3.其他療法
(1)中藥雷公藤或火把花根協同激素治療白塞病有一定療效，但對性腺有抑制作用，其用法爲：雷公藤總甙60mg/d，分3 次口服,火把花根片15 片/d，分3 次口服。
(2)抗凝治療：對有血栓形成或大、中動靜脈血管炎患者，可應用阿司匹林、雙密達莫等抗凝劑，必要時可用鏈激酶或尿激酶治療。但對有動脈瘤或肺動脈炎則避免用肝素和華法林，以免引起大出血。
(3)非類固醇抗炎藥、柳氮磺吡啶和羥氯喹對白塞病的輕度和中度結節性紅斑和關節痛有一定療效。柳氮磺胺吡啶對腸白塞病亦有效。
(4)結核感染者，應積極抗結核治療(療程不少於1 年)。有細菌感染者要抗感染治療。
4.手術 白塞病出現內科治療不能控制的消化道出血以及腸瘻、腸穿孔時需要外科手術治療。由於有可能復發，術後仍應加強內科治療。
14 併發症
本病常導致多臟器受累，其主要併發症是口腔阿弗他潰瘍、關節炎，大小關節均可受累，嚴重者形成繼發性強直性脊柱炎。另外。還可併發神經系統、心血管系統、胃腸道等多種損害，患者整個消化道均可受累，以回盲部多見，其中以潰瘍最常見，亦可有瘻管形成和穿孔。本病腎臟受累不多見，腎臟損害時主要表現爲間歇性蛋白尿、血尿，腎動脈病變時可引起頑固性腎性高血壓。
15 預後及預防
預後：大多數患者預後良好，如出現中樞神經系統損害和大血管受累時預後較差，嚴重眼病常導致失明。
預防：本病是一種全身免疫性疾病。病情反覆發作久治不愈也同時給病人帶來了極大的痛苦，甚至於自暴自棄，以消極的態度，低落的情緒，失去治療信心，因此應該重視患者的狀態變化，以客觀，科學的態度接受治療，因爲積極快樂的心情能夠提高機體對疾病和外界有害因素的抵抗，同時能夠增強自身的免疫力，有利於病情的恢復。
1.眼部護理 因眼部主要症狀是化膿性虹膜睫狀體炎，表現爲結膜呈睫狀充血，因此應該保持眼部衛生， 病中不要戴接觸鏡，以防角膜潰瘍。經常採用抗炎類眼藥點眼，同時應該每天根據病情發展情況配合點1%的阿托品眼藥水，防止虹膜後粘連。
2.口腔護理 每天定時採用1∶5000 氯己定(洗必泰)溶液，1∶5000 高錳酸鉀或0.25%金黴素溶液漱口，以達到消炎止痛促進組織癒合的目的。也可以採用清熱解毒的中藥煎水漱口以保護口腔黏膜。
3.陰部護理 可以採用雙花、花粉、苦蔘、生地、黃柏等中草藥煎水燻洗，同時注意內褲的選擇，先用優質純棉材料，經常採用開水燙洗，女性在經期最好選用性能良好的衛生巾，保持外陰清潔。
4.病人應適當休息，生活有規律，做到勞逸結合。避免進食刺激性食物，尤其在急性腹痛、腹瀉及便血等消化道症狀明顯時應禁食。及時控制口、咽部感染，必要時給予支持療法。由於本病病程長，患者應保持一種良好心態去面對疾病，注意定時戶外活動，增強體質，定時到醫院檢查，這樣對病情恢復有利。