3 概述
1935年由Derrick等在澳大利亞昆士蘭（Queensland）一屠宰場的工人中發現，當時病因未明，稱爲寇熱（Query fever）。
寇熱（Q fever）是由貝納柯克斯體（coxiella burnetii）引起全身性感染的一種自然疫源性傳染病，又稱柯克斯體病。牛、羊、狗、馬、騾和豬等家畜爲主要傳染源。人羣普遍易感，牧民、屠宰皮革工人和獸醫爲高危人羣。臨牀特徵爲發熱、頭痛、全身肌肉疼痛、乏力；但無皮疹，有時伴間質性肺炎，少數患者出現慢性肝炎或致命性的心內膜炎。
9 流行病學
寇熱呈全球性分佈，在歐洲、美洲、非洲、澳洲和亞洲大部分國家和地區均有發現。早於1950年在北京發現本病，以後在西藏、新疆、甘肅、青海、貴州、四川、雲南、內蒙、黑龍江、吉林、遼寧、福建、安徽、廣西、廣東和海南等省、市、自治區均證實有寇熱。1993年，我國臺灣亦發現有急性寇熱患者。
9.1 傳染源
家畜是主要傳染源，包括牛、綿羊、山羊、犬、馬和騾等；還有齧齒動物，家禽、爬蟲類動物和蜱類等。有些地區家畜感染率爲20～80%，受染動物外觀健康，而分泌物、排泄物以及胎盤、羊水中均含有Q熱立克次體。家畜是由於被已經受寇熱柯克斯體感染蜱叮咬、間接接觸受感染的排泄物或吞食受感染動物的胎盤膜而受到感染。但是，受感染的動物一般沒有症狀，然而，它們的排泄物（乳汁、尿、糞等）中長期攜帶病原體。患者通常並非傳染源，但病人血、痰中均可分離出Q熱立克次體，曾有住院病人引起院內感染的報道，故應予以重視。寇熱柯克斯體是一種致病力較強的病原體，對志願者的試驗，吸入少於10個病原體就足以引起人體感染發病。
9.2 傳播途徑
9.2.1 （1）呼吸道傳播
呼吸道傳播爲主要的傳播途徑，Q熱立克次體隨動物尿糞、羊水等排泄物以及蜱糞便污染塵埃或形成氣溶膠，患者通過吸入含有寇熱柯克斯體的氣溶膠或灰塵而受感染。寇熱柯克斯體有形成抵抗外界環境破壞的類孢子結構的能力，可污染環境造成醫院和實驗室感染。
9.2.2 （2）接觸傳播
與病畜的羊水、分泌物、胎盤等感染器官有密切接觸，寇熱柯克斯體可通過受損的皮膚和黏膜感染人體。飲用污染的水和奶類製品也可受染，但因人類胃腸道非本病原體易感部位，而且污染的牛奶中常含有中和抗體，能使病原體的毒力減弱而不致病，故感染機會較少。
9.2.3 （3）蟲媒傳播
9.3 易感人羣
人羣普遍易感，牧民、屠宰皮革工人和獸醫爲高危人羣。流行區隱性感染率較高，血清學調查證明隱性感染率可達0.5～3.5%。病後有持久的免疫力。
9.4 流行特徵
寇熱呈散發，男性青壯年多見，沒有明顯的季節性。在牧場、屠宰場、皮革或肉食品工廠可出現暴發流行。我國吉林、四川、雲南、新疆、西藏、廣西、福建、貴州等十幾個省市、自治區均有本病流行。
10 寇熱的病因
伯納特立克次體（Q熱立克次體）的基本特徵與其他立克次體相同，但有如下特點：
①具有濾過性；
⑤對理化因素抵抗力強。
在乾燥沙土中4～6℃可存活7～9個月，-56℃能活數年，加熱60～70℃30～60分鐘才能滅活。抗原分爲二相。初次從動物或壁蝨分離的立克次體具Ⅰ相抗原（表面抗原，毒力抗原）；經雞胚卵黃囊多次傳代後成爲Ⅱ相抗原（毒力減低），但經動物或蜱傳代後又可逆轉爲Ⅰ相抗原。兩相抗原在補體結合試驗、凝集試驗、吞噬試驗、間接血凝試驗及免疫熒光試驗的反應性均有差別。
貝納柯克斯體又稱寇熱立克次體（Rickettsia query）大小約（0.2～0.4μm）×（0.4～1.0μm），呈球杆狀或短桿狀，具有濾過性。其基因組分子量爲1.04 × 109，含1.6×106bp，約爲大腸埃希菌的1/3。近年來已分離其基因達13個之多，分別與編碼立克次體代謝酶有關，如pyrB、gltA、sdhCDAB基因；或與編碼表面抗原有關，如tpA、tpB、comI基因；或與編碼毒力因子有關，如sod、mucz、cbbE、dnaJ、qrsA基因。此外，還發現寇熱柯克斯體帶有四種不同的質粒，分別爲QpHl（36 kb）、QpRS（39 kb）、QpDV（33.5 kh）和QpDG（51 kb），其功能尚未闡明。
貝納柯克斯體存在着抗原相的變異現象，此因適應不同宿主而表現出兩相抗原性，其中主要是LPS變異。從人、動物或蜱體內新分離的柯克斯體爲Ⅰ相，含完整的抗原組分，具光滑Lps（IPSⅠ），毒力比較強；若經雞胚卵黃囊人工多次傳代後，爲含粗糙Lps（LPSⅡ）的Ⅱ相弱毒株。大多數寇熱患者爲Ⅱ相寇熱柯克斯體感染，感染Ⅰ相寇熱柯克斯體容易併發心內膜炎。
貝納柯克斯體對外界抵抗力較強，在幹血中能活6個月，幹糞中可存活2年；在牛奶中需要煮沸10min以上才能被殺滅。傳染性強，不用經過節肢動物作爲傳播媒介就可感染人類，能通過氣溶膠傳播，是一種可引起實驗室感染的高度傳染性病原體。寇熱柯克斯體與變形桿菌無交叉免疫，感染患者的外-斐反應陰性。
11 發病機制
寇熱柯克斯體由不同傳播途徑感染進入人體後。先在局部網狀內皮細胞內繁殖，之後侵入血循環形成立克次體血癥，播散到全身各個器官和組織，主要造成全身小血管、肺臟、肝臟和腎臟等組織臟器病變。寇熱立克次體在人體內潛伏可達10年或更長時間。
血管病變主要有內皮細胞腫脹，嚴重時可有血栓形成。肺部病變與病毒或支原體肺炎相似。小支氣管肺泡中可見肺泡充滿淋巴細胞、大單核細胞、組織細胞和纖維蛋白滲出物，肺泡間隔增厚，肺間質水腫，嚴重者類似大葉性肺炎。國外近有Q熱立克次體引起炎症性假性肺腫瘤的報道。肝臟出現具有脂肪的壞死肉芽腫。心臟可出現心肌炎、心內膜炎或心包炎,心瓣膜可有贅生物形成，甚至導致主動脈竇破裂或心瓣膜穿孔。此外，腎臟、脾臟和睾丸亦可發生病變，病變器官含有大量寇熱立克次體。
12 寇熱的臨牀表現
12.1 急性型寇熱
潛伏期14～39天，平均爲20天。
多數患者急驟起病，發熱，體溫常在2～3天內升高至39～40℃，呈弛張熱，熱程10～14天，以後可迅速下降或在2～3天內下降到正常，發熱程度與病情嚴重程度成正比。伴有乏力、食慾缺乏、全身痠痛及大量出汗等。頭痛劇烈，多在前額和眼眶，還可有腰肌、腓腸肌及關節疼痛等。病程5～6天時開始出現乾咳、胸痛，少數有黏液痰或痰中帶血，但肺部體徵不常見。多數患者有肝臟腫大和壓痛，黃疸少見。不出現皮疹。本病對體質消耗明顯，重症患者退熱後全身虛弱，需要數週才能恢復體力。
12.2 慢性型寇熱
慢性型寇熱是少數急性型寇熱病程持續1年以上不愈演變而來。主要表現爲心內膜炎或慢性肉芽腫肝炎。感染寇熱立克次體到出現心內膜炎症狀時間可從1～20年不等，表現爲長期不規則發熱、貧血、杵狀指、心臟雜音和呼吸困難等。慢性肉芽腫肝炎可有疲倦、食慾減退和肝脾腫大等。此外，還可有間質性腎炎、動脈瘤、心包炎、心肌炎、心肺梗死、腦膜腦炎和脊髓炎等少見表現。
14 實驗室檢查
14.1 血常規和生化檢查
外周血白細胞計數多在正常範圍，中性粒細胞可有輕度升高。血沉出現中度增快。急性或慢性型寇熱均可出現丙氨酸轉氨酶和天冬氨酸轉氨酶升高，血清膽紅素升高少見。慢性型寇熱可出現心肌酶譜異常。
14.2 血清免疫學和病原學檢查
14.2.1 （1）變形桿菌OXk、OX19及OX2凝集試驗
14.2.2 （2）補體結合試驗
抗體效價1∶8～1∶10爲陽性最低效價，1周後重複檢測1次，若效價增高4倍以上可有診斷意義。
14.2.3 （3）寇熱柯克斯體凝集試驗
14.2.4 （4）間接免疫熒光試驗
寇熱立克次體Ⅱ相抗體增高表明最近接觸或急性型寇熱。寇熱柯克斯體Ⅰ相抗體滴定。IgG＞1∶800和：IgA＞1∶50或者Ⅰ相抗體水平高於Ⅱ相提示慢性型寇熱。
14.2.5 （5）動物接種
將發熱患者的血液2～3ml接種於豚鼠腹腔，豚鼠發熱後再將其脾臟細胞懸液接種於正常豚鼠睾丸，此豚鼠發熱7～10天后剖檢，睾丸實質中可見寇熱柯克斯體，有確診意義。
16 寇熱的診斷
16.1 流行病學依據
當地爲寇熱流行區。有與牛、羊等家畜密切接觸史，有飲用被污染的水或受染動物乳製品，有與病畜糞、尿、羊水、胎盤和皮毛等直接接觸，均有輔助診斷意義。屠宰場、肉品加工廠、牛奶廠、各種畜牧業和製革廠等工作人員爲高危人羣。
16.2 臨牀表現
發熱、頭痛、肌肉疼痛、胸痛、咳嗽、無皮疹爲急性型寇熱的常見表現。長期發熱、疲倦乏力、體重減輕、關節疼痛、肝脾腫大和心臟雜音爲慢性型寇熱的常見表現。
16.3 實驗室和特殊檢查
外周血白細胞正常，中性粒細胞偏高，血沉增快，肝功能和心功能異常，外-斐反應陰性，X線肺部有炎症改變，B型超聲波有肝脾腫大有輔助診斷價值。血清學檢查效價達到診斷標準或動物寇熱立克次體培養分離陽性有確診意義。
18 寇熱的治療
急性型寇熱，四環素，25mg/（kg·d），分4次口服，療程爲2周，一般不再復發。多西環素，200mg/d，口服，退熱後還需要服用3天，以減少復發。復發病例再次服藥仍然有效。此外，複方甲噁唑和紅黴素也有效。慢性型寇熱，可選擇多西環素聯合利福平，四環素聯合林可黴素，或四環素聯合複方甲噁唑，對部分患者有效，療程通常在1年以上。對寇熱心內膜炎患者，可用寇熱Ⅰ相抗體是否下降來決定藥物療程；有心瓣膜病變影響血流動力學的患者，需要心外科協助治療。