2 概述
消化性潰瘍（Peptic ulcer）在幼兒時期不常見，青年期發病者較多，近年來由於內窺鏡在臨牀廣泛應用，發病率有增加趨勢。小兒各年齡組均可發病，以新生兒和年長兒多見。胃潰瘍常發生於小嬰兒，多爲應激性潰瘍，十二指腸潰瘍多發生於年長兒。小兒時期平均發病率十二指腸潰瘍較胃潰瘍約多3～5倍。男孩較女孩爲多，據一般統計約爲2：1。據報道成人病例的21％～50％開始於兒童期。1.6％開始於4歲以前。
3 診斷
小兒消化性潰瘍的診斷，較成人困難得多，主要因症狀不典型。如空腹時反覆發生上腹部疼痛及壓痛伴嘔吐者可擬診爲潰瘍病。胃液分析對兒童意義不大，因胃酸無明顯改變，只少數病例增加。X線檢查有時可幫助診斷。兒童時期發現典型的潰瘍龕影者爲數不多，因十二指腸球部位置深而固定，潰瘍多在球后壁，正側位較難看到。此外與潰瘍淺而小，易癒合也有關。大多數表現爲胃滯留增多，胃蠕動增強，幽門痙攣梗阻，十二指腸球部充盈欠佳，粘膜粗糙紊亂，局部壓痛等間接徵象。小嬰兒直立位腹部平片顯示腹腔內出現遊離氣體，提示胃或十二指腸有穿孔。國內外對小兒已廣泛應用胃、十二指腸纖維內窺鏡（fiberoptic endoscope）檢查，直接發現潰瘍，比X線鋇餐檢查的診斷率高且可靠，尤其是對胃潰瘍，內窺鏡檢出率爲975，X線只有50%，但對疑有穿孔者應禁忌。對上消化道出血的患兒，應儘可能在24～48小時內行緊急內窺鏡檢查，凡在一週內檢查者大多可見出備竈，絕大多數由十二指腸球部潰瘍所致。
4 治療措施
小嬰兒急性潰瘍合併出血者可輸血密切觀察，合併穿孔者需立即外科手術縫合。年長兒適於內科保守治療。輕者採用膳食方法，以軟食或易消化食物爲主，少量多餐，忌酸性刺激性食物。兩餐間給予粘膜保護劑，如硫糖鋁（每次0.5～1.0g）或麥滋林（每次0.3g）等，疼痛較重者食前及夜間服抗膽鹼藥物，如顛茄、普魯本辛、阿托品等。重症可加用H2受體阻斷劑，抗酸作用強而副作用少，如甲氫米胍（每次6mg/kg，每日2次，夜間服加倍量1次）或雷電尼替丁、洛塞克等。療程4～6周，療效顯著。維持量每晚服一次，連服6個月～1年。本病發病與彎曲桿菌有關，同時應給予抗感染藥物，如慶大黴素口服片（每日3次，每次4萬u）連服2～3周。或服氟呱酸類藥物。有出血症狀時可給小量鎮靜劑，一般不需禁食，恐引起飢餓及不安，胃腸蠕動增加，嬰兒給牛奶飲食，年長兒給軟食，否則反而加重出血。對大量出血，可給止血藥物如止血粉、雲南白藥等口服。需要絕對安靜，暫時禁食，由消化道外補充液體，輸生理鹽水及10%葡萄糖液等，必要時輸血。如出血不止或反覆多次出血者，應考慮手術。併發幽門梗阻症狀，屢次發作而內科療法不能奏效或有潰瘍穿孔者，均應行外科手術。術後小兒生長發育不受影響。中藥治療潰瘍病可用小建中湯、柴胡桂枝湯等，配合針刺治療，往往可止疼，取穴部位爲胃俞、足三裏、內關、期門、脾俞、膽俞、三焦俞、中脘等。如用耳針，可取胃、小腸及皮質下區等。
5 病因學
小兒時期急性消化性潰瘍多於慢性潰瘍，繼發性多於原發性。常繼發於嚴重缺氧或嚴重感染（敗血症、肺炎、胃腸炎、腦膜炎）、重度營養不良、大量長期使用腎上腺皮質激素後、大面積燒傷（Curlign氏潰瘍）、神經性損傷（顱腦損傷、腦炎、腦腫瘤等涉及丘腦部位時，尤其在病的晚期可併發Rokitansky-Cushing氏潰瘍）等。原發性者胃酸分泌過多常爲主要病因。正常新生兒48小時胃酸分泌達高峯，1歲以內保持高水平，1～4歲稍低，4歲以後又升高。其次爲精神因素，本病85%易發生于于學好，情緒易波動的年長兒，受精神刺激或創傷時往往誘發。關於遺傳問題尚無定論，但1/3病例均有家族史，具有常染色體顯性遺傳特徵。O型血易發生。近年來發現消化性潰瘍患兒的胃竇粘膜中有一種螺旋菌，稱爲幽門彎曲菌（簡稱CP），可能是本病的病因，可用銀染色、電子掃描顯微鏡和培養來證實，對復發也起重要作用。
6 病理改變
新生兒嬰兒多爲急性潰瘍，粘膜上有出血性糜爛和小的出血點，伴有表皮剝脫，常爲多發性，易於癒合，但也易於穿孔，可穿透胃或十二指腸壁而引起腹膜炎。年長兒多爲慢性潰瘍，潰瘍多爲單發、較深。胃潰瘍大多發生在前壁胃小彎靠近幽門處，很少在大彎。十二指腸潰瘍大都位於十二指腸第一段的後壁。小兒時期再生能力強，故病變一般能較快痊癒。
7 臨牀表現
一般認爲10歲以上的病例，症狀明顯，10歲以下者，臨牀表現無定型。
新生兒和小嬰兒的潰瘍爲急性，起病多急驟，確診較困難，多爲穿孔、出務就診，易被原發病掩蓋，常無特異症狀。早期出現哭鬧、拒食，很快發生嘔吐、嘔血及便血。輕者迅速新人新事，重者惡化，最常見的併發症爲穿孔，發生腹膜炎症狀，腹疼，腹脹明顯，腹肌強直，常伴發休克。
幼兒主要症狀爲反覆臍周疼痛，時間不固定，不願進食，食後常加重，很易誤診。或以反覆嘔吐爲主要表現，往往食慾差、發育不良或消瘦。
年長兒的臨牀表現與成人相似，訴上腹部疼痛，侷限於胃或十二指腸部，有時達後背和肩胛部。胃潰瘍大多在進食後疼，十二指腸潰瘍大多在飯前和夜間疼痛，進食後常可緩解。有些患兒因伴幽門痙攣常嘔吐、噯氣和便祕。偶或突然發生吐血、血便以及胃穿孔。檢查時可發現劍突下有壓痛點，或臍上部痛覺過敏。僅部分病例胃液酸度增高。胃液帶血或糞便潛血陽性是較可靠的指徵，但不能經常看到。偶有低熱，可能與伴發胃十二指腸炎及淋巴結炎有關。常伴貧血，血常規化驗，大多顯示血紅蛋白減低（100g/L以下），血小板正常。因此體重增加差，不定時腹疼，與進食有關，嘔吐、吐血或便血爲小兒消化性潰瘍的特片。
8 鑑別診斷
1.嘔血的鑑別 除胃及十二指腸潰瘍外，嬰兒時期的嘔血，可見於新生兒自然出血症、壞血病、食管裂孔疝等。兒童時期的哎血，可見於紫癜、血友病、重度貧血、肝硬變（胃及食管靜脈曲張）、慢性充血性脾大、脾靜脈血栓形成等。有時吞嚥異物致胃部受傷而出血，或因鼻咽出血被吞嚥後再從胃部嘔出。
2.血便的鑑別 胃及十二指腸潰瘍出血多爲柏油樣便，紅色血便見於大量出血。主要應與腸套疊、腸重複畸形、迴腸遠端憩室出血、腸息肉、腸傷寒、過敏性紫癜及其他血液病等鑑別。
3.腹痛的鑑別 與潰瘍相似的腹痛者腸痙攣、腸寄生蟲病、膽道痙攣、膽道蛔蟲等。長期有規律性劍突下疼痛者，可考慮作鋇餐松樹檢查以協助診斷。一種少見的遺傳病Zollinger-Ellison綜合徵，以間發性腹痛、嘔血、便血、腹瀉、脂肪瀉爲主要症狀，胃酸顯著增多，存在非β胰島細胞腫瘤，須與潰瘍病鑑別。此綜合徵患兒血內促胃泌素極高。可助診斷。