6 疾病概述
系統性紅斑狼瘡(SLE)是一種常見的自身免疫性疾病，病因至今尚不十分清楚，但大多數研究認爲SLE 發病是遺傳因素和環境因素相互作用的結果。系統性紅斑狼瘡於20 世紀40 年代發現，是一種很少見的疾病，主要見於年輕婦女。
臨牀症狀及發生率如下：95%的患者有全身症狀包括發熱、疲倦、乏力、體重減輕和周身不適。SLE 患者約95%出現骨骼肌肉症狀，包括嚴重關節疼痛，表現爲對稱性關節炎，半數有關節晨僵，肌肉疼痛、乏力，嚴重者肌肉萎縮。85%SLE 患者有血液系統改變，包括貧血、溶血、白細胞減少、血小板減少、血清中有狼瘡抗凝物。大約有80%的SLE 患者出現皮膚損害，突出的特點是面部蝶形紅斑，分佈於鼻及雙頰部，少數紅斑也見於其他部位，紅斑稍微水腫，日曬後加重。
7 疾病描述
系統性紅斑狼瘡(SLE)是一種常見的自身免疫性疾病，病因至今尚不十分清楚，但大多數研究認爲SLE 發病是遺傳因素和環境因素相互作用的結果。由於SLE 患者血清中存在的多種自身抗體(特別是抗核抗體)可以隨血循環到達全身各臟器，病變可累及多種器官和組織。
8 症狀體徵
SLE 患者多爲緩慢起病，隨着所累及的器官系統不同，主訴及症狀亦有不同，根據Hahn(1998)的資料，臨牀症狀及發生率如下：95%的患者有全身症狀包括發熱、疲倦、乏力、體重減輕和周身不適。SLE 患者約95%出現骨骼肌肉症狀，包括嚴重關節疼痛，表現爲對稱性關節炎，半數有關節晨僵，肌肉疼痛、乏力，嚴重者肌肉萎縮。85%SLE 患者有血液系統改變，包括貧血、溶血、白細胞減少、血小板減少、血清中有狼瘡抗凝物。大約有80%的SLE 患者出現皮膚損害，突出的特點是面部蝶形紅斑，分佈於鼻及雙頰部，少數紅斑也見於其他部位，紅斑稍微水腫，日曬後加重。肢端可有小結節及雷諾現象，皮膚彈力差。可以有脫髮，口腔潰瘍。60%的SLE 患者有精神、神經症狀。約50%患者有腎炎和精神、神經症狀，表現極不一致，輕者僅有心理障礙，如與家人或同事難於相處，意識障礙；嚴重者發生癲癇、偏癱或蛛網膜下腔出血等表現。60%患者有心、肺改變，出現心肌炎時，臨牀表現有胸悶、心悸、氣短、不能平臥，心臟擴大，甚至於發生心力衰竭。SLE 病變累及漿膜時，臨牀表現心包炎、胸膜炎，出現胸腔積液、呼吸困難、胸痛。發生肺纖維化，又稱狼瘡肺，胸部X 線片可見斑片狀浸潤陰影。60%患者有腎炎表現，蛋白尿，管型尿，晚期進展爲腎病綜合徵及至腎功能衰竭，臨牀表現爲血壓升高、水腫，化驗檢查發現蛋白尿、尿中有細胞及管型，血漿蛋白減低，A/G 倒置，膽固醇升高。45%患者有胃腸表現，如食慾減退、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉。15%患者出現血管栓塞：靜脈栓塞10%，動脈栓塞5%，臨牀症狀是肢體疼痛，發生血管栓塞時，可以出現足背動脈消失。
9 疾病病因
SLE 的確切病因和發病機理至今尚未闡明，它作爲一種最典型的自身免疫性疾病(AID)，如同所有AID 一樣，它的發病是多因素的，包括遺傳、內分泌、各種感染、環境及自身網狀內皮系統功能紊亂等因素導致的機體免疫功能失調，其中遺傳和激素起着更爲重要的作用。
10 病理生理
1.SLE 是一較典型的免疫複合物病，於患者血清中發現有多種自身抗體，與相應抗原結合，形成免疫複合物，這種免疫複合物沉積於器官及血管，造成多器官的損害。各類狼瘡病的臨牀表現雖有不同，其中急性壞死性小動脈炎、細動脈炎是本病的主要病變。幾乎所有的患者，受累的全身各器官的血管壁中，均有DNA 及抗DNA 等免疫複合物沉積形成的變態反應。活動期病變以纖維素樣壞死爲主，慢性期血管壁纖維化更爲明顯，血管管腔狹窄，器官供血不足，血管周圍有淋巴細胞浸潤、水腫和基質增加。SLE 患者體內有多種自身抗體，主要是抗核抗體，它能攻擊變性或受損傷之細胞核，使細胞核染色質喪失，呈均勻腫脹，擠出細胞體，形成狼瘡小體，當補體存在時，促進中性白細胞、巨噬細胞吞噬狼瘡小體，形成狼瘡細胞。狼瘡細胞是SLE 特徵性病變。SLE 患者除了有抗核抗體外，還可以有抗核苷酸抗體、抗核糖蛋白抗體、抗紅細胞抗體、抗白細胞抗體、抗血小板抗體等。SLE 的組織損害主要是DNA 和抗DNA 複合物所致的血管和腎小球病變，其次爲特異性紅細胞、白細胞、血小板的損害，引起狼瘡腎炎、溶血性貧血、白細胞減少、血小板減少性紫癜。狼瘡腎炎是免疫複合物沉積於腎臟，活動性狼瘡腎炎患者，由於補體C3、C4、C50 分解代謝高，合成代謝減低，補體在血管外分佈增加，血清中C3、C4、C50 水平降低。腎小球及腎小管病變，導致蛋白尿，腎臟功能下降，嚴重者腎功能衰竭。
2.妊娠對系統性紅斑狼瘡的影響 SLE 的病情嚴重程度不同，產生的影響不同。孕前腎臟損害輕微、腎功能仍正常、持續進行着免疫抑制治療者病情不致惡化。大多數病人腎功能仍保持良好，但可有10%腎功能受損、產後恢復，另10%腎功能受損，產後不能完全恢復(Fine1981)。
3.系統性紅斑狼瘡對妊娠的影響 SLE 孕產婦患病率高，妊高徵發病率可達18%～25%，尤其腎型SLE 者更高，有時難與嚴重先兆子癇鑑別。
SLE 有全身各系統臟器的損害。同樣可直接損害胎盤，導致胎盤功能不全者可達30%(SLE 活動型和穩定型胎盤功能不全分別爲47.6%、18%)，腎型SLE 伴高血壓孕婦因子宮胎盤血管痙攣致胎盤功能不全的發生率更明顯增高。已證實SLE抗體能損傷胎盤，使胎盤發育不良。這種免疫損傷引起小血管壁缺血、缺氧及纖維素樣壞死和急性動脈粥樣硬化，造成胎盤發育不良，絨毛面積減少，物質交換功能受影響，胎兒獲得營養減少，是導致SLE 孕婦流產、胎死宮內、胎兒生長遲緩(IUGR)發生的重要原因。在妊娠晚期胎兒極易發生宮內窘迫。
SLE 孕婦血中的抗舍格倫綜合徵A、B 抗原的抗體，可能還有其他抗體，屬IgG，可穿越胎盤侵入胎體，引起新生兒SLE。由於瀰漫性心肌炎所致的纖維變性，如發生於房室結和His 束之間，則可發生先天性房室傳導阻滯(heartblock)，而引起Adam-Stokes 發作(心傳導阻滯突發、意識喪失或伴有抽搐)或心力衰竭，因而需要安裝起搏器。心傳導阻滯也可發生於胎兒，孕婦檢查仍正常，但日後肯定會出現SLE 症狀或其他結締組織疾病。
11 診斷檢查
診斷：
1.按照1985 年中華醫學會第二次風溼病學學術會議上修改與制定的診斷標準
(1)頰部皮疹或盤狀紅斑。
(2)光過敏。
(4)關節炎。
(9)免疫學異常：狼瘡細胞陽性或抗核抗體(ANA，對各種細胞核成分抗體的總稱)陽性；ANA 效價增高。
(10)抗Sm 抗體陽性：Sm 抗體是抗核抗體的一種，是SLE 的一種標誌抗體，是一種對SLE 有特異性的抗核抗體。
以上有4 項陽性(其中應具有1 項免疫學指標)可診斷爲SLE；不足4 項，但仍疑爲SLE 者，宜進一步檢查，如狼瘡帶試驗陽性，和(或)腎活檢示免疫複合物性腎改變，也可確診。
2.妊娠期及產褥期須反覆行血常規及肝腎功能檢查 以判斷病變活動情況。
(1)血沉試驗爲臨牀廣泛應用，但是即使血沉加速，在妊娠期也無助於診斷。
(2)出現溶血時，則Coomb 試驗陽性、貧血、網織細胞增多及出現不結合高膽紅素血癥，並有血小板減少和白細胞減少。
(3)如血清轉氨酶活性增高，提示肝臟累及，同時血清膽紅素濃度增加，以結合膽紅素爲主。硫唑嘌呤治療可減少肝功異常情況。
(4)持續蛋白尿並日益增高，還有其他腎病綜合徵表現或血清肌酐濃度異常時，提示病情加劇。
(1)緩解期：指患者已經停服皮質激素1 年以上，無SIE 臨牀活動表現。
(2)控制期：指在應用少量激素情況下，無SLE 的臨牀活動表現。
(3)活動期：指患者有發熱、皮疹、口腔潰瘍、關節炎或臟器損害等，其中幾項SLE 活動的臨牀表現。
(4)妊娠初次發病：指妊娠時出現SLE 初次臨牀症狀、體徵者。
實驗室檢查：
3.其他試驗 血沉在正常妊娠時可加快，但一般不超過40mm/h。妊娠合併SLE 時，血沉加快，提示SLE 活動。有人認爲血沉超過100mm/h，說明疾病嚴重，其與產後病情惡化有關。
其他輔助檢查：
2.X 線檢查
13 治療方案
1.一般治療 避免過度勞累，臥牀休息，尤其需要避免日曬，防止受涼感冒及其他感染，注意營養及維生素的補充，以增強機體抵抗力。
2.生育指導 SLE 對母嬰雙方均有極大危害，因此SLE 病人須注意避孕，須應用工具避孕，因藥物避孕可激發血管病變，因而禁忌。在病情緩解半年以上或在控制期才允許懷孕；活動期和有明顯心腎功能損害者應作療病流產，及時終止妊娠。已生育者最好在緩解期做輸卵管絕育術。
3.免疫抑制劑治療
(1)皮質類固醇激素：妊娠期及產後常規應用皮質類固醇激素治療。劑量：孕前已停藥者，服潑尼松(強的松)5～l0mg/d。孕前如持續服用潑尼松(強的松)5～15mg 者，孕期加倍，並根據病情活動情況來調整劑量，但不超過60mg/d。如激素治療不夠滿意時可加用雷公藤。嚴重惡化者，大劑量甲潑尼龍60～100mg靜滴，以快速控制病情。病情穩定1～2 周後逐漸減量，每天減量爲總劑量的1/10，減至口服潑尼松(強的松)10～15mg/d 作爲維持量。爲防止分娩期或產後惡化，在臨產及產褥早期應適當增加劑量。
(2)硫唑嘌呤：近年已較多用於重症病人，且常與潑尼松(強的松)聯用，可增加療效。但已發現IUGR 發生率高，新生兒有暫時性淋巴細胞減少，免疫球蛋白合成明顯減低，胸片見胸腺縮小爲保安全應慎用或不用。
4.抗凝治療
(1)阿司匹林：口服阿司匹林50～75mg/d，能降低血小板聚集，預防絨毛微血管血栓形成。但大劑量可增加分娩期失血量，引起胎兒、新生兒凝血障礙及動脈導管早閉導致圍生兒死亡率增高。
(2)肝素：有建議對有死胎史者可應用低分子緩釋肝素鈉注射液(商品名：法安明fragmin)，長期使用無須監測部分凝血活酶時間(FTT)等血凝參數，也無須反覆調整藥物劑量。用法：200U/kg，1 次/d，皮下注射；或100U/kg，2 次/d。最大劑量≤1.8 萬U/d。具有溶栓、改善胎盤循環作用，爭取胎兒存活，改進圍生兒預後。
5.產科處理
(1)孕期監護：按高危妊娠處理，校正孕周，常規胎兒監護，包括胎動、胎心監護。妊娠晚期則行胎兒生物物理學評分。
(2)分娩時處理：要行干預性早產時，須先行羊膜腔穿刺，抽羊水測L/S 比值，同時將地塞米松10mg 注入羊膜腔，促胎兒肺成熟。L/S≥2，可及時終止妊娠。單純SLE 並非剖宮產指徵，宜按照病情個別考慮，應用低位產鉗以縮短第二產程或做選擇性剖宮產。
(3)免疫抑制劑應用：爲了避免產時或產後SLE 病情加重，臨產開始潑尼松(強的松)劑量加倍(不超過60mg/d)，並加用氫化可的松100mg 靜滴，持續至產後2～3 天。產後2～4 周起逐漸減少潑尼松用量。嚴重腎型SLE 伴大量蛋白尿，產後加用環磷酰胺800～1000mg 靜滴，每4 周1 次或加用硫唑嘌呤50mg/d 口服。肝脾大，血小板進行性下降者，長春新鹼2mg/周，靜滴。
15 預後及預防
預後：SLE 患者預後差，10 和20 年的成活率分別只有75%和50%(Jacobsen1999)。
以往臨牀上對SLE 婦女認爲妊娠會給其帶來生命之虞，採取一旦妊娠就終止妊娠的措施。由於患病婦女迫切要求生育和近年來監測與治療手段的改進，採取病情緩解半年以上者允許其妊娠，可明顯降低母兒的死亡率。SLE 妊娠中流產、早產、死胎及胎兒生長受限的發生率明顯高於正常人羣。胎兒丟失是正常人羣的2～3 倍，這是內科與產科領域中值得關注的問題。