3 概述
鉅細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）是一種皰疹病毒，在免疫功能正常者它一般不引起疾病，在免疫功能受抑制者可以引起胃腸道疾病、中樞神經系統疾病、肺部疾病和視網膜炎，其中視網膜炎爲最常見的疾病，也是獲得性免疫缺陷綜合徵最常見的機會感染和致盲原因。
9 流行病學
鉅細胞病毒在正常人羣中的感染率高達50%以上，有報道80%～85%的成人在40歲以前受到過此病毒的感染。在西方國家，鉅細胞病毒（CMV）原發感染是最常見的宮內感染，約10%出現新生兒疾病，90%出現中樞神經系統疾病，15%出現視網膜炎。國內目前無相關的流行病學資料。
10 鉅細胞病毒性葡萄膜炎的病因
鉅細胞病毒是一種有包膜的雙股DNA病毒，被國際病毒分類學委員會命名爲第5型人類皰疹病毒（表1）。它具有種的特異性，除人類鉅細胞病毒（CMV）外，尚發現有大鼠、小鼠、豚鼠鉅細胞病毒（CMV）。在形態學上鉅細胞病毒（CMV）有一含DNA的核，周圍由162個病毒殼粒組成的衣殼所環繞，最外面圍以包膜。在皰疹病毒中鉅細胞病毒（CMV）的基因組最大，由23萬個鹼基對組成，分子量爲15106Da，基因組可以編碼合成80種蛋白質。在鉅細胞病毒（CMV）的基因組蛋白合成過程中，往往表現爲級聯反應，最早合成一組α蛋白（稱爲立即-早期蛋白），此組蛋白啓動了第2組蛋白β蛋白（稱爲早期蛋白）mRNA的轉錄，最後合成第3組蛋白γ蛋白（稱爲後期蛋白）。在病毒穿入細胞後，立即-早期蛋白即表達於宿主細胞核，此種蛋白的存在是病毒感染細胞但無複製的惟一證據。幾乎所有的立即-早期蛋白、早期蛋白都不是結構蛋白，而大多數後期蛋白爲結構蛋白。
11 發病機制
感染方式主要有以下幾種：①通過密切接觸而感染，接觸含有病毒的體液（如唾液、尿、宮頸分泌物、精液、淚液、母乳及糞便所污染的物品等）可引起感染；②性接觸感染，尤其是同性戀者更易通過此種途徑傳播；③通過輸入含有病毒的血液、血製品以及器官移植而感染；④宮內感染或在分娩過程中因接觸到病毒而感染。
同其他皰疹病毒一樣，在原發感染後病毒往往在一定組織或細胞內潛伏下來，潛伏的部位有分泌腺、白細胞和腎臟。在宿主受到各種應激刺激時，特別是在出現免疫缺陷綜合徵或使用免疫抑制藥造成免疫功能低下時可引起病毒激活，並引起多種病變。
12 鉅細胞病毒性葡萄膜炎的臨牀表現
12.1 先天性或兒童期感染
先天性鉅細胞病毒（CMV）感染可引起胎兒死亡和流產，存活者常有低體重、肝脾腫大、黃疸、瘀斑、呼吸窘迫、小頭畸形、智力發育遲緩、耳聾、癲癇、運動障礙和行爲異常。眼部可表現爲無眼球、小眼球、視網膜炎或視網膜脈絡膜炎。極少數情況下可引起虹膜睫狀體炎。
12.2 獲得性感染
獲得性感染見於獲得性免疫缺陷綜合徵及各種原因所致的免疫功能抑制者。全身表現有發熱、頭痛、肌肉疼痛、咽痛、肝脾腫大、淋巴結病、食管炎、結腸炎或迴腸炎、間質性肺炎、肝炎、大腦炎、心肌炎、關節炎、周圍神經病、血小板減少等。
眼部改變主要表現爲視網膜炎。患者通常訴說視物模糊、暗點、眼前黑影、閃光感或視力下降等症狀。眼底檢查可發現散在的黃白色壞死性視網膜病竈，通常伴有輕度玻璃體炎症反應和視網膜出血。
鉅細胞病毒（CMV）性視網膜炎可分爲兩種類型，一種爲爆發型或水腫型，病變多沿視網膜大血管分佈，外觀爲緻密、呈融合的白色混濁，常伴有視網膜出血和視網膜血管鞘，難以看到相應部位的脈絡膜；另一種爲懶惰型或顆粒型，表現爲輕至中度的顆粒狀視網膜混濁斑，病竈密集分佈，但與視網膜血管無關，出血少見，視網膜血管鞘也較爲少見。
兩種類型的視網膜炎均爲乾燥的外觀和顆粒狀邊緣，病損的推進邊緣通常銳利。在無有效治療的情況下，通常持續進展，在數週內發生全層視網膜壞死。鉅細胞病毒（CMV）性視網膜炎尚可伴有虹膜睫狀體炎和霜樣樹枝狀視網膜血管炎。
13 鉅細胞病毒性葡萄膜炎的併發症
鉅細胞病毒（CMV）性視網膜炎可以引起裂孔源性視網膜脫離，發生率爲13.2%～29%；少數患者可出現漿液性視網膜脫離；近1/3的患者出現視神經炎，後期可發生視神經萎縮。此病一般不引起黃斑改變。
14 實驗室檢查
14.1 血清學檢查
血清學檢查可以確定新生兒或嬰兒是否有近期的或活動性感染。補體結合試驗是測定抗鉅細胞病毒（CMV）抗體最常用的方法，但此實驗不能鑑別IgG和IgM，這種方法的敏感性雖然達90%，但免疫熒光和酶聯免疫吸附技術更爲敏感。陽性的血清抗體意味着宿主曾經感染過鉅細胞病毒（CMV），但並不意味着一定有組織病變。動態抗體測定發現IgG抗體效價增加4倍或4倍以上則對診斷有重要價值，更高的抗體水平對活動性鉅細胞病毒（CMV）感染有更大的確診價值。抗鉅細胞病毒（CMV） IgM抗體的出現提示有近期感染，但不能確定爲原發感染，因爲在感染後它可持續數月，也可以在病毒激活時出現。此外在類風溼因子陽性時，也可出現假陽性結果。值得說明的是大量的IgG可以導致假陰性結果，這是因爲IgG與鉅細胞病毒（CMV）抗原有高度的親和性，二者結合反使血清IgG水平下降，尤其是在新生兒更是如此。新生兒由於接受了高水平的母體IgG，假陰性結果可高達20%。IgM不能穿過胎盤，臍帶血中的IgM提示宮內感染，在成人抗體效價的意義較小，因爲大多數成人有陽性的抗體效價。
14.2 病毒分離培養
病毒分離培養是確定診斷的重要依據。來自患者的多種標本如血、尿、唾液、玻璃體標本或視網膜脈絡膜活組織檢查標本等均可以用來進行培養。來自身體任何部位的標本培養髮現鉅細胞病毒（CMV）均有助於診斷。但由於感染後的個體可以排泄病毒長達數月至數年之久，活組織檢查和培養結果應當根據臨牀症狀和體徵進行解釋。從喉採集的標本及尿液標本進行培養最有價值，患者的視網膜下液、玻璃體、唾液腺、乳汁、精液、宮頸分泌液等也可發現陽性結果。培養通常使用成纖維細胞，病毒形成特徵性的細胞改變一般所需時間較長，從數天至6周不等，但多在2～3周。目前已研製出快速的培養系統，在細胞培養8～32h利用免疫熒光單克隆抗體技術，檢測早期和晚期蛋白，即可迅速確定診斷。
14.3 核酸測定
分子生物學技術爲鉅細胞病毒性視網膜炎的診斷提供了很大幫助。原位雜交或PCR技術可以測定組織中的鉅細胞病毒（CMV）基因組，原位雜交是測定組織中鉅細胞病毒（CMV） DNA或RNA的一種敏感技術，對於活動性鉅細胞病毒性視網膜炎，此種技術既敏感又特異。但對於已接受治療的患者，由於無病毒複製，此種技術的診斷價值不是很大。PCR技術已用於測定房水、玻璃體、視網膜下液以及福爾馬林固定的眼組織切片中的鉅細胞病毒（CMV），對於非典型病例的確診有重要價值。抗病毒治療可能對PCR的陽性率有一定的影響。Gerna等發現在治療前12例患者的房水中PCR檢測結果均呈陽性，但治療開始後僅4例標本陽性。McCan等發現在未治療的鉅細胞病毒（CMV）感染患者，PCR技術檢測的敏感性爲95%，但在治療後，其敏感性僅爲48%。PCR技術是一種非常敏感的技術，任何污染都可造成DNA擴增，出現假陽性結果。所以在實驗操作時應特別注意標本污染的問題。
14.4 組織病理學檢查
組織學檢查可發現有核內包涵體的巨細胞，偶爾可看到顆粒狀的嗜鹼性包涵體。利用抗體檢測病毒抗原的免疫細胞化學技術和電鏡檢查或免疫組織化學染色，發現神經視網膜和視網膜色素上皮有抗鉅細胞病毒（CMV）抗體染色，這些對診斷均有較大幫助。
15 輔助檢查
熒光素眼底血管造影檢查：鉅細胞病毒性視網膜炎在熒光素眼底血管造影檢查時，通常顯示受累的小動脈充盈延遲，在萎縮的視網膜色素上皮部位透光增強，但在色素堆積的部位可見熒光遮蔽。在某些部位發生顯著的血管滲漏，而其他一些部位可以顯示相對弱熒光（即在白色壞死區），小動脈狹窄和散在的微血管瘤也可見到。
17 鑑別診斷
其他病毒諸如單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒等都可引起相似的視網膜病變、其他病原體感染（如弓形蟲、真菌感染）、一些其他類型的葡萄膜炎和非炎症性疾病也可表現出視網膜炎，在鑑別診斷時都應考慮在內。根據不同疾病的臨牀表現、適當的培養和血清學檢查可以將這些疾病與鉅細胞病毒性視網膜炎區別開來。
水痘-帶狀皰疹病毒所致的急性視網膜壞死綜合徵在初期通常伴有明顯的葡萄膜炎和玻璃體混濁；壞死病竈通常起始於周邊視網膜，並波及整個周邊部視網膜，隨後向後極部推進，從後極部開始發病者非常罕見；患者通常有明顯的視網膜血管炎，以動脈炎爲主；後期易發生視網膜脫離。這些特點都有助於與鉅細胞病毒性視網膜炎相區別。
弓形蟲病所致的視網膜炎病變通常呈黃白色，活動性病竈邊界不清，常出現於陳舊性視網膜脈絡膜瘢痕的周圍，形成所謂的“衛星”病竈。玻璃體通常有明顯的炎症體徵，很少伴有視網膜出血，偶然在眼前段出現明顯的炎症體徵。可出現沿着視網膜血管的炎症細胞沉積。弓形蟲視網膜炎通常不伴有全身疾病，並且常發生於免疫功能正常的個體。
真菌性視網膜炎典型地表現爲單一的或多發性的絨毛狀的、分散的視網膜損害，並伸向玻璃體腔，視網膜和玻璃體的病變呈黃白色，中心緻密有絨毛狀外觀，位於視網膜或接近視網膜的玻璃體內可以形成膿腫，沿着血管可看到炎症性沉積物。內源性的念珠菌眼部感染常見於體質虛弱者，中心靜脈留置營養導管者、使用糖皮質激素或免疫抑制藥者以及濫用靜脈內注射藥物等患者均易於發生此病。
18 鉅細胞病毒性葡萄膜炎的治療
18.1 丙氧鳥鳥苷
可抑制皰疹病毒複製，是治療鉅細胞病毒性視網膜炎的一線藥物。成人用量爲5mg/kg，靜脈滴注，每12小時1次，治療14～21天后改爲維持劑量5mg/（kg·d），可口服或靜脈給藥，每週用藥5天，應終身用藥維持。此藥也可用於玻璃體內注射，每次2000µg，每週2次，維持劑量爲每週1次。由於反覆玻璃體內注射可引起許多併發症，因此主要適用於嚴重粒細胞減少、不宜進行全身治療的患者和威脅患者視力的黃斑和（或）視神經損害的患者。已有玻璃體內緩釋裝置釋放丙氧鳥鳥苷來治療鉅細胞病毒性視網膜炎，發現有較好的治療效果。
丙氧鳥鳥苷全身應用可引起腎功能障礙、中性粒細胞減少、血小板減少、貧血、肝、腎功能障礙、發熱、皮疹等多種副作用，因此，在用藥過程中應定期檢查肝、腎功能和血常規，並注意隨訪監測其他副作用。
18.2 膦甲酸鈉（Foscarnet sodium，trisodium phosphonoformate，Foscarvir）
治療鉅細胞病毒性視網膜炎的誘導劑量爲90mg/kg，靜脈注射，2次/d，連用2～3周，以後改爲維持劑量90mg/（kg·d）。也可用於玻璃體內注射，誘導期每次注射劑量爲2400µg，每週注射2次，維持期爲每週注射1次。此藥可引起腎功能障礙、嗜睡、煩躁、頭痛、癲癇等副作用。
18.3 西多福韋
治療鉅細胞病毒性視網膜炎的誘導劑量爲5mg/kg，每週靜脈注射1次，連用2周，然後改爲每兩週注射1次。此藥可引起腎功能障礙，並可引起葡萄膜炎。