7 概述
遊離皮瓣應用最廣泛的是前臂皮瓣。該皮瓣在手術顯微鏡下做血管吻合可以解決皮瓣的血供問題。
上、下眼瞼、眼窩及面頰聯合廣泛缺損，一般眼成形外科的各種皮瓣無法解決，而靠皮管的轉移需要多次手術才能完成。爲了減輕病人痛苦，大面積眼部及其附近組織聯合缺損時可用遊離皮瓣移植。手術時要與骨科血管吻合共同進行。
解剖基礎：橈動脈自肘前窩的肱動脈分出後，向下略向橈側下行，在前臂上1/3行於旋前圓肌與肱橈肌之間，在前臂中1/3則爲肱橈肌內緣所遮蓋，在前臂下1/3則行於肱橈肌與橈側屈腕肌之間，這裏位置表淺，僅有皮膚和筋膜覆蓋（圖8.1.7-1）。橈動脈在上1/3處發出1～3肌皮支；在中1/3處發出2～3皮支；在下1/3處發出3～7皮支。這些細小皮支構成豐富的血管網，供應整個前臂皮膚。皮支都較小，不適於面部血管吻合，但將橈動脈與皮支一起遷移，同頜下動脈或顳淺動脈吻合則不僅可行而且操作容易。因橈動脈發出橈側返回動脈支後，沒有其他較大分支，故橈動脈切除的長度，最長達20cm。橈動脈肌支短而小，將肌支結紮，因尺動脈是良好的，前臂橈側肌肉的血供不受影響。
前臂皮瓣的靜脈引流，主要爲頭靜脈和橈靜脈。此兩靜脈切除後，手靜脈引流則靠貴要靜脈和尺靜脈來完成，因而不會發生手水腫（圖8.1.7-2）。
11 手術步驟
手術分2組或3組。一組製作前臂皮瓣（由血管吻合醫師負責），一組在受體缺損處手術，作好接受遊離皮瓣的準備（由眼成形醫師負責）。另一組利用頜下動脈吻合（由口腔頜面外科負責），若用顳淺動脈吻合，則由眼成形醫師負責爲血管吻合做準備。
1.前臂皮瓣手術最好在上止血帶的情況下進行。上止血帶前先畫出皮瓣範圍（圖8.1.7-3）。
2.依前臂設計標記，做皮膚切口至深筋膜。將頭靜脈分支及皮膚血管結紮並切斷。
3.在深筋膜和肌膜之間的平面做銳性分離，逐漸剝離掀起皮瓣。腱周圍組織及肌腱保留，勿損傷。
4.在皮瓣遠端將橈動脈、橈靜脈及頭靜脈分支結紮並切斷。含有頭靜脈、橈動脈及橈靜脈的血管蒂皮瓣被掀起，供應肌肉的血管結紮並切斷（圖8.1.7-4）。
5.放鬆止血帶，動脈搏動良好說明血液循環正常，皮瓣及其蒂部用溼生理鹽水紗布墊包起來，待離斷。
6.在切斷血管蒂以前再次測量血管蒂的長度，比實際需要應略長一些。製成帶橈動脈、靜脈及頭靜脈的遊離皮瓣。
7.先切斷橈動脈和靜脈，然後切斷頭靜脈，皮瓣從前臂移至準備好的受體區。
8.供皮瓣處做斷層皮片移植（圖8.1.7-5）。
9.受區要徹底切除瘢痕，放鬆並切斷主要攣縮帶，創面徹底止血，接受遊離的前臂皮瓣做褥式縫合。
10.在預先選好的下頜動脈或顳淺動脈相應處，切開皮膚後銳性分離，暴露受體血管，確定動脈搏動，血管周圍組織儘量保留，不要剝得過淨。
11.在手術顯微鏡下做血管吻合。頭靜脈及橈動脈先與受體的血管吻合，放鬆吻合夾，給皮瓣供血，觀察20min後皮瓣供血良好，再將橈靜脈與受體血管吻合。
12吻合頭靜脈用9-0無創傷縫線，該靜脈口徑爲3.5mm；吻合橈動脈用10-0無創傷縫線，該動脈口徑爲2～2.5mm；吻合橈靜脈用10-0無創傷縫線，其口徑爲1～1.5mm。在所有血管吻合前，應將吻合處的外膜除去，但不要除得過多。
13.用三點縫合法，縫線間的距離及穿刺大小必須精確。縫合一定要包括全層血管壁。
15.用鬆軟敷料，中央留一洞，以便術後可隨時觀察皮瓣顏色及溫度，上面蓋鬆軟敷料墊（棉花墊）以達保溫目的。