3 概述
肝肺綜合徵（hepatopulmonary syndrome，HPS）是由各種急慢性肝病併發的肺臟血管擴張和動脈氧合作用異常引起的低氧血癥，故其臨牀表現以原發肝病及肺部病變爲主要臨牀特點。實質上是原發性肝病、肺內血管擴張和動脈氧合不足所構成的三聯徵。
一般情況下將中至重度的低氧血癥（PaO2＜9.33kPa）列入肝肺綜合徵範疇，是由於慢性肝病引起的肝臟分解的擴血管物質的異常升高造成肺內動-靜脈分流、通氣/血流比例失調、門靜脈-肺靜脈分流、原發性肺動脈高壓等病理生理改變。臨牀上主要表現爲呼吸困難和發紺。其診斷主要依賴於原發性肝病、肺內血管改變的影像學檢查以及血氣分析，並應排除原發性心肺疾患及慢性肝病患者同時合併其他肺部異常造成的血氧變化，如肺部繼發感染、胸腔積液及吸咽導致的呼吸道阻力增加等，這些因素可與肝肺綜合徵同時存在
原發肝病最常見的臨牀表現有肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝脾大、腹水、消化道出血、肝功能異常等。肺功能障礙最常見的臨牀表現有發紺、呼吸困難、杵狀指（趾）、直立性缺氧、仰臥呼吸（platypnea）等。
早在1884年，Fluckiger在報道一例37歲梅毒女患者時，同時對肝硬化、發紺及杵狀指進行了描述，當時並未認識到這些臨牀表現之間的內在聯繫。直到1935年，Snell報道了38例肝實質病變和膽道梗阻患者均有動脈血氧飽和度（SaO2）下降，低於94%，並伴有血紅蛋白的異常，3年後提出了這種現象與O2和血紅蛋白親和力下降有關。1956年，Rydell和Hoffbauer詳細報道了一例17歲男性“少年肝硬化”的臨牀經過及在屍體解剖中發現肺內多處存在動-靜脈吻合支，認爲是引起臨牀發紺的主要原因，爲本病患者提供了組織學依據。此後人們對此進行了大量研究。1966年，Berthelot等率先在本病患者死亡後的屍體解剖時將不透明膠注入肺血管牀，發現肝硬化患者存在肺內小動脈異常擴張，當時稱之爲肺蜘蛛痣（Lung spider nevus）。肝肺綜合徵這一術語是由Kennedy和Knudson等於1977年首先提出。經過近20餘年的大量研究，人們對肝肺綜合徵的發病機制逐漸有了較爲明確的認識。1989年著名肝臟病學家Sherlock在其《肝膽系統疾病》專著中正式應用這一診斷名詞，現已被衆多學者認可。
引發低氧血癥的肝病病因：各種急、慢性肝病均可伴有肺血管異常和動脈低氧血癥，最主要的是慢性肝病導致的肝硬化病人，特別是隱源性肝硬化、酒精性肝硬化、肝炎肝硬化及原發性膽汁性肝硬化。也可見於慢性肝炎、急性重型肝炎、膽汁淤滯、ɑ-抗胰蛋白酶缺缺乏缺乏症、Wilson病、酪氨酸血癥以及非肝硬化門靜脈高門靜脈高壓如特發性門靜脈高壓、血吸蟲性肝硬化等，肝外門靜脈阻塞也可併發動脈低氧血癥，對這些病人的觀察提示門靜脈高壓可能是肝肺綜合徵的主要發病因素。2000年Binay等研究發現伴有高動力循環的進展性肝功能衰竭最可能發生肝肺綜合徵，並未發現其與肝硬化嚴重程度具有相關性。
9 流行病學
肝肺綜合徵的發病率各家報道不一，各種慢性肝病發病率平均約爲5%～29%。而肝硬化患者發生率較高，30%～70%可合併輕度動脈低氧，12%～28%合併明顯動脈低氧。而Binay在研究以乙型肝炎爲主要病因的印度肝硬化人羣中，肝肺綜合徵的發生率相對較低，僅爲6.7%。
10 病因
引發低氧血癥的肝病病因：各種急、慢性肝病均可伴有肺血管異常和動脈低氧血癥，最主要的是慢性肝病導致的肝硬化病人，特別是隱源性肝硬化、酒精性肝硬化、肝炎肝硬化及原發性膽汁性肝硬化。也可見於慢性肝炎、急性重型肝炎、膽汁淤滯、ɑ-抗胰蛋白酶缺缺乏缺乏症、Wilson病、酪氨酸血癥以及非肝硬化門靜脈高門靜脈高壓如特發性門靜脈高壓、血吸蟲性肝硬化等，肝外門靜脈阻塞也可併發動脈低氧血癥，對這些病人的觀察提示門靜脈高壓可能是肝肺綜合徵的主要發病因素。2000年Binay等研究發現伴有高動力循環的進展性肝功能衰竭最可能發生肝肺綜合徵，並未發現其與肝硬化嚴重程度具有相關性。
11 發病機制
11.1 病理生理
肝肺綜合徵的實質是肝病時發生的肺內血管擴張和動脈血氧合作用異常所致的低氧血癥。動脈性低氧血癥是由於血液流經肺臟時血液中的紅細胞未得到充分的氧合作用或部分血液根本就沒有流經肺泡進行氧合造成的。由於肝肺綜合徵時已排除了原發性心肺疾患，因此紅細胞可能通過的異常途徑有：經過胸膜和肺門支氣管血管而未到達肺泡；在縱隔中血流由於壓力較高的門靜脈系統直接流入肺靜脈，從而繞過了肺臟循環；通過擴張的肺泡毛細血管或肺動-靜脈瘻直接流入肺靜脈。肺泡毛細血管擴張對低氧血癥的形成可能更爲重要。現有研究資料顯示肝肺綜合徵的發生至少與全身高動力狀態、門靜脈高壓症、肝性腦病、肝腎綜合合徵及肺動脈高壓有關。故其發生的原因也是全身代謝及血流動力學紊亂造成的，同時又參與了全身代謝和血流動力學紊亂的形成，具有重要的病理生理意義。
11.1.1 （1）基本病理改變
①大量前毛細血管擴張。
②肺基底部動-靜脈交通支形成與開放。
在屍體解剖中人們發現肝硬化等慢性肝病患者肺部的基本病理改變是廣泛的肺內血管擴張和動靜脈交通支。有人通過血管塑形發現上述病理改變及肺底部胸膜血管擴張或胸膜下蜘蛛痣的形成。國內顧長海教授於1997年將這些病理改變概括爲：肺腺泡內動脈不均勻分佈的擴張；整個肺下葉可見直徑爲60～80µm的薄壁血管；鄰近肺泡氣體面前毛細血管水平的肺部血管牀廣泛擴張；肺動脈細支和肺毛細血管顯著擴張，直徑可達160µm。電鏡顯示：肺毛細血管和肺小動脈壁增厚，小靜脈基底層也增厚。
11.1.2 （2）影響肺內血管擴張的因素
肺內血管擴張的機制目前尚未完全闡明，其可能的影響因素有：
①擴血管物質活性增加：各種急慢性肝病肝細胞功能衰竭、代謝紊亂，特別是對血管活性物質滅活減少，並可通過異常吻合的側支血管直接進入體循環，造成全身血流動力學的紊亂，血液循環中血管擴張物質含量升高，如同門靜脈高壓症患者內臟充血一樣，作用於肺內血管造成肺血管擴張、肺臟充血。引起血管擴張的物質如：高血糖素、前列腺素、血管活性腸肽、一氧化氮、血管舒緩素、緩激肽及其內毒素等。
②縮血管物質減少或肺內血管牀對內源性血管收縮物質的敏感性下降：如去甲腎上腺上腺上腺素、內皮素、心鈉素、血管升壓素、5-羥色胺、酪氨酸等，這些物質的含量並非絕對減少，有可能是其作用敏感性降低。致使原關閉的無功能性毛細血管前交通支開放，以及本屬正常的低氧性肺血管收縮功能發生障礙，僅爲正常的75%。
③神經因素：肝硬化患者體內交感神經張力亢進，但形成門靜脈高壓症後則體內交感神經功能受損，可能發揮重要作用，門脈高壓動物常表現出異常的加壓反應，血管對去甲腎上腺上腺上腺素的敏感性降低，造成心輸出量增加，肺內血管容積也擴張，肺內高血流動力狀態也是全身高動力狀態的一種表現。
④肺內血管對缺氧的反應性降低：近年來通過惰性氣體彌散試驗發現有2枚蜘蛛痣以上的肝硬化患者，不僅表現肝臟功能受損，其全身血管及肺內血管阻力也降低，血管對缺氧的反應性也降低，肺內血管擴張。但也有人應用肺血管造影雖然發現動脈末梢的血管擴張，但對給氧的反應幾乎是正常的，不支持這一觀點。
⑤肺內血管生成或發育異常，也可能是肝肺綜合徵形成的因素之一。
目前爲止，對於肝肺綜合徵引起肺內血管擴張的機理尚不清楚。但由於肺內血管活性物質的長期作用可引起細胞內環磷酸腺苷（cAMP）和（或）環磷酸鳥苷（cGMP）顯著升高，導致缺氧性肺血管舒縮功能失調、肺動脈擴張，可能是肝肺綜合徵發生的重要原因，也可能是全身高動力循環的肺部表現。由於肺毛細血管和前毛細血管顯著擴張，毛細血管周圍與肺泡接觸的部分血液仍可進行氣體交換，而中心部位的血液卻因與肺泡之間的彌散距離增大而致氣體交換不充分，引起動脈氧合不足，出現一系列低氧血癥表現。
11.2 發病機制
迄今爲止關於肝肺綜合徵的發病機制尚未闡明。鑑於上述病理生理學變化及當前的研究認爲：肝肺綜合徵的發病可能爲通氣不足、彌散障礙、通氣/血流比例失調、氧合血紅蛋白親和力下降等因素或綜合因素共同作用的結果。
11.2.1 （1）通氣不足
正常情況下，各種原因造成通氣不足，吸入肺泡內的氧氣不足，血氧交換減少，均可造成低氧血癥，如慢性支氣管炎、氣管異物、肺不張以及呼吸肌麻痹等。而在慢性肝病、肝硬化患者是否存在通氣不足尚有爭論。
1982年Fujiwara研究了22例肝硬化失代償期患者的肺功能，發現患者肺活量（VC）、功能殘氣量（FRC）及呼吸儲備容積（EVR）均明顯減少，而R/T輕度升高，且沒有1s用力呼氣容積（FEV1）的變化，認爲肝硬化患者肺間質水腫造成肺組織的機械性受壓，通氣功能不足是其肺功能受損的主要原因。後來Edison等也對21例肝硬化失代償期患者的肺功能進行了研究，發現其肺活量、最大通氣量（MVV）、功能殘氣量、肺總量、R/T均明顯降低，認爲肝硬化患者存在明顯的阻塞性及限制性通氣不足。是由於患者併發腹水時，腹內壓增加，膈肌上升，胸腔容積減少及壓力增強等壓迫肺組織、肺不張造成的。而1s用力呼氣容積下降則是由於肺間質水腫和血管擴張壓迫小氣管，呼氣早期關閉所致。理論上講上述因素均可導致通氣不足，是引起本症的因素之一。這也由給伴有胸腔積液的肝硬化患者抽取胸腔積液，肺不張部分恢復後其動脈血氧分分壓明顯上升，CO2分壓下降所證實。當然肝硬化伴有胸腹水、肺部繼發感染、肺水腫以及循環系統疾患者，其肺組織通氣明顯不足均可造成低氧血癥。
相反，也有人認爲並非由於通氣不足造成低氧血癥，這是因爲肝硬化患者表現爲動脈血氧分分壓下降時，而不伴有高CO2血癥，這也可能是由於低氧血癥時患者過度通氣可部分代償造成動脈血CO2分壓不僅不升高，反而出現PaCO2下降，甚至出現呼吸性鹼中毒。不僅如此，在部分沒有肝功能失代償的肝硬化患者也可伴有動脈低氧血癥。甚至有人發現肝硬化代償期患者的肺功能試驗均正常。因此，目前多數學者認爲通氣不足並非肝硬化病人低氧血癥的主要原因。
11.2.2 （2）彌散障礙
肝肺綜合徵患者應用惰性氣體排除技術確實證明瞭氧的彌散存在着障礙。這是由於肝肺綜合徵的基本病理改變——肺血管擴張所決定的。通過肺血管造影也顯示肺內有細微蜘蛛樣到明顯海綿狀瀰漫性血管擴張。由於肺毛細血管和前毛細血管顯著擴張，血管中心部位的血流與肺泡之間彌散距離增大，妨礙了肺泡內氣體進入肺毛細血管，影響氣體交換引起的。有研究發現肝硬化患者的低氧血癥常在運動時出現或加重，認爲患者存在肺內O2的彌散障礙或受限。Agusti等研究了肝硬化患者運動時的肺血流動力學和氣體交換，發現患者運動PaO2明顯下降，而PaCO2僅輕度下降，認爲這種血氣變化完全可以用肺外因素解釋。事實上，肝硬化患者確實存在着影響O2彌散的因素，但仍不足以解釋其發生的明顯低氧血癥。肝肺綜合徵患者雖有動脈末梢血管擴張，在吸入正常空氣時其動脈血氧分分壓可以下降，但在給予純氧吸入時，其動脈血氧分分壓可以明顯升高。進一步證明了雖然彌散障礙確實存在，在肝肺綜合徵的形成中起一定的作用，但並非重要作用。
11.2.3 （3）通氣/血流比例失調
進行氣體交換是肺組織最主要的生物功能。這種氣體交換必須在適宜的通氣/血流比值的情況下才能充分完成，正常情況（正常成人靜息狀態）下，生理上最適宜的通氣/血流比值爲0.8。任何原因導致的比值變化，均可影響氣體交換，發生低氧血癥。肝肺綜合徵患者導致通氣/血流比例失調的原因主要是肺內血管擴張及動靜脈分流。
①肺內血管擴張：肺內血管擴張已經病理、血管造影等證實。由於肺內血管擴張，不僅造成了氣體彌散障礙，而且由於空氣中的氧分子不能彌散至擴張的血管中央進行氣體交換，引起通氣/血流比例下降，肺動脈血氧分分壓下降。這種通氣/血流比例的下降加之反應性心排血量增加使通過毛細血管網的血流時間縮短，氧合不充分。過度換氣可以部分提高患者的PaO2。如此時增加肺泡內氧分分壓，氧分子可部分地到達擴張的血管中央，使動脈血氧分分壓上升。故有人稱此現象爲彌散-灌注障礙或肺內動-靜脈功能性分流。而並非真正的肺內分流。Krowka觀察了一組肝肺綜合徵患者，88%出現直立位缺氧。認爲是由於重力的作用，這種血管擴張造成血流增加主要出現在中、下肺區，直立位時低氧血癥更明顯。
②動-靜脈分流：肝硬化時可併發肺內動-靜脈瘻和胸膜蜘蛛痣，均可使肺動脈血流未經氣體交換，直接分流入肺靜脈，致病人可有明顯的低氧血癥，這種低氧血癥不能被吸氧糾正，是爲真正的肺內分流。通過肺組織病理學、血管造影、二維對比超聲心動圖等檢查均已證實。目前認爲應用肺血管鑄型仍是確定動-靜脈分流的最直接證據。肺內動-靜脈瘻最初是由Rydell和Hottbauer首次應用醋酸乙烯注入1例11歲肝肺綜合徵死者的右肺血管發現有範圍廣泛、數目衆多的動-靜脈交通支。以後國內外學者有衆多相關報告。這是由於這種動-靜脈交通支如同門體側支循環一樣，是本來存在的而在正常情況下處於關閉狀態。但在病理情況下，由於神經、體液等衆多因素的影響而重新開放的結果。這種肺內動-靜脈分流是引起通氣/血流比例失常造成氣體交換不足的主要原因。而胸膜蜘蛛痣由於分流量較少，雖然也能引起動-靜脈分流，但一般不足以引起明顯的低氧血癥。另外近年來許多研究還發現部分肝硬化患者還存在少量的門-肺靜脈分流，血流也未經過肺泡氣體交換直接進入體循環，也可引起通氣/血流比例失常，引起氣體交換不足。由於這種分流一般較小，不足以產生較嚴重的低氧血癥，故非重要因素。
③氣道關閉：1971年Ruff等證明肝硬化患者閉合氣量（CV）和閉合氣總量（CC）明顯增加，陷閉在下肺野的氣體增多，導致該處的通氣/血流比例極低，認爲是由於氣道關閉、通氣量減少引起的。1984年Furukawa等測定了105例肝硬化患者的肺功能並未發現異常，但多數患者有流量-容積異常，同時閉合氣量明顯增加，提示氣道提前關閉，通氣/血流比例下降，也可能是引起低氧血癥的重要原因。
④氧和血紅蛋白親和力降低：一組報道發現15例肝硬化（多爲酒精性肝硬化）患者有輕度全身性血管或肺血管擴張，PaO2正常，輕度低碳酸血癥，氧合血紅蛋白解離曲線輕度右移，一氧化化碳彌散量正常，輕度通氣/血流比例失調。說明病人由於血紅蛋白和氧的親和力降低出現氧的解離曲線右移，可能是由於紅細胞內2，3-二磷酸甘油酯的濃度增加引起的，但在低氧血癥的發生中並非重要因素。
綜上所述，引起低氧血癥的因素很多，但任何一種因素均難以完全解釋肝肺綜合徵的發生機理，由於患者的基本病理改變爲肺內血管擴張及動-靜脈交通支開放，結合近年來的研究結果提示肺泡和肺毛細血管氧的彌散障礙與通氣/血流比例失調可能同時存在，是肝肺綜合徵發生低氧血癥的主要原因，其他因素可能加重了缺氧，是次要因素，故認爲可能是上述綜合因素共同作用的結果。
12 肝肺綜合徵的臨牀表現
由於肝肺綜合徵是由原發性肝病引起的肺內血管擴張和動脈氧合不足所構成的三聯徵，故其臨牀表現以原發肝病及肺部病變爲主要臨牀特點。
12.1 原發肝病的臨牀表現
各種肝病均可發生肝肺綜合徵，但以慢性肝病最爲常見，尤其是各種原因引起的肝硬化如隱源性肝硬化、酒精性肝硬化、肝炎肝硬化、壞死後肝硬化及膽汁性肝硬化等。多數病人（約佔80%）以各種肝病的臨牀表現而就診，而此時尚缺乏呼吸系統症狀。其各種肝病的臨牀表現由於病因、病程及肝細胞功能損害程度及併發症不同而又有很大差別，其中最常見的臨牀表現有肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝脾大、腹水、消化道出血、肝功能異常等，但與肝肺綜合徵之間並無明顯相關性。部分臨牀上肝病相當穩定的患者也可出現肺功能進行性減退的臨牀表現。有資料顯示如在慢性肝病、肝硬化患者出現蜘蛛痣則提示可能有肺血管牀的異常改變。甚至有人認爲具有蜘蛛痣體徵者，全身及肺血管擴張明顯，氣體交換障礙嚴重，提示其可能爲肺血管擴張的表皮標記。
12.2 肺功能障礙的臨牀表現
由於肝肺綜合徵患者無原發性心肺疾病。多數（80%～90%）患者是在各種肝病的基礎上逐漸出現呼吸系統表現，如發紺、呼吸困難、杵狀指（趾）、直立性缺氧、仰臥呼吸（platypnea）等。其中，進行性呼吸困難是肝肺綜合徵最常見的肺部症狀，Binay等認爲發紺是惟一可靠的臨牀體徵，仰臥呼吸、直立性缺氧是本徵最具特徵性的表現。肺部檢查一般無明顯陽性體徵。少數患者（約16%～20%）可在無各種肝病的臨牀表現時以運動性呼吸困難爲主訴就診，臨牀應予以重視，以防誤診。國內高志等曾報道2例肝肺綜合徵患者以發紺、活動後心慌、氣短爲主訴就診的病例，發現同時伴有肝硬化臨牀表現（如肝掌、蜘蛛痣、肝脾腫大、腹水），利於肝肺綜合徵診斷。如肝病患者同時合併其他肺部疾患（如慢支、肺氣腫及肺炎、胸腔積液等）可與肝肺綜合徵同時並存，則可出現明顯的呼吸道症狀，應注意鑑別。有資料研究表明：肝肺綜合徵患者從最初出現呼吸困難到明確診斷平均需要2～7年的時間，也有約18%的患者在肝病診斷明確時即已出現呼吸困難。
12.2.1 （1）直立性缺氧（orthodeoxidation）
12.2.2 （2）仰臥呼吸（platypnea）
肝肺綜合徵患者由仰臥位改爲站立位時出現心慌、胸悶、氣短症狀，患者回覆仰臥位狀態上述症狀改善。據Krowka報道，約80%～90%的肝肺綜合徵出現上述兩項表現，是由於肝肺綜合徵患者肺部血管擴張主要分佈於中、下肺野，當患者從仰臥位到站立位時，在重力的作用下，中下肺血流增加，加重了低氧血癥引起的。雖然上述兩項表現不是肝肺綜合徵所特有，但提示了患者肺內血管系統有明顯異常。如各種肝病患者出現上述兩項表現，應行進一步檢查以便確認。
14 實驗室檢查
血氣分析：
低氧血癥是肝肺綜合徵的基本病理生理改變，因此血氣分析爲診斷本病所必需，在沒有原發心肺疾患的肝病患者如出現較明顯的低氧血癥則提示肝肺綜合徵之診斷。主要表現爲：動脈血氧分分壓（PaO2）＜9.33kPa（70mmHg），血氧飽和飽和度（SaO2）＜94%，肺泡-動脈血氧梯度增大（＞4.53kPa或34mmHg），患者由於缺氧可致呼吸性鹼中毒：如動脈血二氧化化碳分化碳分壓（PaO2）下降，pH值升高。目前認爲PaO2下降是必備條件。但也有人認爲肺泡-動脈血氧梯度增大或許更靈敏。
15 輔助檢查
15.1 肺功能測定
可測定肺活量、最大通氣量、功能殘氣量、肺總量、呼吸儲備容積、R/T、1s用力呼氣容積量、肺一氧化化碳彌散量等。在無明顯胸、腹水的肝肺綜合徵患者雖然肺容量及呼氣量可基本正常，但仍有較明顯的彌散量改變，即使校正血紅蛋白後仍明顯異常。一般肝病發展到晚期均有肺功能紊亂，可表現爲肺呼氣量下降、呼吸道阻力增加、氣體彌散功能受損等。在肺功能檢查發現有呼氣阻力增加時應做相應檢查；如ɑ-抗胰蛋白酶及表型，以區別肝硬化與肺氣腫同時存在。
15.2 X線檢查
一般患者胸片可無明顯異常，部分肝肺綜合徵患者可出現雙下肺野間質陰影增強，主要表現爲：
（1）肺間質紋理增多、增強。
（2）以下肺野爲主的瀰漫性小粟粒狀陰影。
（3）肺動脈擴張。
有人認爲肺基底部結節或網狀結節陰影是肺內血管擴張的表現，但這種損害在屍體解剖中很難發現。X線檢查的這種典型表現呈肺基底部的1.3～1.6mm中等大小結節狀或網狀結節狀陰影表現，在慢性肝病患者中的發生率爲5%～13.8%，而在HPS患者中可高達46%～100%。但此種表現有人認爲並不具有特異性，也可存在於肺纖維化或肉芽腫性疾病，可通過肺功能測定，血管造影或CT檢查等將其區分開。
15.3 CT
可顯示遠端血管擴張，並有大量異常的末梢分支，並能排除引起低氧血癥的其他原因，如肺氣腫或肺纖維化。但上述改變均無特異性。現有人提出利用三維重建螺旋CT進行肺血管影像重建可能是將來確定的熱點，在區分肉眼可見的動-靜脈異常方面與選擇性肺血管造影有相同的準確率。
15.4 造影劑增強的二維超聲心動圖
應用造影劑增強的二維超聲心動圖是證實肺內血管擴張的非侵襲性檢查的首選方法。該方法由Hind和Wong等首次應用於肝硬化患者檢測肺血管擴張。
原理是：攪動生理鹽水和靛青綠染料可產生60～90µm的微泡，從周圍靜脈注入後微泡從右心通過擴張的肺血管時沉積在左心房。正常情況下這些微泡在首次通過毛細血管牀（直徑8～15µm）時即被吸入肺泡內或被溶解於血液中，不能出現於左心房。該方法依賴微泡在左心房出現的時間區分心內分流和肺內分流。右向左的心內分流可在右心房出現微泡後左心房立即出現微泡，如存在肺內前毛細血管擴張，微氣泡則在離開右心房4～6個心動週期後纔出現於左心房。方法是給患者靜脈注射吲哚氰綠後，微氣泡在右心房出現時，二維超聲心動圖上可產生瞬間回聲或雲霧狀陰影。在右心房出現上述超聲變化3～6個心動週期後於左心房也出現同樣變化，即提示有肺內血管擴張。陰性結果基本可以排除肝肺綜合徵的診斷。該方法比動脈血氧分分壓及肺掃描更敏感，是目前最合適的篩選方法。但缺點是無法確定病變血管的具體部位，也不能評估其分流程度。近期有人應用經食管二維超聲心動圖更容易檢測這種微小氣泡，並能確定在支氣管中的分佈情況，從而用於定位肺內血管擴張是發生在上肺或是下肺。
15.5 肺血管造影
是一種創傷性診斷技術，雖具有一定的危險性，目前仍認爲是確定肺血管改變和定位的金標準。不僅可區別肝肺綜合徵性低氧血癥與肺栓塞所致的低氧血癥，還可爲肝肺綜合徵患者選擇外科治療方法提供依據。如果肺血管損害比較孤立則可考慮行選擇性肺動脈栓塞或肺葉切除。
其肺血管病變可有如下3種表現：
Ⅰ型蜘蛛樣彌散性擴張，多見肝肺綜合徵初期，此期對吸純氧有良好反應；
Ⅱ型海綿狀動脈擴張，主要位於肺底部，多見於肝肺綜合徵中期，此期對吸純氧反應有限；
Ⅲ型直接肺動、靜脈交通，可見於肺門水平或位於肺底部，呈孤立的蚯蚓狀或團狀陰影，類似動-靜脈畸形，此期臨牀缺氧嚴重，發紺明顯，對吸純氧無反應。
國內高志等認爲肺血管造影的敏感性不如造影增強二維超聲心動圖及下述的肺掃描檢查。也有人將肺血管造影學的類型歸納爲如下兩型：
Ⅰ型瀰漫性前毛細血管擴張，造影顯示爲蜘蛛樣或海綿狀影像（吸入100%氧可以使PaO2上升）；
Ⅱ型斷續的局部動脈畸形或交通支形成，造影顯示爲孤立的蚯蚓狀或團狀影像（吸入100%氧氣對PaO2幾乎無影響）。缺點是肺血管造影不能顯示小的周圍動靜脈畸形，可產生假陰性結果。
15.6 99m鍀標記的巨凝白蛋白肺掃描（99mTc-MAA）
本方法的原理同微氣泡造影增強的二維超聲心動圖檢查。該方法應用微粒直徑大於20µm的巨凝白蛋白，正常情況下不能通過毛細血管網，所有的肺掃描物質都集中在肺的脈管系統。但有肺血管擴張及肺動-靜脈分流時則可通過並沉積在肝、腦及腎組織中。應用本方法進行核素掃描，能半定量檢測肺內血管擴張及肺內分流程度，並可追蹤病情變化。Abrams等認爲對伴有原發性肺疾病的肝硬化肝肺綜合徵患者，肺灌注掃描可以評估HPS對低氧血癥的影響程度，幫助決定是否採取肝移植作爲治療措施。因爲重度原發性肺疾患所致的低氧血癥是肝移植的禁忌證，但陰性結果並不能完全排除肝肺綜合徵。
15.7 靜脈導管測壓術
可通過肝和肺靜脈導管術測量肺靜脈壓力梯度（HVPG）、平均肺動脈壓（PAP）和肺毛細血管嵌頓壓（PCWP）等，以瞭解有無肺動脈高壓等。Binay等對3例肝肺綜合徵患者研究顯示肺血管阻力（PAR）、PCWP值均較氣泡造影超聲心動圖檢查陰性者低。
15.8 病理改變
是診斷肝肺綜合徵最可靠的指標，其基本病理改變爲肺血管擴張，表現爲瀰漫的大量前毛細血管擴張或不連續的動靜脈交通支形成。暴發性肝衰竭和終末期慢性肝病患者均已證實存在肺內血管擴張，一類結構變化爲緊鄰正常肺氣體交換單位的前毛細血管擴張，另一類爲遠離肺氣體交換單位的較大動-靜脈交通支。血管鑄型能夠顯示異常血管及其相互間的關係和通路，比大體檢查及組織光學顯微鏡下檢查僅可以辨別出大的分流和血管瘤更便於發現解剖上存在的異常通路（包括小血管的變化）。Fritts等應用放射性核素Kr85溶於水溶性染料中靜脈注射，分析動脈血kr85和染料之間的比例可以估算分流的情況。甲基丙烯酸酯可用於更細緻的血管鑄型研究。
15.9 其他檢查
血生化檢查常顯示肝功能不全，但其程度與肝肺綜合徵的發展並不成比例。肝功能檢查、蛋白分類、病毒學標誌等肝病檢查項目，參見有關內容。另外尚可行胃鏡等以便發現門靜脈高壓的存在。
16 診斷
目前肝肺綜合徵的診斷還沒有統一標準。診斷應以臨牀表現爲基礎，加以肺血管擴張的影像學證據進行診斷。
16.1 Rodriguer-Roisin等於1992年提出了肝肺綜合徵的診斷標準
（2）無心肺疾病，胸部X線檢查正常或伴有肺基底部結節狀陰影。
（3）肺氣體交換異常，肺泡-動脈氧梯度增加（≥20kPa）。可有低氧血癥。
（4）造影劑增強的二維超聲心動圖和（或）肺灌注掃描、肺血管造影證明存在肺血管擴張和（或）肺內血管短路。直立性缺氧、氣短等臨牀表現是重要參考指標。
16.2 Chang SW等於1996年提出了肝肺綜合徵的診斷標準
（1）肝功能不全。
（2）低氧血癥，臥位休息呼吸空氣時的肺泡氣-動脈血氧分分壓分壓差[P（A-a）O2]≥2.67kPa或立位性缺氧。
（3）肺內血管擴張。
16.3 Krowka等於1997年提出肝肺綜合徵的診斷標準
Krowka等於1997年認爲當患者有門靜脈高壓、蜘蛛痣及杵狀指時，強烈提示肝肺綜合徵之診斷，需行相關檢查以便確診。診斷的標準爲：
（1）99mTc-MAA掃描、造影劑增強的二維超聲心動圖、肺血管造影檢查等證實存在肺內毛細血管擴張，
（2）存在慢性肝臟疾病和低氧血癥PaO2＜9.3kPa（70mmHg）。
國內高志等於1998年認爲肝肺綜合徵的診斷需根據患者有肝脾腫大、腹水、肝掌、蜘蛛痣、勞累性呼吸困難、平臥呼吸及直立性缺氧，胸片顯示肺基底部的間質及血管紋理增多，可呈斑片狀或結節狀、網狀結節狀陰影，CT顯示基底部肺血管擴張、肺血管支增多，血氣分析不一定有嚴重低氧血癥，但肺泡-動脈氧梯度增大≥20kPa，肺功能檢查82%有彌散障礙等檢查綜合分析。此外還需行有關分流的檢查，如99mTc-MAA掃描、造影劑增強的二維超聲心動圖、肺血管造影檢查等，但後者不如前兩者敏感，因爲肺內小的血管擴張在造影時不一定有表現。
Binay等認爲肝硬化患者臨牀上無發紺、杵狀指及蜘蛛痣，動脈血氣分析、PaO2及肺功能測試均可正常，而氣泡造影超聲心動圖檢查陽性的患者，已出現肺血管擴張，被稱爲“亞臨牀型”肝肺綜合徵，需引起臨牀重視。
17 鑑別診斷
首先需排除肝病患者原有的心肺疾患，如慢性阻塞性肺氣腫、肺部感染、間質肺炎、矽肺等。同時需要排除肝硬化併發肺動脈高壓、胸腔積液、繼發感染、間質性肺水腫、肺不張、過度換氣綜合徵等。肝肺綜合徵患者也可同時併發上述疾病，也需要認真、細緻的檢查，以便於鑑別
18 肝肺綜合徵的治療
由於肝肺綜合徵發病的基礎爲原有肝臟疾患，其發生的頻率及其嚴重程度多數與患者肝細胞功能相關，但也有在慢性肝病較穩定、肝功能正常的情況下發生肝肺綜合徵者。且肝功能失代償後出現的胸、腹水和肺水腫、繼發感染等，可加重患者的呼吸功能損害。因此目前在對肝肺綜合徵的治療尚缺乏有效措施的情況下，積極有效地治療肝臟原發疾病是本病治療的基礎。治療原發病，包括糾正低蛋白血症，消除胸腹水，改善肝功能及處理有關的併發症等，可促進組織氧合，提高動脈血氧飽和飽和度。在此基礎上可輔以下列治療方法。
18.1 吸氧及高壓氧艙
1988年，Cotes等注意到肝硬化患者的低氧血癥可通過吸氧（100%O2）來糾正。以後，許多人的觀察證明，肝硬化病人的低氧血癥可以通過吸氧完全或部分糾正。同時，氧療還有助於肺內分流的鑑別診斷：吸氧後若PaO2恢復，則爲肺內血管擴張（IPVD）；部分改善者，肺內解剖分流和功能分流可能同時存在；無效者，則可能是肺內動-靜脈瘻。目前認爲：一旦確立診斷，應儘早給予治療，糾正低氧血癥，病情較輕的早期，甚至處於低氧血癥臨界值（PaO2爲8～9kPa）伴有腹水的患者，活動時甚至睡眠狀態下其血紅蛋白飽和度仍可能小於85%，即需要給氧，可給予2～3L/min，鼻導管給氧，改善低氧血癥，隨着病情的發展氧流量需逐步增加，必要時氣管內給氧，後期病人可使用呼吸機加壓給氧或高壓氧艙給氧。對於病情較重者單純氧療效果並不明顯。
18.2 血管活性藥物治療
血管活性藥物治療是肝肺綜合徵患者內科治療研究最多的，但由於其發病機制目前尚未闡明，原發性肝病又難以逆轉等諸多因素的影響，因此藥物治療的臨牀療效尚難肯定。常用藥物有：
（1） 阿米三嗪（烯丙哌三嗪）：最初由Krowka等於1987年臨牀試用該藥，認爲可通過增加肺血管張力而改變肺通氣/血流比例，僅使1例肝肺綜合徵患者的缺氧症狀改善、PaO2上升＞1.33kPa（10mmHg）。其餘4例無明確療效。但在動物實驗和慢性阻塞性肺疾患者中應用認爲可改善通氣/血流比例。
（2）生長抑素及其類似物：該類藥物能阻斷神經肽對肺血管的擴張作用，並可抑制高血糖素的產生。Salem等曾報道了一例應用奧曲肽（Octreotide）可使肝硬化並嚴重低氧血癥患者PaO2迅速改善，併成功地進行了肝移植。但Krowka及Schwarty等的研究表明該類藥物對肝肺綜合徵患者治療效果並不明顯。理論上講，該藥可阻斷神經肽對肺血管的擴張作用，也有資料顯示奧曲肽可阻斷類癌轉移綜合徵的症狀。其臨牀療效尚需進一步研究證實。Song等發現用長效阿司匹林治療也有一定療效。
（3）前列腺素抑制藥：可抑制肺內前列腺素E2a的合成，減輕後者對肺血管牀的擴張作用，提高肺損傷動物的動脈血氧合作用。Shijo等應用吲哚美辛治療肝肺綜合徵患者，可使PaO2上升，肺泡-動脈氧壓差下降。需臨牀進一步研究應用證實。
（4）環磷酰胺和糖皮質激素：Cadranel等報道了1例非肝硬化性肝細胞衰竭患者用環磷酰胺和潑尼松治療12個月成功地改善了患者的低氧血癥。可能對慢性肝病免疫功能異常引起的肺部病變治療有效。
（5）麻黃鹼霧化吸入：國內張黎明等應用霧化吸入鹽痠麻黃鹼治療肝肺綜合徵12例，初步療效明顯，其機理爲麻黃鹼可興奮肺血管α受體，造成支氣管黏膜及肺毛細血管收縮，減輕支氣管黏膜水腫，使肺內擴張的血管收縮，減少肺內分流，同時興奮支氣管β2受體，擴張支氣管，改善通氣/血流比值，減輕缺氧。值得深入研究。
（6）其他：擬交感神經藥物（異丙腎上腺上腺上腺素）、β-受體阻斷藥（普萘洛爾）等均有改善肝肺綜合徵患者症狀的報道。血管內皮素、雌激素抑制藥（Tamoxifen）等從理論上講可減輕肝硬化病人皮膚蜘蛛痣及肺內血管擴張，改善呼吸系統症狀，但仍需進一步研究。目前研究較多的是NO，有報道指出應用NO合成抑制藥可以增加肺血管阻力。Alexander等應用NO治療肝移植後的重度低氧血癥，取得了良好效果。Durand等也報道通過吸入NO使一名HPS兒童患者得到治癒，其機制及臨牀療效尚待進一步研究證實。
18.3 肺動脈栓塞治療
1987年Felt等首次應用彈簧圈栓塞治療肝肺綜合徵患者PaO2上升，症狀顯著改善。Krowka等也對肝移植術後仍有低氧血癥的患者進行肺栓塞治療，結果PaO2明顯提高。一般認爲對於肺血管造影正常或有海綿狀血管影像的肝腎綜合合徵患者在肝移植術後肺血管擴張可消失；對於肺血管造影屬瀰漫性肺血管擴張表現者，因其病變廣泛、療效差，上述兩項多不採用此類栓塞治療，僅對於孤立的、較嚴重的肺血管擴張或動-靜脈交通支採用局部肺血管栓塞療法，可獲得較好療效。
18.4 肝移植
有關肝肺綜合徵採用肝移植治療的報道正逐年增加，有認爲肝移植可以治癒低氧血癥，改善症狀，也有認爲肝移植可加重術後低氧血癥，增加病死率，實際上是肝移植手術選擇的適應證不同造成的。目前認爲肝移植仍然可能是治療肝肺綜合徵的根本措施。過去認爲嚴重的低氧血癥是肝移植的絕對禁忌證，近年來的研究認爲對於肺泡氣體彌散功能較好，吸入純氧有較好反應，能在麻醉過程中安全進行氧合的患者應首選肝移植治療。新近報道進一步證實肝移植後低氧血癥可以治癒。Krowka等通過文獻回顧及個案報道分析認爲可將HPS合併的進行性低氧血癥作爲肝移植的適應證。肝移植後的暫時性低氧血癥可通過應用NO及採用仰臥垂頭位和交替側臥位來糾正。而對於吸入純氧無反應，肺血管造影顯示有直接肺動-靜脈交通支、臨牀缺氧嚴重的肝肺綜合徵患者行肝移植術後其缺氧狀態也不易改善，療效有限，甚至增加術中、術後的危險性，則不宜行肝移植治療。
18.5 經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）
肝肺綜合徵的基本病理改變是肺血管異常擴張。肺血管擴張與門靜脈壓力升高所致的神經、體液因素有關。因此，降低門靜脈壓力，可改善肺內分流，減少神經和體液因素對肺血管的擴張作用，其增強氧合作用已得到證實。Selim等認爲TIPS是治療肝肺綜合徵的一種有效方法，其改善症狀，增強氧合作用及減少肺內分流之效果可達4個月之久。Riegler等對一例瀰漫性肺內血管擴張不適合行血管栓塞的HPS患者進行了TIPS治療，結果患者PaO2顯著升高，低氧血癥明顯改善。但Coley等也報道了一例患者行TIPs治療術後無反應，故其確切療效尚待研究。
18.6 其他治療
有人對1例肝肺綜合徵患者應用大蒜治療18個月後患者氧合作用明顯改善，症狀減輕。也有應用血漿置換治療者，其對肝腎綜合合徵患者的動脈氧合作用有限。
綜上所述，肝肺綜合徵目前尚無任何確實有效的治療手段。由於肝肺綜合徵患者的基本病因是肝細胞功能衰竭，其患者的死亡原因通常也不是肺功能衰竭，多由於消化道出血、腎功能衰竭、肝性腦病、敗血症等併發症而死亡。因此我們認爲針對原發肝臟疾患的治療尤爲重要。在發生低氧血癥的早期給予單純吸氧或加用藥物治療有效的情況下，可採用保守治療，如有條件行肝移植是最佳方案。目前普遍認爲肝移植是療效較爲肯定、最有前途的方案。如果患者吸氧效果欠佳，經肺動脈造影等檢查確診有肺內局部肺血管擴張或動-靜脈瘻者應儘早實行肺動脈栓塞治療。對於伴有明顯門靜脈高壓症的患者，也可採用TIPS治療。
19 預後
慢性肝病、肝硬化患者至出現缺氧、呼吸困難等呼吸系統症狀而明確診斷爲肝肺綜合徵者多歷經多年甚至10餘年[平均（4.8±2.5）年]，少數病人亦可在短期內急性發病，也有以呼吸困難爲主訴就診的病人，但仍可追尋到慢性肝病的徵象。肝肺綜合徵一經確立已出現明顯的低氧血癥，其預後較差，多於2～3年內死亡，其死亡原因常是肝臟疾病其他併發症所致。如果患者氧合作用較好，經過肝移植或隨着肝功能的好轉其低氧血癥可自行緩解或改善，預後較好。如患者氧合功能嚴重惡化者預後極差，多在短期內死亡。
肝肺綜合徵常呈慢性經過，雖不是肝硬化患者的直接死亡原因，但可明顯加重病情，因而肝硬化患者，尤其是肝掌及蜘蛛痣陽性，門靜脈高壓者應注意HPS的可能，及時發現並給予對症處理（如低流量吸氧等），可改善患者的預後。