7 手術步驟
7.1 1.全心房心臟移植（Total Atrial Heart Transplantation）
近年的研究發現，Shumway等介紹的原位心臟移植的“標準”術式存在一些解剖學和生理學方面的不足。主要表現在由於受體及供體各具有自己的竇房結，使受體與供體心房收縮不同步，遠期可能存在心律失常及二、三尖瓣反流的可能性。以及凸向心房內縫線緣，使心房內產生渦流，易在心房內形成血栓。爲此，Reitz等提出了全心臟切除後的原位心臟移植。
手術步驟：
（1）切取供心：主、肺動脈切取平面與傳統方面相同。上腔靜脈應於奇靜脈匯入處切斷，下腔靜脈於膈肌心包返折處的略遠側切斷。切除左心房時於左心房後壁將左肺上、下靜脈保留在一個袖口內，右肺上、下靜脈在另一個袖狀切口內。待與受者左心房左、右袖口分別吻合。
（2）切除病變受體的心臟：主動脈插管方法與傳統方法相同，上、下腔靜脈插管儘量遠離心髒，採用直角插管分別在上、下腔腔靜脈插入。主、肺動脈從半月瓣上水平切斷。自上、下腔靜脈心房的入口處切斷右心房，切除左房時，保留右肺上、下靜脈在一個袖狀切口內，左肺上、下靜脈在另一個袖狀切口內（圖6.57.1.2-1）。
（3）供體心臟的植入：移植吻合從左側肺靜脈開始（圖6.57.1.2-2），以後再吻合右側肺靜脈，一般採用5-0聚丙烯線連續縫合吻合口（圖6.57.1.2-3）。上、下腔靜脈端-端吻合，先吻合下腔靜脈，然後吻合上腔靜脈。最後吻合主、肺動脈，後者與標準法原位心臟移植相同（圖6.57.1.2-4）。
7.2 2.雙腔靜脈吻合原位心臟移植（Double Vena Cava Anastomosis for Orthotopic Heart Transplantation）
Sarsam於1993年報道了雙腔靜脈原位心臟移植的方法。此種方法具有全心臟原位移植的優點，即只有一個竇房結，心房收縮時不再像標準法原位心臟移植那樣引起心房內血流的紊亂，造成二尖瓣及三尖瓣瓣葉關閉不全，而且還可克服全心房原位移植吻合肺靜脈時操作困難缺點。
手術要點：供、受者的上、下腔靜脈及右心房的處理類似於全心房原位心臟移植，左心房的操作類似標準原位心臟移植。吻合順序爲左心房→下腔靜脈→上腔靜脈→主動脈→肺動脈。
8 術後處理
8.1 1.常規處理
術後送入單人隔離監護室，加強無菌操作和監護，病人醒後循環功能穩定儘早拔除氣管插管，術後2周內每日除進行全套血、尿、便常規、咽拭子、痰、尿細菌和真菌培養，以及血液生化、肝腎功能檢查外，還應作心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白Ⅰ、心電圖、胸片和二維超聲心動圖檢查，加強精神和思想護理和營養支持治療。
8.2 2.血流動力學支持
心臟移植術後病人循環功能有兩個特點，其一是移植的供心完全去神經，切斷的神經12h其末梢將不再有遞質釋放；其次供心在移植前經受了完全性缺血損害，因缺血而頓抑（stun）的心肌收縮力下降。因此心臟移植後病人的血流動力學系統需要予以支持，異丙腎上腺上腺上腺素爲直接擬交感類藥物，能直接作用於β受體而產生正性肌力及增加心率作用，同時還可增加心室舒張期充盈，提高每搏輸出量。異丙腎上腺上腺上腺素用藥劑量可維持在0.05～0.5μg/（kg·min）。此外多巴胺、多巴酚丁胺及米力農等強心藥也可考慮使用。術後早期血流動力學比較理想狀態的指標爲：中心靜脈壓8～12mmHg（1.1～1.6kPa）；血壓100～110mmHg（13.4～14.6kPa）；心率100～120次/min；尿量100ml/h。
心臟移植術後早期容易出現右心衰竭。這是因爲心臟移植爲終末期心臟病患者，由於長期心衰，左房壓增高，慢性肺鬱血，肺血管痙攣，甚至發生器質改變，導致肺動脈高壓，肺血管阻力增高。而習慣於正常肺血管阻力和壓力的供心，移植後面對突然過高的右心室後負荷，常難以適應，引起右心功能不全，因此加強術後右心功能支持顯得特別重要。防止右心衰竭時應注意：①供心保護，切取供心防止心室發生膨脹。②選用體重大於受者的供心。③認真糾正pH、PO2、PCO2在正常範圍內，防止肺血管收縮。④給予前列腺素類藥物減輕右心後負荷，前列腺素E1用量20～50μg/（kg·min）。
8.3 3.預防感染
心臟移植後由於早期使用了大劑量免疫抑制劑，病人極與發生感染，術後1年內有10%的嚴重感染是致命的，感染所致病死率和由排斥反應所致的病死率近似。現行預防感染的主要措施是：
（1）加強術前受者和供者全面體檢。
（2）使病人處於保護性隔離狀態，室內嚴格消毒，醫務人員進入房間要戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣，禁止無關人員進入監護室。
（4）連續作血、尿、痰及各種引流管周圍皮膚的拭子細菌培養，以監測可能的早期感染。
（5）藥物預防感染除了術後應用廣譜抗生素外，針對鉅細胞病毒感染可給予更昔洛韋及免疫球蛋白。針對真菌感染可使用兩性黴素B、酮康唑或大蒜素。針對弓形體感染可給予乙胺嘧啶。
（6）一旦出現感染，早期若病原體難以確定且病情發展迅速，主張聯合用藥，即廣譜抗生系、抗病毒藥物、抗真菌藥物、抗原蟲藥物聯合應用，同時調整免疫抑制劑用量，加強支持治療。一旦病原體明確，應立即根據藥物敏感試驗進行調整。
8.4 4.免疫排斥反應的監測及治療
（1）排斥反應類型：同種心臟移植後，機體發生排斥反應的過程是異體抗原刺激受者的免疫系統產生細胞免疫和體液免疫反應，導致移植器官組織損傷。依據排斥反應發生的時間快慢，把排斥反應分爲三種：
①超急性排斥反應：這種反應是受體對移植物的一種迅速而激烈的排斥現象，可在受體與供體間建立起血液循環後數分鐘至24小時內發生。主要多見於受體血中已存在對抗供體的抗體，移植後，形成抗原—抗體複合物，激活補體，釋放出多種生物活性物質，引起廣泛性的急性動脈炎和小動脈炎、微血栓形成及組織缺血性壞死。
②急性排斥反應：多發生在術後半年內，2～10周發生率最高。急性排斥是由細胞免疫反應引起。受體的T淋巴細胞在移植抗原的刺激下活化，導致細胞免疫反應。病理檢查爲心肌間質水腫，血管周圍及心肌間質中有淋巴細胞浸潤。心肌細胞可出現濁腫、空泡變性、細胞溶解及凝固性壞死。
③慢性排斥反應：多發生在移植1年之後。主要引起冠狀動脈內膜發生廣泛性，進行性增生和血管周圍單核細胞與淋巴細胞浸潤，最終可導致供心冠狀動脈瀰漫性狹窄和閉塞，心臟缺血和梗死。
（2）免疫排斥反應監測及分級：目前認爲心內膜心肌活檢是診斷排斥反應惟一可靠的方法。右心室心內膜心肌活檢是心肌活檢最常用的途徑。其方法爲病人仰臥，通過股靜脈，右側頸內靜脈或鎖骨下靜脈在X線透視下，將活檢導管鉗沿鞘管和相應的靜脈送入右心室尖部，鉗取1mm左右心內膜組織。爲了防止假陽性，在不同部位取4～6塊組織，其中至少2塊有足夠診斷的心肌組織。1990年8月在Stanford大學醫學中心召開國際心臟移植學會上確定了心臟移植後急性排斥反應的組織學診斷標準。0級：無排斥反應；ⅠA級：血管周圍或間質內有竈性淋巴細胞浸潤；ⅠB級：血管周圍或心肌組織內出現瀰漫性淋巴細胞浸潤，無心肌細胞損害；Ⅱ級：心肌組織出現竈性淋巴細胞浸潤，有心肌細胞損害。ⅢA級：心肌組織中有多個炎性浸潤竈，有心肌細胞損害；ⅢB級：心肌組織中大量淋巴細胞及嗜酸性細胞浸潤，伴有較多心肌細胞損害。Ⅳ級：瀰漫性大量淋巴細胞、嗜酸細胞和中性白細胞等多種炎細胞浸潤，心肌壞死、間質水腫、出血及血管炎。施行心內膜心肌活檢的時間在術後1個月內可以每週1次；術後3個月內每2周1次；術後4～6個月每月1次；半年後再作1次，以後每年1次。
雖然心內膜心肌活檢是早期診斷排斥反應最可靠的“金標準”，但是一種創傷性檢查，有時可發生心律失常，感染等併發症。而且頻繁施行會給病人造成過大精神壓力。積極開展和探索排斥反應的無創性臨牀監測，對於早期診斷排斥反應，有較大實用價值。
排斥反應的症狀出現一般較遲緩而隱蔽，常表現爲乏力、食慾下降、嗜睡、心率增快、舒張期奔馬律等。心電圖主要表現爲各導聯電壓總和降低在正常15%以上，T波倒置、電軸右偏、心律失常；超聲心動圖示心功能異常，室間隔及左室後壁厚度增加，左室等容舒張時間縮短。放射性核素掃描顯示心臟功能下降。血液及免疫學監測中淋巴細胞亞羣、白細胞介素2受體以及心肌酶譜改變均有診斷價值，並可作爲連續監測的方法。
（3）免疫排斥反應的防治：當前抗免疫排斥的藥物主要有環孢黴素A、激素、硫唑嘌呤、他克莫司（FK506）、黴酚酸脂（驍悉）、抗胸腺細胞免疫球蛋白（ATG）；抗淋巴細胞免疫球蛋白ALG，單克隆抗體OKT3等。
①環孢黴素A：是從真菌代謝產物中提取的一類環狀多肽。環孢黴素A主要是抑制輔助細胞核內的基因轉錄，使IL-2mRNA的形成受阻，以抑制IL-2的產生，從而抑制一系列免疫效應的表達。該藥主要在小腸上段吸收，口服吸收率的差異很大，且受各種因素影響，主要經肝代謝，約有90%以代謝產物形式經膽汁及糞便排泄。常用口服劑量4～8mg/（kg·d），對於不能口服或短時間內需達到較高藥物濃度的情況，應靜脈用藥，劑量1.3～4mg/（kg·d），使用期間應用放免法或高壓液相監測其血藥濃度，全血谷值爲：200～800ng/ml。它對骨髓細胞無毒性，最嚴重的不良反應是腎毒性，主要表現爲血清肌酐升高，血尿素氮增加，高鉀血癥及腎小管性酸中毒，同時伴有高血壓。
②他克莫司（FK506）：是土壤鏈黴菌屬提取的抗黴素代謝物。FK506免疫抑制作用機制與環孢黴素A極爲相近，即通過阻斷早期T細胞淋巴因子轉錄抑制T細胞活化和增殖。其免疫抑制作用比環孢黴素A強約100倍，而腎毒性作用較環孢黴素A爲低，是一種很好的新藥。FK506可靜脈用藥或口服，靜脈用藥劑量爲0.05～0.15mg/（kg·d），口服劑量爲0.15～0.3mg/（kg·d）。根據全血標本檢測FK506血藥水平，調整劑量。全血谷值術後1個月內一般應保持在10～20ng/ml範圍內。如無排斥反應，從術後30d開始，逐步減量，調整劑量至血藥濃度（谷值）5～10ng/ml並維持。主要不良反應爲腎毒性及神經毒性反應，值得注意。
③硫唑嘌呤：作用機制爲可與核酸合成所需的酶競爭次黃嘌呤核苷酸，干擾嘌呤代謝，阻礙DNA合成，從而抑制淋巴細胞增殖，有效劑量是2～4mg/（kg·d）。主要不良反應爲骨髓抑制作用。
④黴酚酸酯（驍悉）：是一種抗代謝免疫抑制劑，作用機制是通過抑制黃嘌呤單核苷酸脫氫酶而抑制T和B細胞增殖而發揮作用。常用劑量爲1～3g/d。骨髓抑制較硫唑嘌呤小，可替代硫唑嘌呤，與環孢黴素和皮質激素聯合應用。
⑤皮質類固醇：主要作用是通過阻斷白細胞介素Ⅰ而抑制T細胞增殖，並改變淋巴細胞功能，抑制細胞和體液免疫。大劑量皮質激素常用於逆轉急性中度或重度排斥反應。通過在術中（500mg）及術後24h大劑量（120mg靜滴3次）甲基潑尼松靜脈點滴，然後逐漸減到維持劑量。
⑥單克隆抗T細胞抗體（OKT3）：主要作用機制爲阻斷殺傷T細胞和通過調節CD3抗原識別複合物，使抗原識別結構被消除，而產生無功能T細胞。常用劑量爲靜脈滴注5mg/d，連續10～14d。主要用於常規治療難以控制的急性排斥反應。主要不良反應爲易發感染、過敏性休克、肺水腫等。
⑦其他：抗胸腺/淋巴細胞球蛋白（ATG或ALG）：用人的外周血、屍體脾或胸導管收集的淋巴細胞使馬、兔或羊免疫後產生抗淋巴細胞血清分離出球蛋白，多用於治療急性排斥反應。
賽尼哌爲人源化單克隆抗體，它可特異性地作用於激活的T細胞上白介素2受體的α亞單位，通過競爭性地與IL-2受體結合，拮抗IL-2與IL-2受體結合所介導的T細胞增殖，而產生免疫抑制作用。是一種最新的免疫抑制劑，推薦劑量爲1mg/kg，首劑術前24小時給藥，術後每2周給藥一次，共5次，與其他免疫抑制劑合用，可明顯減少急性排斥反應。
（4）聯合用藥：選用免疫抑制劑的原則首先是有效，其次是低毒性。爲了加強免疫抑制作用及減少單一抑制劑的毒副作用，現在多采用聯合用藥：常用的有：①環孢黴素A、硫唑嘌呤、潑尼松；②環孢黴素A、黴酚酸酯、潑尼松；③他克莫司，黴酚酸酯及潑尼松等三聯治療方案。環孢黴素A在心臟移植3個月後，根據血濃度谷值及有無藥物不良反應來減量，劑量可減至5mg/（kg·d）維持至術後12個月，硫唑嘌呤在術後第4個月用量爲1.0～1.5mg/（kg·d）可長期維持使用。皮質類固醇在心臟移植3個月之後，潑尼松用量減至最小維持量。0.1～0.2mg/（kg·d），術後6~12個月完全停用該藥，藥物減量期間應注意三種藥物不同時減量，減量幅度要小，採用階梯式。近年來出現多種有效的免疫抑制劑，其中他克莫斯（FK506）以高免疫抑制強度，低毒性而受到廣泛重視。其中第3個聯合用藥方案就是以FK506取代了環孢黴素A。環孢黴素A除具有嚴重腎毒性外，還有毛鬢增多、牙齦增生、手震顫等。FK506和環孢黴素A均有導致糖尿病的不良反應。在這方面FK506的不良反應較環孢黴素A更強，值得注意。另外，任何一種免疫抑制劑在每例病人的用量上均存在明顯的個體差別，臨牀上最好根據血藥濃度來調整藥物用量。以達到既能有效抗排斥反應，又減少藥物的不良反應。
（5）急性免疫排斥反應的處理：無論採用哪一個聯合用藥方案，環孢黴素A及硫唑嘌呤（或FK506及黴酚酸酯）的用量可不變，靜脈注射甲基潑尼松龍每日1g，連續3天。若單獨使用皮質類固醇“衝擊”治療不能逆轉排斥反應時，考慮應用ATG、ALG或OKT3。極少數情況下需再移植。
（5）高心排出量和高代謝的防治：這是心臟移植中的一個特殊問題，主要見於心臟受體爲兒童，接受成年供體的心臟，國內有2例報道，供體和受體間體重之差超過20%，這種大心臟移植到兒童體內術後必然引起高心排出量、高血壓和加重心臟負擔，若不及時予以控制很可能造成心力衰竭，值得注意。對這類病人術後除嚴格控制輸血補液和加強利尿外，在血色素和排尿量正常，循環功能穩定情況下，中心靜脈壓最好維持低於正常水平，以降低右心室充盈量，達到控制高心排出量的目的（因爲兒童勿需成人心臟排血量），中心靜脈壓比正常降低多少比較合適，除了能維持循環穩定和尿量正常外，尚應每日觀察血氣變化，特別是中心靜脈氧飽和度，中心靜脈血氧飽和飽和度＞70%～75%，血氣分析無酸中毒，提示心排出量足以保證受體全身器官和組織代謝的需要。這項措施既保證了術後供心在低負荷下工作，有利保護心功能，控制術後高心排和高血壓，並有利於克服這類大體重供心不利影響。
另外，即使在成人之間進行心臟移植，供體和受體間體重不超過20%，術後若不注意控制液體進入量，亦可引起高排狀態，中心靜脈血氧飽和飽和度有的高達85%，出現水鈉瀦留，甚至導致心功能不全，應予注意。
（6）心臟移植后冠狀動脈粥樣硬化：心臟移植後中遠期的主要死亡原因爲冠狀動脈病變。這種冠心病的發生和進展與排斥反應、淋巴細胞毒抗體及鉅細胞病毒感染相關。由於免疫抑制劑的使用，造成糖與脂肪代謝紊亂，胰島素升高、血小板功能紊亂，也是引起移植後冠狀動脈病變的重要因素。由於移植心臟去神經或不完全的神經再分佈，使得本病不像普通的人心絞痛那樣容易被覺察。對這類併發症重在預防，降低心臟排斥反應，控制血脂、血糖水平及高血壓，使用小劑量阿司匹林80～100mg/d減低血液黏滯度。一旦發生較嚴重的移植後冠心病，有節段性冠狀動脈狹窄時可採用介入性治療或再次心臟移植。
（7）心臟移植術後惡性腫瘤：心臟移植術後由於免疫功能受到抑制,使機體識別和清除突變細胞的免疫監測功能受到干擾,容易引起惡性腫瘤。發病率約爲10%。常見的有卡波濟肉瘤、淋巴瘤、皮膚癌等。防治方法是調整免疫抑制用藥,必要時採取化學療法及放射療法。