皮膚癌

疾病

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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1 拼音

pí fū ái

2 概述

皮膚癌在我國的發病率很低,但在白色人種中卻是常見的惡性腫瘤之一,超過所有其他惡性腫瘤總和。在澳大利亞南部地區皮膚癌的發病率至少達650/10萬,在美國的高加索人中皮膚癌的發病率亦高達165/10萬,爲我國發病率的100倍。在皮膚癌中以基底細胞癌最多見,佔60%以上。各類皮膚癌的早期表現多爲紅斑狀皮損,伴有鱗片狀脫屑或痂皮形成,僅憑肉眼觀察非但難以區分其組織學類型,而且易與牛皮癬溼疹等良性皮膚疾患相混淆,常需借病理檢查才能確診。無論手術、放療或其他治療方法,對皮膚癌均有很好的療效,治癒率可在90%以上。

3 診斷

診斷依賴活檢,但要求診斷者具備足夠的經驗以識別有惡性嫌疑的病變。遇下述情況爲高度可疑之早期惡性病變:①經久不愈或時好時犯或有少量出血皮膚潰瘍。②凡日光性角化病出現有流血、潰爛或不對稱性結節突起等狀。③往日射線照過的皮膚或舊瘡疤,或竇道處出現潰破或結節突起時。④久不消退的紅色皮膚疤,其上顯示輕度糜爛時當警惕原位癌之可能。

活檢在較小的病變多行切除活檢,診斷兼治療一箭雙鵰,畢其功於一役。病變稍大特別是需切除包括病變緣外2~3毫米正常皮膚方能達治療要求時缺損太大,造成外觀缺陷,則做鉗取或切取活檢,記住要包括病變近緣部分。

4 治療措施

(一)治療注意要點 恰當的治療方法不僅以皮膚癌組織學類型爲基礎,還要根據解剖學部位、患者年齡、性別,一般健康狀況。在解剖學部位上應注意是否某些部位手術後易復發,某些部位能達到治療計劃的預期效果,如眼眶周圍、鼻周圍、耳周圍是複發率很高的區域,因此必須選擇治癒率更高的療法。外科切除術施行前應想到解剖部位的傷口美容外觀,切除後的皮膚功能,如面部凸起部位:鼻、脣、面頰、額、耳輪處手術癒合,瘢痕緊縮,令人難以接受。面部凸起部位和損傷功能部位應做好皮瓣、皮膚移植等項準備。

綜合考慮患者的一般健康情況,如有凝血障礙或接受抗凝血治療時,必須採用不出血方法治療,冷凍治療、C02激光、放射治療均可應用。年老體弱,女性患者過長時期的放射治療,有時耐受不了,可以選用刮除術和電乾燥法,也可應用外科全切除術。

(二)藥物治療

1.局部治療:主要是局部外塗、局部敷貼及局部注射。早年用0.5%秋水仙胺軟膏腫瘤局部外塗,效果較好。近年用5-Fu軟膏和博萊黴素軟膏,同樣取得較好的效果。

(1)博萊黴素:一般用0.1%或2%的軟膏,每日塗1~2次,一般無副作用軟膏可以在室溫下保存6個月其效價不降低。

(2)氟尿嘧啶:一般臨牀用0.5%的軟膏,每日塗l~2次,對錶淺的基底細胞癌鱗狀細胞癌原位癌,療效甚好。

2.全身治療

(1)適應症:對在原有疤痕基礎上發生的鱗形細胞癌、皮膚與粘膜交界處的鱗癌、免疫功能低下的患者以及發生區域淋巴結及遠處轉移者需用全身化療。

(2)BLM對向外增殖型的鱗癌效果較好,給藥方法爲10mg肌肉或靜脈注射,每週二次,300~400mg爲一療程。

(3)PEP(匹萊黴素):不但對原發竈敏感淋巴結轉移病例也取得30%左右的有效率。用法:一次5mg,每週6次肌肉注射,停藥l天,重複5~7次。

(4)DDP和ADM聯合應用:化療方法爲DDP 75mg/m2靜脈滴注,配合水化,即大量輸液並給利尿劑,ADM 50mg+注射用水40ml在5分鐘內注入。間歇3周,所有病人都接受足夠的化療,化療過程中緩解率爲87%。

(三)刮除治療 皮膚科學家一般用刮除術和電乾燥法治療基底細胞癌、淺表性鱗癌,是利用腫瘤與其周圍正常膚色的界線進行,用刮匙刮除,術前應注意刮匙大小要適宜,一般較新生物稍大即可,術時稍向下用力,以免滑脫,在常規消毒後,用1%普魯卡因利多卡因溶液注射在基底細胞癌或鱗癌的基底部,使其明顯隆起,選好合適的刮匙,一般用3~4mm大小的刮匙將癌竈挖出後,用l~2mm直徑,邊緣比較銳利的小刮匙搔刮腫瘤牀的四周及其基底,以刮除伸向周圍基底正常組織內的殘留癌。有時因正常的真皮組織較爲堅實,刮除中可以聽到微微的砂礫般響聲,而腫瘤鬆脆則無聲。搔刮後用電灼器燒灼腫瘤牀的四周及基底,然後再用刮匙颳去燒焦的組織。傷口塗以抗生素油膏。其優點是可獲得一個光滑而僅有少量色素沉着的美觀傷口,缺點是沒有切緣的病理檢查結果,無法瞭解切緣有無癌殘留,因此對此法應該慎用。

(四)化學外科 此法由美國醫生Mohs首創,用氯化鋅糊劑固定癌腫以後,將其水平方向削下送病理檢查,一直至基底切緣無癌爲止。但如今已省略了用氯化鋅糊劑固定組織這一步驟,直接水平方向切削新鮮組織,並連續送病理檢查,直至基底切緣無癌腫爲止。此法適用於病竈範圍較大的,邊界不清的以及經治療後復發的病例。

(五)冷凍治療 適於作刮除術皮膚癌亦適於作冷凍治療,特別是一些富於纖維成分不利於刮除術的病例;經刮除術及放射治療後復發的病例更適於冷凍治療。但病變必須僅限於皮膚者,侵及其他組織器官者就不適於冷凍治療。治療前必須作活檢證實,因爲冷凍治療後沒有標本可供病理檢查。術者將腫瘤邊界加以標記後,將病竈及其周圍2~5mm的正常組織作爲治療區域。—20℃是保證腫瘤細胞致死的最佳溫度。然後開始解凍,緩慢解凍比決速解凍能更有效地殺死腫瘤細胞,快速解凍僅限於防止損傷更多正常組織時才使用。

冷凍治療的優點是比刮除術有更美觀的傷口,其治癒率可達95%~97%。對眼險部的病變,只要用一個熱的保護物遮蓋眼球後仍可應用此法治療。但此法治療頭皮癌後的複發率高,故多認爲不宜採用。

(六)放射治療 基底細胞癌和鱗癌對放射治療都很敏感,即療效很好,在確定放療前,必須考慮患者年齡、性別、腫瘤病史、解剖學部位、治癒與復發,最後達到的美容效果。

1.放射治療的優點:①可保護腫瘤未累及的組織。②產生的損傷較少。③無瘢痕,不引起人體外形的改變。④不形成肥厚性瘢痕瘢痕瘤皮膚攣縮。⑤治療時無痛。⑥患者心理創傷輕。⑦不需要住院。

2.放射治療的缺點:①毛髮接觸後脫落,不易再生。②治療區汗腺喪失功能。③皮膚萎縮毛細血管擴張,色素脫失或沉着、乾燥或角化。④不能作組織病理檢查,不能控制腫瘤的確切邊界。

(七)激光治療 皮膚科常用的激光器有多種,如二氧化碳激光氦氖激光等,其用途各不相同,在治療皮膚癌上主要使用二氧化碳激光二氧化碳激光可代替電乾燥法。二氧化碳激光是在波長爲10600nm發散的紅外線光束,當光束髮散時,它可用來汽化皮膚腫瘤,例如基底細胞癌、淺表型鱗癌,使皮膚腫瘤消失,並可與刮除術聯合應用。

(八)手術治療 目前手術仍爲治療皮膚癌的主要方法之一。切除的範圍應隨腫瘤大小浸潤深度而異,對於病竈小、淺表而邊界清楚的基底細胞癌,距腫瘤邊緣0.5釐米作切除,一般即可達到沿愈目的。對病竈範圍大、浸潤廣的病例,應距原發竈3~5釐米作切除在有條件的醫院應作冰凍切片檢查。切緣陰性基底細胞癌,其局部複發率爲1%~5%,腫瘤基底的切除範圍隨病竈浸潤深度而定,如發生於頭皮的淺表基底細胞癌,可行廣泛切除後植皮;累及骨膜者應將骨膜一併切除後作帶蒂皮瓣移植及植皮術修復。對鱗形細胞癌的切除範圍基本上同基底細胞癌,但伴有區域淋巴結轉移者應作淋巴結清除術。

(九)免疫治療 免疫治療應用於擾素進行皮膚癌治療的研究表明,可能爲將來的有效療法,γ2-干擾素局部注射在基底細胞癌的瘤體內,短期內可以得到緩解。

5 病因學

常見致病原因有:①日常曝曬與紫外線照射:有足夠的證據支持紫外線照射、人體黑色素的防護與免疫系統功能相互作用導致了皮膚癌發生。在日光中測定人體皮膚皮膚接受紫外線量最大的部位是頭部、面部、頸後、手部,鱗狀細胞癌幾乎全部發生於這些部位。紫外線的致癌機理,也許是光化作用改變了細胞DNA的結構,同時破壞了淋巴細胞表面的活性抗原結構,降低了機體的免疫功能,在其他促癌因素的共同參與下導致皮膚癌發生。②化學致癌物質:自Percivall首次描述了掃煙囪工人好發陰囊皮膚癌的報道後100年左右,人們才發現經常接觸砷化物、焦油和瀝青的工人容易發生皮膚癌化學物質致癌可分爲兩個時期,即開始期與助長期。開始期至所引致結果與暴露於特殊物質或致癌物質的限度密切相關,其進行不可逆轉,細胞改變與遺傳有關。助長期需要反覆暴露於接觸物,與間隔時間有關,若很長時間不予暴露仍可逆轉,不發生癌腫。開始期與助長期的間隔時間十分重要,可出現兩種結果,即形成或不形成皮膚癌。③電離輻射:在以往長期從放射工作者因忽視防護措施而導致輻射性皮乾燥症的基礎上發生皮膚癌,近年來由於放射儀器設備的改進和放射技術的進步,特別是加強了各項防護措施,職業性皮膚癌基本上已經絕跡。但某些接受放射治療的患者,經過若干年後,在放射野內發生皮膚癌的病例仍可遇見。④慢性刺激炎症:惡性皮腫瘤可以發生與發展在瘢痕慢性潰瘍、形成瘻管竇道的部位、有些亞洲人羣中嗜好咀嚼菸草檳榔,故口腔口脣部位易發生鱗狀細胞癌。⑤其他:免疫抑制階段,患者免疫系統功能低下,可發生皮膚癌,如應用免疫抑制劑能促成皮膚癌發生病毒致癌物質,許多病毒在動物宿主中能引起癌變,在人類中的很多人乳頭瘤病毒的亞型可誘發皮膚癌

6 病理改變

(一)基底細胞癌 皮膚癌中80%是基底細胞癌,早期診斷並治療得當,完全可以治癒。按其組織學形態可分爲以下3型:①表皮基底細胞癌:表麪皮膚可完整,亦可伴有潰瘍。在癌巢中央有囊腔形成,囊腔周圍的癌細胞發生空泡變性癌細胞可呈管狀或腺樣結構,排列成條索狀、網狀或島嶼狀。②表淺潰瘍基底細胞癌:常爲多發性,癌巢呈實質性團塊狀、巢狀或條索狀,由基底層向深部浸潤。③基底鱗形細胞癌:腫瘤由兩種成分組成,即在基底細胞癌內有鱗形細胞癌癌巢和角化珠。

(二)鱗形細胞皮膚癌中20%是鱗癌,早期治療可望治癒自不待言,但它向外擴散的危險相當大,美國每年因皮膚癌死亡的人中,主要就是由於鱗癌。此癌長在軀幹處,同樣具有很高的轉移傾向。癌細胞乳頭狀、巢狀、條索狀或腺樣結構,可浸潤至真皮深層或皮下組織。按癌細胞分化程度分爲4級。I級:爲分化成熟的鱗形細胞具有細胞間橋和癌珠,癌珠作爲鱗形細胞癌特徵性的結構,是由同心性排列的角化癌細胞組成。Ⅱ級:以棘細胞爲主要成分,並具有明顯的異型性,包括細胞體積增大、核大小不等,染色深淺不一、核分裂相多見,癌珠少見,且其中央有角化不全。Ⅲ級:細胞分化差,表皮層大部分細胞排列紊亂,細胞體積增大。核大且異型明顯,核分裂相多見,無癌株,但有個別細胞呈角化不良。Ⅳ級,爲未分化型,無棘細胞,也無細胞間橋和癌株。癌細胞小而呈梭形,核細長而染色深,伴有壞死和假腺樣結構

(三)其他非黑色素瘤性皮膚癌

1.大汗腺癌活檢組織圖像顯示分化程度不同的皮膚附屬器官腺癌,分化良好的有發育較好的大汗腺結構,頂漿分泌存在,過碘酸陽性大汗腺癌可局部浸潤,向區域淋巴結轉移,有時患者可死於腫瘤泛發。

2.小汗腺癌:不同的組織學圖像將小汗腺分爲:小汗腺汗孔癌管狀小汗腺癌;粘膜小汗腺癌;透明細胞癌;微囊腫性附屬器官癌。

3.皮脂腺癌皮脂腺癌不常見,所有皮膚腫瘤中,其發生率只佔0.2%~4.6%。組織學圖像顯示一些分化良好的皮脂腺細胞組成許多不規則的小葉,其中混有深染、多形核的不典型皮脂腺細胞

4.皮膚原位癌:癌竈侷限於表皮層內,基底膜完整無損。整個表皮層增厚,內含排列紊亂的不典型細胞層次不清,表面有角化過度和角化不全。棘細胞層明顯肥厚。全層細胞體積均增大具異型性,核大小不一,形態各異,染色深淺不勻。

5.乳腺外Paget病表皮內可見細胞體積較大、呈圓形或橢圓形、腦漿豐富而透亮,核大而染色深的特殊細胞,稱Paget細胞,它可散在分佈亦可聚集成巢狀,偶或排列成腺樣結構,但均限於基層以下。

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