5 疾病概述
食管結核(esophageal tuberculosis) 在臨牀極爲少見。以嘔血爲首發症狀，一般而言，食管結核病情較輕者臨牀可無症狀，僅於死後尸解時發現；病情嚴重者則有發熱、疲乏、無力、消瘦及盜汗等全身症狀。
6 疾病描述
食管結核(esophageal tuberculosis) 在臨牀極爲少見。法國Denonvilliers於1837年首次報道1例經屍檢證實爲食管結核的病例。之後， Torek(1931)報道了第1例原發性食管結核(primary tuberculosis of theesophagus)病例。此後陸續有食管結核的個案報道。食管結核分爲原發性和繼發性兩種類型。原發性食管結核指結核桿菌 (Mycobacterium tubemulosis)直接侵入食管黏膜，結核病竈以食管結核爲主，身體其他部位無明顯結核病竈。但有的作者認爲不存在原發性食管結核；繼發性食管結核往往是食管周圍及縱隔淋巴結結核直接或間接侵入食管壁而引起。許多臨牀資料表明痰菌陽性的空洞型肺結核病人中，很少併發食管結核，即使大量結核菌經食管吞入到消化道，但食管的直接被接種卻罕見。其原因可能與食管黏膜對於結核桿菌有較強的抵禦能力有關，且食管呈垂直位走向，結核菌通過迅速，又有食物、唾液的不斷沖刷，不易滯留於食管。此外，食管的黏膜由垂直走向的復層鱗狀上皮細胞組成，有利於對結核菌侵襲的防禦。
7 症狀體徵
食管結核臨牀表現輕重不一。病人多以吞嚥困難、吞嚥痛或胸骨後疼痛爲主訴就診，缺乏典型的結核中毒症狀。有的病人以嘔血(hematemesis)爲首發症狀，甚至表現爲內科治療無法控制的消化道大出血。一般而言，食管結核病情較輕者臨牀可無症狀，僅於死後尸解時發現；病情嚴重者則有發熱、疲乏、無力、消瘦及盜汗等全身症狀。絕大多數食管結核症狀屬於病程晚期全身抵抗力明顯下降的一種局部表現，病人常未得到確診而死亡。由於食管結核可併發於晚期肺結核，或伴有咽喉結核，其食管的症狀常被肺部或咽喉的症狀所掩蓋。
食管結核的臨牀表現有以下3個特點：
1.起病症狀無特異性 食管結核起病緩慢，幾乎都有吞嚥困難及輕度嚥下功能障礙症狀，部分病人還伴有胸骨後疼痛不適、乏力與盜汗等症狀。這些症狀表現及發展過程與食管惡性腫瘤相似，偶爾被接診醫生視爲食管癌的主要症狀，從而未作相關的全面檢查而誤診誤治。
2.發病率低 食管結核十分少見。目前國內外都沒有同一醫療機構發表有關食管結核的大宗病例報道，而只有個例報道。對死於結核病的病人進行屍體解剖時，發現有食管結核者僅見0.04%～0.2%。由於食管結核在臨牀上罕見，因而在診斷與鑑別診斷中很容易被忽略。甚至有時病人因吞嚥困難而就診，已發現合併有其他部位的結核病竈的情況下，仍未考慮到結核累及食管的可能。
3.臨牀表現各異 食管結核的病理類型及食管黏膜受損程度不同，病人的臨牀表現也不同。
(1)潰瘍型：其突出症狀爲咽喉或胸骨後疼痛，有時爲背痛，多呈持續性，吞嚥時加重，病人有畏食現象，隨後體重減輕。
(2)增殖型：表現爲進行性吞嚥困難。
8 疾病病因
結核病是人體與結核桿菌相互作用的結果，只有在侵入人體的細菌多、細菌毒力大及機體免疫功能低下致局部抵抗力下降時，才發生結核。食管結核多是在病人原有疾病的基礎上感染結核桿菌所致。易感因素包括：
1.機體抵抗力減低 如肺結核、糖尿病、惡性腫瘤等放、代療及處於病程晚期等。
9 病理生理
食管結核是由結核桿菌引起的食管慢性特異性炎性肉芽腫性病變 (chronic specific inflammatory granulomatosis)。本病好發於食管中、上段，且多在氣管分叉水平以上，病變範圍多在距切齒2～13cm 處，發生於下段者僅佔12%。這可能與氣管分叉處淋巴結密集且同食管相鄰密切有關。
1.病理分型 食管結核的病理類型可分爲3種：
(1)潰瘍型：最常見，可單發或多發，大小不一。食管在結核菌感染初期出現食管黏膜下層和淺肌層結核性肉芽腫(tuberculous granuloma)，形成結核結節(tubercle)。隨着病程進展，結節內出現乾酪樣壞死(caseous necrosis)、破潰，形成潰瘍。通常潰瘍表淺。呈淡灰色的膿性基底(greyish purulent base)，邊緣粗糙、不規則，僅累及黏膜和黏膜下層。較嚴重的潰瘍很少發生，一旦發生，常可穿透肌層，突破食管外膜後形成食管穿孔，引起食管縱隔瘻或食管胸膜瘻。如侵及氣管，可形成食管氣管瘻；若累及主動脈弓，病人可因大出血而死亡。食管結核性潰瘍常有自愈的傾向，在癒合過程中，由於纖維組織增生和瘢痕形成，導致局部食管腔狹窄及管壁彈性降低，甚至因瘢痕牽拉形成食管中段牽引性憩室。
(2)增殖型：又可分爲狹窄型和肉芽腫型2種。病變累及食管壁並使其成團塊狀增厚，主要以大量結核性肉芽組織和纖維組織增生爲主，呈大小不等的結節，位於黏膜深層及肌層內，黏膜完整。增生組織有時可呈假瘤樣腫塊(pseudotumormasses)突入食管腔，導致管腔狹窄。
(3)顆粒型：此型最少見，常發生於重症及全身性系統性疾病。表現爲食管黏膜及黏膜下層可見許多灰白色小結節，即大量的粟粒性肉芽腫(numerousmiliary granulomas)，有時也可形成潰瘍。
2.病理過程 食管結核的病理進程大體分爲4個步驟：
(1)當縱隔及食管旁淋巴結結核腫大壓迫食管時，病人開始出現吞嚥困難、吞嚥痛及胸骨後胸痛等症狀。食管X線檢查見食管有外壓性改變，並可看到局部食管有腫塊影。
(2)腫大的食管周圍淋巴結浸潤滲出，與食管和周圍組織發生粘連或嵌入食管壁內。食管X線檢查有可能發現食管有良性病變的徵象。
(3)腫大的淋巴結發生乾酪樣壞死、液化、潰破後，可以在食管壁內形成膿腫；也可以穿破食管的肌層和黏膜層，形成瘻管，向食管腔內引流；還可以同時侵犯食管和氣管，出現食管氣管瘻。
(4)食管肌層或黏膜下層結核乾酪液化的壞死組織侵及食管黏膜，逐漸引起食管痙攣、滲出、潰瘍、增殖及瘢痕形成。食管X線檢查可見食管腔充盈不規則、狹窄、管壁僵硬、擴張度差等X線徵象，酷似髓質型食管癌的X線表現。
10 診斷檢查
11 診斷
食管結核結合病史、臨牀表現、X線以及內鏡檢查有可能作出診斷。其中主要依靠後兩項檢查。尤其是同時患有肺結核、脊椎結核、咽喉結核或縱隔淋巴結結核的病人，出現吞嚥困難或進食時胸骨後疼痛，應疑有本病可能。以下幾點可作臨牀診斷的參考：
①年齡偏低，50歲以下發病率較高；
②女性病人多；
④有結核病史者約佔50%。根據上述幾點，對可疑食管結核病人，着重詢問結核病史及結核接觸史，進行結核菌素試驗，綜合分析其他各項輔助檢查結果。必要時重複內鏡檢查，明確組織學診斷。胸部CT檢查可以瞭解肺部及縱隔淋巴結情況，對CT值進行綜合分析，瞭解病變範圍，可減少診斷與治療上的盲目性，降低手術探查率。
12 實驗室檢查
與其他疾病一樣食管結核的診斷必須是綜合性的，單靠臨牀表現、影像學檢查及食管內鏡檢查而缺乏病原學證據易出現漏診和誤診。實驗室檢查，尤其是細菌學檢查是食管結核診斷的核心，是確定診斷的檢查項目。目前臨牀常用的實驗室檢查方法有以下幾種。
1.細菌學檢查 食管內鏡檢查取得的活檢標本進行培養，如能找到結核桿菌，即可診斷食管結核。但有吞嚥障礙的病人幾乎都就診於綜合醫院的胸外科或消化內科等，而不是結核專科醫院，而活檢標本中結核桿菌的含量及較嚴格的培養條件等因素使得細菌培養的陽性率甚低，且在國內較多的綜合性醫院中實施起來也十分困難。
2.組織病理學檢查 Rosario等(1989)報道對食管內鏡檢查取得活檢標本進行病理學檢查可發現抗酸桿菌，但對其進行細菌培養卻無法找到結核桿菌，他們推測可能是由於之前曾進行過抗結核治療的緣故。
3.結核菌素試驗 結核菌素是結核桿菌的特異產物，是鑑定人體是否感染結核桿菌以及人體對結核桿菌感染反應程度的一種生物製劑，廣泛應用於結核病的流行病學調查和臨牀診斷及鑑別診斷。目前臨牀採用的結核菌素試驗是結核菌素純蛋白衍生物(purified protein derivation of tuberculin)試驗，即PPD試驗。疑有食管結核的病人進行PPD試驗時，如結果呈強陽性，則有利於食管結核的診斷；如呈一般性陽性反應或陰性，需加大濃度重複試驗，其結果如仍無顯著變化，則可除外食管結核的診斷，但應注意一些重症病人、使用免疫抑制劑治療的病人及粟粒型食管結核病人可能出現陰性反應；對PPD試驗新近轉陽者，應考慮食管結核的可能。
4.血清學試驗 血清學檢查血清凝集素試驗滴度大於1∶160，有一定診斷價值。用放免法及酶聯法檢測血清中甘露聚糖抗原，或用瓊脂凝膠擴散和反向免疫電泳檢測真菌抗體等，對真菌感染似有特殊價值，但有待進一步驗證。
5.其他檢查
(1)血沉：由於組織壞死和炎性改變，重症和急性進展期的食管結核病人的血沉多增快，當組織修復、病變吸收時血沉可恢復正常。
(2)血象：食管結核病人由於長期慢性消耗和營養障礙而發生繼發性貧血，紅細胞和血紅蛋白可有不同程度的減少，但慢性缺氧及呼吸功能不全者往往有代償性紅細胞增多。
13 其他輔助檢查：
1.影像學檢查 影像學檢查是診斷食管結核的重要方法。在食管結核的影像學檢查中以食管鋇劑造影檢查爲首選，可較爲準確地判斷病變的長度、黏膜及管腔改變。胸部X線透視、平片及頸椎和胸椎正、側位片可能發現肺內結核病竈，頸、胸椎結核引起的椎體破壞及冷膿腫形成、縱隔及肺門淋巴結腫大及鈣化、縱隔積液及膿腫引起的縱膈陰影增寬等徵象。CT檢查爲輔助手段，對於食管管壁的厚度、有無細小鈣化、小的壞死腔、食管周圍情況如縱隔內的少量積液、膿腫、脊椎結核破壞等的顯示更準確。MRI檢查對食管結核的診斷價值有限。
(1)食管鋇劑造影：食管結核病人若因吞嚥困難而作X線鋇劑造影檢查，其X線表現缺乏特異性。此時的診斷思路如果僅僅侷限於多發病、常見病上，易誤診爲食管惡性腫瘤。有時食管結核的X線表現甚至可能正常，往往造成漏診。食管結核的鋇劑造影檢查可以發現下列徵象：
①潰瘍型幾乎都發生在食管中段，主要表現爲食管管腔潰瘍，可見龕影，但也並非所有病人都能見到潰瘍所形成的龕影這一徵象。由於瘢痕收縮及周圍組織粘連而使管腔輕度狹窄或正常，黏膜紋理粗亂不規則，管壁輪廓可不規則呈鋸齒狀，但管壁僵硬不明顯，仍有一定的擴張度，鋇劑可順利通過。
②增殖型多見於食管中段，其次爲下段。X線檢查多顯示程度不等的管腔狹窄，爲側壁侷限性充盈缺損，大小不一，管壁有一定彈性，鋇劑通過緩慢，而無梗阻。在充盈缺損附近有軟組織腫塊影，爲增厚的管壁或腫大之淋巴結，病變區域的黏膜紋理可以正常，或變形甚至完全消失。有軟組織腫塊形成，表現爲雙邊陰影，外側的邊緣系因鋇劑附着於黏膜而形成，內側邊緣因管壁肥厚隆起而形成。
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③縱隔淋巴結結核壓迫侵及食管的改變如同增殖型結核。有時結核只侵犯肌層和食管外膜時，向腔內隆起的管壁有時可形成與腫瘤不易區別的卵圓形充盈缺損，常發生誤診。此時觀察可發現病變周圍可有腫大淋巴結影，鄰近食管可有受壓、移位或牽拉成角。
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④有食管憩室或穿孔者可顯示食管憩室及食管瘻形成，其改變如同潰瘍型結核。
⑤賁門結核極罕見，多由於賁門周圍淋巴結結核局部乾酪壞死直接侵犯賁門所致。由於缺乏特徵性表現而極易誤診。主要的X線鋇劑造影檢查徵象爲鋇劑通過賁門時擴張稍差，賁門部黏膜增粗，黏膜下有充盈缺損，胃底賁門部有結節樣腫塊，黏膜撐開有分流，管腔雖狹窄或有充盈缺損，但形態尚規則，賁門仍可擴張。如病人出現上述徵象，結合結核病病史，應考慮本病的可能。
(2)CT檢查：單純進行食管CT掃描檢查不易對食管結核進行診斷。但在食管X線造影檢查陰性的情況下進行食管CT掃描檢查可以清晰地顯示隆突下、氣管、支氣管旁及食管旁淋巴結腫大情況，對於食管結核的診斷有着重要意義。進行CT掃描檢查時，最好口服稀釋的碘造影劑。掃描範圍要求從頸部至膈肌。CT掃描檢查可顯示下列徵象：
③若食管結核爲食管周圍及縱隔淋巴結結核直接侵入食管壁所致，則可見到與食管管壁密切相鄰的腫大淋巴結。
④如有食管穿孔，則可顯示縱隔內積液、膿腫形成及食管與氣管間的瘻道，並可見縱隔內的遊離氣體、食管周圍積液與軟組織腫脹等。
(3)MRI檢查：MRI檢查對食管結核的診斷意義不大。但可多軸位成像，因而對縱隔和脊柱的顯示較好，對於脊椎破壞、縱隔淋巴結腫大、食管縱隔瘻引起的縱隔炎和縱隔膿腫的顯示有幫助。
2.內鏡檢查 內鏡檢查能直接觀察到局部損害，並能進行活體組織學檢查和細菌學檢查，常可有陽性發現。重複多次內鏡活檢可以提高診斷陽性率，但也有連續作5次內鏡檢查並取活檢仍爲陰性結果，最後行手術才確診食管結核的報道。因此Eng等(1991)提出若食管內鏡重複活檢持續陰性，可在密切觀察下行試驗性抗結核治療，治療過程中如吞嚥困難、胸痛及結核中毒症狀均減輕，複查內鏡見病竈縮小，甚至痊癒，且無腫瘤證據，則可診斷爲食管結核。試驗治療時間不宜超過2個月，如2個月內無好轉跡象，仍應考慮食管惡性腫瘤的可能。內鏡直視下若發現食管潰瘍較深較大或局部管壁被多個潰瘍所分隔時，應特別警惕食管結核的可能。事實上內鏡直視下的各種大體表現都對食管結核或惡性腫瘤的診斷不具有定性意義，所以過去許多作者認爲內鏡檢查對食管結核的診斷幫助不大。食管內鏡檢查的臨牀意義並不在於其能確診結核，而在於其能在進行食管結核的診斷時除外食管癌或其他病變。
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內鏡檢查較爲特徵性的鏡下所見有：
①食管黏膜有淺在鼠齧狀潰瘍，基底呈灰白色，有滲出物，局部水腫。
②食管黏膜上可有多個黃色的隆起狀肉芽組織，即所謂結核球，軟而脆，但不易出血。
③增殖型可見黏膜充血，黏膜上有較多微小黃色贅疣覆蓋。
④當有食管氣管瘻時，則可見瘻口，咳嗽時可有氣體或分泌物自瘻口溢出。
⑤通過活體組織學檢查可見到肉芽腫，抗酸染色可發現抗酸桿菌(acid-fast bacillus)。
⑥若系食管周圍淋巴結結核所引起，內鏡下可見到食管壁壓迫腫脹，管腔有狹窄現象；如食管周圍淋巴結結核已破潰入食管，則可見於酪樣物和壞死肉芽組織。
17 鑑別診斷
食管結核應與以下疾病進行鑑別：
1.食管癌 潰瘍型食管結核病變易誤診爲食管癌。食管病變本身引起的症狀往往被其他器官結核症狀所掩蓋，直到病變引起食管狹窄，出現進行性吞嚥困難時，又容易與食管癌相混淆，特別是40 歲以上病人患有潰瘍型食管結核，單憑食管X線鋇餐造影檢查，有時與食管癌的鑑別診斷可能存在一定困難。在遇到這樣的病例時，內鏡活檢便能明確診斷。食管癌病人一般無活動性肺結核病史，病人發病年齡多在50歲以上，常無發熱，而以吞嚥困難或胸骨後疼痛爲主要表現。其病程進展較快，短期內體重明顯減輕。X線檢查可見管腔狹窄、管壁僵硬，有明顯充盈缺損，周圍黏膜破壞明顯，可有龕影。食管脫落細胞學檢查及內鏡檢查可確診。食管結核的X線表現以潰瘍大、充盈缺損少及管壁狹窄不嚴重爲特徵，病變與正常管壁分界不明顯。如病人同時患有咽喉或肺結核，有結核中毒症狀，有助於食管結核的診斷。
(1)食管結核多發生於青壯年，年齡較輕，低於45歲，女性多見；而惡性腫瘤發病多在50歲以上，男性多見。
(2)食管結核病人多有肺結核病史或結核接觸史，胸部X線檢查提示肺部有陳舊性結核或有活動性結核病竈。
(3)食管結核臨牀症狀輕，由於結核性食管狹窄引起的吞嚥困難進展較緩慢，呈非進行性吞嚥困難，與食物性狀無關，病程常較短，抗癆藥物治療有效；食管惡性腫瘤引起的吞嚥困難及胸痛呈進行性加重，常在短時期內(3 個月～半年)出現重度吞嚥困難，且一般情況惡化快。其病程較長，常伴消瘦症狀。
(4)食管結核皮膚結核菌素試驗(PPD皮試)陽性、血清結核抗體陽性。
(5)X線鋇劑造影檢查：食管結核食管腔有充盈缺損和潰瘍，或黏膜呈蟲蝕樣改變，管壁稍僵硬，縱隔淋巴結結核壓迫食管所致充盈缺損，多呈弧形，局部黏膜平整，附近有軟組織腫脹影或病變周圍結核鈣化影；而食管癌管壁不整，僵硬，黏膜明顯破壞，充盈缺損明顯且不規則。
(6)食管內鏡檢查：食管結核可見黏膜炎症、潰瘍、結節、增厚、瘢痕或管腔狹窄等表現，活組織檢查可明確診斷。縱隔淋巴結結核壓迫食管者，食管內鏡可見外壓性改變，黏膜平整。侵透食管壁者可見類似食管結核樣改變，需活檢確診。
2.食管平滑肌瘤 增生型病變偶爾誤診爲食管平滑肌瘤。食管平滑肌瘤病人進行食管鋇劑造影檢查時可見邊緣光滑的充盈缺損，上、下邊界與正常食管分界清楚等典型的X 線徵象，結合病史，診斷多無困難。食管結核的管壁狹窄呈移行性，內鏡檢查也有助於鑑別診斷。
3.食管其他外壓性病變 單憑食管鋇劑造影檢查很難鑑別食管受壓的原因。食管CT掃描檢查一般能確定食管受壓的原因是食管周圍淋巴結、縱隔腫瘤抑或是肺內腫瘤。如懷疑爲胸內大血管畸形引起的吞嚥困難，數字減影血管造影對診斷有重要意義。
4.食管消化性潰瘍 食管消化性潰瘍多發生在食管下段，病人多有食管裂孔疝及胃食管反流。食管鋇劑造影檢查時可見龕影多爲單發，有時多發，呈圓形或橢圓形。龕影周圍的食管可因痙攣或瘢痕收縮而出現不同程度的狹窄。食管結核多發生在食管中、上段，病變管腔多無痙攣性狹窄。
5.反流性食管炎 反流性食管炎具有典型的胸骨後疼痛及灼熱感，多發於餐後。內鏡檢查可見病變侷限於食管下段，並可發現胃食管反流，黏膜活檢可資鑑別。
6.食管靜脈曲張 食管靜脈曲張應與增殖型食管結核鑑別。前者多有肝硬化與門脈高壓病史；食管鋇劑造影檢查見食管黏膜皺襞粗、迂曲不規則，呈蚯蚓狀，較少引起管腔狹窄，無潰瘍發生。CT強化掃描可見食管黏膜下迂曲的靜脈。必要時可行食管內鏡檢查。
18 治療方案
食管結核確診後應首選正規抗結核藥物治療，其治療效果良好，一般不需要手術治療。對於單純食管旁淋巴結結核壓迫食管的病人也可僅給予抗結核治療。
1.原發病竈的治療 抗結核化療適用於各型食管結核，但必須首先加強對肺結核或其他部位結核病竈的治療。
2.食管擴張 對於嚴重的增殖型食管結核伴有食管腔瘢痕性狹窄的病例在抗結核化療的條件下，可進行食管擴張治療。食管擴張治療的遠期療效目前尚難肯定，有待於進一步總結經驗。對於非手術治療難以緩解的食管梗阻症狀的病例應考慮手術治療。
3.手術治療 手術的指徵是：
②縱隔淋巴結結核壓迫食管導致食管腔嚴重狹窄，正規抗癆藥物治療效果不明顯或病情逐漸惡化者；
③縱隔淋巴結結核瘢痕收縮引起的牽引性食管憩室，臨牀症狀顯著者；
④已形成縱隔食管瘻或氣管食管瘻，經正規抗結核化療無效者可行手術修補。術式視具體病情而定。常用的術式有食管部分切除術、食管周圍淋巴結結核病竈清除術、縱隔冷膿腫清除術及食管氣管瘻修補術等。術後繼續進行系統、正規的抗結核治療，時間不應少於1年。
19 併發症
隨着病情進展，食管結核可併發牽引性憩室乃至憩室穿孔、食管梗阻、喉返神經麻痹、食管縱隔瘻、食管胸膜瘻以及食管氣管瘻等併發症，並出現相應的症狀和體徵。最後，病人可長期發熱、消耗、中毒及全身營養障礙而出現惡液質，再合併各種條件致病菌感染，導致病人死亡。
23 流行病學
1.傳播途徑
(1)直接侵入：最常見的是鄰近臟器結核病的直接蔓延，如咽喉部結核的向下蔓延到食管。晚期重症肺結核、喉結核病人由於機體抵抗力極度低下或食管黏膜損傷、炎症使結核菌易於附着。當食用被結核菌污染的食物及吞嚥大量結核菌的痰液時，結核菌可在受損的食管黏膜處感染並發展爲食管結核。
(2)外在侵入：
①由於食管缺乏漿膜層，更利於食管周圍結核的侵入，如隆突下乾酪樣淋巴結結核直接侵蝕食管乃至形成食管氣管瘻。此途徑是最常見的發病原因。
②脊柱結核侵入食管，一般爲第5及第6頸椎和第1～4胸椎結核常可波及食管，形成繼發性食管結核。
①通過血液循環感染，是全身血行播散型結核的一個組成部分。但來源於血行播散的食管結核少見。
②結核菌經淋巴管逆行性蔓延也可累及食管。因正常情況下食管的淋巴迴流至氣管支氣管周圍淋巴結。當該區淋巴結有結核感染受侵時，淋巴液淤滯而逆行反流至食管，造成食管結核。
2.發生率 確切發生率不詳。在死於結核的病人尸解中，食管結核的發病率爲0.04%～0.2%。Lockwood(1913)報道，在16469例結核病屍檢中僅發現25例食管結核(0.15%)。可見食管對結核感染有相當的抵抗力，而當時食管結核的發病率並不高。食管結核可發生於任何年齡，但多發於中年以後，男性多於女性，男女發病率之比爲2.3∶1～2.6∶1。