4 疾病概述
脊柱結核爲結核桿菌所致脊椎骨的損壞，由於脊椎骨的破壞塌陷、結核性膿液積聚於椎管和椎管內、肉芽組織形成等原因可累及脊髓，併發脊髓壓迫症而出現截癱。本病多繼發於肺結核。病變多見於胸椎，以 T10—T12與腰椎最爲多見。本病以兒童患者多見，30歲以上發病率明顯下降。
5 疾病描述
脊柱結核爲結核桿菌所致脊椎骨的損壞，由於脊椎骨的破壞塌陷、結核性膿液積聚於椎管和椎管內、肉芽組織形成等原因可累及脊髓，併發脊髓壓迫症而出現截癱。本病多繼發於肺結核。結核桿菌多經血行播散，也可由消化道淋巴結核直接蔓延到脊柱。結核桿菌由椎體中央動脈進入椎體爲中央型，椎間盤不受影響；結核病始於椎體的上緣或下緣侵入椎間盤後，而使其消蝕，並由此向鄰近椎體擴延，稱邊緣型。成人脊柱結核多屬邊緣型。病變多見於胸椎，以 T10—T12與腰椎最爲多見。脊柱結核佔全身關節結核的首位，其中以椎體結核佔大多數，附件結核十分罕見，椎體以松質骨爲主，它的滋養動脈爲終末動脈，結核桿菌容易停留在椎體部位，在整個脊柱中腰椎活動度最大，腰椎結核發生率也最高，胸椎次之，頸椎更次之，至於骶尾椎結核則甚爲罕見。 本病以兒童患者多見，30歲以上發病率明顯下降。
6 症狀體徵
起病緩慢，有低熱、疲倦，消瘦、盜汗、食慾不振與貧血等全身症狀，兒童常有夜啼，呆滯或性情急躁等。 疼痛是最先出現的症狀。通常爲輕微疼痛，休息後症狀減輕，勞累後則加重，早期疼痛不會影響睡眠，病程長者夜間也會疼痛，頸椎結核除有頸部疼痛外的還有上肢麻等神經根受刺激的表現，咳嗽、噴嚏時會使疼痛與麻木加重，神經根受壓時則疼痛劇烈，如果疼痛明顯，病人常用雙手長住下頜，頭前傾、頸部縮短，姿勢十分典型，有咽後壁腫脹者妨礙呼吸與吞嚥，睡眠時有鼾聲。後期時可在頸側摸到冷膿腫所致的頸部腫塊。 胸椎結核有背痛症狀，必須注意，下胸椎病變的疼痛有時百萬爲腰骶部疼痛，脊柱後突十分常見，粗心的家長直至偶然發現患兒有胸椎後突畸形纔來就診。 腰椎結核病人在站立與行走時，往往用雙手托住腰部，頭及軀幹向後傾，使重心後移，儘量減輕體重對病變椎體的壓力，病人從地上拾物時，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲下才能取物，稱拾物試驗陽性。 另一檢查方法爲患兒俯臥，檢查者用提起患兒雙足，將兩下肢及骨盆輕輕上提，如有腰椎病變，由於肌痙攣，腰部保持僵直，生理前凸消失。 後期病人有腰大肌膿腫形成，可在腰三角，髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫，腰椎結核者脊柱後突通常不嚴重，從胸椎到骶脊，沿着骶棘肌兩側，用手指順利按摩，亦能發覺輕度後突畸形。少數病人發現寒性膿腫纔來就診。
8 病理生理
1、中心型椎體結核 多見於10歲以下的兒童，好發於胸椎，病變進展快，整個椎體被壓縮成楔形，一般只侵犯一個椎體，也有穿透椎間盤而累及鄰近椎體。
2、邊緣型椎體極核 多見於成人，腰椎爲好發部位，病變侷限於椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體，椎間盤破壞是本病的特徵，因而椎間隙很窄。椎體破壞後形成的寒性膿腫可以有兩種表現：（1）椎旁膿腫，膿液彙集在椎體旁，可在前方、後方或兩側。以積聚在兩側和前方比較多見，膿液將骨膜掀起，還可以沿着韌帶間隙向上和向下蔓延，使數個椎體的邊緣都出現了骨腐蝕，它還可以向後方進入椎管內，壓迫脊髓和神經根。（2）流注膿腫：椎旁膿腫積聚至一定數量後，壓力增高，會穿破骨膜，沿着肌筋膜間隙向下方流動，在遠離病竈的部位出現膿腫。例如：下胸椎及腰椎病變所致的椎旁膿腫穿破骨膜後，積聚在艾大肌鞘內，形成腰大肌膿腫，淺層腰大肌膿腫位於腰大肌前方的筋膜下，它向下流動積聚在髕窩內，成爲髂窩膿腫。深層的腰大肌膿腫可以穿越腰筋膜到腰三角，成爲腰三角膿腫。腰三角是一個潛在的間隙，它的邊緣是髂嵴後緣，骶棘肌的外緣與腹內斜肌的後緣，腰大肌膿腫還可沿腰大肌流竄至股骨小轉子處，成爲腹股溝處深部膿腫，它還能繞過股骨上端的後方，出現在大腿外側，甚至沿闊筋膜下流至膝上部位。
9 診斷檢查
診斷
1.病史及一般體檢同骨與關節結核。尤其應注意有無姿勢異常、脊柱後凸畸形及活動受限。兒童應行拾物試驗。仔細檢查有無寒性膿腫，頸椎結核應檢查咽後壁、頸部及鎖骨上窩，胸椎結核應檢查脊柱兩旁，腰椎結核應檢查髂窩、腰三角、腹股溝及大腿根部內側。
2.注意有無頸肩腰背痛及相應神經根放射痛，詳細進行神經系統檢查，有無神經根損害或四肢癱、截癱等嚴重併發症。
4.常規攝X線片並着重觀察有無脊柱生理曲度及椎體形狀改變，有無椎間隙狹窄，椎體、椎弓有無破壞，椎前、椎旁軟組織陰影是否增大。
10 治療方案
(一)一般診療原則
10.1 治療
1.一般治療同骨關節結核。
2.手術治療詳見下述。
(二)後路脊柱融合術
10.2 適應證
2.前路植骨失敗或不堅固。
10.3 術前準備
1.按矯形外科一般手術前常規處理。
3.備血。
10.4 注意點
1.應準確定位。融合的範圍必須包括病椎上、下各1～2節正常脊椎，若作橫突間融合應包括適當數量的橫突。
2.植骨材料可取自體髂骨或用同種異體骨。
3.脊柱後凸畸形一般無須矯正，但對嚴重後凸畸形可將隆起棘突切除。
10.5 術後處理
1.臥硬板牀或上石膏背心3～6個月，經X線攝片證明植骨已融合時方可逐漸離牀活動，用石膏背心或頭頸胸石膏固定者可早期下牀活動。
3.每月複查血沉1次，以後酌情延至3個月1次。
4.手術後每3個月隨訪1次，並攝X線片對比觀察，1年後每半年複查1次(包括攝片)。
(三)病竈清除術
1.頸椎病竈清除術
(2)頸2～7結核一般應採用頸前路途徑。可作胸鎖乳突肌前緣切口或橫切口，在該肌和頸動脈鞘與甲狀腺、氣管和食道之間進入椎體側前方，顯露病竈並穿刺證實後，用刮匙刮除病竈，反覆沖洗後根據骨缺損情況決定是否植骨融合。注意勿損傷喉返神經、喉上神經、甲狀腺上動脈、食管和氣管。術後注意觀察呼吸，24～48h拔除引流條。
2.胸椎病竈清除術
(1)肋骨橫突切除病竈清除術：適用於全部胸椎椎體結核。手術應在氣管內插管全身麻醉下經胸椎後路旁正中切口，顯露橫突和後段肋骨並將其切除，結紮肋間動脈，推開增厚胸膜後到達椎體側方即到達病竈。病竈清除後可利用切除的肋骨行前路植骨。術中胸膜破裂應當即縫合，並於術終作胸腔穿刺吸出氣體，必要時應行胸膜閉式引流。
3.胸腰椎病竈清除術 適用於胸11～12，：及腰：椎體結核。一般採用氣管內插管全身麻醉。體位側臥呈60°，作胸腰聯合切口(類似腎切口)，必要時切除第11、12肋骨，切斷膈肌附着部，將腎推向前方，顯示椎旁膿腫，結紮腰動脈進入病竈，徹底清除病竈後如椎體破壞嚴重，可行椎體間植骨。
4.腰椎病竈清除術 適用腰3～5和骶1椎體結核。硬膜外或全身麻醉後於仰臥位經倒八字形切口。切開腹壁至腹膜外，推開腹膜可顯露椎體前方和膿腫，如對側有病竈可在對側再作切口。