6 概述
胸壁結核在結核病尚未完全控制的地區較爲常見。多發生於20～40歲的青年及中年人，主要繼發於肺或胸膜結核。原發結核竈可通過胸膜粘連部的淋巴管，累及胸骨旁、胸椎旁和肋間淋巴結，使之發生結核性乾酪樣病變，穿過肋間組織，在胸壁軟組織中形成結核性膿腫。淺表的肺結核或胸膜結核，通過胸膜的粘連部，亦可直接擴散至胸壁。結核菌也可經血液循環進入肋骨或胸骨骨髓腔，引起結核性骨髓炎，然後穿破骨皮質而形成胸壁結核，但這種情況比較少見。
胸壁結核與原發結核病竈可同時存在。原發病竈可能已成爲陳舊性病竈，特別是繼發於結核性胸膜炎者，胸膜炎可能已愈或遺有胸膜增厚的改變。
胸壁結核的膿腫來自胸壁的深處，穿透肋間肌到達胸壁淺層，往往在肋間肌的內外形成一個啞鈴形的膿腔。有的膿腔可經數條竇道通向各方，有的竇道細小彎曲，在其遠端又進入一個膿腔，有的竇道可在數條肋骨之下潛行很遠（圖5.2.3.2.1-0-1）。
胸壁結核膿腫的基底固定，呈半球形隆起。開始發病緩慢，質地稍硬，逐漸增大變軟，內爲乾酪樣物及黃灰色膿汁，有波動，形成冷膿腫。一般膿腫由肋骨的外面侵蝕骨皮質，產生侷限性的骨皮質破壞。膿腫出現混合感染後，皮膚變薄變紅，可自行破潰，或因切開引流而形成經久不愈的慢性竇道。
胸壁結核好發於乳腺與腋後線之間的第3～7肋骨處。一般有結核感染反應，如低熱、盜汗、虛弱乏力等，局部有不同程度的疼痛。膿腫穿刺可抽出無臭稀薄黃白色膿汁或乾酪樣物，一般無普通細菌生長，也不易查到結核菌。結核性竇道的皮膚邊緣多呈懸空現象，肉芽活體組織檢查常能發現結核病變。胸部X線片可顯示膿腫的陰影，但一般看不到肋骨的破壞徵象，病竈處肋骨的切位片有時可發現骨皮質有破壞改變。
胸壁結核是全身結核病的一部分，應注意全身治療及休息、加強營養及抗結核藥物治療。如有活動性肺結核、縱隔或肺門淋巴結核，應在病情穩定後再行胸壁結核的手術。
當膿腫已有混合感染，局部皮膚紅腫變薄時，可從健康皮膚部位行膿腔穿刺抽膿，局部和全身應用抗生素，或先行切開引流。待全身無明顯中毒反應及局部急性炎症消退後，再做病竈清除術。
11 手術步驟
11.1 1.切口
如皮膚及淺層肌肉未受病竈侵犯，沿膿腫的長軸切開。如皮膚已受累或已有瘻孔存在，則應按病竈的長軸做梭形切開，切除有病變的皮膚及竇道口。
11.2 2.清除淺層膿腫
皮膚切開後，將皮膚及肌層向兩側遊離，儘量不要切入膿腔，如膿腔已破，則清除膿液及乾酪樣物（圖5.2.3.2.1-1）。
11.3 3.探尋竇道及深部膿腫
用探針或彎血管鉗探找竇道及肋骨下面的膿腔，竇道的走行不一定呈直線，有時較細，須細心尋找才能發現（圖5.2.3.2.1-2）。
11.4 4.清除竇道及深層膿腔
切除竇道及遮蓋深層膿腫上面的組織，包括肋骨、肋間肌等，使膿腔完全敞開，同時將肉芽組織及膿腔壁全部切除；可用刮匙把膿腔壁徹底搔刮乾淨（圖5.2.3.2.1-3）。
11.5 5.遊離肌瓣
清除後的膿腔用5%碳酸氫鈉溶液及生理鹽水沖洗，遊離附近肌瓣，填充在膿腔內，用可吸收線縫合固定（圖5.2.3.2.1-4）。
11.6 6.縫合切口
肌層間安置橡皮引流條，肌瓣下放入鏈黴素粉，縫合皮下組織及皮膚，加壓包紮（圖5.2.3.2.1-5）。
