2 概述
妊娠高血壓（gestational hypertension）是妊娠期特有的疾病，嚴重威脅母兒生命安全[1]。妊娠高血壓通常在妊娠20周以後發生，病理基礎爲全身小動脈痙攣，外周循環阻力增加[1]。妊娠高血壓疾病的病因至今尚未完全明確，研究報道，致病原因可能與血管內皮功能紊亂，母胎之間免疫平衡失調，血漿鈣離子濃度不足，以及凝血功能和纖溶系統失衡有關[1]。
高危因素有以下幾點：孕婦年齡超過30歲、初產婦、體重指數大於24、多胎妊娠；精神過度緊張；有家族性高血壓史；寒冷刺激；營養不良[1]。
血壓的上升，出現蛋白尿以及浮腫，急劇的體重增加都是妊娠高血壓疾病的症狀。如果症狀惡化對母子都有相當的危險。注意體重管理，攝取清淡的均衡營養飲食及充分的休養都可以起到預防作用。
5 妊娠高血壓疾病的臨牀表現
臨牀表現 | |
BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現，並於產後12周恢復正常，尿蛋白（-）；患者可伴有上腹不適或血小板減少，產後方可診斷 | |
BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥2.0g/24h或（++），血肌酐>106μmol/L，血小板<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）； 血清ALT或AST升高； 收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg 24小時尿蛋白>2g 血清肌酐升高 少尿，24小時尿<500ml 血小板減少 | |
在妊娠20周後發生高血壓、水腫、蛋白尿稱爲妊高徵，按臨牀表現分輕、中、重三度：
5.1 輕度
血壓升高超過17.3／12kPa（130／90mmHg），或較基礎血壓升高4／2kPa（30／15mmHg），可伴有輕微蛋白尿或水腫。
5.2 中度
血壓不超過21.3／14.6kPa（160／110mmHg），蛋白尿（+），或伴有水腫及輕度自覺症狀如頭昏等。
5.3 重度
①先兆子癇，血壓≥21.3／14.6kPa（160／110mmHg）或蛋白尿（++～+++），伴水腫及頭痛等自覺症狀，此三項中有兩項者。
5.4 其他
6 妊娠高血壓疾病的診斷
6.1 病史
6.2 高血壓
收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，間隔6小時以上，血壓升高2次[1]。
6.3 尿蛋白
24小時尿蛋白定量≥300mg或至少相隔6小時的2次隨機尿液檢查中尿蛋白定性爲（+）[1]。
6.4 水腫
6.5 輔助檢查
血紅蛋白濃度、血細胞比容、紅細胞計數、血液黏稠度、凝血功能[1]。
肝腎功能、尿常規、尿比重、尿蛋白、心電圖、眼底檢查、腹部B超等[1]。
除常規檢查外，中度及重度妊高徵還須查出血、血凝時間，血小板計數；尿蛋白（+++）者，作24h尿蛋白定量。重度妊高徵檢查血尿素氮，尿酸，二氧化碳結合力，血鉀、鈉、氯，紅細胞比容，血漿蛋白定量等。
疑有DIC時，須查3P試驗，纖維蛋白原定量，凝血酶原時間，纖維蛋白降解產物（FDP）等。
眼底及心電圖檢查。
7 妊娠高血壓疾病的治療
7.1 藥物治療
7.1.1 解痙
首選硫酸鎂，25%溶液20ml用5%～10%葡萄糖100ml或生理鹽水100ml稀釋後緩慢靜脈滴注，持續2～3小時，根據病情輕重每日靜脈滴注3～4組，總量爲20g，治療時應注意膝腱反射、呼吸次數和尿量監測[1]。
注意：嚴格按照每小時1～2g的速度靜脈滴注硫酸鎂，同時監測呼吸、膝腱反射、尿量，警惕鎂中毒[1]。
7.1.2 降壓
當平均動脈壓達到或超過140mmHg時，應給予降壓藥[1]。
（2）硝普鈉：爲速效血管擴張劑，僅可在少數重度妊娠期高血壓疾病患者經過上述治療效果不滿意時在嚴密觀察下使用[1]。
用前將本品50mg溶解於5%葡萄糖注射液500ml中，在避光輸液瓶中靜脈滴注[1]。溶液的保存與應用不應超過24小時，溶液內不宜加入其他藥品[1]。按體重每分鐘0.5μg/kg，根據治療反應以每分鐘0.5μg/kg遞增，逐漸調整劑量，常用劑量爲每分鐘3μg/kg，極量爲每分鐘10μg/kg，總量爲3500μg/kg[1]。
（3）酚妥拉明：10mg加入5%葡萄糖液中，以每分鐘0.05～0.1mg/kg的速度靜脈滴注[1]。
7.1.3 鎮靜
地西泮2.5～5mg口服，一日3次；或10mg肌內注射[1]。
7.2 輕度
在門診治療，每週複查一次，根據病情給服降壓、利尿藥。
7.3 中度
經門診治療無效時，應住院治療。
7.4 先兆子癇
（1）一般治療：①臥牀休息，左側臥位。②環境安靜，避免聲、光刺激，保持精神愉快。③高蛋白飲食，除水腫顯着或發展較快者外，一般不限制食鹽。
（2）藥物治療：①解痙藥首選硫酸鎂，首劑25％硫酸鎂20ml加入10％葡萄糖液80～100ml，緩慢靜注。繼以25％硫酸鎂60～80ml加入5％葡萄糖液1000ml，以l～2g／h的速度靜滴，觀察鎂中毒症狀，如出現，立即停藥。②降壓藥：硫酸鎂治療後血壓仍＞26.6／14.7kPa（200／110／mmHg）時，可加用肼酞嗪或雙肼酞嗪10～25mg口服，3／d，或肼酞嗪5～20mg溶於5％葡萄糖液500ml靜滴。③鎮靜藥：儘可能少用鎮靜藥，對精神緊張、睡眠差者可肌注安定10mg，或口服苯巴比妥0.03g，3／d，或異丙嗪25mg，3／d，必要時哌替啶50～100mg肌注。硫酸鎂降壓效果不顯着時還可用氯丙嗪25mg肌注或口服。④利尿藥：有下列情況者應給利尿藥：1）全身浮腫，劇烈頭痛提示有腦水腫，視網膜水腫、滲出，尿量不足30ml／h。2）有心衰徵像，肺水腫，或伴慢性腎炎、慢性高血壓病等。3）過高血容量，紅細胞壓積＜30％。常用利尿藥有：氫氯噻嗪25mg，3／d，尿少時，呋喃苯胺酸（速尿）20～40mg肌注，必要時6～8h重複使用；心功能正常者，以20％甘露醇250ml靜滴，1／2h內滴完，必要時6～8h後重復，繼之靜滴10％葡萄糖液500ml或右旋糖酐500ml。給利尿藥的同時，注意補鉀。⑤如纖維蛋白降解產物增加，血小板進行性下降，應考慮肝素治療（詳見第七篇第五章有關常規）。
（3）對妊娠的處理：①病情好轉且穩定者，可繼續妊娠到37周後引產；出現下列情況時即不考慮胎齡，徵得家屬同意，緊急終止妊娠：1）子癇控制2～8h，短時間內不能自陰道分娩者，應行剖宮術；2）眼底出血、水腫或視網膜剝離；3）經積極治療血壓持續不降，並有自覺症狀；4）少尿或無尿；5）黃疸。②胎齡＜36周，羊水卵磷脂／鞘磷脂（L／S）比值較低，需終止妊娠時，可於引產前48h肌注或羊膜腔內注射地塞米松20～30mg，以加速胎兒肺成熟。③妊娠＞37周，重度妊高徵治療好轉，估計胎兒已成熟，或妊娠＞34周，伴發慢性高血壓或胎兒宮內發育遲緩（IUGR），均應終止妊娠。④引產法視病情決定。
（4）分娩期處理：第一產程中爲使產婦安靜，血壓平穩，可適當給予鎮靜劑。縮短第二產程。胎兒娩出後立即測產婦血壓，肌注哌替啶100mg或安定10～20mg；注射宮縮劑預防產後出血。
（5）產褥期處理：①第二產程後預防繼發性循環衰竭。②產後24h內仍應積極防止產後子癇，繼續以硫酸鎂、降壓藥等治療。
7.5 子癇
（1）控制抽搐，可選用或合用下列藥物：①哌替啶100mg或安定10～20mg肌注，或加入靜脈輸液管內滴入；苯巴比妥0.1～0.2g肌注。②硫酸鎂、降壓藥、利尿藥應用，同先兆子癇。
（2）吸氧，禁食，放留置導尿管。
（3）根據病情及血液檢查結果補充電解質。糾正酸中毒，可先給5％碳酸氫鈉2～4mg／kg，靜滴，以後根據血氣分析或CO2結合力測定結果計算補給。
（6）病情重，抽搐頻，需短期內終止妊娠者，可行緊急剖宮產術。
（7）併發症的處理：肺水腫、左心衰竭、急性腎功能衰竭、吸入性肺炎、DIC等的治療見各有關章節。
7.6 擴容療法
1.原則 在解痙的基礎上擴容，在擴容的基礎上脫水、膠體溶液優於晶體溶液。
2.指徵 ①紅細胞比容＞35％，尿素氮7.14mmol/L。②全血粘度比值＜3.6～3.7，血漿粘度比值＞1.6～1.7。③血小板計數下降。④尿比重1.020。
3.擴容劑 右旋糖酐500～1000ml靜滴，或平衡液500ml、5％葡萄糖液500～1000ml靜滴，每日總量不超過2000ml。有貧血、低血漿蛋白症者，用全血或血漿蛋白作擴容劑。
4.注意事項 ①擴容過程中應反覆測定紅細胞比容；②有腦水腫徵象、視網膜水腫、擴容後尿量＜30ml／h，停止擴容，給脫水劑；③有心衰、肺水腫、全身水腫、腎功能不全者，不應擴容；④擴容後血液濃縮不能糾正，紅細胞比容仍高，表明療效不良，應終止妊娠。
7.7 硫酸鎂注射注意事項
1.有下列情況者不予注射：①24h尿量＜600ml或＜30ml／h；②膝腱反射消失；③呼吸＜16／min。
2.注射盤內備好10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣l0ml及注射器，如出現呼吸抑制，立即靜注。
3.靜注速度每劑量不少於30min，肌注應選深部肌肉，先注入0.5％～1％普魯卡因5ml，然後用同一針頭稍向外抽，注入20％～25％硫酸鎂10～20ml，局部蓋以無菌敷料，以熱敷幫助吸收。
4.適時終止妊娠
根據病情、治療效果、胎齡、胎兒體重及肺成熟度等綜合考慮終止妊娠問題。
（1）適應證：①母親方面：血壓持續升高，體重增長迅速、全身水腫，頭痛或上腹痛持續加重，血小板持續下降，肝酶升高伴溶血性貧血，少尿，肌酐、尿素氮高於正常值。②胎兒方面：IUGR，電子監護NST無反應型，超聲波檢查生物物理評分≤5分，羊水平段＜3cm，指數＜8cm，臍動脈血流圖S／D＞3。
（2）時機：病情危重治療無效者，無論任何孕周均應終止妊娠。治療好轉、病情平穩者可酌情繼續妊娠至37周終止妊娠。妊娠≥37周者應終止妊娠。
（3）方式：根據病情、孕周及宮頸評分採取不同方法引產。①妊娠＜28周，可引產。②妊娠＞28周，應視病情、胎兒大小及肺成熟度、宮頸成熟度決定引產或剖宮產。
7.8 注意事項
8 妊娠高血壓疾病的護理
1.患者應住單人房間，避免聲、光刺激，注意保暖，空氣流通，休息與睡眠時取左側臥位。
2.密切注意抽搐先兆，一旦發生，立即放入開口器，防止脣舌咬傷。
3.抽搐或昏迷時禁食，防止墜牀，將頭轉向一側，吸出咽喉部粘液，保持呼吸道通暢，吸氧，留置導尿管。
5.建立特護記錄，記錄血壓、脈搏、呼吸、液體出入量、抽搐開始及停止時間、各種治療反應、患者病情變化。
9 預防妊娠高血壓疾病
1.做好懷孕前準備，加強體育鍛煉，改善體質，如跑步、做健美操等。
2.平衡膳食，保持適當體重，保持身高體重指數，在18——24.5之間。
3.妊娠20周開始，孕婦應自測血壓、體重及每日排尿量的監測，當血壓>130/90mmHg，或體重每週增加1Kg以上或每日排尿量少於600毫升，有以上一種情況時，應立即去醫院就診。
10 參考資料
- ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：284-286．