流行性斑疹傷寒

1 拼音

liú xíng xìng bān zhěn shāng hán

2 概述

流行性斑疹傷寒（epidemic typhus），又稱蝨傳斑疹傷寒（louse-borne typhus）或“典型斑疹傷寒”，是普氏立克次體（Rickettsia prowa zekii）通過體蝨傳播的急性傳染病；其臨牀特點爲持續高熱、頭痛、瘀點樣皮疹（或斑丘疹）和中樞神經系統症狀，自然病程約爲2～3周。患流行性斑疹傷寒後數月至數年，可能出現復發，稱爲復發型斑疹傷寒，又稱Brill-Zinsser病。

3 診斷

流行病學資料如當地流行情況、發病季節、疫區旅行史、被蝨叮咬史等有重要參考價值。臨牀症狀如熱程、皮疹出現日本及其性質、明顯中樞神經系症狀等對診斷有助。外斐氏試驗的滴度效價較高（1∶320以上）及（或）有動態改變（雙份血清對照有4倍以上增長）即可確診。有條件者可加作補結、微量凝集、間接血凝等試驗。

4 治療措施

其原則與其他急性傳染病基本相同。

（一）一般治療　口腔護理和更換體位極爲重要，以防發生口腔感染、肺部感染、褥瘡等。給高熱量半流質飲食，供應足夠水分，每日成人量宜爲3000ml左右（年老者及有心功能不全者酌減），以保證每日排尿量在1000～1500ml。

（二）對症治療　劇烈頭痛和嚴重神經症狀給予止痛劑和鎮靜劑，出現心功能不全時採用強心劑。有嚴重毒血癥症狀伴低血容量者可考慮補充血漿、右旋糖酐等，並短期應用腎上腺皮質激素，必要時加用血管舒縮藥物、肝素等（參閱“感染性休克”）。慎用退熱劑，以防大汗虛脫。有繼發細菌感染，按發生部位及細菌藥敏給以適宜抗菌藥物。

（三）病原治療　氯黴素、四環素、多四環素等對本病及復發型斑疹傷寒均具特效，加用其他抗菌藥物如甲氧苄啶等一般並無必要。服藥後12～24h病情即有明顯好轉，毒血癥症狀（包括頭痛）迅速改善或消失。體溫於24～96h內降至正常，但以48h爲最常見。皮疹於體溫正常後數日消退。

氯黴素和四環素鹽酸鹽的成人劑量每日爲1.5～2.0g，分3～4次口服，熱退盡後1～2天即可停藥，療程3～6天；國外也有主張用藥10天者，但按國內情況而言，用藥後復發很少見，故過長療程並無必要。不能口服者改於靜脈內滴注給藥，四環素鹽酸鹽的成人每日量不宜超過1.5g，能進食時即改口服。多西環素也可用以替代氯黴素或四環素，每日成人量爲200mg，2次分服，療程，療程2～3天；國內尚有本品200mg/次頓服取得良好療效的報道，且退熱較四環素組爲快。經氯黴素等治療後立克次體在體內仍可潛伏一段時間，此時患者體溫已完全恢復正常。復發型斑疹傷寒的治療同流行性斑疹傷寒。

5 病原學

病原爲普氏立克次體，與其他立克次體在形態學上並無明顯差別，在蝨腸中發育階段呈多形性變化。病原體折基本形態爲微小球桿狀，沿長軸排列成鏈狀，革蘭染色陰性。通常寄生於人體小血管內皮細胞胞質內和體蝨腸壁上皮細胞內，在立克次體血癥時也可附着於紅細胞和血小板上。病原體的化學組成和代謝物有蛋白質、糖、脂肪、磷脂、DNA、RNA、內毒素樣物質、各種酶等，其胞壁組成近似革蘭陰性桿菌的細胞壁。

病原體對熱、紫外線、一般化學消毒劑均很敏感，56℃30分鐘和37℃5～7小時即被殺滅，對低溫及乾燥有較強耐受力；-30℃以下可保存數月至數年，在幹蝨糞中可保存活力達數月。病原體可在組織培養中生長，在雞胚卵黃囊中的生長尤爲旺盛。以感染組織或分泌物注入蝨腸內可獲得幾乎純粹的病原體。接種於雄性豚鼠腹腔內，一般僅有發熱和血管病變，而無明顯陰囊反應。毒素樣物質在試管中可使人、猴、兔等溫血動物的紅細胞溶解，注入大、小鼠靜脈時可引起呼吸困難、痙攣、抽搐性四肢麻痹，並導致血管壁通透性增強、血容量減少等，動物一般於6～24小時內死亡。

6 發病機理

本病的主要發病機理爲病原體所致的血管病變、毒素引起的毒血癥和一些免疫、變態反應，已於概論中敘及。

7 病理改變

在立克次病中，本病和落磯山斑點熱的小血管病變一般較著，呈增生性、血栓性或壞死性。血管內皮細胞大量增生，形成血栓，血管壁有節段性或圓形壞死。血管外膜有漿細胞、單核細胞和淋巴細胞浸潤，因而血管周圍出現具一定特徵性的粟粒形“斑疹傷寒結節”或肉芽腫。此種病變遍佈全身，尤以皮膚的真皮、心肌、腦、腦膜、睾丸間質、腎、腎上腺、肝、肺泡壁等處較著，引起了臨牀上各種相應症狀，如皮疹、心血管功能紊亂、神志改變、腦膜刺激徵、肝功能損害、肺炎、休克等。

中樞神經系中以大腦灰質、小腦、延髓、基底節、腦橋、脊髓等部分的損害佔重要地位，其嚴重性和瀰漫性致使患者的神經精神症狀在體溫下降後仍可延續多時。

除斑疹傷寒結節外，本病以全身毒血癥症狀爲其早期表現，而無特徵性的病理變化，常見者有支氣管肺炎、腦膜腦炎、蛛網膜微小出血、肝腎濁腫等。脾呈急性腫大，網狀內皮細胞、淋巴母細胞、淋巴細胞和漿細胞均見增生。腎上腺有出血、水腫和實質細胞退行性變。

8 流行病學

本病呈世界性發病。在1918～1922年間，前蘇聯和東歐有3000萬人曾患本病，約300萬人死亡。我國自1850年至1934年間，由於災荒、戰爭等原因，曾發生15次較大的流行，波及全國大部分地區。近年來，流行性斑疹傷寒的發病已大爲減少，主要見於非洲，尤以埃寒俄比亞爲多。解放後由於人民生活改善與防疫措施加強，本病在國內已基本得到控制，僅寒冷地區的郊區、農村等有散發或小流行。

（一）傳染源　病人是本病的唯一或主要傳染源。病人自潛伏期末1～2天至熱退後數天均具傳染性，整個傳染期約3周，但以第1周的傳染性爲最強。病原體在某些患者體可長期潛伏於單核-吞噬細胞系統，在人體免疫力相對降低時即增殖而導致復發。

近年來研究發現，除人之外，飛行松鼠（flying squirrel）也是普氏立克次體的貯存宿主。這種松鼠分佈於美國東部及中部，松鼠間傳播的媒介可能是蝨或蚤，但使人受染的途徑尚不明確。

（二）傳播途徑　體蝨是傳播本病的主要媒介，頭蝨和陰蝨雖也可作爲媒介，但意義不大。蜱主要在動物間傳播普氏立克次體，是否可傳播於人有待進一步研究。

體蝨專吸人血，在適宜溫度下行動活躍，易在人羣中散佈，當患者高熱時即迅速逃離而另覓新主。受染體蝨的唾液中並不含有立克次體，但當吮吸人血時同時排泄含病原體的糞便於皮膚上，此時立克次體可通過穿刺或抓痕處而進入體內。有時人因抓癢而將蝨壓碎，則蝨體的病原體也可經抓破處而接種於皮膚內。幹蝨糞中的病原體可成爲氣溶膠而被吸入呼吸道中，或由眼結膜進入體內而發生感染，實驗室工作人員易發生氣溶膠感染。有將蝨咬碎壞習慣者，可因立克次體透過口腔粘膜而受染，通過屍檢或輸血而發病的機會極少。

蝨吮吸患者血液時將病原體吸入胃腸道，立克次體即侵入蝨腸壁上皮細胞內，4～5天后細胞因腫脹過甚而破裂，於是大量立克次體進入腸腔，並隨蝨糞排出體外。一般在受染後7～10天也可延長至3周以上，蝨本身也因感染所致的腸阻塞而死亡。蝨體內的立克次體並不經卵傳代。蝨離高熱病人及死亡者而趨健康人，因而有利於本病的傳播。

迄今爲止，以病人爲傳染源，體蝨爲傳播媒介這一“人-蝨-人”的傳播方式，仍是本病流行病學的基本概念。

（三）易感者　各年齡組對本病均具高度易感性，15歲以下的兒童得本病時病情較輕。據國內一些地區的報道，輕型或不典型病例並不少見，一次得病後有相當持久的免疫力，偶可再次感染發病。除復發型斑疹傷寒外，復發（短期內）極少見。

本病的流行以冬春季爲多見，因氣候寒冷，衣着較厚，且少換洗，故有利於蝨的寄生和繁殖。本病以往較多發生於寒冷地區，但近年來熱帶如非洲等地有較多病例報道。

9 臨牀表現

一般可分爲典型和輕型兩種，另有復發型斑疹傷寒。

（一）典型　潛伏期5～21天，平均爲10～12天。少數患者有2～3日的前驅症狀，如疲乏、頭痛、頭暈、畏寒、低熱等。大多起病急驟，伴寒戰、劇烈持久頭痛、周身肌肉疼痛、眼結膜及臉部充血等。

1.發熱　體溫於第2～4天即達高峯（39～40℃以上），第1周呈稽留型，第2周起有弛張趨勢。熱程通常爲14～18日，熱度於2～4天內迅速退至正常。近年來報告的病例中，其熱型多爲弛張或不規則，可能與抗生素的應用有關。

2.皮疹　爲重要體徵，見於80%以上的病例，於病程第4～6天出現，初見於胸、背、腋窩、上臂兩側等處，一天內迅速發展至全身。面部通常無疹，下肢皮疹也較少。疹呈圓形或卵圓形，直徑約2～4mm，初爲鮮紅色斑丘疹，按之退色，繼轉爲暗紅色或瘀點樣。皮疹於5～7天消退，瘀點樣疹可持續1～2周，遺有棕黃色斑或有脫屑。

3.神經系症狀　明顯，且很早出現，表現爲驚恐、興奮、劇烈頭痛，發病時可伴神志遲鈍、譫妄，偶有腦膜刺激徵、肌肉和舌震顫、昏迷、大小便失禁、吞嚥困難、聽力減退等。

4.心血管系症狀　心率增速與體溫升高一般成正比，有中毒性心肌炎時可出現奔馬律、心律失常等。休克或低血壓乃失水、微循環障礙、心血管及腎上腺功能減退等的綜合後果。

其他症狀尚有咳嗽、胸痛、呼吸急促、噁心、嘔吐、納減、便祕、腹脹等，偶有黃疸、發紺、腎功能減退。脾大多輕度腫大，部分病例有肝腫大。

體溫下降後除嚴重患者的神經症狀外，各種症狀均見好轉，頭痛減輕、食慾恢復。

（二）輕型　國內近年來輕型病例較多見，可能與人羣免疫水平有關，其特點爲：①熱程較短（8～9日）、熱度較低（39℃左右）；②毒血症狀較輕，但仍有明顯周身疼痛；③皮疹呈充血性斑丘疹，見於胸、腹部，無疹者也佔一定比例；④神經系症狀輕，持續時間短，主要表現爲頭痛、興奮等；⑤肝脾腫大不多見。

（三）復發型斑疹傷寒　也稱Brill-Zinsser病，國外多見於東歐及東歐人民移居美國者，國內很少有本病報道。主要臨牀表現可歸納爲：①呈輕型經過，毒血癥症狀及中樞神經系症狀較輕；②呈弛張熱，熱程7～11日；③無皮疹，或僅有稀少斑丘疹；④散發，無季節性，大年齡組發病率明顯較高。

10 併發症

支氣管肺炎是流行性斑疹傷寒的常見併發症，其他尚有中耳炎、腮腺炎、心內膜炎、腦膜腦炎等，偶見趾、指、陰囊、耳垂、鼻尖等壞死或壞疽，以及走馬疽，胃腸道出血、胸膜炎、流產、急性腎炎等。輕型病例和復發型斑疹傷寒很少有併發症。

11 輔助檢查

（一）血尿常規　白細胞計數多在正常範圍內，約1/4在1萬/mm³以上，少數低於5000/mm³。血小板數一般下降，嗜酸粒細胞顯著減少或消失。蛋白尿常見，偶有紅、白細胞及管型。

（二）血清免疫學試驗　宜取雙份或三份血清標本（初入院、病程第2周和恢復期），效價有4倍以上增長者具診斷價值。常用者有外斐試驗、補結試驗、立克次體凝集試驗、間接血凝試驗等。外斐試驗雖特異性較差，但由於抗原易於獲得和保存，故仍廣泛應用；其原理爲某些立克次體與變形桿菌OX₁₉、OX_K或OX₂的抗原部分相同，故患者血清對有關變形桿菌株可產生凝集反應。流行性斑疹傷寒患者血清對OX₁₉株的凝集效價一般超過1∶320，但常在第2週末或恢復期始達有意義的水平或高峯；繼而效價迅速下降，於3～6月內轉爲陰性。非立克次體病如變形桿菌尿路感染、鉤端螺旋體病、迴歸熱、瘧疾、傷寒等也可出現陽性反應，其效價大多較低，且很少有動態改變。其他立克次體病患者對OX₁₉株也可產生凝集反應，但除地方性斑疹傷寒，其凝集效價一般也較低。復發型斑疹傷寒雖也爲普氏立克次體所引起，但外斐試驗往往呈陰性，或凝集效價＜1∶160。

補結杭體在病程第1周內即可達有意義的效價（1∶40），第1周陽性率爲50%～70%，第2周可達90%以上，低效價可維持10～30年，故可用於流行病學調查。以提純的普氏立克次體顆粒性抗原作補結試驗，不僅具組特異性，且有種特異性，故可用以區別流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒。復發型斑疹傷寒患者的補結抗體出現也較早，大多在病後第8～10日達高峯，其組成以IgG爲主，而流行性斑疹傷寒則主要是IgM。

以可溶性抗原作立克次體凝集試驗，特異性高，操作簡便，微量法更可節省抗原。陽性反應的出現較外斐試驗爲早，病程第5日即可有80%以上病例呈陽性；試管法＞1∶40，微量法＞1∶4爲陽性反應。2～3周時陽性率幾達100%，效價於病程1月左右達高峯，繼迅速下降而於數月內消失，因而不適用於追溯性研究。本試驗具組特異性，可用以與其他組立克次體病如恙蟲病、各種斑點熱、Q熱等區別。地方性斑疹傷寒患者可出現效價較低的陽性反應。流行性斑疹傷寒現症患者的凝集抗體屬於IgM，而復發型斑疹傷寒病人的凝集抗體則主要屬於IgG。

間接血凝試驗的一些特點與微量凝集法相同，也只具組特異性。血凝抗體於病程第5～7日出現，迅速上升，高值維持2～10周，下降較補結抗體爲快。一般以＞1∶100的效價爲陽性標準。

其他血清免疫學試驗尚有間接免疫熒光試驗、火箭免疫電泳、葡萄球菌蛋白A（SPA）玻片協同凝集法等。

（三）病原體分離　不適用於一般實驗室。立克次體血癥通常出現於病後1周內，宜在抗菌藥物應用前採血接種於豚鼠腹腔或雞胚卵黃囊中；或採集病人身上體蝨在實驗室內飼養觀察，待蝨發病死亡後，作塗片染色檢查立克次體。豚鼠對普氏立克次體敏感，可用發病早期的患者血液3～5ml注入雄性豚鼠腹腔內，經7～10d後動物出現發熱反應，取鞘膜和腹膜作刮片檢查，或取腦、腎上腺、脾等組織作塗片，染色後鏡檢，可找到位於胞質內的大量立克次體。豚鼠陰囊反應呈陰性，或僅有輕度發紅而無明顯腫脹，可供與地方性斑疹傷寒鑑別時的參考。

（四）分子生物學檢查　用DNA探針或PCR方法檢測普氏立克次體特異性DNA，具快速、特異、敏感等優點。

（五）其他　有腦膜刺激徵者，應作腦脊液檢查，外觀大多澄清，白細胞及蛋白稍增多，糖一般正常。心電圖可示心肌損害，如低電壓、T波及S-T段改變等，少數患者可有肝、腎功能的改變。

表11-18　流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒和復發型斑疹傷寒的區別

12 鑑別診斷

本病除與地方型斑疹傷寒、復發型斑疹傷寒等鑑別（表11-18）外，尚需與外寒、恙蟲病、麻疹、流行性腦脊髓膜炎（流腦）、迴歸熱、鉤端螺旋體病（鉤體病）、流行性出血熱等區別。傷寒的特殊併發症、血糞培養等；恙蟲病的局部焦痂和淋巴結腫大、血清免疫學試驗等；麻疹的典型皮疹及粘膜斑等；流腦的腦脊液發現、皮疹塗片等；迴歸熱的熱型、腓腸肌壓痛、周圍血塗片等；鉤體病的全身出血傾向、特殊後發症、血清凝溶試驗等；流行性出血熱的球結膜出血、尿蛋白與發熱不成正比、血清免疫學試驗等，結合流行病學資料均有助於鑑別。迴歸熱和本病有可能發生於同一患者。在美國，本病尚需與落磯山斑點熱相鑑別，後者的皮疹爲離心性分佈，腹部皮疹很少，且皮疹最先出現在足踝和手腕部。

13 預防

本病在歷史上曾發生過多次大流行，造成重大危害。目前流行性斑疹傷寒仍是世界衛生組織流行病學監測項目之一，其預防關鍵在於防蝨、滅蝨和廣泛開展羣衆衛生運動。

（一）管理傳染源　患者應予滅蝨處理，滅蝨後可以解除隔離，但仍宜集中於專門病房或這病室。給病人沐浴、更衣，毛髮部位需清洗多次，並噴入殺蟲劑如1%～3%馬拉硫磷等於衣服及毛髮內。

（二）切斷傳播途徑　加強衛生宣教，鼓勵羣衆勤沐浴、勤更衣。衣、被等可用乾熱、溼熱、煮沸等物理來滅蝨法，溫度需保持在85℃以上30分鐘；也可用環氧乙烷燻蒸法化學滅蝨，燻蒸6～24h，適溫爲20～30℃。

（三）保護易感者　滅活疫苗有蝨腸疫苗、雞胚或鴨胚疫苗和鼠肺疫苗3種，國內常用者爲滅活鼠肺疫苗，適用於流行區居民、新進入疫區者、部隊指戰員、防疫醫護人員、實驗室工作人員等。第1年皮下注射3次，每次間隔5～10天；15歲以上第1次注射0.5ml，第2、3次各爲1ml；14歲以下分別爲0.3～0.4ml及0.6（第2次）及0.8ml（第3次）。以後每年加強注射1次，注射劑量與第3次相同。經過6次以上預防接種後即可有較持久的免疫力，對莫氏立克次體感染也有效。接種後反應輕微，僅局部有輕度紅腫。減毒E株活疫苗已在某些國家廣泛應用，皮下注射1次即可，免疫效果可維持5年之久。

服用四環素或氯黴素也能收到暫時預防效果，但大多學者不主張採用，因發病後及早給藥即可獲得滿意療效。

14 預後

預後取決於年齡、患者一般情況、有無併發症、治療早晚等。有嚴重毒血癥、支氣管肺炎、顯著中樞神經系症狀等的預後不良。同時發生迴歸熱者也增加預後的嚴重性。

各次流行的嚴重情況常有明顯差異，兒童患者的病情一般較輕。未有特效治療前的病死率爲5%～17%，50歲以上組可達40%～50%。採用四環素類、氯黴素等治療後預後大有改觀，病死率約爲1.5%。預防接種後發病，其病程較短，病情也較輕。