3 概述
胃腸道蛔蟲爲全世界常見的寄生蟲感染性疾病，人羣普遍易感，多發生於衛生條件較差的地區，常見於兒童，有人估計全世界有12億人感染蛔蟲，患者多表現爲腹部不適、腹痛、偏食。蛔蟲性急性胰腺炎（ascaris-induced acute pancreatitis）臨牀上比較少見。發病原因是由於蛔蟲進入乏特壺腹或胰管造成膽汁及胰液排出受阻而導致的一系列胰腺的化學性炎症，臨牀類型常見爲急性水腫性胰腺炎，部分患者可發展爲出血壞死性胰腺炎。
蛔蟲性急性胰腺炎患者的臨牀表現與病因、病理類型和是否及時診斷治療有關，極少數患者可發生猝死。
蛔蟲性急性胰腺炎的併發症分爲局部併發症、全身併發症、多器官功能衰竭、慢性胰腺炎和糖尿病。局部併發症表現爲胰腺膿腫或胰腺囊腫，前者多於病程2～3周出現，表現爲高熱、腹痛，出現中毒症狀和上腹部包塊；胰腺囊腫多於病程3～4周形成，可壓迫鄰近組織引起相應症狀。全身併發症常爲敗血症或二重感染（真菌感染）和消化道出血；多器官功能衰竭可表現爲腎功能、心功能等器官衰竭，亦可見瀰漫性血管內凝血和成人呼吸窘迫綜合徵等。
如果發生出血壞死性胰腺炎，則蛔蟲性急性胰腺炎患者預後危重。實行糞便無害化，並養成個人衛生及飲食衛生的好習慣。加強對易感人羣的普查，特別在農村，如果發現人羣蛔蟲等寄生蟲感染率超過60%時給予驅蟲治療，可以降低蛔蟲型胰腺炎的發生。
10 發病機制
胰腺所分泌的消化酶有兩種形式，即有活性的消化酶和無活性的消化酶原或前體。前者包括澱粉酶、脂肪酶和核糖核酸酶，後者有胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶原和前羥肽酶等。
正常條件下，胰液進入十二指腸後，在腸激酶的作用下被激活，胰蛋白酶原首先被激活，形成胰蛋白酶，胰蛋白酶啓動各種酶原活化的級聯，活化後的各種消化酶對食物產生消化作用。蛔蟲進入胰膽管後使胰液和膽汁流出受阻，胰膽管內壓力升高，胰液中各種消化酶被激活，發生胰腺的自身的消化連鎖反應，其中起主要作用的爲磷脂酶A2、彈性蛋白酶、激肽釋放酶、脂肪酶或胰舒血管素和前羥肽酶。磷脂酶A2在少量膽汁參與下分解細胞膜的磷脂，產生溶血磷脂酰膽鹼和溶血腦磷脂，它的細胞毒作用引起胰腺實質的凝固性壞死和脂肪組織壞死及溶血；彈性蛋白酶溶解血管彈力纖維引起出血和血栓形成；激肽釋放酶可使血管舒張和通透性增加引起水腫和休克；脂肪酶參與胰腺及周圍脂肪組織壞死和液化。消化酶和各種壞死組織液可通過血液和淋巴循環到達全身而引起多器官損害，成爲胰腺炎的致死和各種併發症的原因。
新近研究表明，在急性胰腺炎的病理過程中還有許多炎症介質參與，如一氧化氮、氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白三烯等可作用於胰腺炎的各病理環節，使胰腺的血液循環發生障礙，參與炎症的發生與發展。
11 蛔蟲性急性胰腺炎的臨牀表現
蛔蟲性急性胰腺炎患者的臨牀表現與病因、病理類型和是否及時診斷治療有關，極少數患者可發生猝死。
11.1 症狀
（1）腹痛：幾乎所有蛔蟲性急性胰腺炎患者均有腹痛，部位多爲上腹部，多向腰背部放射，伴有噁心嘔吐，疼痛可表現爲鑽心樣或絞痛，可不變地持續多小時甚至數天，噁心嘔吐及體位改變和一般胃腸解痙藥物不能緩解腹痛症狀，咳嗽、深呼吸可加重腹痛。
（2）噁心嘔吐和腹脹：多在起病後出現，表現爲嘔吐胃內食物與膽汁，有時患者可嘔吐蛔蟲成蟲體，患者多伴有腹脹症狀，甚至可出現麻痹性腸梗性腸梗阻。
（3）發熱：蛔蟲性急性胰腺炎患者多有中度以上發熱，一般持續3～5天，如果患者體溫持續1周以上或體溫逐漸升高伴有白細胞升高時，要警惕繼發感染如胰腺膿腫或膽道感染等。
（4）低血壓或休克：主要見於出血壞死性胰腺炎，少數蛔蟲性急性胰腺炎患者可突然發生，亦可在出現其他併發症後逐漸出現。主要爲有效血容量不足、緩激肽致周圍血管擴張、胰腺壞死釋放心肌抑制因子、併發感染或消化道出血。
（5）水電解質及酸鹼平衡紊亂：蛔蟲性急性胰腺炎患者可由於頻繁嘔吐，出現代謝性鹼中毒，常有程度不一的脫水，重症患者可出現明顯脫水和代謝性酸中毒，並伴血鉀、血鈣、血鎂降低。
（6）其他：急重症蛔蟲性急性胰腺炎患者可併發急性呼吸衰竭或成人呼吸窘迫綜合徵，患者亦可出現其他器官衰竭如腎功能和心功能的衰竭表現。有些患者出現胰性腦病，表現爲精神異常和混亂，定向力缺乏，伴有幻想、幻覺和躁狂狀態。
11.2 體徵
急性水腫型胰腺炎患者腹部體徵較輕，常與患者主訴不符，乃由於胰腺爲後腹膜器官所致，患者表現爲上腹部壓痛，無反跳痛與肌緊張，可伴有腹脹和腸鳴音較少。出血壞死型胰腺炎常出現急性腹膜炎體徵，即腹肌緊張、腹部壓痛和反跳痛，伴有麻痹性腸梗性腸梗阻者腸鳴音弱或消失。部分患者出現腹水，多爲血性腹水，腹部移動性濁音陽性。少數患者可見Grey-Turner徵和Gullen徵，乃由於胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，分別達兩側肋腹部和臍周皮膚顏色改變。併發胰腺膿腫或胰腺囊腫患者上腹部可捫及包塊，患者早期黃疸爲胰頭炎性水腫、膽總管或壺腹部蛔蟲阻塞所致，後期黃疸多爲胰腺膿腫或囊腫壓迫膽總管或肝細胞損害所致。嚴重胰腺壞死鈣化後致低鈣血癥時臨牀可見手足抽搐。
12 蛔蟲性急性胰腺炎的併發症
蛔蟲性急性胰腺炎的併發症分爲局部併發症、全身併發症、多器官功能衰竭、慢性胰腺炎和糖尿病。局部併發症表現爲胰腺膿腫或胰腺囊腫，前者多於病程2～3周出現，表現爲高熱、腹痛，出現中毒症狀和上腹部包塊；胰腺囊腫多於病程3～4周形成，可壓迫鄰近組織引起相應症狀。全身併發症常爲敗血症或二重感染（真菌感染）和消化道出血；多器官功能衰竭可表現爲腎功能、心功能等器官衰竭，亦可見瀰漫性血管內凝血和成人呼吸窘迫綜合徵等。
13 實驗室檢查
13.1 白細胞計數
13.2 澱粉酶測定
正常人血液中有兩型澱粉酶即唾液型和胰型，急性胰腺炎時升高的澱粉酶主要爲胰型，目前臨牀所用的快速拭子可抑制血清中唾液型澱粉酶而只測胰型澱粉酶，因而有很高的特異性。血清澱粉酶在起病後6～12h開始上升，48h開始下降，持續幾天，血清澱粉酶超過正常的5倍可以確診蛔蟲性急性胰腺炎。值得注意的是，血清澱粉酶的高低與患者的病情不一定平行，出血壞死性胰腺炎的澱粉酶可能低於正常或正常，其他的疾病如急性胃腸穿孔、急性膽囊炎、膽石症、急性腸梗阻時血清澱粉酶均可上升，但一般不超過正常的2倍。尿澱粉酶的升高較血清澱粉酶升高時間晚6h左右，且受患者尿量影響較大。
13.3 澱粉酶、內生肌酐清除率比值（cam/ccr%）
Cam/ccr%臨牀正常值爲1%～4%，急性胰腺炎時可由於腎臟對澱粉酶的清除增加而對肌酐的清除不變，引起此比值的增加，通常可增加3倍。其他原因所致的血清高澱粉酶血癥時此值一般正常或低於正常，但糖尿病酮症和腎功能不全患者此比值可升高。
13.4 血清脂肪酶
血清脂肪酶的升高時間較血清澱粉酶的升高時間晚24h左右，持續時間比血清澱粉酶爲長，多用於就診較晚的患者診斷時進行測定。
13.5 血清正鐵血白蛋白
蛔蟲性急性胰腺炎患者有腹腔內出血時，紅細胞內的血紅蛋白經一系列變化可形成正鐵白蛋白，可於起病後72h出現，陽性表明患者爲重症出血壞死性胰腺炎。
13.6 生化檢查
患者多有暫時性的血糖升高，多於3～5天后恢復正常。如果患者血糖持續升高超過10mmol/L，表明胰腺壞死嚴重，預後不好。臨牀上化驗檢查轉氨酶和乳酸脫氫酶亦可常見升高，另外常有暫時性低血鈣，如患者血鈣低於1.75mmol/L並手足抽搐亦表明爲出血壞死性胰腺炎；如患者PaO2低於60mmHg，臨牀要警惕成人呼吸窘迫綜合徵的出現。
14 輔助檢查
14.1 腹部平片
可排除其他急腹症如穿孔等，亦可發現腸麻痹或診斷麻痹性腸梗性腸梗阻。
14.2 腹部B超
B超對胰腺腫大、胰腺膿腫和胰腺假性囊腫有診斷意義，蛔蟲堵塞胰管時，胰管內可見實體性平行強光帶，後方不伴有聲影，實時動態觀察多未見光帶明顯蠕動。
14.3 CT
CT檢查由於不受腸腔內氣體的影響，可清晰顯示胰腺及其周圍器官的病變，並可分辨水腫型和壞死型胰腺炎及其嚴重程度。
14.4 內鏡檢查
過去一度將急診內鏡檢查列爲急性胰腺炎的禁忌證，目前這一觀點有所改變，內鏡檢查可以發現蛔蟲體堵塞胰膽管並能給予取出，對老年患者特別是不能耐受手術治療的患者尤其適用。
16 鑑別診斷
蛔蟲性急性胰腺炎要與下列疾病相鑑別。
16.1 消化性潰瘍穿孔
消化性潰瘍穿孔患者有典型潰瘍病病史，突然出現腹痛症狀，體檢肝濁音界消失，X線透視或腹部平片可見膈下游離氣體，可鑑別。
16.2 急性膽囊炎、膽石症
急性膽囊炎、膽石症患者既往多有膽絞痛病史，疼痛位於右上腹部，Murphy徵陽性，B超和膽囊造影可以鑑別。
16.3 急性腸梗阻
急性腸梗阻患者有陣發性腹痛和噁心嘔吐，停止排便排氣，腹部平片可見液氣平面可資鑑別。
16.4 急性心肌梗死
17 蛔蟲性急性胰腺炎的治療
17.1 內科治療
密切觀察患者生命體徵，動態觀察腹部體徵變化，進行相關實驗室檢查，必要時重複B超、CT、X線檢查；維持患者水電平衡，對於蛔蟲性急性胰腺炎重症患者早期給予營養支持治療；給予解痙止痛治療，無麻痹性腸梗性腸梗阻患者可給予阿托品等，對重症疼痛患者加用哌替啶；同時要減少胰腺的外分泌，臨牀上一般採用以下方法如禁食、胃腸減壓、H2受體拮抗藥或質子泵抑制藥（減少胃酸分泌，同時預防應激性潰瘍的發生）。文獻有報道稱，生長抑素如奧曲肽等的使用可抑制各腫原因引起的胰液分泌，減少術後胰瘻等併發症，縮短住院時間。爲預防和控制併發感染可給予抗生素治療。禁食期間應給予靜脈營養支持治療，另外可給予中醫中藥治療。
17.2 內鏡治療
內鏡取蟲治療已在國內外開展，Chinhn等報告33例病人用內鏡取蟲治療，24例取得成功。但在合併結石、蛔蟲移位胰管內和胰腺壞死時內鏡取蟲可能受限，可給予手術治療。
17.3 外科治療
下列情況下必須考慮手術治療。
（1）診斷急性胰腺炎明確，經積極內科治療病情仍進行性發展爲急性腹膜炎。
（3）急性出血壞死性胰腺炎的診斷未明，且不能排除其他非手術不可的急腹症需剖腹探查時。