3 概述
在同性戀和雙性戀人羣，肛門腺癌的發病率有明顯增加，尤其是在感染免疫缺陷病毒（HIV）的人羣。現已發現，肛門腫瘤的發病與性亂交方式明顯相關。另外，在人類肛門癌組織中也檢測到具有致癌作用的人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）存在，提示這部分肛門癌的發生可能由於性傳播感染引起；但大多數男性和女性病人並無此方式性交，因此HPV是如何傳入肛門組織，尚需進一步研究。
肛周癌的症狀多爲非特異性，常見便血，肛周瘙癢和不適感，症狀常間斷出現故不易引起病人的警覺。肛管癌多表現爲肛管浸潤性潰瘍，潰瘍邊緣質地稍硬；在上段肛管，腫瘤有時可呈息肉樣，但周邊仍可見浸潤性改變。發生在下段肛管的腫瘤往往進展快，症狀明顯。肛門部可見明顯的腫塊，或者腫塊位於陰道後部，也常累及肛門口、遠端直腸和其他鄰近組織器官（如陰道、前列腺等）。肛周癌也可見腹股溝淋巴結腫大，有時爲首發表現，此時病人可尚無任何症狀。但是腹股溝淋巴結腫大常被誤診爲炎性淋巴結腫大或者疝氣而延誤肛周癌的及時治療。個別病例在診斷出爲肛周癌時已發生肝轉移。
對於肛周腫瘤的治療有別於其他腫瘤。治療方案的選擇應依據腫瘤侵犯的範圍而定。治療目的是提高治癒率而儘可能不選擇破壞性手術方法。
肛周腫瘤很容易侵犯肛門括約肌而引起症狀，但在早期症狀往往爲非特異性，容易被病人和醫師忽視而導致延誤診斷。多種因素能夠影響預後，如腫瘤組織學類型，病人的年齡、性別，腫瘤分期，有無轉移，腫瘤是否對化療或放療敏感等，這些可能都是影響預後的獨立因素。
9 流行病學
肛周腫瘤約佔肛門直腸腫瘤的3.5%，發病年齡高峯在58～64歲。自19世紀60年代開始有年輕化趨勢，男性在45歲而女性在55歲之前的發病率略有上升。肛管癌的發病率女性爲每年7/100萬，男性爲每年4/100萬。女性發病率高出男性近2倍，但在男性，肛周癌則更多見。
10 病因
10.1 感染因素
HPV感染與生殖器尖銳溼疣的發生相關，HPV在體內可以有長達40年的潛伏期，因而可以增加鱗狀細胞癌的發病率。鱗狀細胞癌與生殖器尖銳溼疣病史明顯相關（相對危險係數男性爲26.9，女性爲32.5），而移行細胞癌與此無關。應用PCR檢測HPV-DNA（尤其是HPV-16）發現，80%以上的鱗狀細胞肛管癌組織內呈陽性。肛門上皮細胞癌在男性同性戀病人中陽性率也可達80%。在女性病人及男性同性戀病人，高致癌類型人HPV感染更常見（尤其是HPV-13和HPV-16），且多在肛管癌組織內呈陽性反應，而肛門周圍的皮膚癌卻很少呈陽性反應。由此可見，肛管癌正像子宮頸癌一樣，HPV參與了腫瘤的發生。在55%肛管癌病人的血清中可以檢測到HPV-16抗體，因此HPV-16抗體或許可以作爲肛管癌的一項腫瘤標記物。在無生殖器溼疣的女性病人，肛門癌與Ⅰ型單純皰疹（相對危險係數4.1）和沙眼衣原衣原體（chlamydia trachomatis）（相對危險係數2.3）相關；而在無生殖器溼疣的男性病人則與淋病（gonorrhoea）有關（相對危險係數17.2）。
在HIV感染的病人，肛門鱗狀上皮內損害（anal squamous intraepithelial lesions，ASIL）和鱗狀細胞癌發生率亦較高。HIV感染後發生肛門癌的相對危險係數，在男性同性戀病人爲84.1，而非同性戀病人爲37.8；而在發生AIDS之前5年肛門癌相對危險係數則爲13.9～27.4。另外發現，20%～45%的HIV陽性男性病人存在ASIL，而高度肛門鱗狀上皮。內損害則被認爲是一種癌前病變。晚近研究顯示，不論是在同性戀或是雙性戀病人，HIV感染後有利於HPV感染並可促進HPV的致病作用。統計表明，93%的HIV陽性男性病人肛門區組織內可檢測到HPV DNA，而在HIV陰性者僅爲61%。以上資料表明，HIV感染有利於有致癌特性HPV的複製，HIV能夠促進HPV相關性疾病（如ASIL和鱗狀細胞癌）。
10.2 吸菸
據報道，吸菸對HPV的致病作用有協同作用，但也有相反的報道。近期的一項研究表明，在絕經前女性和初次月經較晚的女性中，肛周癌（perianal cancer）發生與吸菸有顯著相關性；而在男性和絕經後的女性病人則無相關性。據此推測，吸菸在肛周癌發病中的作用可能與抗雌激素作用有關。
10.3 相關疾病的影響
研究表明，一些良性肛門直腸性疾病與肛周癌的發生有關，如肛瘻、肛裂、肛周膿腫和痔。在這些良性疾病發生後的第1年，發生肛周癌的相對危險係數高（爲12.0），隨後則明顯下降。也有人認爲，這些疾病可能是肛周癌的併發症，但病例對照研究顯示，這種可能性很小。
另外也有文獻報道，炎症性腸病與肛周癌有一定的相關性；腎移植後免疫抑制可使HPV感染的機會增加100倍，因此也可增加肛周癌的發生率。
11 發病機制
11.1 生物學特點
鱗狀細胞癌起源於肛管上皮層，由於肛管上皮起源於胚胎外胚層，因此鱗狀細胞癌呈現較多的皮膚腺癌的特徵，而呈現直腸腺癌的表現較少。具有強致癌類型的HPV（主要是HPV-13和HPV-16）能夠和肛管鱗狀細胞的DNA發生整合，因此在肛管癌的發生中起重要作用，在80%以上的肛管癌中可發現有整合的HPV-16。
目前，尚未發現遺傳易感體質，但在肛管癌發生中可檢測到有p53和c-myc表達的基因異常。
11.2 組織學類型
（1）組織類型：鱗狀細胞癌（也稱表皮樣癌）是最常見的組織類型，約佔肛周腫瘤的80%。發生在肛門周圍的腫瘤多數爲角化上皮且分化良好；而位於肛管部位的腫瘤則多爲非角化上皮且分化差。起源於肛管上部齒狀線周圍的腫瘤多爲混合性，可同時有腺癌和鱗狀細胞癌，也稱之爲移行癌性、泄殖腔源性癌或基底細胞癌，這三種術語實際上是同一個概念，但基底細胞癌目前最爲常用。
基底細胞癌佔肛門表皮樣癌的40%，但按照不同的評價標準，這一比例可能有所差別。從臨牀和預後的角度，這二種類型的差別沒有相關性，因此治療上是基本相同的。
在基底細胞癌中，小細胞癌惡性程度較高，這種類型與小細胞肺癌相似，很容易轉移擴散。
肛門腺癌很少見（文獻報道一般爲5%～10%，最多爲18%），文獻報道的病例均爲來源於肛瘻和低位直腸腫瘤的膠樣癌。
（2）癌前狀態：在80%的肛管鱗狀細胞癌中，可見到重度不典型增生和原位癌，尤其是來源於肛周移行區的鱗狀細胞癌更爲常見。肛門鱗狀上皮內損害是另一種癌前病變；Bowen樣丘疹病和Bowen’s病是常見的癌前疾病。
（3）ICD-O分類：國際腫瘤學疾病分類（international classification of diseases for oncology，ICD-O）如表1（括號內爲相應代碼）。
11.3 特殊類型
肛周區域的一些少見的組織亞型包括小細胞癌、淋巴瘤、惡性黑色素瘤和平滑肌肉瘤。惡性黑色素瘤佔肛周癌的1%～4%，佔所有惡性黑色素瘤的1%～2%，多數僅在顯微鏡下觀察到色素沉着，少數肉眼可見。肛門惡性黑色素瘤容易和血栓性痔核相混淆，因而易延誤診斷。
11.4 組織學分級
G1：分化良好。
G2：中度分化。
G3：低分化。
G4：未分化。
12 肛周腫瘤的臨牀表現
肛周癌的症狀多爲非特異性，常見便血，肛周瘙癢和不適感，症狀常間斷出現故不易引起病人的警覺。70%～80%的肛周癌初始曾被診斷爲良性疾病，Bowen’s病常伴有持續的肛周瘙癢，Paget’s病病人可以無症狀，也可表現爲肛周瘙癢和出血性紅斑。肛周癌常與Paget’s病、黏膜白斑、肛裂、肛瘻、痔等疾病相關。因此，常使肛周癌的診斷較爲困難而發生誤診。由於這些原因導致不能及時早期診斷，就使得病情發展較快（60%～70%的病人腫塊直徑大於4cm），進而逐漸出現排便疼痛以及排便習慣的改變，這提示病變損害往往已較明顯。進展期可出現肛門失禁或直腸-陰道瘻的表現。
肛管癌多表現爲肛管浸潤性潰瘍，潰瘍邊緣質地稍硬；在上段肛管，腫瘤有時可呈息肉樣，但周邊仍可見浸潤性改變。
發生在下段肛管的腫瘤往往進展快，症狀明顯。肛門部可見明顯的腫塊，或者腫塊位於陰道後部，也常累及肛門口、遠端直腸和其他鄰近組織器官（如陰道、前列腺等），在15%～20%的病人中，腫瘤可累及骨盆直腸間隙，可表現爲肛周膿腫或瘻。
肛周癌也可見腹股溝淋巴結腫大，有時爲首發表現，此時病人可尚無任何症狀。但是腹股溝淋巴結腫大常被誤診爲炎性淋巴結腫大或者疝氣而延誤肛周癌的及時治療。
臨牀分期：
12.1 分期標準
12.1.1 （1）確定部位
肛周腫瘤主要包括肛管（anal canal）腫瘤和肛門邊緣（anal margin）周圍組織發生的腫瘤兩個臨牀類型。但這兩個部位的界限及腫瘤有時難以區分，因此目前有關的資料報道可能不盡一致。
按照1987年國際抗癌聯盟與美國癌症協會以（International Union Against Cancer/American Joint Committee on Cencer，IUAC/AJCC）的標準，肛門邊緣區域是指皮膚皺紋（the hair-bearing skin）與肛管黏膜（the mucous membrane of the anal canal）或稍遠端區的連接部。肛管是指肛門直腸環（the anorectal ring）到肛門邊緣（the anal verge）的區域。肛門邊緣因內括約肌的擠壓而使黏膜呈齒狀，它包括移行上皮和齒狀線。但是，肛門邊緣區的兩側部分卻無明確的定義，而且肛門移行部的長度也不完全一致，既可在齒狀線上，也可在齒狀線下。
12.1.2 （2）分期方法
對肛管癌的分期有多種方法，但尚無一種統一的分期方法。臨牀分期主要依據術後腫瘤浸潤深度判定；超聲分期（1991年提出）主要依據超聲重建圖像，並根據腫瘤大小、體積和肛周淋巴結情況判定侵犯深度；IUAC/AJCC標準認爲肛門邊緣區的腫瘤屬於皮膚癌。
12.1.3 （3）肛周皮膚癌的TNM分期（表2）
12.1.4 （4）肛門邊緣區腫瘤分期（表3）
12.1.5 （5）肛管癌TNM分期（表4）
12.2 臨牀分期的判斷
12.2.1 （1）臨牀分期的依據
正確的臨牀分期有賴於合理正確的各項檢查。肛門直腸指檢和直腸鏡檢查對了解肛周腫瘤的位置、大小等有重要價值。經陰道對周圍組織的觸診對了解病變是否有浸潤十分有幫助，尤其是對判斷直腸陰道側有無侵犯及有無淋巴結腫大具有重要價值。如果檢查時病人感覺疼痛明顯，可考慮在麻醉下進行；對於腫大的腹股溝淋巴結也可行細針穿刺活檢術；對於高度懷疑的病變，如果穿刺結果陰性，應行外科手術活檢。
12.2.2 （2）肛管癌臨牀分期（表5）
超聲內鏡（EUS）能夠了解病變侵犯深度以及周圍淋巴結情況。依據外科手術判斷腫瘤浸潤深度往往受組織水腫和炎症程度的影響，可能會有一定誤差，而EUS對於判斷分期比較準確，且可測量出淋巴結的大小，如果淋巴結大於1cm可認爲是轉移的表現。另外，對腫大的淋巴結也可進行EUS下細針穿刺活檢。
儘管EUS多用於分期研究，但爲了使分期更加準確，有時需要依據其他檢查，如經陰道的超聲檢查對於判斷直腸陰道壁是否受侵犯有重要意義。
腹部和盆腔CT有助於瞭解肝臟、盆腔器官、髂內淋巴結等是否有轉移。MRI較CT更爲準確。另外，胸部X線檢查有時也是必需的。
12.2.3 （3）再分期
在治療完成後建議再行臨牀和經肛門的內鏡評估，這對於瞭解是否有復發等有重要價值。在經肛門行內鏡超聲檢查時，由於肛門纖維化可導致病人的耐受性較差，此時對於如何區分鑑別腫瘤復發和瘢痕往往比較困難。
在放療後，不主張直接進行活檢，因爲肛周腫瘤往往消退緩慢（有時需要2個月），而且放療也容易產生放射損傷，如果進行活檢就有可能引起慢性肛瘻；對於手術後的殘留組織，應進行細緻的臨牀檢查，如果懷疑復發可考慮進行多部位活檢，如果病人疼痛明顯，這些檢查應在麻醉下進行。
14 實驗室檢查
1.CEA檢測臨牀意義極有限，陽性率不高，且增高水平與腫瘤發展和分期無直接關係。也許對診斷肝轉移和監測腫瘤復發有幫助。鱗狀細胞癌抗原的表達在肛管癌有較高的敏感性和特異性，但與腫瘤分期無關，臨牀應用有限。HPV抗原的檢測等有報道，其臨牀價值有待進一步研究。
2.任何肛管和肛門周圍的可疑病變均要行活檢，發現腹股溝可疑淋巴結也要行活檢。組織學檢查還可區分肛管鱗癌與腺癌。對於部分感覺明顯疼痛的病人，需要在麻醉下進行；對於腫大的腹股溝淋巴結也可行細針穿刺活檢術；對於高度懷疑的病變，如果穿刺結果陰性，應行外科手術活檢。
16 診斷
肛周腫瘤的診斷依靠肛管、直腸指診及活檢。因肛管癌位置表淺，又多在早期出現出血、疼痛及腫塊的症狀，因此早期可行直腸指診較易發現病竈。肛門指檢可以瞭解是否有肛周病變，同時可對病變位置、大小等做出基本判斷。對於肛周任何可疑的病變均應組織活檢。經陰道對周圍組織的觸診對了解病變是否有浸潤十分有幫助，尤其是對判斷直腸陰道側有無侵犯具有重要價值。
在行肛門直腸檢查時可發現環形狹窄，病人可能會出現明顯的疼痛，因此必要時可在全麻下進行。指檢也可確定是否有直腸周圍淋巴結的轉移。腹股溝腫大的淋巴結容易觸及，但早期其臨牀意義較難判斷。在肛周癌中，約有1/3的病人可有腹股溝淋巴結腫大，其中50%淋巴結內可發現有利於診斷腫瘤的病理表現。
多數病人既往患有外痔、肛瘻和肛周膿腫等疾患，當上述症狀出現時，常誤認爲是上述良性疾患的表現，而未能及時就診，延誤診斷。此外，醫源性的誤診率也高達20%。主要原因是當出現肛管癌症狀時，未行直腸指診或由於醫師缺乏對肛管癌的認識，將惡性腫瘤誤診爲良性疾患，而未行組織病理學檢查。因此，即使是臨牀上認爲是良性的病變也均應常規行活檢，以明確診斷。約有半數病人由原發症狀出現到診斷已延誤1個月，約1/4病人延誤6個月。因此，近50%病人在確診爲肛管癌時已變成進展期腫瘤（T3～T4期）。
17 鑑別診斷
1.肛管疣：本病表現爲環繞肛門緣有許多疣狀贅生物，大小不一，也可伸入肛管下端，但病變之間有正常皮膚，病變處皮膚無潰瘍。
18 肛周腫瘤的治療
對於肛周腫瘤的治療有別於其他腫瘤。治療方案的選擇應依據腫瘤侵犯的範圍而定。治療目的是提高治癒率而儘可能不選擇破壞性手術方法。肛門邊緣的鱗狀細胞癌，如果不侵犯肛管就認爲是皮膚癌，而累及肛管的肛周癌的治療見下述。
18.1 肛門邊緣區癌的治療
（1）治療策略：對於較小的腫瘤，不需採用破壞性手術方式即可切除；較大腫瘤主要採取放射治療，也可採用放療和化療手段。
（2）原位癌的治療：原位癌的標準治療是局部切除，對於個別病人也可考慮激光治療。
（3）進展期癌的治療：對於小腫瘤（T1N0）的標準治療是局部根治性切除，根治術切除範圍應爲腫瘤邊緣外包括正常組織1cm的區域。
T2N0期腫瘤有可能發生腹股溝淋巴結轉移，放療區域除覆蓋腫瘤本身外，還應對雙側腹股溝區進行照射。
對部分T1～2N0期腫瘤可同時採用化療和放療。有研究表明，在局部放療失敗時聯合應用化療可使腫瘤縮小55%。對於進展期癌（T3～4或N1～3），其標準治療爲放療，如果病人適合化療，應採取放化療聯合治療。
（4）復發癌的治療：對於復發癌治療方案的選擇必鬚根據先前的治療決定，可選擇再次手術治療。對於已經局部切除後再發者需要行腹聯合會陰切除治療，同時進行標準方案的化療和放療。
18.2 肛管癌治療
（1）治療策略：治療目的是儘量在不採取破壞性手術時能夠達到一定的治癒率，對於放療或放化療後的殘留病竈可採取補救性手術，對於局部復發者也可以採取補救性手術治療。
（2）原位肛管癌的治療：原位肛管癌的治療主要是局部手術切除，部分病人也可採用局部激光治療。
（3）侷限性（T1～2N0）肛管癌的治療：對於直徑小於2cm的侷限性肛管癌，其治療目標是達到治癒而又不採用破壞性手術。治療方式是手術切除或聯合放療，這兩種治療的局部效果和生存率相似。對於放射治療，可採用外照射或近程治療，局部治療效果良好，且括約肌的完好率可達70%～100%，3年生存率達70%～90%。長期治療的併發症主要有肛門潰瘍、出血壞死、狹窄和肛瘻，發生率爲10%～30%，有6%～12%的病人需行結腸造口術。這些併發症主要與放射劑量較大有關。因此，放射治療的形式不應太單一化，也應有一定的治療間隔。
近期，英國腫瘤研究協作組（United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research，UKCCCR）肛管癌研究小組認爲，對於T1～2N0期肛管癌應採用化療聯合放療的方法。他們的治療結果顯示，聯合治療後的第4年尚有29%的病人局部未見覆發；單一方式治療與聯合治療的複發率分別爲50%和26%。
對於3～4cm的腫瘤，標準方案爲化療和放療同時進行。聯合治療優於單一的放療，同時也可減少行破壞性手術的機會（13%～32%的病人可避免行結腸造口術）；而且後期的併發症也無明顯增加。
（4）進展期肛管癌的治療：進展期肛管癌（T1～2N1～3或T3～4任何N）的標準治療爲化療同時聯合放療。對於部分治療失敗者應採取補救性的腹腔腹膜切除術（abdominoperineal resection，APR）；對於出現梗阻者可在行結腸造口術後再行放化療；對於有出血的病人，應停止放療。
對於局部緩解率，聯合治療優於單一的放療（有效率爲68%對50%），同時也可減少行破壞性手術的機會（避免行結腸造口術的病人爲72%對40%）；後期併發症也無明顯增加（10%）。聯合治療的長期療效也較理想。第一，可使大部分病人的肛門括約肌功能保存完好；第二，聯合治療也有很高的腫瘤緩解率（80%～90%），因此大部分病人可以避免行APR手術。但是3年生存率沒有差異（爲60%～70%），在聯合放化療後是否繼續需要輔助化療，目前尚無明確結論。
對於有局部淋巴結受侵犯或提示預後較差的病人，建議可先將個別較大的淋巴結（如腹股溝淋巴結）切除，然後再行放化療，治療效果與無淋巴結受侵犯者相似，無明顯差異。
（5）HlV陽性肛管癌的治療：關於HIV陽性肛管癌的治療目前資料較少。治療方案的選擇可根據病人HIV感染情況，是否能夠耐受治療及臨牀分期適時選用手術切除、放療或放化療。
（6）老年肛管癌的治療：對於年齡大於75歲的老年人，80%的病人可以耐受全劑量放療[和（或）聯合化療]的方案。急性和慢性併發症與年輕病人相似，但是絲裂黴素（MMC）和5-FU的化療劑量應減量20%，而且放療時間間隔應隨時調整。與年輕病人相比，老年人聯合放化療的3級急性反應發生率是單一放療的2倍（60%對30%）；而且急性疲勞衰竭發生率也明顯高於年輕病人。放療或放化療也要根據腫瘤分期和病人的一般狀態實施個體化方案，必要時應適當減少照射劑量（最大不超過55 Gy）和化療劑量。
18.3 殘留肛管癌的治療
在放化療後，有6%～18%的大體或病理切片中還可見殘留病竈，對於這類病人，標準治療方案爲APR手術（Miles手術）加永久性結腸造口術。對於這種治療方法的長期療效，目前僅有少數的觀察資料，而且還意見不一致。據報道，這種治療的局部有效率爲0～80%，長期生存率爲0～64%。對於何時進行病理活檢、何時進行這種手術效果較好目前尚沒有大樣本觀察資料，但是這種治療併發的盆腔和會陰部感染率可達30%。因此，對放化療後殘留病竈的治療仍有待進一步探索和評價。
18.4 肛管癌局部復發的治療
（1）病變局部復發：在放化療後的前2年內，肛管癌的局部複發率爲10%～32%（中位復發時間爲6～8個月）。腫瘤的分期與治療方法的不同與腫瘤復發有關。對於這類病人，標準治療方案爲APR手術（Miles手術）加永久性結腸造口術。約有60%的復發病人再次行手術治療後能夠治癒，在局部復發前的5年總體生存率爲30%；APR術後有50%的病人可以達到長期緩解（儘管感染發生率較高）。對於復發後已爲進展期的病人，治療效果和預後較差。因此，早期發現是否有局部復發對於治療和預後十分重要。
（2）局部淋巴結復發：對於在治療後不久發生腹股溝淋巴結轉移（這種現象稱爲異時或不同步轉移）的病人，可採取先將腫大的淋巴結切除，然後根據以前的照射劑量和範圍再次進行放療。
18.5 遠處轉移的治療
約有20%的肛管癌可發生遠處轉移，這類病人的預後較差，但這類腫瘤一般對化療相對敏感。對這部分病人的治療多采用單藥化療方案，但目前的資料較少，因此尚無公認的方案可以推薦。
多數學者認爲，積極的治療應採用順鉑治療。順鉑聯合博來黴素、長春花鹼或長春地辛也有一定療效。也可採用多柔比星和卡鉑單藥化療。
放療可以減輕某些轉移症狀，如骨痛和頭痛。對於轉移癌（如肝和肺轉移瘤）的外科手術切除，目前尚缺乏可靠資料。
18.6 放射治療
（1）放射治療的適應證：根治性放射治療的適應證是直徑5cm以下的T1、T2期腫瘤，也有把直徑大於5cm的T3期和對鄰近臟器有浸潤的T4期腫瘤作爲根治性放射治療對象。
對於發生腹股溝淋巴結轉移病人也適應做根治照射，但淋巴結轉移對局部控制不利。
（2）照射方法及分割照射：標準的放療應覆蓋直腸周圍和會陰部，如果有腹股溝和髂淋巴結轉移，亦應覆蓋這些部位。照射野上緣在骶髂關節的下端，左右爲兩側腹股溝淋巴結，下緣多在包括會陰部的小骨盆。
常採用的放療方式有對向二野或三野、四野照射，有時也可直接會陰區照射，照射時應儘量避免小腸受到照射。前後對向二野照射以30～45Gy/1.8～2Gy照射後，再對腫瘤行四野照射、旋轉照射等9～20Gy/1.8～2Gy的追加照射，追加照射時大於45Gy照射小骨盆，結束4～6周後進行療效判定。也有於此後再追加照射的，但最好還是首次根治性放療時，儘量迅速照射完全療程。關於照射劑量和範圍，不同的研究採用的方法也有所差異。照射直腸和會陰區外的放射治療（external beam radio therapy，EBRT）最小劑量一般爲45～50Gy；一項回顧性分析顯示，當EBRT大於55Gy時，照射劑量與局部控制率呈劑量效應相關。對於那些沒有行聯合化療或僅行部分切除的Ⅲ期病人，EBRT照射劑量可增加19～25Gy，使總劑量達55～67Gy。照射劑量的補償方式可採取多種形式，如光量子四合野外照射，光量子或電子的直接會陰區照射，間歇性近程放射治療（interstitial brachytherapy）等。192Ir（iridium）植入性近程治療僅適用於Ⅲ期的臨牀個體化治療。長期照射治療的併發症主要有肛門潰瘍、出血壞死、狹窄和肛瘻，發生率爲10%～30%。有6%～12%的病人需行結腸造口術。這些併發症主要與放射劑量較大有關。不建議對腹股溝區進行預防性的照射。
18.7 放射化學治療
（1）常用方案：聯合化療和放療的標準治療方案應爲以氟尿嘧啶（5-FU）和絲裂黴素（MMC）爲基本藥物，同時加用2個療程的放療。化療和放療應在第1天同時進行。這種聯合治療可有多種方案，但並無證據顯示哪一種更有優點。5-FU MMC組合是標準方案：每天5-FU1000 mg/m2，持續靜脈滴注4天。MMC10mg/m2以1次靜脈注射爲1療程，放療中每4周重複2次。5-FU CDDP（順鉑）方案：每天5-FU 750mg/m2持續靜脈滴注4天，CDDP100 mg/m2 1次靜點爲1療程；或每天5-FU 1000 mg/m2，持續靜脈滴注4天，與CDDP25mg/m2連用4天爲1療程，照射中重複2次。絲裂黴素聯合氟尿嘧啶加放療可以提高局部治療效果。表6是世界多中心隨機研究結果。
（2）副作用：化療常見副作用是白細胞計數減少、骨髓抑制等，放療多見會陰部放射性皮炎，或腹瀉等急性反應。放化療較單純放療副作用大，急性反應的發生率照射劑量30Gy時約30%，50Gy時增加到50%左右。急性反應中，骨髓抑制可引起敗血症等嚴重感染，因此對肥胖病人增加化療劑量時需特別注意。
19 預後
肛周腫瘤很容易侵犯肛門括約肌而引起症狀，但在早期症狀往往爲非特異性，容易被病人和醫師忽視而導致延誤診斷。因此，多數病人（60%～70%）在明確診斷時病情已處於進展期；其中15%～20%的病人發現陰道、尿道、前列腺、膀胱、骶骨或髂骨已有侵犯。肛管癌，局部淋巴結容易受到侵犯，腫瘤可沿肛周淋巴管播散。遠端肛管癌易向腹股溝淋巴結轉移，近端肛管癌易向骨盆淋巴結轉移（如直腸旁和髂內淋巴結），最後到腹部淋巴結，其中兩側淋巴結受累及者約佔25%。血行播散很少見（不足10%），主要遠處轉移部位是肝臟、肺部和皮膚。
多種因素能夠影響預後，如腫瘤組織學類型，病人的年齡、性別，腫瘤分期，有無轉移，腫瘤是否對化療或放療敏感等，這些可能都是影響預後的獨立因素。在評價預後時，鱗狀細胞癌與腫瘤分期無明顯相關性。而病理組織學分級則與預後相關，低分化者75%的病人具有5年生存期，而高分化者僅有24%，這種情況的確切原因目前尚不清楚。腺癌用放療預後差，甚至可能低於直腸癌，但如果採取放化療可改善預後。對於肛門邊緣的腺癌，影響預後的因素主要是有無淋巴結受侵犯。