3 概述
肺瘧疾病是指瘧原蟲對肺部的損害。機體被瘧原蟲感染後可有或無典型的瘧疾全身症狀同時出現明顯的呼吸系統症狀，如咳嗽、咳痰、氣急、喘息或胸痛等。其臨牀表現包括瘧疾性哮喘、支氣管炎、肺炎、肺水腫以及急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）等。國內主要是由中華按蚊、雷氏按蚊嗜人亞種、微小按蚊及大劣按蚊等4 種按蚊傳播。肺型瘧疾及早治療一般預後良好。
9 流行病學
肺瘧疾病國外文獻報道從1%～10%，包括輕度的咳嗽、氣急到致命的肺水腫。我國湖北省報道一組間日瘧1906例，有呼吸道症狀者548例，佔28.7%。但一般惡性瘧較其他瘧疾併發肺部損害多見。據Jones估計全世界每年重症瘧疾所致的肺部損害、急性肺水腫及ARDS約有20萬例。
寄生在人體的間日瘧原蟲（P.vivax）、三日瘧原蟲（P.malariae）、惡性瘧原蟲（P.falciparum）及卵形瘧原蟲（P.ovale），其生活史基本相同，均可導致肺部損害。現症瘧疾患者及帶蟲者均爲本病的傳染源。國內主要是由中華按蚊、雷氏按蚊嗜人亞種、微小按蚊及大劣按蚊等4種按蚊傳播，其中主要是中華按蚊。此外，輸血傳播及母-嬰傳播也偶見報道。
11 發病機制
11.1 微血管阻塞
病理學發現，死於惡性瘧疾患者內臟（肺、腦、腎等）的毛細血管常被含有大量瘧原蟲的紅細胞及含有瘧色素的巨噬細胞所阻塞，致肺充血、水腫、竈性出血、肺泡壁毛細血管高度擴張，肺微循環障礙，肺組織缺氧，代謝產物堆積，局部細胞變性、壞死，肺功能受損，故出現咳嗽、氣急、呼吸困難等一系列症狀。
11.2 彌散性血管內凝血
瘧原蟲的寄生繁殖引起紅細胞大量破壞，釋放出紅細胞凝血激酶及二磷酸腺苷，誘導血小板集聚，FDP增多，促進血管內凝血。
11.3 炎症
瘧原蟲可產生一些可溶性細胞毒物質，釋放入血後引起血液中各種激肽原酶、激肽類及組胺濃度增高，再加上患者細胞內線粒體的呼吸作用和磷酸化作用受到障礙，導致肺小血管通透性增加，出現肺水腫。肺血管內血液濃縮，血流減慢，肺局部淤血缺氧，甚至壞死，致肺功能受損。另外，瘧原蟲抗原與體內相關抗體結合形成免疫複合物，沉積在肺泡、支氣管壁，引起非特異性的炎症反應。目前多數學者認爲肺瘧疾疾病的發病機制是以炎症爲主的綜合因素所致。
12 肺瘧疾病的臨牀表現
12.1 潛伏期
肺瘧疾疾病是瘧原蟲全身損害的肺部表現，其潛伏期與瘧疾的感染發病時間相當，間日瘧及卵形瘧爲10～20天，三天瘧爲70～80天，惡性瘧爲10～14天。
12.2 分型
根據其發病的主要表現可以將肺瘧疾疾病分爲4型：
12.2.1 （1）哮喘型
有與瘧疾臨牀表現畏寒、發熱、出汗、熱退週期基本一致的咳嗽、氣急、呼吸困難及哮喘等症狀，哮喘在瘧疾發作前、整個發病中，甚至瘧疾已臨牀治癒後均可出現。體檢兩肺瀰漫或散在可逆性哮鳴音。X線胸片見有程度不等的肺過度充氣徵。
12.2.2 （2）支氣管炎型
瘧疾發作同時出現明顯的咳嗽、咳痰、活動時氣急或喘息等症狀，一般不隨瘧疾症狀發作緩解起伏，但可隨瘧疾治癒而消減，然咳嗽氣急可較長期存在。體檢兩肺可有散在幹或溼囉音。X線胸片常呈肺紋理增強，有報道出現此徵者達60%，部分也可有沿肺紋走向的小片陰影。
12.2.3 （3）肺炎型
國內外均有較多報道，王化民在第三屆國際熱帶病與寄生蟲病學術會議報道了小兒瘧疾3098例，其中肺炎型瘧疾肺110例，佔3.6%。其特點均有與瘧疾發作重疊或交叉出現的高熱、咳嗽、咯血（有以咯血爲其首發症狀者）、胸痛、氣急，偶有腹脹、腹痛、腹瀉或黃疸。體檢肺部可聽到幹或溼囉音。X線胸片表現有沿肺紋走向的斑點狀或小片狀類似支氣管性肺炎的陰影，或呈節段性或大葉性邊緣不清的陰影，可多發或單發，下野較多見，此型易誤診爲細菌性肺炎，但抗炎治療無效，抗瘧治療2～3天后臨牀症狀及X線胸片表現均有明顯好轉。
12.2.4 （4）肺水腫型
僅見於惡性瘧疾，有報道腦型瘧疾併發肺水腫者高達50%～55%。臨牀表現因蟲株毒力、機體抵抗力和生理功能等不同而異，可從略感胸悶、呼吸稍促、輕咳、動脈血氧分分壓偏低（間質肺水腫），到劇咳、呼吸困難、泡沫樣痰、皮膚蒼白溼冷、發紺、動脈血氧分分壓及二氧化化碳分化碳分壓明顯降低，兩肺瀰漫性溼囉音（肺泡性肺水腫）。X線胸片示兩肺紋理增粗模糊、以肺門爲中心的蝴蝶狀陰影及兩肺中下野不對稱的大片狀可隨體位不同而變動的陰影等改變 。
14 實驗室檢查
14.1 外周血、骨髓或痰塗片
Giemsa或Wright染色找到瘧原蟲確診。多次發作患者血常規紅細胞及血紅蛋白減少。網織紅細胞增多。白細胞總數正常或偏低，單核細胞增多，嗜酸粒細胞正常範圍。有學者提出外周血象白細胞總數減少，單核細胞大於15%，結合病史便應考慮瘧疾可能。
14.2 血清學檢查
有間接免疫熒光抗體試驗、間接紅細胞凝聚試驗、放射免疫及酶聯免疫吸附試驗等。對血中瘧原蟲密度很低，用一般方法不易找到瘧原蟲的患者，有輔助診斷意義。
14.3 分子生物學方法檢查
DNA探針技術是診斷瘧疾的一種快捷及特異方法。用同位素標記的DNA探針可檢出10pg純化的瘧原蟲DNA或極低水平的瘧原蟲血癥。
15 輔助檢查
15.1 哮喘型
X線胸片見有程度不等的肺過度充氣徵。
15.2 支氣管炎型
X線胸片常呈肺紋理增強，有報道出現此徵者達60%，部分也可有沿肺紋走向的小片陰影。
15.3 肺炎型
X線胸片表現有沿肺紋走向的斑點狀或小片狀類似支氣管性肺炎的陰影，或呈節段性或大葉性邊緣不清的陰影，可多發或單發，下野較多見，此型易誤診爲細菌性肺炎，但抗炎治療無效，抗瘧治療2～3天后臨牀症狀及X線胸片表現均有明顯好轉。
15.4 肺水腫型
16 肺瘧疾病的診斷
根據：①有流行病學資料；②有典型或不典型的週期性畏寒、發熱、出汗熱退症狀；③出現明顯咳嗽、咳痰、氣急、哮喘等呼吸道症狀；④X線胸片示肺紋增強或有片狀陰影；⑤血、骨髓或痰塗片找到瘧原蟲；⑥經抗瘧治療，臨牀症狀消失即可診斷。
17 鑑別診斷
肺瘧疾病需與流行性感冒、敗血症、肺結核、細菌性肺炎、腦炎等病相鑑別，特別是支氣管炎型肺瘧疾疾病需與瀰漫性肺病鑑別，兩者均有咳嗽、氣急、聽診有幹或溼囉音、X線胸片肺紋理增多或小片狀陰影，但前者聽診無爆裂音，肺功能限制性通氣功能障礙不顯著，動脈血氧分分壓及血氧飽和飽和度較高，血尿素氮值及血乳酸幾何平均濃度均較高，血紅蛋白低，常有代謝性酸中毒及抗瘧治療後臨牀症狀能緩解等可鑑別。
18 肺瘧疾病的治療
18.1 病因治療
急性發作可選用：
（1）氯喹（chloroquine）：氯喹爲4-氨基喹啉類藥物。口服吸收快而完全，肌內和皮下注射吸收迅速，排泄慢，是控制發作的首選藥物。主要作用是消滅各型瘧原蟲的裂殖體，除有抗藥性的惡性瘧原蟲外，對其他瘧原蟲均有明顯療效。成人總量爲磷酸氯喹2.5g（基質1.5g），分3天口服，第1天服1.0g（基質0.6g），第2、3天各服0.75g（基質0.45g）。不良反應不多，偶有頭昏、頭痛、噁心、厭食等，也有個別出現阿斯綜合徵。
（2）奎寧（quinine）：奎寧爲喹啉類化合物。口服和肌注吸收均好，其抗瘧作用與氯喹相同，對消滅裂殖體有效，但較氯喹差。主要用於腦型瘧疾及有抗藥性的惡性瘧疾。成人每天劑量0.9g，分3次口服，連服3～5天。不良反應有噁心，嘔吐、耳鳴、聽力減退等，停藥後可消失，嚴重者可引起心肌損害（Q-T間期延長）、低血糖、低血壓及心律不齊等。
（3）青蒿素（artemisinin）及其衍生物蒿甲醚（artemether）、青蒿琥酯鈉（artesunate）、雙氫青蒿素（dihydroartemisinin）等：青蒿素是我國於1971年首先從中藥中提煉的製劑，對各種瘧原蟲均有效，特別是對氯喹、奎寧、乙胺嘧啶等抗瘧藥抗性日益增多的地區，青蒿素及其衍生物對瘧疾的治療更顯其重要性，Hien用青蒿素口服或栓劑治療瘧疾急性發作患者850例，劑量爲500～1000mg，24h內原蟲清除率達90%，但復燃率達50%。如加用甲氟喹500～700mg則可防止復燃。有作者認爲蒿甲醚或青蒿琥酯鈉對瘧疾均有較好的療效，青蒿琥酯鈉100mg頓服，以後每12小時服50mg，連服2.5天，總劑量爲300mg，再加多西環素（doxycycline）每天200mg，連服7天，發熱時間及血中瘧原蟲清除時間分別爲38.7及41.3h，治癒率達80%。藥物熱爲本類藥的主要不良反應，一般尚可耐受，但孕婦除患抗氯喹的重症腦型瘧外，不宜使用。
（4）甲氟喹（mefloquine）：甲氟喹爲4-喹啉甲醇類藥。口服吸收良好，抗瘧作用與氯喹相同，藥物半衰期長達20天，不良反應有噁心、眩暈、煩躁、體位性低血壓，嚴重者可有神經精神症狀，如譫妄、驚厥等，故孕婦、嬰幼兒、有癲癇或有精神病史者禁用。本藥如加多西環素（doxycycline）能增強抗瘧療效。Iooareesuwan用MD治療無併發症的惡性瘧疾48例，其劑量爲甲氟喹750mg（基質，下同）頓服，6h後再服500mg，總量爲1250mg，加多西環素每天200mg，連服7天。治癒率達96%（46/48），平均發熱時間及原蟲清除分別爲64.3h及69.0h，有人認爲MD聯合用藥對多重耐藥性惡性瘧疾不失爲一良好的治療方案。
（5）阿託喹酮（atovaquone）：阿託喹酮是羥基萘醌類藥物。對多種原蟲均有治療作用，但如單獨應用，瘧疾易復發。Blanchard 1994年報道用atovaquone每天500mg，並伍用氯胍每天20mg，連服2天，治療用各種抗瘧藥均無效的多藥抗性惡性瘧疾患者，取得較好的療效。
（6）伯氨喹（primaquine）：伯氨喹是8-氨基喹啉類化合物，是目前預防間日瘧惟一的藥物。本藥口服吸收完全，半衰期約7h，該藥能殺滅肝細胞內的間日瘧和卵型瘧的裂殖體和休眠體（hypnozoite），故可防止復發，並能殺滅各種瘧原蟲的配子體，故能防止瘧疾傳播。但該藥對紅細胞內期的環狀體、滋養體作用欠佳，故不能控制臨牀發作。成人劑量13.2mg，3次/d,口服，連服8天，1999年Gogtay在孟買給間日瘧患者262人連服伯氨喹14天隨訪6個月複發率爲0，而用5天療程者複發率爲27.7%。該藥不良反應較輕，一般可耐受，但對6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G-6PD）缺乏患者可發生急性血管內溶血。
（7）乙胺嘧啶（pyrimethamine）：乙胺嘧啶爲二氨基嘧啶類藥物，口服吸收完全，排泄慢，作用持久。主要通過抑制二氫葉酸還原酶而抑制瘧原蟲的DNA合成，並能抑制各種瘧原蟲配子體在蚊體內發育，故有預防瘧疾傳播作用。劑量爲50mg,1次/d,共2天，以後每10天服1次。
（8）磷米多黴素（fosmidomycin）：磷米多黴素在體內外均有良好的抗瘧活性，是一種有潛力的新的抗瘧藥。
（9）去鐵胺：去鐵胺是鐵螯合劑，爲氧肟酸鹽類化合物。近年研究證明鐵缺乏能降低瘧原蟲血癥，而補鐵和高鐵血癥都有利於瘧原蟲生長，導致瘧疾發病率增高。去鐵胺類鐵螯合劑在體外對惡性瘧原蟲有明顯的抗瘧作用，臨牀試驗有效，對人瘧原蟲的紅細胞外期、紅細胞內期瘧原蟲均有作用，是一種有效的抗瘧藥。但此藥價格昂貴、需連續靜脈給藥、用藥量相對較大、不良反應較嚴重，故限制臨牀使用。目前正研究開發廉價、安全、高效、口服的鐵螯合劑。
18.2 對症治療
除發作期給予物理降溫，補液等外，對明顯的呼吸系統症狀也應及時處理。有哮喘者可用氨茶鹼、β-受體興奮劑如沙丁胺醇、特布他林等；劇咳者可用右美沙芬或適量可待因；伴低氧血癥者應用鼻導管或面罩給氧；證實肺部有繼發感染者應視病原菌、藥敏及病情選用青黴素類，第一、二、三代頭孢菌素肌注或靜滴，重症患者可短期應用腎上腺糖皮質激素，能降溫、減輕毒血癥、抗腦水腫及抗肺水腫。劑量：氫化可的松100～200mg或地塞米松10～20mg靜滴，1次/d，連用3～5天，症狀控制後減量或停用，但也有人反對應用。
19 預後
肺型瘧疾及早治療一般預後良好。
20 肺瘧疾病的預防
根治現症瘧疾患者及帶瘧原蟲者，滅蚊，特別是滅早春蚊及越冬蚊，儘量不露宿或用蚊帳等防蚊叮咬，預防性服用乙胺嘧啶、伯氨喹等，近年來有人試用免疫疫苗（如Spf66等），取得一定療效，但尚在繼續試驗中。