3 概述
不孕症（infertility）是指育齡夫婦同居1年以上，有正常性生活，未避孕而不能受孕[1]。既往從未有過妊娠稱原發不孕，曾有過妊娠而後不孕稱繼發不孕[1]。不育則指缺乏妊娠及繁殖後代的能力，包括不孕或有過妊娠，但因流產、早產、死產、官外孕等而未獲得活嬰兩種情況[1]。導致不孕的因素很多，可來自夫婦一方，也可來自夫婦雙方[1]。女方最常見的原因是排卵障礙和輸卵管因素導致的不孕不育[1]。此外，子宮先天因素或後天病變也有可能影響正常的生殖過程，如子宮畸形、損傷、炎症、腫瘤，或子宮內膜異位和子宮腺肌症等[1]。男方可因各種先天或後天因素影響精子正常發生和輸送[1]。另外，雙方也可由於體內產生抗精子抗體等免疫性因素而致不孕[1]。
不孕症是生育年齡已婚的男女人羣中的常見病，在我國已婚夫婦中有10%～15%不能生育，其病因有1/3來自男性，2/3來自女性。根據世界衛生組織（WHO）1990年的調查報告，在世界範圍內其發生率爲8.3%，在美國的發生率是14.3%。
近十幾年來，關於不孕症在時間診斷標準上尚未統一，國內外關於婚後受孕時間的標準數據懸殊太大，曾在診斷不孕症的時限上有變動，如我國傳統的不孕症診斷是：凡婚後夫婦同居3年，未避孕而未受孕稱不孕症。近年來又有人主張：凡婚後夫婦同居1年，未避孕而不能受孕稱不孕症。由於我國提倡晚婚，計劃生育，故前者所定時間太長，拖延了治療時機，而後者又因時間過短，不孕症的結論爲時過早。因此，不孕症的時限標準定爲2年比較符合我國國情。本症發生的原因較多，主要爲生殖器病變，如排卵障礙、輸卵管閉阻、子宮內膜異位等。若是先天性的生理缺陷如無子宮、無卵巢、無子宮內膜、實質性子宮和實質性輸卵管等，則非藥物所能解決。現代西醫治療本病無特殊藥物。
3.1 相關名詞
不育症（give not birth）係指婦女曾有過妊娠，但是可能因母體或胎兒、胎兒的附屬物等方面存在某些對妊娠不利的內在不利因素，或某些對妊娠不利的外在不良因素，而在妊娠後引起流產、早產、死產，較長時間而未獲得存活嬰兒的一種病症。
原發不孕（primary infertility）是指婚後夫婦有正常的性生活，未避孕而又從未妊娠的一種病症。
繼發不孕（secondary infertility）係指婦女婚後曾妊娠或生育過正常嬰兒，而時隔2年或2年以上未避孕也未再妊娠的一種病症。其發病率爲5％～10％，爲婦科常見難治病之一。
絕對性不孕（absolute infertility）係指夫婦雙方不論是哪方有先天性或後天性的嚴重解剖學上的異常或生理性缺陷，不論採用何種方法治療均無法矯治成功，而致不孕的一種臨牀徵象，如先天性無子宮。
相對性不孕（relative infertility）係指造成受孕困難的某種病因降低了生育能力，致使患者暫時不能受孕，但通過治療仍能受孕，如子宮發育不良等。
3.2 疾病名稱
3.3 英文名稱
infertility
3.4 不孕症的別名
barrenness；infertilitas feminis；不育症
3.5 疾病分類
3.6 ICD號
N97.9
3.7 不孕症的流行病學資料
國家計劃生育委員會1988年組織全國2‰生育節育抽樣調查，選用1976年到1985年初婚婦女，總的不孕率爲6.89%。1976年爲11.32%，1985年爲3.89%。天津市不孕率最低，爲3.53%，青海省最高爲19.08%。京、津、滬和華北地區不育率顯著低於其他地區，可能和保健條件有關。結婚年齡過小，生殖系統發育尚不成熟，不孕率高。結婚年齡大於30歲，特別是大於35歲，卵巢功能下降，不孕率增長。人類的生育率有關因素：①性交的次數：在4年3個月中每週性交次數少於1次，懷孕率爲16%，1～2次爲32%，3～4次爲51%，5次以上爲83%；②女方年齡：20歲者12個月內懷孕爲65%，30歲者12個月內懷孕爲54%，40歲者12個月內懷孕爲40%。
發病率是指結婚滿2年時的婦女患不孕症所佔的比率。患病率是指在育齡人羣中（22～40歲）不孕症患者的比率。患病率要比發病率低，是因爲有些婦女隨着結婚年數的增多得到恰當的治療，而從不孕變爲已孕。
不孕症的發病率及患病率和社會因素有關。在各國各地區均有很大差別，這與社會發展、民族習俗、文化衛生等因素有關，如我國的不孕症發病率低於日本（20%）、英國（17%）和美國（15%）。在一些發達國家，每6對夫婦中即有1對不育。我國自改革開放以來，不孕症也有明顯增加的趨勢，這和晚婚、晚育、婚前或計劃外妊娠行人工流產、性傳播性疾病等有關，因此必須加強宣教。
3.8 不孕症的病因
不孕的原因可能在女方、男方或男女雙方。屬女方因素約60%，男方因素約30%，屬雙方因素約10%。
3.8.1 女性不孕因素
3.8.1.1 外陰陰道因素
①外陰、陰道發育異常：兩性畸形包括真兩性畸形和假兩性畸形，後者如睾丸女性化、先天性腎上腺皮質增生、卵巢男性化等。
②瘢痕狹窄：陰道損傷後形成粘連瘢痕性狹窄，影響精子進入宮頸，影響授精。
③陰道炎症：主要有滴蟲性陰道炎和真菌性陰道炎，輕者不影響受孕，嚴重時大量白細胞消耗精液中存在的能量物質，降低精子活性，縮短生存時間，甚至吞噬精子而影響授精。
3.8.1.2 宮頸因素
宮頸是精子進入宮腔的途徑，宮頸黏液量和性質都會影響精子能否進入宮腔。
①宮頸發育異常：先天性宮頸狹窄或閉鎖，輕者經血排除不暢、經量減少、痛經，可能併發子宮內膜異位症。宮頸管發育不良，細長，影響精子通過；宮頸管黏膜發育不良則腺體分泌不足。
②宮頸炎症：嚴重時宮頸管內膿性白帶增多、黏稠，影響精子穿透。
③宮頸贅生物：宮頸息肉、宮頸肌瘤等阻塞宮頸管影響授精。
3.8.1.3 子宮因素
①子宮先天性畸形：子宮發育異常 如先天性子宮缺如、殘角子宮、雙角子宮、縱隔子宮等均影響受孕。
②內膜異常：子宮內膜炎、內膜結核、內膜息肉、內膜粘連或子宮內膜分泌反應不良等影響受精卵着牀。
③子宮腫瘤：內膜癌引起不孕，子宮內膜不典型增生患者大部分不孕，子宮肌瘤可影響受孕，黏膜下肌瘤可以造成不孕或孕後流產。
3.8.1.4 輸卵管因素
輸卵管具有運送精子、拾卵及將受精卵運送至宮腔的功能。輸卵管病變是不孕症最常見因素，任何影響輸卵管功能的因素都影響授精。
①輸卵管發育不全：輸卵管發育不良影響蠕動，不利於運送精子、卵子和受精卵，易於發生輸卵管妊娠；先天性輸卵管過度細長扭曲影響精子或卵子的運行。
②輸卵管炎症：輸卵管炎可造成傘端粘連或管腔阻塞，輸卵管與周圍組織粘連影響蠕動而不孕。輸卵管結核造成輸卵管僵直、瘻道等。
③輸卵管周圍病變：以子宮內膜異位症爲多，異位內膜在輸卵管內形成結節或盆腔外異位內膜造成輸卵管粘連。
3.8.1.5 卵巢因素
②子宮內膜異位症：傳統的觀點認爲子宮內膜異位症即爲子宮內膜超過宮腔範圍（不包括子宮肌層）的外在生長。當具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位時，稱爲子宮內膜異位症（endometriosis）。子宮內膜異位症與不孕關係，據天津與上海兩地報告，子宮內膜異位症患者原發不孕佔41.5%～43.3%，繼發不孕爲46.6%～47.3%，而正常人羣不孕率爲15%。重度子宮內膜異位症造成粘連，影響卵巢功能，妨礙卵細胞的成熟與釋放。
③黃素化未破裂卵泡綜合徵（luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS）：Brosen推測LUFS是子宮內膜異位症致病因素之一，依據是LUFS者由於卵泡未破裂，腹水中17-β雌二醇和孕酮較正常爲少，失去對異位子宮內膜細胞的抑制力，患者卵巢無排卵。
⑤卵巢腫瘤。
3.8.1.6 排卵障礙
①中樞性影響：下丘腦-垂體-卵巢功能軸紊亂，引起月經失調，如無排卵性月經、閉經等；垂體腫瘤引起卵巢功能失調而致不孕；精神因素如過度緊張、焦慮對下丘腦-垂體-卵巢軸可產生影響，抑制排卵。
②全身性疾病：重度營養不良、過度肥胖或飲食中缺乏某些維生素特別是E、A和B，可影響卵巢功能；內分泌代謝方面的疾病如甲狀腺功能亢進或低下，腎上腺皮質功能亢進或低下，重症糖尿病等也能影響卵巢功能導致不孕。
③卵巢局部因素：先天性卵巢發育不全，多囊卵巢綜合徵、卵巢功能早衰、功能性卵巢腫瘤如顆粒-卵泡膜細胞瘤、睾丸母細胞瘤等影響卵巢排卵；卵巢子宮內膜異位症不但破壞卵巢組織，且可造成嚴重盆腔組織粘連而致不孕。
3.8.2 男性不孕因素
主要是生精障礙與輸精障礙。應行外生殖器和精液的檢查，明確有無異常。
3.8.2.1 精液異常
如無精子或精子數過少，活力減弱，形態異常。影響精子產生的因素有：
①先天發育異常：先天性睾丸發育不全不能產生精子；雙側隱睾導致曲精管萎縮等妨礙精子產生。
②全身因素：慢性消耗性疾病，如長期營養不良、慢性中毒（吸菸、酗酒）、精神過度緊張可能影響精子產生。
③局部原因：腮腺炎併發睾丸炎導致睾丸萎縮；睾丸結核破壞睾丸組織；精索靜脈曲張有時影響精子質量。
3.8.2.2 精子運送受阻
附睾及輸精管結核可使輸精管阻塞，阻礙精子通過；陽萎、早泄不能使精子進入女性陰道。
3.8.2.3 免疫因素
精子、精漿在體內產生對抗自身精子的抗體可造成男性不孕，射出的精子發生自身凝集而不能穿過宮頸黏液。
3.8.2.4 內分泌功能障礙
男性內分泌受下丘腦-垂體-睾丸軸調節。垂體、甲狀腺及腎上腺功能障礙可能影響精子的產生而引起不孕。
3.8.2.5 性功能異常
3.8.3 男女雙方因素
（1）缺乏性生活的基本知識。
（2）男女雙方盼子心切造成的精神過度緊張。
（3）免疫因素：近年來對免疫因素的研究認爲有兩種免疫情況影響受孕。
①同種免疫：精子、精漿或受精卵是抗原物質，被陰道及子宮內膜吸收後，通過免疫反應產生抗體物質，使精子與卵子不能結合或受精卵不能着牀。
②自身免疫：認爲不孕婦女血清中存在透明帶自身抗體，與透明帶反應後可防止精子穿透卵子，因而阻止授精。
3.8.4 影響受孕的因素
影響受孕的一般因素，是排除生殖系統發育異常或生殖系統有器質性病變而影響生育，還有以下因素可影響受孕。
3.8.4.1 年齡
男性生育力最強年齡爲24～25歲，女性爲21～24歲。據有些學者統計，不論男女在35歲之前生育能力無顯著區別，而在35歲之後其生育能力逐漸下降，不孕的發生可上升至31.8%，40歲之後不孕可達70%，而到45歲之後則很少妊娠。
3.8.4.2 營養
營養與生殖功能的關係密切，據文獻報道，婚後嚴重營養不良，貧血，消瘦及經濟落後的生活貧困地區的婦女受孕能力較低或不孕。然而另一個極端是營養過剩，即過度肥胖，也可引起性腺功能減退，導致不孕或生育能力下降。
3.8.4.3 微量元素與維生素
近年來有許多國內外學者注意到微量元素即鋅、錳、硒、銅等元素，還有維生素E、A、C、B12等與男女的性功能，性激素的分泌有密切關係，這些微量元素和維生素對維持人體生殖內分泌的功能及下丘腦-垂體-性腺軸功能的協調起重要作用。如果微量元素嚴重不足甚至維生素缺乏者同樣可以降低受孕能力或引起不孕。
3.8.4.4 精神因素
有的學者發現精神過度緊張或過度憂慮、焦急，致婦女情緒紊亂及各種心理失調，隨後通過神經內分泌系統對下丘腦-垂體-卵巢之間的內分泌平衡產生影響，導致不排卵和閉經而不孕。
3.8.4.5 其他方面
不論男女，若存在不良嗜好，也會影響其生育能力，如長期吸菸、酗酒或接觸麻醉藥品、有毒物質，對男女的生育能力也存在不利影響，還有環境及職業性的污染，如噪音、化學染料、汞、鉛、鎘等同樣可影響婦女的生育能力。
3.9 不孕症的發病機制
3.10 不孕症的臨牀表現
患者有閉經、痛經、稀發月經或少經、不規則陰道出血或子宮頸、陰道炎性疾病致陰道分泌物增多、附件腫物、增厚及壓痛；毛髮分佈異常；乳房及分泌異常；子宮內膜發育遲緩、子宮發育不良和畸形；重度營養不良、體型和體重指數（body mass index，BMI）即體重（kg）/身高（m2）異常等等。
3.11 不孕症的併發症
不育症是影響男女雙方身心健康的世界性問題。國際婦產科聯合會1990年估計，由於男性因素造成不育佔8%～22%，女性因素佔25%～37%，雙方因素爲21%～38%。在育齡期約有8%對夫婦有某些不育問題，以此推算，全世界有5000萬～8000萬人有不能生育的問題。每年約有200萬對新的不育症夫婦，不同程度地出現心理家庭問題。
3.12 不孕症的診斷
對不孕症的診斷和判斷，可以分成3個方面：①查尋不孕原因；②判斷預後；③制定治療方案。
3.12.1 女方檢查
3.12.1.1 病史採集
職業、生活習慣、不良嗜好、婚育史、同居時間和性生活情況、避孕情況、月經史、家族史以及既往有無結核、生殖器炎症及其他內分泌疾病[1]。
②現病史：月經異常和治療情況，性生活史，以及以前的關於不孕的檢查和結果。
③生長發育史：有無生長發育遲緩青春期發育是否正常，生殖器和第二性徵發育情況以及有無先天性畸形。
④月經生育史：月經初潮、週期、經期和經量、有無痛經及其程度及最近3次月經的具體情況；並詢問結婚年齡、有無避孕史（含避孕方式和避孕持續時間），有無人流史（具體手術的時間、方式和手術時的孕周），有無再婚史，過去生育情況，有無難產和產後大出血史。
⑤不育史：原發不育、繼發不育，不育年限，是否接受治療及療效。
⑥既往史：有無內分泌疾病、代謝性疾病、精神疾病、高血壓和消化系統疾病及用藥史；有無感染史，如炎症、結核病；有無接觸有害化學物質、放射線物質；有無手術史等。
3.12.1.2 全身體檢
注意檢查生殖器和第二性徵發育，注意乳房有無溢乳，身高與體重，各種異常體徵，如多毛等[1]。
檢查發育情況、身高、雙臂間距、體重、心肺、內分泌器官、腹部檢查，特別檢查第二性徵的發育和有無溢乳情況。
3.12.1.3 婦科檢查
檢查外陰的發育、陰毛的分佈、陰蒂的大小，大陰脣是否融合；陰道是否通暢、陰道黏膜色澤、白帶或分泌物性狀；宮頸有無炎症，如糜爛、息肉；子宮的大小、位置和活動度；附件區有無增厚、有無腫塊、腫塊的大小、質地、活動度，有無壓痛等。
1）卵巢功能檢查：基礎體溫測定、子宮頸黏液評分、血清內分泌激素動態監測以及超聲監測卵泡發育、排卵的情況等[1]。
2）輸卵管通暢試驗：子宮輸卵管通液術、子宮輸卵管碘液造影、腹腔鏡直視下輸卵管通液[1]。
3）超聲影像學檢查：發現內生殖器官的器質性病變，監測卵泡發育、排卵、黃體形成等徵象[1]。
5）性交後試驗[1]。
3.12.2 男方檢查和診斷
詢問既往有無慢性疾病，如結核、腮腺炎等了解性生活情況，有無性交困難。在進行全身檢查後，重點檢查生殖器有無畸形和病變，特別要檢查精液。
3.12.2.1 病史採集
詢問是否有結核、腮腺炎等病史，瞭解性生活、性功能及生活習慣，有無不良嗜好，如吸菸、飲酒等情況[1]。
3.12.2.2 體格檢查
除全身體格檢查外，重點應檢查外生殖器，注意各生殖器官發育情況，是否存在畸形或炎症等其他異常[1]。
3.12.2.3 輔助檢查
3.12.3 不孕症的分類
3.12.3.1 原發不孕症
原發不孕症（primary infertility[2]）又稱全不產，是指以育齡婦女婚後夫婦同居2年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕爲主要表現的不孕症[2]。
3.12.3.2 繼發不孕症
繼發不孕症（secondary infertility[2]）又稱斷緒，是指以已婚育齡婦女末次妊娠後，夫婦同居而未避孕，又2年以上未再受孕爲主要表現的不孕症[2]。
3.13 實驗室檢查
3.13.1 孕激素試驗
方法：每天肌肉注射黃體酮20mg，用3天，或每天肌內注射10mg，用5天；亦可每天口服甲地孕酮5mg，用5天。
若停藥後3～7天出現陰道出血，表明該婦女體內有一定的雌激素，爲Ⅰ度閉經；若無出血則爲陰性，可能因爲體內雌激素水平極低、子宮內膜增生不良，子宮內膜被破壞或缺如（如嚴重子宮內膜結核病、宮腔粘連或幼稚型子宮等）。
3.13.2 雌激素試驗
孕激素試驗陰性者可以行雌激素試驗，以確定孕激素試驗陰性原因是否爲雌激素水平低下。
方法：口服己烯雌酚1mg/d，共20天，停藥後陰道出血爲Ⅱ度閉經，表明體內雌激素水平低下。其病因在卵巢、垂體或下丘腦功能不良。若做GnRH垂體興奮試驗後陰道無出血，則可明確子宮性閉經。
3.13.3 FSH、LH、PRL測定
適當時測定血中的各種激素水平，可獲得卵巢的功能狀態及其影響環節等方面較多的信息，檢測血清中FSH、LH、PRL、E2可以鑑別卵巢或垂體性排卵障礙於閉經。如確定卵巢是否已喪失分泌雌激素的能力，或因缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾體激素。用放射免疫法測定促性腺激素，按血清FSH、LH、PRL、E2值來鑑別卵巢或垂體性排卵障礙與閉經（表1）。
（1）PRL：正常值爲0～20µg/L，PRL＞25µg/L，而FSH/LH水平低，則屬高催乳素血血癥（hyperprolactinemia），PRL升高時應進一步作頭顱X線攝片或CT檢查，排除垂體腫瘤。
（2）月經週期中FSH正常值爲5～20U/L，LH爲5～25U/L。
①FSH、LH值＞40U/L，可能的情況有：卵巢功能障礙，卵巢早衰，或卵巢發育不全，卵巢不敏感綜合徵，分泌促性腺激素的腫瘤，17-羥化酶缺乏引起的原發性閉經等。對原發性閉經患者，應作染色體核型分析及分帶檢查。
②LH＞25U/L而FSH值正常、E2偏高或正常，特別是LH/FSH＞3時，則可能爲多囊卵巢綜合徵，這時測定雄激素可發現雄烯二酮常上升。
③FSH，LH均＜5U/L，示垂體功能減退，病變可能在垂體或下丘腦，而垂體與下丘腦病變的區別，需藉助GnRH試驗，如結果不明確，則做蝶鞍多向斷層攝片或CT檢查有無異常，多向斷層攝片異常時進行眼底檢查。
3.13.4 GnRH垂體興奮試驗
GnRH垂體興奮即LHRH試驗，它可以區別下丘腦或垂體性閉經，提示GnRH治療反應。
方法：3ml生理鹽水加入50µg 10肽GnRH靜脈推注。分別取注射前後15，30，60和120min的血清測LH。LH峯值出現在用藥後15～30min，峯值出現在用藥後15～30min且絕對值增加7.5µg/L以上或LH較用藥前增高3倍以上爲正常反應，垂體功能良好；峯值出現在用藥後60～90min爲延遲反應；若LH基值低，在6µg/L以下，用藥後增加值低於基值2倍爲低反應。
結果分類：①用藥前FSH、LH低或正常，用藥後反應正常爲下丘腦功能不全型；②用藥前FSH、LH低，用藥後無反應爲垂體功能不全型；③用藥前FSH、LH基值大於30U/L，用藥後垂體過度反應，爲卵巢功能不全型，提示卵巢性閉經；④用藥前LH高，爲FSH一倍，用藥後LH爲過度反應，用藥前FSH低或正常，用藥後反應正常爲多囊卵巢綜合徵。
3.13.5 克羅米酚試驗
克羅米酚試驗方法：Ⅰ度閉經者在停藥後陰道出血第5天口服克羅米酚，50～100mg/d，共5天。陽性提示輕度下丘腦型閉經。
3.13.6 促性腺激素試驗
克羅米酚試驗陰性，孕激素試驗或雌激素試驗陽性。於撤藥陰道出血後第5天肌注HMG 70～150U/d，在連續用藥過程中監測排卵，卵泡成熟時，再肌注HCG 5000～10000U/d，有排卵爲促性腺激素試驗陽性。
3.13.7 ACTH興奮試驗
ACTH 20mg，肌注，分別測用藥前、後24h尿17-酮類固醇和17-羥類固醇排泄量。PCOS者反應正常，而腎上腺皮質功能異常者17-酮類固醇和17-羥類固醇均明顯增高。
3.13.8 地塞米松抑制試驗
適用於閉經男性化患者。地塞米松0.5mg，每6小時1次，共2天或7天，比較用藥前尿17-酮類固醇，17-羥類固醇，血睾酮，血脫氫表雄酮等變化。若垂體-腎上腺皮質軸功能正常，則用藥後由於負反饋作用，抑制ACTH，尿17-酮類固醇和17-羥類固醇值降低。但Cushing綜合徵、腎上腺皮質腫瘤患者則不降低。
3.13.9 促甲狀腺素釋放素（TRH）刺激試驗
TRH爲一種三肽，能刺激垂體細胞，分泌促甲狀腺素與催乳素患者先排尿，臥牀休息20min，將100µg TRH溶於生理鹽水中快速靜脈注射在5，10，15，30與60min抽血作測定，15min內催乳素（PRL）如比基值高5～10倍，此類患者有高催乳素血血癥的傾向。一般PRL＜120µg/L爲正常反應，120～150µg/L爲可疑，＞150µg/L爲過度反應。
3.14 輔助檢查
3.14.1 子宮頸黏液改變
宮頸黏液每天的分泌量爲20～60ml，黏液呈鹼性，pH值在7～8.5，排卵期黏液清亮，有利於精子的穿透。
（1）宮頸黏液結晶的分類：最典型的羊齒植物狀結晶，主幹粗，分支密而長。不典型的，分支少而短或樹枝形象比較模糊，或黏液中只見到橢圓體。
（2）排卵前期的變化：黏液量增多，質稀薄，拉絲性增加，可達陰道口，爲10cm長。鏡下呈典型羊齒植物狀結晶。排卵後受孕激素影響，宮頸口逐漸關閉，黏液量減少，羊齒狀結晶逐步爲橢圓體代替。
（3）性交後試驗：近排卵期性交後臥牀30s～1h後來院查子宮頸黏液，檢查子宮頸黏液中的精子是否存活。正常值爲10～15活精子/HP，精子存活率受到子宮頸黏液性質，其中有無抗精子抗體及精液本身的影響。
3.14.2 陰道塗片
一般採取陰道上方側壁的刮片，用95%乙醇固定，巴氏染色。觀察陰道各層，包括底層、中層、表層的比例。表層有角化前及角化細胞。在輕度雌激素的影響下，角化細胞佔20%以下；中度雌激素影響，角化細胞佔20%～60%；高度雌激素影響，角化細胞佔60%以上，已超過正常排卵期水平。一般按成熟指數（MI）報告即：底層細胞%/中層細胞%/表層細胞%，如左側數字增大即“左移現象”，表明雌激素水平下降，如右側數字增大即“右移現象”，則表明雌激素水平增高。爲了解體內雌激素變化可連續做陰道塗片觀察。
3.14.3 黃體酮試驗
對閉經患者給予黃體酮20mg，肌注1次/d，共3～5天，如子宮內膜已受到雌激素刺激的準備，撤退性出血多發生在2天后至2周內。試驗陽性表明體內尚有一定量的雌激素產生，屬閉經Ⅰ度，如爲陰性，須再做人工週期試驗。
3.14.4 人工週期試驗
先用雌激素，如每天口服乙底酚0.5～1mg或結合雌激素0.625～1.25mg，連續21天，最後7天加用黃體酮，停藥2天至2周內看有無撤退性出血，如有出血表明子宮內膜無問題，對雌、孕激素有反應，而是卵巢不能產生足量雌、孕激素，屬Ⅱ度閉經。如無撤退性出血，提示內膜的問題，主要是發生在子宮內膜結核或多次刮宮後，內膜形成瘢痕或宮腔粘連（Asherman綜合徵）。
3.14.5 垂體興奮試驗
可採用國產GnRH-a9肽-阿拉瑞林（alarelin）25µg，靜脈注射15min後LH（黃體生成激素）升高2.5倍，60min後升高3.1倍。如不正常可能表示垂體功能受到損害。
3.14.6 血液激素測定、染色體分析及免疫學
一般採取放射免疫方法，包括垂體卵泡刺激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睾酮（T）、催乳素（PRL），前4種激素水平的週期性變化明顯，LH及FSH峯在排卵前24h出現，LH峯前24h有E2峯。排卵後P值纔有所增長，報告測定值時一定要標明月經週期的天數。要了解卵巢的基本狀態或其儲備能力，應當在月經週期第3天採血，近絕經期FSH升高表明卵巢儲備能力降低。LH/FSF，T及PRL值在診斷PCOS及閉經泌乳綜合徵中的意義見前述。
有特殊指徵時，如原發性閉經或生殖器發育異常，應做染色體核型檢查。
女方抗精子抗體及抗心磷脂抗抗體檢查，可應用酶聯免疫吸附試驗測定（ELISA）測血液中抗體，陽性對妊娠有不利影響。
3.14.7 連續B超監測卵泡發育及排卵
陰道B超探頭接近盆腔器官，不需充盈膀胱，可以較準確地觀察卵泡發育，子宮內膜厚度及特點。一般於月經週期第8天開始，優勢卵泡直徑接近18～22mm時排卵，卵泡消失，盆腔內出現液體。優勢卵泡不破裂而突然增大，可能是LUFS。如逐步縮小即是卵泡閉鎖。
3.14.8 精液化驗
（1）精子密度：用血球計數器，數10方格以100萬/ml計算。
（2）精子活動度：數20方格內的活動精子，如小於1000萬/ml，應數100方格，包括活動精子及精子總數，活動度爲活動精子數（20～100格內）×100/精子總數（20～100格內同上），活動度分爲4級：Ⅲ級直線快速前進；Ⅱ級直線慢速前進；Ⅰ級原地打轉；0級不活動，各實驗報告方式不一致，Macleod算法爲0～4，0表明不活動，1表明活動不前進，2表明前進但速度慢，3爲正常前進活動，4爲快速前進。
（3）精子形態：精液1滴加PBS 1%甲醛（formaldehyde）。用1%Eosin染色，用10% Nigrosin復染，觀察200個精子，分爲精子頭異常、精子尾異常、中段異常。
正常精液化驗結果：計數＞2000萬/ml，活動度（Ⅲ＋Ⅱ級）＞40%（2h內），正常形態＞30%，抗精子抗體試驗（-）。每一標本內至少含1000萬活動精子，顯微鏡高倍鏡下可見7～8個活動精子，且無凝集。精漿量≥2.0ml，pH值7.2～7.8，白細胞＜1×106/ml，高倍鏡下＜3～4個。
3.14.9 子宮輸卵管造影
造影時間選在月經乾淨後2～7天，造影后24h避免劇烈活動。如局部造影劑堆積，表明盆腔內有粘連（圖1，2）。全身嚴重病患、子宮出血、刮宮術後禁忌做此項檢查。
3.14.10 腹腔鏡檢查
在腹腔鏡直視下觀察盆腔，並經宮頸口注入稀釋的美藍液20ml，行輸卵管通液，通暢者注入美藍液無阻力，即見美藍液自傘端流出，通而不暢者推液時有輕度阻力，輸卵管先膨大，屈曲，再見美藍液從傘端流出。不通者推液阻力大，未見美藍液自傘端流出，而從宮頸口漏出。盆腔內病變表明輸卵管不通及通而不暢的原因爲盆腔結核、子宮內膜異位症及各種原因引起的盆腔炎症。盆腔結核者輸卵管腫脹，與周圍組織廣泛粘連，或將卵巢和輸卵管包裹，盆腔呈全封閉或半封閉狀態。其他結核特點如前述，有的還伴隨輸卵管瘻。子宮內膜異位症表現爲盆腔腹膜內膜植入竈，卵巢巧克力囊腫，子宮後壁和直腸密切粘連。一般盆腔炎造成的輸卵管不通或通而不暢者，輸卵管外觀正常，有的表現爲輸卵管卵巢炎性包塊，輸卵管傘部捲曲或與周圍組織粘連，有輸卵管積水者則輸卵管增粗，管壁薄，宮腔中有液體滯留，有的是單純輸卵管傘端粘連。
3.14.11 宮腔鏡檢查
直視下檢查子宮腔內情況，對子宮內膜息肉、內膜增生、黏膜下小型子宮肌瘤、早期子宮內膜癌、宮腔粘連、宮腔瘢痕、宮腔不全縱隔、宮內膜鈣化等的診斷直觀有效。必要時與腹腔鏡同時進行，更有利於全面評價病人的情況。
3.14.12 輸卵管鏡
輸卵管鏡能直接進入輸卵管內，檢查時不僅能準確瞭解輸卵管阻塞的部位和程度以及輸卵管蠕動的情況，還能發現輸卵管內的息肉、粘連、瘢痕等器質性病變。
3.14.13 子宮內膜組織學檢查
子宮內膜組織學檢查能夠反映卵巢功能及子宮內膜對卵巢激素的反應，並能發現子宮內膜病變，如子宮內膜結核、息肉、炎症等。排卵後子宮內膜受孕激素作用呈分泌期改變。如黃體中期內膜呈分泌期腺體分泌不足或較正常落後≥2天，結合BBT上升＜12天，提示黃體功能不足。月經週期第5～6天子宮內膜仍呈分泌期變化應注意黃體萎縮不全。
3.14.14 基礎體溫測定
排卵一般在週期第14天，黃體期應持續（14±2）天。每天起牀前在安靜狀態下測試體溫，溫度表置舌下5～10s，記錄體溫，將每天體溫連線，如呈雙相即排卵後受孕激素影響體溫上升0.3～0.6℃，月經來潮日，體溫再下降。
綜合以上各種檢查的評價，通氣不適合作爲輸卵管通暢性的確診手段，現在已基本廢棄不用，因爲二氧化化碳（CO2）來源困難，而使用空氣時有發生空氣栓塞的可能性，準確率也只有50%，通液的結果也不夠客觀，但有時也可起到輕度粘連疏通的作用，可以作爲初篩。子宮輸卵管碘油造影可顯示子宮及輸卵管內部結構、形態、結節串珠狀，捲曲增粗、僵直、積水等。X線片還可供他人蔘考分析，如碘油最後雖有彌散，但彌散侷限表明盆腔內有粘連，或傘端增大表明傘部有阻力粘連，水油珠表明輸卵管內有積液。
世界衛生組織認爲腹腔鏡可以觀察盆腔內情況，有優越性。通液、通氣及碘油造影都有假陰性和假陽性，但碘油造影和腹腔鏡檢查準確率都在90%以上，有時二者的結果也不一致。
腹腔鏡檢查仍屬於小手術範圍，可以發現微小的盆腔疾患如子宮內膜異位症，進行病竈切除及粘連分離。輸卵管通暢試驗應當根據病情及初步治療效果從簡易的檢查到較複雜的檢查。通氣試驗不通的假陰性爲63.0%，假陽性爲26.7%，通液假陰性爲6.3%，假陽性爲27.7%。腹腔鏡見到輸卵管解剖異常在不孕婦女中較多，輸卵管解剖病變如輸卵管旁囊腫，輸卵管小囊形成，輸卵管憩室等不影響妊娠；而輸卵管狹窄和輸卵管捲曲僅見於不孕婦女。大多數輸卵管變形是由於盆腔粘連所致。
3.15 鑑別診斷
對於不孕者應注意原發性不孕症各種病因的鑑別診斷、繼發性不孕症每種病因間的細小鑑別，以便得出準確結論、找到恰當有效的治療方案。
3.16 不孕症的治療方案
增強體質和增進健康，糾正貧血和營養不良、積極治療全身性慢性疾病，戒菸戒酒等都有利於不孕症患者恢復生育能力；掌握性知識，學會自我預測排卵，在排卵期（排卵前2～3天或排卵後24h內）性交，進行適當的性交次數，這些均有利於增加受孕機會。
不孕症的病因複雜多樣，檢查方法和手段較多，在診治該病的過程中必須綜合判斷，針對病因，規範治療[2]。
3.16.1 無排卵的藥物治療
3.16.1.1 藥物選擇原則
①有高催乳素血血癥：當PRL＞0.8nmol/L則要進一步分清引起的原因。如爲藥物引起，應先停藥或改換藥物，再進行檢測；如爲功能性高催乳素血血癥，可用溴隱亭治療；如爲垂體腺病引起者，則先用溴隱亭治療，若治療效果不佳，或瘤體直徑＞10mm或有腫瘤壓迫視交叉神經出現視力障礙者，則應選用摘除腺病的手術治療。如經上述治療PRL已恢復正常，而仍無排卵者，可加用克羅米酚或人絕經期促性腺激素尿促性素（HMG）治療。
②催乳素值正常病人的治療：
可按FSH和LH測定值的高低將其分成3類。
A.低促性腺激素類（FSH LH均低於5U/L）：其原因不明，有的爲希恩綜合徵等。治療方案爲：先用雌激素或雌-孕激素週期療法，以糾正因長期閉經所引起的子宮內膜萎縮；隨後採用氯米芬（克羅米酚）或他莫昔芬（三苯氧胺）治療；若用氯米芬（克羅米酚）無效，最後可用尿促性素（HMG）-絨促性素（HCG）治療，或克羅米酚＋尿促性素（HMG）＋絨促性素（HCG）療法。
B.正常促性腺激素類（FSH、LH值介於5～40U/L）：常見於多囊卵巢綜合徵，適用於月經延遲而無定期者。方法：先用孕激素引起撤藥性子宮出血；隨後採用氯米芬（克羅米酚）或他莫昔芬治療；若伴有高雄激素症可選用潑尼松＋氯米芬（克羅米酚）治療；用氯米芬（克羅米酚）無效，改用尿促性素（HMG）-絨促性素（HCG）或氯米芬（克羅米酚）＋尿促性素（HMG）＋絨促性素（HCG）治療；同時監測卵泡發育，待卵泡成熟時應用絨促性素（HCG）誘發排卵，最後還可選擇卵巢楔形切除術。
C.高促性腺激素類（FSH、LH值＞40U/L）：最多見的有卵巢早衰或卵巢對促性腺激素不敏感綜合徵。前者因卵巢內無或僅有極少一些卵細胞，所以藥物誘發排卵難以成功；後者可用促黃體激素釋放激素抑制促性腺激素，然後再用尿促性素（HMG）-絨促性素（HCG）治療。
3.16.1.2 卵巢激素類藥物
3.16.1.2.1 雌激素
用以誘發排卵和改善宮頸黏液質量。方法有單純雌激素週期治療和雌-孕激素聯合的人工週期治療。炔雌醇（乙炔雌二醇ethinyl estrodiol，EE），0.05mg，每晚1次，20天爲1個週期。連續3～6個週期，停藥後排卵，妊娠率爲18%。不良反應爲胃腸道反應，不增加多胎率。B超證實卵泡成熟、宮頸黏液評分高，僅爲輕度排卵障礙可以用大量雌激素（常用苯甲雌二醇、結合雌激素等）模擬雌激素生理峯值，停藥36h後產生LH峯值，促使排卵。已烯雌酚由於孕期使用影響胎兒發育，使用減少。
排卵前給予少量雌激素可以改善宮頸黏液，提高妊娠率，用法：炔雌醇0.025mg/d，自月經第5天起連續7～9天。
3.16.1.2.2 孕激素
在月經週期後半期使用孕激素或雌-孕激素聯合治療，可以改善卵巢功能，促使下一週期排卵。用法：黃體酮20mg肌注，1次/d，用5或10天；可以用黃體酮栓，25mg/栓，陰道栓塞，2次/d，用10天。雌激素水平低下者，在用藥期內加服炔雌醇0.025～0.05mg/d。鑑於黃體酮有促進LH分泌作用，對於卵泡發育正常而不排卵者，可以在月經週期第25天仍無排卵時肌注黃體酮25mg，誘發排卵。
於月經期第20日開始肌內注射黃體酮注射液，一日10～20mg，連用5日[2]。
3.16.1.2.3 雌-孕激素週期治療
有復合法和序貫法兩種，兩種方法均模擬月經生理週期，使垂體休息，調節下丘腦-垂體功能，停藥後卵巢功能反跳，使下次週期排卵。前者使用雌-孕激素的聯合治療如口服避孕藥，後者先用雌激素了，後半週期時加用孕激素。
3.16.1.2.4 非固醇類雌激素類似藥物的治療
A.克羅米酚（clomiphene citrate，CC）
又稱氯米酚、氯蔗酚胺、生育丸、舒經酚等，是簡單安全、有效的一種誘發排卵藥物。
氯米芬爲臨牀一線促排卵藥，適於體內有一定雌激素水平者[2]。
用藥指徵：患者應有正常雌激素水平，經黃體酮試驗能產生撤藥性陰道流血；下丘腦-垂體-卵巢軸完整，對雌二醇能產生雌激素正反饋作用，血清催乳素值正常。上述兩個條件必須兼備。
治療對象：多囊卵巢綜合徵過去方法爲行卵巢楔形切除，現在可以用氯米酚（克羅米酚）治療；繼發性的低或正常促性腺激素性閉經，如緊張性閉經（又稱下丘腦性閉經），用避孕藥後閉經等；溢乳閉經用溴隱亭無效時，可加用氯米酚（克羅米酚）；無排卵性功血特別是青春期無排卵性功血；黃體功能不足。
用藥方法：
從月經週期第5天起，每日服50mg，連續5天，若無卵泡生長，下一週期劑量增至每日服（100～150mg）×5天，對每日服150mg治療無反應者，視爲氯米芬抵抗，建議更換促排卵藥物[2]。一般建議氯米芬用藥不超過6個週期，用藥期間可加用小劑量雌激素，改善宮頸黏液及提高對氯米芬的反應[2]。
第1療程從小劑量開始，於月經週期的第5天起，50mg/d，連續5天。可連用3～6個月，75%患者在用藥後的3～4月內妊娠。也可先用25mg/d，連續5天，連用3個月無效後再增加劑量和延長用藥的時間。也可用50mg，2次/d，連用5～10天等。在1～2週期無效時，可以加至100mg/d，共5天。每天最大劑量國外爲200～250mg/d，國內爲150mg/d。如果爲閉經患者，先用黃體酮產生撤藥性陰道出血，隨後在出血第5天開始用氯米酚（克羅米酚）。具體方法應耐心摸索有效劑量進行個體化治療十分重要，停藥後5～10天內爲易孕期。爲了提高排卵率和妊娠率，可和其他藥物聯合應用。
氯米酚（克羅米酚）＋絨促性素（HCG）：本方法適宜於單用克羅米酚後卵泡發育良好，但不能自發排卵者。方法：月經週期的第5天起，50mg/d，連續5天，停用克羅米酚後第4天起，通過宮頸黏液評分和B超觀察，待卵泡成熟時即用絨促性素（HCG） 10000U，共2天，第3天再用5000U。絨促性素（HCG）能促發排卵和維持黃體功能，加用絨促性素（HCG）後排卵療效提高50%。
氯米酚（克羅米酚）＋雌激素：適用於單用氯米酚（克羅米酚）後宮頸黏液少而稠者。方法：在月經週期的第5天起加服炔雌醇（乙炔雌二醇）0.025～0.05mg/d，連用7～9天，雌激素可改善宮頸黏液，增加受孕機會，但總體療效並不理想。
氯米酚（克羅米酚）＋皮質激素：來自卵巢或腎上腺的過量雄激素，是造成不排卵的重要原因之一，因此對高雄激素症患者（多毛、粉刺、陰蒂肥大，多囊卵巢綜合徵等），可於月經週期第5～14天每天用地塞米松0.5mg；或自月經週期第5天起先用潑尼松5mg/d，共5天，然後才用氯米酚（克羅米酚）。也有合併用藥者，在月經週期第2天開始用潑尼松5mg/d，共10天，週期第5天起用氯米酚（克羅米酚），妊娠率可達60%。
氯米酚（克羅米酚）＋尿促性素（HMG）-絨促性素（HCG）：具體方法：月經週期的第5天起，氯米酚（克羅米酚）50mg/d，共5天，或100mg/d，共7天，然後尿促性素（HMG）每天肌內注射1～2支（每支含FSH及LH各75U），待卵泡成熟後再用絨促性素（HCG）誘發排卵。此方法排卵率達98%，妊娠率爲30%。此法克服了單用尿促性素（HMG）-絨促性素（HCG）誘發排卵引起的卵巢增大，卵巢過度刺激綜合徵等副作用，也降低了昂貴的尿促性素（HMG）用量。
氯米酚（克羅米酚）＋溴隱亭：適用於高催乳素血血癥引起的無排卵患者。經溴隱亭治療仍不排卵者。對於催乳素正常而不排卵的患者，在用氯米酚（克羅米酚）無效時可以用聯合治療，排卵率可達61%。
B.他莫昔芬
促排卵效果與氯米酚（克羅米酚）相似，有較強的抗雌激素作用，直接作用於垂體和卵泡，誘發排卵。
適用對象：月經稀發的無排卵患者和對氯米酚（克羅米酚）無反應的患者。可用於黃體功能不足患者。
方法：月經週期第5天給予19mg，2次/d，5天爲1個療程，連續用6個月。
治療效果：排卵率爲60%～80%，妊娠率爲10%～56%，不增加流產率。
C.促性腺激素
垂體促性腺激素（gonadoptropin，Gn）分泌不足時，不能使卵泡成熟排卵，或使用氯米酚（克羅米酚）不能促使垂體增加分泌促性腺激素而達到排卵時，需要使用外源性促性腺激素刺激卵泡生長直至排卵。
天然促性腺素（Gn）包括促卵泡素（FSH）和促黃體素（LH），是由腺垂體所分泌，支配卵泡發育成熟和排卵。目前已有商用製品尿促性素（HMG）和絨促性素（HCG）代替相應的FSH和LH，有效地調控卵巢的內分泌和生殖功能，再配以快速、可靠的激素測定方法和觀察卵泡的超聲顯像方法，使促性腺激素成分有效的治療無排卵性不孕症的主要製劑。
D.人絕經後促性腺激素
人絕經後促性腺激素尿促性素（human menopausal gonadoptropin，HMG）自絕經後婦女尿中提取。國外商品名爲Pergonal或Metrodin，國內商品名爲高孕樂。國內外尿促性素（HMG）製劑每支都含FSH∶LH=75U∶75U。尿促性素（HMG）和絨促性素（HCG）兩者聯合使用的稱爲尿促性素（HMG）-絨促性素（HCG）療法，與雌-孕激素聯合治療相比，不僅可以誘發月經，重要的是可促使排卵和妊娠。
適應證：由於促性腺激素起一種替代性治療作用，適用於缺乏促性腺激素，而靶器官-性腺反應正常的病人，此類藥物價格昂貴，應嚴格選擇病例。主要用於下述3類病例。下丘腦-垂體功能衰竭時的替代性治療，患者血清FSH、LH、E2均低於正常，而PRL值正常。包括Sheehan綜合徵，垂體瘤手術後和（或）放射治療垂體部位後，空蝶鞍綜合徵。下丘腦-垂體功能不全時的刺激性治療，即血清FSH、LH、PRL、E2值正常，但不排卵，常爲Ⅰ度閉經。如多囊卵巢綜合徵：FSH∶LH=1∶2，LH較多，可以用尿促性素（HMG）。爲體外授精-胚胎移植或其他配子移植術準備。血清促性腺激素正常，性腺軸調節和反饋功能正常，用尿促性素（HMG）是想獲得較多成熟卵泡，提高妊娠率。
禁忌證：部分閉經和不排卵患者不宜用促性腺激素治療，如卵巢早衰、高促乳素血癥、伴有卵巢腫瘤者。卵巢對促性腺激素抵抗綜合徵，部分學者認爲可以先用雌激素或GnRH激動劑抑制促性腺激素，再用尿促性素（HMG）-GnRH治療，偶有成功受孕的病例。
治療方案和方法：目前治療方案有8種單次劑量法尿促性素（HMG）僅用1次，於10天后加用絨促性素（HCG）；尿促性素（HMG）、絨促性素（HCG）重疊使用法：先用尿促性素（HMG），在最後3天合併用絨促性素（HCG），停尿促性素（HMG）後用再獨用絨促性素（HCG）1～2天；尿促性素（HMG）和絨促性素（HCG）序貫法：用尿促性素（HMG）9～12天后才用絨促性素（HCG） 1～3天；遞減或遞增法：逐步減少或增加尿促性素（HMG）用量，停藥後用絨促性素（HCG）；尿促性素（HMG）間斷使用法：於週期1，4，8天用尿促性素（HMG），第11天用絨促性素（HCG）；單用尿促性素（HMG）；氯米芬（克羅米酚）＋尿促性素（HMG）聯合療法：先每天用氯米芬（克羅米酚）50～100mg，用5～7天，繼用尿促性素（HMG）和絨促性素（HCG）；尿促性素（HMG）和溴隱亭複合療法：引起高催乳素血血癥病例，用溴隱亭2.5mg，2次/d，無反應者加尿促性素（HMG）。
由於目前我國多采用尿促性素（HMG）-絨促性素（HCG）序貫療法。方法：自月經週期第5～6天起用藥，開始時尿促性素（HMG） 1支/d，一週後若宮頸黏液評分和B超顯示卵泡大小無反應，則改爲2支/d，如1周後無效再增爲3支/d直至頸黏液評分≥8分和B超顯示最大卵泡直徑≥18mm時，表示卵泡成熟爲止，再改肌注絨促性素（HCG ）10000U，共2天，第3天劑量改爲5000U。亦有主張第1天用絨促性素（HCG ）10000U，第2天用5000U，以誘發排卵和改善黃體功能。如3周後尿促性素（HMG）總量已達42支，卵巢仍無反應，表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢對促性腺激素不反應，無需用藥。
E.絨毛膜促性腺激素
絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadoptropin，HCG）從孕婦尿液中提取的促性腺激素，療效可靠。
製劑劑量：每支有500U、1000U、2000U、3000U、5000U、10000U多種。一般認爲誘發排卵最低有效劑量爲3000U，絨促性素（HCG）3000～5000U誘發排卵後黃體功能不足的發生率達80%，絨促性素（HCG） 10000U既可以誘發排卵，又可以保持黃體功能。國內常用劑量爲第1天用絨促性素（HCG ）10000U，第2天，絨促性素（HCG ）5000U，共15000U，可以誘發排卵，又可以保持黃體功能，可以減少流產率。
時機：國內多采用宮頸黏液評分≥8分和B超觀察卵泡成熟即直徑≥18mm時，作爲誘發排卵的指徵，效果良好。
單獨使用：適用於垂體-卵巢功能失調、多囊卵巢綜合徵、或高促乳素血癥溴隱亭治療後有月經而無排卵者。卵泡接近成熟時，給予絨促性素（HCG）3000～5000U，每天肌注1次，連用2～3天。
絨促性素2000～5000單位一次肌內注射[2]。絨促性素常於氯米芬停藥7日加用[2]。
聯合運用：尿促性素（HMG）-絨促性素（HCG）聯合治療，先用尿促性素（HMG）促使卵泡成熟，繼而用絨促性素（HCG）誘發排卵；氯米芬（克羅米酚）-絨促性素（HCG）聯合，在估計卵泡成熟後加用絨促性素（HCG），模擬LH峯以誘發排卵，用絨促性素（HCG）5000～10000U，1次肌注，也可以2～3天用藥；氯米芬（克羅米酚）-尿促性素（HMG）-絨促性素（HCG）聯合，自月經週期第5天起用氯米芬（克羅米酚）50～100mg/d，而後相繼用尿促性素（HMG）和絨促性素（HCG），此方法優點爲節省1/3～1/2的尿促性素（HMG）的用量。
促性腺激素釋放激素（gonadoptropin releasing hormone，GnRH）以前稱黃體生成激素釋放激素（LHRH或LRH）近幾年又有了長效和強效Gn-RH-激動劑（GnRH-agonist，GnRH-a）提供臨牀應用。
主要用於下丘腦性無排卵或閉經。這類病例的特點是：閉經或無排卵1年以上；孕激素試驗陰性；第二性徵正常或略差；PRL值正常，FSH、LH值低或正常低限水平；對氯米芬（克羅米酚）試驗（100～150mg/d，共5天）無反應；垂體興奮試驗陽性。
此外GnRH亦用於治療多囊卵巢綜合徵、Kallman綜合徵、精神性厭食症等。
單次非脈衝式：對卵泡能自然成熟或用尿促性素（HMG）後卵泡成熟的病例，用GnRH 50～100μg肌注或靜脈注射，誘發LH峯和排卵。
脈衝式：現多用微型泵、靜脈注射或皮下注射，脈衝頻率以60～120min爲宜，每次脈衝用藥量3.4～20μg，用藥後週期排卵率爲85%～100%，妊娠率爲33%～80%。
注意事項：①微泵導管埋置時間長，應嚴格局部消毒，預防感染；②注意調節微泵功能，控制間隔時間和用藥量；③測定FSH、LH、E2，瞭解患者情況，調整用藥；④監測卵泡發育，用HCG誘導排卵，指導性交或進行人工授精；⑤瞭解排卵和黃體功能。
G.溴隱亭
溴隱亭（bromocriptine，BC或CB154），商品名爲排卵得（parlodel），爲部分合成的麥角生物鹼，主要作用是抑制促乳素分泌，高促乳素血癥是引起性腺功能低下的常見原因，在女性內分泌性不孕的20%。
治療指徵：高促乳素血癥伴不孕症，垂體瘤或垂體瘤術後仍有高促乳素血癥伴泌乳，伴乳房腫大、囊腫或膿腫形成。
劑量和用法：溴隱亭2.5mg/片。溴隱亭開始用量爲1.25mg，2次/d，飯後服用，無負反應1周後改爲2.5mg，2次/d，連續使用。治療後出現月經、基礎體溫雙相、PRL值下降至正常爲有效。
治療效果：用藥2個月有80%泌乳停止。70%～90%恢復排卵，受孕率達70%～80%。
副作用：少數患者出現乏力、頭昏、噁心、嘔吐等，停藥1周後自行消失。
H.糖皮質激素
高雄激素血癥：治療前先作地塞米松試驗2～4mg/d，用3～4天，用藥後血清睾酮值恢復正常。
高雄激素性不孕：在氯米芬（克羅米酚）等誘導排卵無效時，加用地塞米松0.5mg，1次/d，連續使用。
3.16.2 無排卵的手術治療
3.16.2.1 卵巢楔形切除術
行卵巢楔形切除術後，85%患者月經變規則，妊娠率爲63%，多毛消退率爲16%。
適應證：有適當的雌激素水平，用孕激素治療後有撤藥性陰道出血；藥物治療無效；無其他不孕原因，迫切要求生育者。
3.16.2.2 經蝶竇顯微手術
經蝶竇顯微手術（transphenoidal surgery，TSS）是神經外科的一種重要手術，手術範圍小，避免開顱，不引起術後腦萎縮和損傷視神經。手術安全，瘢痕小，死亡率低，小於0.27%。
適應證：各種分泌性微腺瘤，鞍內型或輕度向上生長，伴輕度視交叉障礙；大型PRL、GH腺瘤，用溴隱亭治療後腺瘤萎縮至鞍內；無分泌型腺瘤，向鞍上生長；垂體卒中但無皮內血腫或蛛網膜下腔出血；視交叉前固定；老年或體弱不能耐受開顱手術。
3.16.3 黃體功能不足的治療
方法：自月經週期第5天起氯米芬（克羅米酚）50mg/d，共5天，無效時增加100mg/d，共5天，國內很少超過150mg/d；也可以補充孕酮，在排卵後基礎體溫上升的第3天起給予黃體酮10mg/d，肌注，共用10天。使用絨促性素（HCG），則用絨促性素（HCG ）3000～4000U肌注，每3天1次，共3次。
如果由於垂體分泌FSH、LH不足引起的黃體功能不足，使用促性腺激素刺激黃體功能比補充孕酮效果好。用絨促性素（HCG）增強黃體功能方法：絨促性素（HCG） 2500U肌注，用藥後血孕酮值明顯提高；排卵前用尿促性素（HMG），亦可改善黃體功能。
通常促乳素升高者爲中度升高，可以使用小劑量溴隱亭治療，自月經週期第3～4天開始使用，每天2.5mg，分2次口服，連續用3周；如果連續2週期治療無效，每天用藥量可以增爲5mg。
在妊娠的最初幾周，維持妊娠的孕酮主要由妊娠黃體提供，以後逐漸由絨毛的合體細胞所替代，妊娠12周以後孕酮大部分由合體細胞提供，無需再補充。故在確定爲妊娠後，可以用黃體酮40mg/d，肌注，持續至妊娠12周爲止。亦可以用上述方法給予絨促性素（HCG）刺激黃體功能。
3.16.4 輸卵管阻塞的治療
剖腹手術是輸卵管阻塞的首選治療。顯微整形手術比在通常的肉眼觀察下手術治療效果爲好。手術治療適用於年齡在35歲以下的患者；確診爲輸卵管結核者，一般不再作整形手術；雙側輸卵管積水直徑在3cm以上者，術後即使管道通暢，受孕機會極小。
3.16.4.1 非手術治療
是輸卵管通而不暢或部分阻塞的首選療法。
①輸卵管通液。②理療：高頻理療中的短波或超短波理療，有促進血液循環，鬆解組織粘連，改善局部營養的作用。③中醫中藥：內服煎劑以清熱化溼爲主，佐以活血化瘀，理氣止痛。方藥爲金銀花15g，連翹5g，赤芍15g，木香12g，桃仁9g，芫胡9g，川楝子9g，再結合辨證加減。每天1劑，連續2周爲1療程。
3.16.4.2 手術治療
手術治療。
3.16.5 宮腔粘連綜合徵不孕的治療
3.16.5.1 治療原則
3.16.5.2 宮腔鏡分離粘連
3.16.5.3 藥物促進內膜修復
促進子宮內膜修復常用雌激素。雌激素可以促進內膜生長，由於宮腔粘連綜合徵殘留的基底層子宮內膜中所含雌激素受體少，雌激素必須長時間大量使用，如炔雌醇（乙炔雌二醇）0.1mg，1次/d，共用40天，後10天加用甲羥孕酮（安宮黃體酮）10mg，1次/d，停藥後等待撤藥性陰道出血，而後再重複上述週期治療。共用3～4個週期，以促進子宮內膜增生，覆蓋創面。
3.16.6 子宮肌瘤不孕的治療
3.16.6.1 藥物治療
3.16.6.2 手術治療
①經腹子宮肌瘤剔除術；②宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術；③腹腔鏡下肌瘤剔除術；④經陰道子宮肌瘤摘除。
3.16.7 發育異常的處理
3.16.7.1 子宮畸形
可在宮腔鏡直視下作縱隔矯治手術。
術後妊娠率可高達68%，獲得活嬰率可高達80%，分娩方式以於妊娠36周後作選擇性剖宮產爲宜，以防自發性子宮破裂。
3.16.7.2 子宮發育不全
輕度子宮發育不全可予小劑量雌激素治療，亦可用人工週期治療3個週期或應用假孕治療等，可促進子宮發育。
3.16.7.3 外陰陰道發育畸形
3.16.8 子宮內膜異位症不孕治療
3.16.8.1 假孕療法
孕三烯酮（內美通，nemestran,即gestrionone,R-2323）爲一種新合成的19去甲睾酮衍生物——三烯睾諾酮。通過抑制垂體促性腺激素，使LH及FSH下降，進一步抑制卵巢功能，導致血內雌激素和孕酮水平下降，同時直接抑制子宮內膜及異位病竈，導致閉經和異位病竈細胞失活和退化。
用法：月經第1天起每週兩次，每次2.5mg，6月爲1個療程。治療最初幾周內偶爾有點滴狀出血，必要時加服1片。停藥後平均3周月經恢復。
療效：Mettler報告治療6個月後閉經97%，痛經消失95%，病竈消失63%。治療後隨診2年，宮內妊娠率64%，3年複發率爲32%。
主要的副作用：①男性化表現，痤瘡，多毛，體重增加；②因雌激素水平降低引起潮熱、乳房變小，神經過敏。
孕三烯酮（內美通）是孕激素中較好的一種新藥，主要用於子宮內膜異位症合併不育患者。因其價格昂貴，副作用較大，目前國內使用較少。在孕激素類藥物中，目前認爲甲羥孕酮（安宮黃體酮）和孕三烯酮（內美通）對抑制異位內膜病竈及促進妊娠較爲理想。
3.16.8.2 假絕經治療
①達那唑（danazol）：
用法：月經第1天開始服用，每天800mg（分4次服用），療效出現後可逐漸減少，但不少於400mg/d，避免突破出血，至少用藥6個月。停藥數週後卵巢排卵功能迅速恢復，月經來潮。
療效：症狀改善爲66%～100%，體徵改善爲51%～94%，術後妊娠率爲28%～76%，複發率29%～51%。
主要的副作用：①男性化表現，痤瘡，多毛，體重增加；②因雌激素水平降低引起潮熱、乳房變小，神經過敏；③肝損傷，影響肝功能，要保肝治療。
達那唑比孕激素療效快，療效好，但因副作用大，價格較貴，國內未廣泛使用。
②促性腺激素釋放激素激動劑 （GnRH agonist，GnRHa）：
用法：200～400μg，2次/d，噴鼻或100μg，1次/d，皮下注射，6個月爲1個療程。
GnRHa與達那唑比較，骨質疏鬆明顯，無男性化、水腫等，肝功能損傷較少。
③棉酚：棉酚直接抑制卵巢和子宮內膜，對子宮肌細胞有退化作用，造成假絕經和子宮萎縮。此藥對人安全。
用法：口服醋酸棉棉棉酚每天20mg，2月後改爲2次/周。8個月爲1個療程。要求妊娠者6個月爲1個療程。
療效：近期療效，閉經62.3%，痛經減輕94.8%，病竈減小91%。治療後隨診1～3年，痛經減輕76%，病竈減小54%。
主要的副作用：輕度噁心，食慾下降、潮熱、絕經期症狀較輕。 棉酚與達那唑療效相似，副作用小，價廉，適用於子宮內膜異位症合併肌瘤，或腺肌瘤。
3.16.8.3 手術治療
②腹腔鏡手術治療：腹腔鏡下手術治療在歐美比較流行，多用CO2激光及電凝器，以氣化、切割、燒灼等基本方法處理子宮內膜異位症。
③介入治療：B超引導下經皮穿刺，抽取囊液，囊內注射硬化劑來治療卵巢子宮內膜異位囊腫，是一種有效的治療方法：方便、安全、價廉、患者痛苦小、所需時間短，易於爲患者接受。
3.16.9 多囊卵巢綜合徵不孕治療
3.16.9.1 氯米芬（克羅米酚）
爲防止對卵巢過度刺激，治療從小劑量開始，於月經週期的第5天起，氯米芬（克羅米酚）50mg/d，連續5天。可連用3～6個月，75%患者在用藥後的3～4個月內妊娠。也可先用25mg/d，連續5天，連用3個月無效後再增加劑量和延長用藥的時間。也可用50mg，2次/d，連用5～10天不等。在1～2週期無效時，可以加至100mg/d，共5天。每天最大劑量爲150mg/d。如果爲閉經患者，先用黃體酮產生撤藥性陰道出血，隨後在出血第5天開始用氯米芬（克羅米酚）。具體方法應耐心摸索有效劑量，進行個別化治療十分重要，停藥後5～10天內爲易孕期。爲了提高排卵率和妊娠率，可和其他藥物聯合應用。
使用氯米芬（克羅米酚）後誘發排卵率爲76%，妊娠率最低爲31%。目前爲提高妊娠率主張停用氯米芬（克羅米酚）後加用E 20.05mg/d，共7天，以改善宮頸黏液質量，利於精子穿透，適用於單用氯米芬（克羅米酚）後宮頸黏液少而稠者，但總體療效並不理想。
3.16.9.2 他莫昔芬
促排卵效果與氯米芬（克羅米酚）相似，有較強的抗雌激素作用，直接作用垂體和卵泡，誘發排卵。適用於對氯米芬（克羅米酚）無反應的月經稀發的無排卵患者。月經週期第5天給予10mg，2次/d，5天爲1個療程，無效時改爲：10mg，3次/d，連續用5天。一般在停藥6～20天后排卵。氯米芬（克羅米酚）和他莫昔芬有停藥反跳，用藥期間無排卵，停藥後3～4個月有排卵或妊娠。
治療效果：排卵率爲60%～80%，妊娠率爲1O%～56%，不增加流產率。
3.16.9.3 氯米芬（克羅米酚）＋皮質激素
於月經週期第5～14天每天用地塞米松0.5mg；或自月經週期第5天起先用潑尼松5mg/d，共5天，然後才用氯米芬（克羅米酚）。也有合併用藥者，在月經週期第2天開始用潑尼松5mg/d，共10天，週期第5天起用氯米芬（克羅米酚），妊娠率可達60%。
3.16.9.4 氯米芬（克羅米酚）＋絨促性素（HCG）
適宜於單用氯米芬（克羅米酚）後卵泡發育良好，但不能自發排卵者。從月經週期的第5天起，氯米芬（克羅米酚）50mg/d連續5天，停氯米芬（克羅米酚）後第4天起，通過宮頸黏液評分和B超觀察，待卵泡成熟時即用絨促性素（HCG ）10000U，共2天，第3天再用5000U。絨促性素（HCG）能促發排卵和維持黃體功能，加用絨促性素（HCG）後排卵療效提高50%。
3.16.9.5 尿促性素（HMG）-絨促性素（HCG）序貫療法
自月經週期第5～6天起用藥，開始時尿促性素（HMG） 1支/d，一週後若宮頸黏液評分和B超顯示卵泡大小無反應，則改爲2支/d，如1周後無效再增爲3支/d直至頸黏液評分≥8分和B超顯示最大卵泡直徑≥18mm時，表示卵泡成熟爲止，再改肌注絨促性素（HCG）10000U，共2天，第3天劑量改爲5000U。亦有主張第1天用絨促性素（HCG）10000U，第2天用5000U，以誘發排卵和改善黃體功能。如3周後尿促性素（HMG）總量已達42支，卵巢仍無反應，表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢對促性腺激素不反應，不再用藥。
3.16.9.6 氯米芬（克羅米酚）＋尿促性素（HMG）-絨促性素（HCG）
月經週期的第5天起，氯米芬（克羅米酚）50mg/d，共5天，或100mg/d，共7天，然後尿促性素（HMG）每天肌內注射1～2支（每支含FSH及LH各75U），待卵泡成熟後再用絨促性素（HCG）誘發排卵。此方法排卵率達98%，妊娠率爲30%。此法克服了單用尿促性素（HMG）-絨促性素（HCG）誘發排卵引起的卵巢增大，卵巢過度刺激綜合徵等副作用，也降低了昂貴的尿促性素（HMG）用量。
3.16.9.7 手術治療
卵巢楔形切除術。
迄今爲止，全世界已開展了體外受精與胚胎移植、子宮內腔內配子移植、輸卵管內配子移植、合子移植、早期胚胎的冷凍技術與冷凍胚移植技術、贈卵技術、代孕母親、人卵單精子顯微受精等一系列新的輔助生育技術。
3.16.9.8 其他措施
引起不孕的原因很多，除了藥物治療，首先要增強體質和增進健康，戒菸，不嗜酒，養成良好的生活習慣[2]。掌握性知識，學會預測排卵，選擇適當日期性交，性交次數亦應適度，可增加受孕機會[2]。
增強體質，增進健康，有利於不孕病人恢復生育能力；如有全身性慢性疾病應積極治療；注意避免情緒變化；掌握性知識，學會預測排卵期，擇期房事，以利成孕。
附件炎病例，月經期可配合使用抗生素1周以控制炎症，連續治療7個月經週期，每個月經週期更換一種抗生素。
3.17 不孕症的預後
不育症雖不是致命性疾病，但造成個人痛苦、夫婦感情破裂、家庭不和，是全世界的一個主要的醫學和社會問題。解決不孕、不育、推行節育是我國計劃生育和人口控制政策中不可分割的兩個方面，應當引起足夠的重視。
3.18 不孕症的預防
做好婚前檢查，進行性生活和受孕知識教育，消除精神因素。戒除嗜酒及吸菸的習慣，矯正營養不良狀況，檢查及治療其他內分泌性疾病等均有利於提高受孕機會。
3.19 相關藥品
雌二醇、維生素E、黃體酮、甲地孕酮、己烯雌酚、地塞米松、睾酮、結合雌激素、磷脂、氧、二氧化碳、人蔘、溴隱亭、尿促性素、氯米芬、他莫昔芬、絨促性素、潑尼松、炔雌醇、促卵泡素、甲羥孕酮、羥孕酮、米非司酮、孕三烯酮、甲睾酮、達那唑、棉酚、醋酸
3.20 相關檢查
雌二醇、孕酮、精子數、維生素E、雌激素、催乳素、雄烯二酮、尿17-酮類固醇、睾酮、脫氫表雄酮、抗精子抗體、卵泡刺激素、抗心磷脂抗體、精子形態
4 中醫·不孕症
不孕症（infertility[2][3]）是指以育齡期女子婚後或末次妊娠後，夫婦同居2年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕爲主要表現的疾病[3][3]。
育齡婦女由於腎虛、肝鬱、痰溼、血瘀等原因，導致衝任、子宮功能失調，結婚或曾孕育後2年以上，夫婦同居且配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕者，稱爲不孕症[4]。前者古稱“無子”、“全不產”，即原發性不孕；後者古稱“斷緒”，即繼發性不孕[4]。臨牀又有相對不孕和絕對不孕之分[4]。經治療後受孕者，稱相對不孕；因生理因素造成終生不能受孕者，稱絕對不孕[4]。
鍼灸治療不孕症效果較好，但治療前必須先明確診斷，以排除男方及生理因素造成的不孕[4]。必要時作有關輔助檢查，以便針對原因選擇不同治療方法[4]。對不孕症患者應重點了解月經、分娩、流產、產褥、性生活史，曾否避孕及其方法，是否長期哺乳，有無過度肥胖及第二性徵發育不良等情況，以及有無其他疾病（如結核病）[4]。
4.1 古人論述
不孕症，中醫學稱之“全不產”、“無子”、“斷緒”等。中醫學對本症的記載甚早，早在夏商周時代（公元前225一公元前256年）《山海經》中就有“鹿蜀佩之宜子孫”、“圓葉而白附，赤華而黑理，其實如枳，食之宜子孫”等記載。這說明當時已有治療不孕症的藥物。 《聖濟總錄》曰：“婦人所以無子，由於衝任不足，腎氣虛寒故也。”已闡明瞭病機。中醫對本症的發生，認爲主要是腎氣不足，肝鬱氣滯以致衝任氣血失調而引起。歷代醫家對不孕症的證治極爲重視，根據“求子之道，首先調經”的指導思想，治療以調經爲主，有較完整的理論體系和長期的臨牀實踐，積累了相當豐富的臨牀經驗，至今仍具有指導意義。
4.2 中醫治療不孕症近現代研究
現代中醫對不孕症的治療，最早報道於50年代，按月經週期治療不孕症。60年代以來，各地陸續有“中藥人工週期”療法的報道。80年代後，對不孕症治療的文獻報道逐年增多，尤其是近年來，隨着現代醫學診斷技術的發展，中醫治療本症在辨證與辨病結合及中藥人工週期療法等方面都有重要進展。首先是在理論研究上取得了可喜的成果；實驗研究證實“腎虛證”的出現與下丘腦性功能紊亂關係密切。補腎藥調節性腺軸功能的作用水平在下丘腦，表明“腎主生殖”的功能與下丘腦對女性性腺軸功能調節作用密切相關。同時，在臨牀上也收到了較好療效，據報道，對臨牀384例月經不調致不孕病例統計，應用中藥人工週期治療後，有效率達80％，妊娠率在60％以上。
4.3 不孕症的中醫病因病機
腎藏精而主生殖。任衝兩脈同起於胞中，任脈主胞胎，衝脈血海主月事[4]。因此，不孕症與腎及任、衝兩脈密切相關。若先天不足，或後天失養，致腎氣衰弱，任脈不通，太沖脈虛，不能主胞胎則不孕[4]。
4.3.1 腎陽虧虛
稟賦素弱，腎氣不足，或房室過度，久病及腎，致腎氣虛弱，命門火衰，衝任不足，胞宮失於溫煦，宮寒不能受精而不孕[4]。
腎主藏元陰元陽，腎虛元陽不足，命門火衰，不能溫煦衝任，胞宮因之不能攝精成孕。
4.3.2 腎陰虧虛
素體肝腎不足，或房勞傷腎，失血傷精，致精血兩虧，衝任失滋，胞宮失養，不能受精；甚至陰虛火旺，灼傷精液而不孕[4]。
4.3.3 痰溼內阻
體質肥胖，或恣食高梁厚味，脾虛不運，痰溼內生，阻滯衝任胞宮，氣機不暢，精氣不利，不能成孕[4]。
素體肥胖，恣食厚味，脾虛不運，痰溼內生，氣機不暢，胞絡受阻，以致胞宮不能攝精成孕。
4.3.4 肝氣鬱滯
情志不暢，肝氣鬱結，疏泄失常，氣血不和，衝任失調，以致不孕[4]。
情懷不暢，善感多怒，肝氣鬱結，疏泄失常，致氣機不利，血運不暢，衝任不得相資，難以攝精成孕。
4.3.5 瘀滯胞宮
經期或產後餘血未淨，或攝生不慎，邪入胞宮，致胞脈瘀阻，任脈不通，亦成不孕[4]。
素體陽虛，陰寒內生，胞宮失於溫煦，或經期感受寒邪，寒凝胞宮，胞脈阻滯，氣機不利，血運受阻，任脈不通以致不孕。
4.4 不孕症的中醫辨證治療
治療本症的基本原則是調經種子，本症症因錯綜複雜，還必須結合辨病與中藥人工週期治療，內服、外敷、灌腸等多途徑給藥。
4.4.1 療效標準
好轉：治療後雖未受孕，但各種與本病有關的症狀、體徵及病理檢查有改善者。
4.4.2 脾腎陽虛
不孕症·脾腎陽虛證（infertility with syndrome of yang deficiency of spleen and kidney[4]）是指脾腎陽氣不足，衝任失於溫煦，不能攝精成孕，以婚久不孕，月經後期，或經閉不行，經色淡暗，平素帶下量多，清稀如水，畏寒肢冷，性慾淡漠，小腹冷，神疲乏力，夜尿多，眼眶暗，面部暗斑，或環脣暗，舌淡暗，苔白，脈沉細尺弱爲常見症的不孕症證候[4]。
4.4.3 腎虛
不孕症·腎氣虛證（infertility with syndrome of kidney qi deficiency[4]）是指腎氣不足，衝任虛衰，不能攝精成孕，以婚久不孕，月經不調或停閉，經色暗，頭暈耳鳴，腰痠膝軟，神疲乏力，小便清長，舌淡苔薄，脈沉細，兩尺尤甚爲常見症的不孕症證候[4]。
4.4.3.1 症狀
婚後多年不孕，月經後期或正常，量少色淡，面色晦暗，精神疲倦，腰膝痙軟，或見頭暈耳鳴，手足心熱，口渴少飲。舌淡，苔薄白或舌紅少苔，脈沉細或弦細。婦科檢查，多見爲子宮小，卵巢功能不足，有的爲無排卵性月經。
婚後不孕，經行量少色淡，頭暈耳鳴，腰痠形寒，小腹覺冷，帶下清稀，性慾淡漠，小便清長，舌淡胖，苔白滑，脈沉細[4]。
4.4.3.2 證候分析
腎氣不足，精虧血少，血海空虛，故月經量少色淡、頭暈耳鳴[4]。腎氣虧虛，命門火衰，故腰痠形寒、小腹覺冷、帶下清稀、性慾淡漠[4]。腎司二便，腎虛則膀胱氣化不約，故小便清長。舌淡胖、苔白滑、脈沉細，皆爲腎陽不足之象[4]。
4.4.3.3 方藥治療
4.4.3.3.1 治法
養血補腎，調補衝任。
4.4.3.3.2 處方
當歸、白芍、熟地、川斷、菟絲子各15克，川芎、山萸肉、阿膠、杜仲各12克，桑寄生20克。
加減：偏腎陽虛加肉桂、附片、肉蓯蓉；偏腎陰虛加生地、麥冬、知母、女貞子、旱蓮草；查有輸卵管不通者加細辛、路路通、穿山甲、鹿角片。
4.4.3.3.3 療效
共治療590例，痊癒341例（已妊娠），好轉217例，無效32例，總有效率94.6％，妊娠率57.8％。
4.4.3.3.4 常用成方
4.4.3.4 鍼灸治療
方義：關元爲任脈穴，位居小腹，爲元氣之根；配命門、腎俞，溫補元陽，以暖胞宮。陰交爲任脈和衝脈的交會穴，灸之溫養衝任，以暖宮散寒。
4.4.3.5 艾灸療法
灸法：艾炷無瘢痕灸，用黃豆大艾炷，每穴10壯，灸至局部灼熱紅暈，每日1次，10次爲1個療程。施灸最好在經期後開始至排卵期末結束。
4.4.4 腎陰虧虛
4.4.4.1 症狀
婚後不孕，經行先期，量少色紅，五心煩熱，咽乾口燥，頭暈心悸，腰痠腿軟，舌紅少苔，脈細數[5]。
4.4.4.2 證候分析
腎陰虧虛，衝任失養，故經行先期、量少色紅[5]。陰虛內熱，虛火上炎，則五心煩熱、咽乾口燥、頭暈心悸。腰爲腎之府，腎爲作強之官，腎陰虧虛則腰腿失養，故腰痠腿軟[5]。舌紅少苔、脈細數，爲腎陰不足之象[5]。
4.4.4.3 鍼灸治療
方義：關元爲元氣之根，補之可益元氣，生精血。太溪爲足少陰經原穴，配本經氣穴可滋補腎陰。三陰交補三陰，調氣血，益胞脈。
4.4.5 肝鬱氣滯
不孕症·肝氣鬱結證（infertility with syndrome of liver qi depression[5]）是指肝氣鬱結，疏泄失常，血氣不和，衝任不能相資，以婚久不孕，月經或先或後，經量多少不一，經來腹痛，經前煩躁易怒，胸脅乳房脹痛，精神抑鬱，善太息，舌暗紅或舌邊有瘀斑，脈弦細爲常見症的不孕症證候[5]。
4.4.5.1 症狀
多年不孕，精神抑鬱，月經週期不定，量少，色紫暗，易怒，經前或經期乳房脹痛或小腹憋脹，噯氣。舌質喑，苔薄白微膩，脈弦滑。此型常有內分泌失調，經前緊張綜合徵。
婚後不孕，月經不調，量或多或少，色紫紅有血塊，經前胸悶急躁，乳房作脹，經行少腹疼痛，苔薄黃，脈弦[5]。
4.4.5.2 證候分析
情志不舒，肝失條達，衝任失調，故不孕。氣滯血瘀，故行經少腹疼痛[5]。肝鬱氣滯，故經前胸悶急躁、乳房脹痛，苔薄黃、脈弦，皆爲肝鬱之象[5]。
4.4.5.3 方藥治療
4.4.5.3.1 治法
4.4.5.3.2 處方
當歸、白芍、茯苓各15克，柴胡、白朮、莪術各12克，川貝、薄荷各10克，炙甘草6克，生薑3片。
加減：乳房脹甚加紫菀、青皮、橘葉；小腹脹痛或經來不暢加小茴香、橘核、五靈脂、蒲黃。
用法：在經前1周開始，每日1劑，水煎，可連服3～7劑。
4.4.5.3.3 療效
共治療292例，痊癒222例（已妊娠），好轉42例，無效28例，總有效率90％，妊娠率76％。
4.4.5.3.4 常用成方
4.4.5.4 鍼灸治療
方義：肝俞、太沖、三陰交疏肝實脾。氣海通於胞宮，配氣穴可調理下焦元氣，攝精固衝。
4.4.6 肝腎陰虛
不孕症·肝腎陰虛證（infertility with syndrome of yin deficiency of liver and kidney[5]）是指肝腎虧損，精血不足，衝任空虛，不能受精成孕，以婚久不孕，平素月經不調，甚或月經停閉，形體消瘦，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，腰痠膝軟，五心煩熱，肌膚失潤，陰中乾澀，舌紅苔少，脈細或細數爲常見症的不孕症證候[5]。
4.4.7 痰溼內阻
不孕症·痰溼阻滯證（infertility with syndrome of stagnation and blockade of phlegm-damp[5]）是指脾腎素虛，水溼難化，聚溼成痰，痰阻衝任、胞宮，以婚久不孕，多自青春期始即形體肥胖，月經常推後、稀發，甚則停閉不行，帶下量多，色白質黏無臭，頭暈心悸，胸悶泛惡，面目虛浮或晄白，舌淡胖，苔白膩，脈滑爲常見症的不孕症證候[5]。
4.4.7.1 症狀
形體肥胖，多年不孕，經期延後或閉經，帶下量多質粘稠，疲倦乏力，頭暈心悸，性慾淡漠，腰痙怕冷，胸悶泛惡，面色咣白。舌淡，苔白膩，脈滑。此型多合併內分泌紊亂，卵巢有多囊病變等。
婚後不孕，月經量少色淡，帶多粘膩，形體肥胖，胸悶口膩，納呆，便溏，苔白膩，脈弦滑[5]。
4.4.7.2 證候分析
痰溼過盛，阻滯氣機，衝任失調；或胖人多形盛氣虛，軀脂過豐，閉塞胞富，故月經量少，婚後不孕[5]。痰溼內阻，脾失健運，故胸悶口膩、納呆便溏。溼濁下注，則帶多粘膩。苔白膩、脈弦滑，爲痰溼內阻之象[5]。
4.4.7.3 方藥治療
4.4.7.3.1 治法
4.4.7.3.2 處方
蒼白朮各12克，茯苓12克，香附、當歸、法夏、石菖蒲、膽南星、神曲各10克，陳皮、川芎各6克。
加減：溼阻重加川樸、苡仁；泛惡劇加姜竹茹；心悸加遠志、磁石；氣虛甚加黃芪、黨蔘；痰多加白芥子。
用法：每日1劑，水煎，每月服5～10劑。
4.4.7.3.3 療效
共治療106例，痊癒58例（已妊娠），好轉32例，無效16例，總有效率84.9％，妊娠率54.7％。
4.4.7.3.4 常用成方
可選用蒼附導痰湯加減。
4.4.7.4 鍼灸治療
方義：足三裏、豐隆補益脾胃，除溼化痰。四滿、氣衝調理脾腎。中極疏通胞宮，調理衝任。
4.4.8 寒凝血瘀
不孕症·瘀血內阻證（infertility with syndrome of internal blockade of static blood[5]）是指瘀血內停，血行不暢，阻滯胞脈，以婚久不孕，月經後期量少，色紫黑，有血塊，痛經，甚或漏下不止，平時少腹作痛，或腹內癥塊，疼痛拒按，舌質紫暗或舌邊有紫點，脈細弦爲常見症的不孕症證候[5]。
4.4.8.1 症狀
下腹冷痛，經痛或脹滿感，經期加重，月經失調，經行不暢或淋漓不斷，血色紫暗或夾有小血塊，四肢欠溫，畏寒喜暖。舌淡紫暗，有瘀斑，苔薄自，脈沉澀。此型多有附件炎引起的輸卵管不通。
婚後不孕，經行後期，量少色紫有塊，小腹疼痛，經行尤甚，舌紫黯，苔薄白，脈弦或澀[5]。
4.4.8.2 證候分析
瘀血內停，阻滯經脈，血行不暢，故經行後期、量少色紫有塊。氣機不利，則小腹疼痛[5]。舌紫黯、苔白、脈弦或澀，爲內有血瘀之象[5]。
4.4.8.3 方藥治療
4.4.8.3.1 治法
4.4.8.3.2 處方
當歸、赤白芍各15克，香附、黨蔘各12克，桃仁、生蒲黃、五靈脂、小茴香、王不留行各10克，紅花、吳萸、炮姜、炙甘草各6克。
加減：腹痛劇烈加烏藥、九香蟲；寒甚加肉桂；輸卵管不通加細辛、山甲珠、路路通。
4.4.8.3.3 療效
共治療451例，痊癒288例（已妊娠），好轉Ⅲ5例，無效48例，總有效率89.4％，妊娠率63.9％。
4.4.8.3.4 常用成方
4.4.8.4 鍼灸治療
方義：膈俞爲血會穴，配血海及足太陰郄穴地機行氣活血。中極、氣衝鍼灸並用，以調攝衝任。
4.4.8.5 艾灸療法
4.4.8.5.1 方一
灸法：艾炷無瘢痕灸，中極、太沖爲主穴，每穴5～7壯，灸至局部灼熱潮紅，每日1次，10次爲1個療程，連續施灸3個療程以上。
4.4.8.5.2 方二
灸法：艾炷隔姜灸，用半截橄欖大小艾炷施灸，每穴10壯，灸至局部灼熱潮紅，每日或隔日1次，10次爲1個療程，連續施灸3個療程以上。
4.4.9 氣血虛弱
4.4.9.1 症狀
婚後多年不孕，月經量少，色淡，週期延長。舌質淡，苔薄白，脈沉細。子宮內膜結核引起的月經過少，甚至閉經不孕者，亦屬此類。
4.4.9.2 治法
4.4.9.3 處方
黨蔘、黃芪各30克，當歸、熟地、茯苓、阿膠（烊衝）各12克，白朮、白芍各10克，川芎、木香、甘草各6克。
4.4.9.4 療效
共治療112例，痊癒71例（已妊娠），好轉29例，無效12例，總有效率89.3％，妊娠率63.4％。
4.4.9.5 常用成方
4.5 不孕症的專方治療
4.5.1 補腎活血胎孕湯
組成：當歸18克，肉蓯蓉、蛇牀子、益母草、棗皮、補骨脂、桑寄生、澤瀉、覆盆子各15克，菟絲子25克，赤芍、澤蘭各12克，川芎、紅花、丹蔘各10克。
用法：每日1劑，水煎，分3次口服。正值經期第1天開始服藥，18天爲一療程，一般服用2～3個療程。
療效：共觀察642例，痊癒316例，治癒率（受孕率）49.2％。
4.5.2 調衝任補肝腎方
組成：當歸、熟地、仙靈脾、桑寄生各10克，白芍、桑椹子、女貞子、陽起石各15克，蛇牀子5克。
加減：經行少腹冷痛，性慾淡薄者，加鹿角霜、肉桂、紫石英；月經紊亂，經來不暢，量少色紫，伴有血塊，乳房及少腹脹痛者，加香附、橘葉核、逍遙丸；輸卵管通而不暢或一側阻塞者，加穿山甲、皁角刺、路路通。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
療效：共治療201例，1～3月內先後懷孕143例。服藥1各月懷孕41例，2個月懷孕50例，3個月懷孕52例，未孕者58例，總有效率71.1％。
4.5.3 種精湯
組成：馬錢子1克（沖服，每次0.5克），赤白芍各12克，補骨脂、山萸肉各12克，香附、川斷、當歸各9克，生熟地、山藥、枸杞子各15克，羊紅檁、淫羊藿各30克，牛膝6克。
加味：腎虛加紫河車粉、鹿胎粉、黃芪、菟絲子；氣滯血瘀加丹蔘、蜈蚣、皁角刺。
用法：每日1劑，水煎，早晚各服1次，以月經週期（28天±2）爲一療程，經期不停藥，妊娠後停藥。
療效：共治療100例，治療二個療程，妊娠21例；3～5個療程，妊娠57例；7個療程，妊娠11例；未孕者11例，總有效率爲89％。
4.5.4 嗣寶散
組成：鹿角霜、紫河車、茺蔚子、紫珠、肉蓯蓉、覆盆子、當歸、女貞子各500克，珍珠25克，紫石英100克。
用法：以上研細爲末，過120目篩，每次10克，每日3次，一般3個月爲一療程，至多服叄個療程。
療效：共治療19563例，痊癒15432例，好轉4077例，無效54例，總有效率99.7％。
4.5.5 祕方種子丸
組成：制附片、白芨、北細辛、五靈脂各15克，白蘞、山萸肉各155克，石菖蒲、制香附各30克，全當歸、生曬參、炒白朮各50克，陳蓮蓬50個（燒存性）。
加減：腰廢加鹿角膠；陰虛去附片，加生地、石斛；性慾淡漠加淫羊藿；經行腹痛加益母草；食慾不振加枸杞子；30歲以上須加覆盆子、菟絲子。
用法：上藥共碾細末，蜜丸，梧桐子大，每日辰、酉時（8：00及18：00）用糯米酒送服，每次20丸。經期停藥，淨後次日繼服，服藥7日內忌房事。
4.5.6 藥枕
組成：香附、柴胡、青皮、本香、川芎、枳實、砂仁、陳皮、玫瑰花、合歡花、夜交藤、白菊花、白芍、丹皮、益母草、淫羊藿等。
用法：將上藥研成粉末做成藥枕。每晝夜使用時間不少於6小時，平時保持枕面清潔，經常翻曬。
療效：共治療85例，用藥枕6個月後受孕26例，好轉47例，無效12例，總有效率85.9％。
4.6 老中醫治療不孕症經驗
錢伯煊醫案
翁××，女，31歲，已婚。初診：1976年3月11日。結婚五年未孕，月經後期，量少，色黑紅有血塊，經期少腹脹痛頗劇，脹甚於痛，腰痛，經前乳脹，於1974年取子宮內膜檢查，診爲晚期分泌期子富內膜分泌欠佳，輸卵管通液通暢。舌苔淡黃膩，邊尖有刺，脈細。症由血虛氣滯，兼有瘀積。治以養血調氣，活血化瘀。
處方：地黃15克，當歸12克，赤白芍各12克，桃仁、川楝子各9克，制香附、烏藥、莪術各6克，川芎3克，雞血藤15克。6劑。
二診（4月19日）：服上方12劑，月經延期15天，於4月4日來潮，2天淨，量少，色黑有塊，少腹脹痛頗劇，腰痛。舌質紅，邊微黃尖刺，脈左沉滑，右沉弦。仍守前法。
處方：地黃15克，當歸、川斷各12克，赤芍、桃仨、丹皮各9克，川芎、叄棱、莪術、制香附各6克99劑。
叄診（5月14日）：月經逾期10天，有時乳房作脹，間有腹痛，苔薄膩，前半微剝尖刺，脈細，治仍以養血調氣。
處方：地黃12克，當歸、白芍各9克，川芎3克，制香附、黃芩、木香、旋復花（包）、佛手、橘皮各6克99劑。
四診（5月28日）：上次月經4月4日來潮，2天淨，至今逾期24天，腰痛，口腔又發潰瘍。舌苔黃膩，前半微剝，邊尖刺，脈沉細。治以養陰清熱。
處方：地黃、川斷各12克，白芍、玄蔘各9克，麥冬、黃芩、生甘草各6克，桑寄生、蘆根各15克。3劑。
五診（7月5日）：上方3劑後，尿妊娠試驗，陽性。腹脹腰痛，心煩咽痛，有痰。舌苔黃膩，前半微剝有刺，脈左滑、右細。現已懷孕，治以養陰益腎，清熱理氣。
處方：麥冬、玄蔘、竹茹、知母各9克，木香、黃芩各6克，山藥、川斷各12克，桑寄生15克，升麻3克99劑。
按：此例屬月經不調，兼有痛經，以致5年不孕。主要由於血虛氣滯，兼有瘀積，故治法以養血調氣，活血化瘀，繼後出現熱象，遂於上法中，佐以清熱之品，五診之後，得以懷孕，改用養陰益腎爲主，清熱理氣爲輔，使胎元得固，達到安然分娩。
4.7 中醫治療不孕症用藥規律
從122篇臨牀報道中，篩選出101首治療不孕症療效較好的自擬專方，經統計共使用87味藥。
應用頻度（例） | 報道文獻（篇） | |
＞5000 | 65 | 當歸。 |
3200～3300 | 50～55 | |
2100～2800 | 40～45 | |
1500～2000 | 26～30 | |
1100～1400 | 21～25 | |
801～1000 | 16～20 | |
601～800 | 11～15 | |
401～600 | 6～10 | |
201～400 | 4～5 | |
101～200 | ≤3 |
從表中可知，使用頻率最高的是養血調經藥，如當歸、香附、川芎、赤自芍、熟地、丹蔘等及補腎藥菟絲子、山茱萸、仙靈脾、枸杞子和健脾藥山藥、黨蔘、白朮、黃芪；其次是疏肝理氣的延胡索、柴胡、川楝子及活血化瘀的桃仁、紅花、益母草、澤蘭、牛膝等。可見，現代各家治療本病仍以養血補腎，調理衝任爲主，再根據病情分別配伍疏肝理氣，健脾益氣，活血化瘀，溫經散寒諸藥。以收到調經種子之效。
4.8 不孕症的其他療法
4.8.1 鍼灸治療
4.8.1.1 體針
操作：取仰臥位，用毫針直刺1～1.5寸，留針30分鐘，中間行鍼1次，每日1次，10次爲一療程。
療效：共治療患者70例，痊癒57例，無效13例，總有效率爲81.4％。
4.8.1.2 電針
取穴：主穴：中極、關元、子宮、叄陰交。配穴：大赫、血海、地機、足叄裏。
操作：每次取常用穴2～3穴，備用穴1～2穴。在月經週期第12～14天開始電針（閉經者在氣腹造影或腹腔鏡檢查完畢後1個月），每日1次，連針3天。進針得氣後，接通電針儀，連續波，頻率爲60～120次／分，電流強度小於5毫安，以病人舒適爲度，留針30分鐘，2～7個週期爲一療程。如效不顯，再繼續下一個療程。
療效：治療31例，共電針61個週期9電針後有16例（51.6％）出現基礎體溫雙相，1例不孕，3年後妊娠。
4.8.1.3 穴位埋植
操作：一般在月經乾淨後3～7天，閉經患者在確診不排卵後，取二側叄陰交穴位，用注線法作穴位埋植。用“O”號羊腸線2釐米長插入腰穿針內，穴位局部消毒，以穿刺針直刺叄陰交，深約1寸，得氣後將羊腸線埋人其內，取出穿刺針，針眼貼以消毒敷料。埋植1次無效者，可於1個月後，再埋植第2次。
療效：共治療24例，其中18例出現排卵（內有16例受孕），6 例無效，總有效率75％，妊娠率66.7％。
4.8.1.4 穴位敷貼
用法：藥物組成：炒小茴香、炒乾薑各10克，延胡、肉桂、生半夏、香附、桂枝各Z0克，當歸、雞血藤、淫羊藿各60克，川芎、赤芍、炒靈脂、川斷各40克，白芥子12克，菟絲子30克，香油2500克。
將以上藥物用香油炸枯去渣，然後按每500克油兌入樟丹240克即成膏油，攤膏藥前於60℃～70℃時再按每750克油兌人麝香4克，生蒲黃18克，沒藥面12克，攤成膏藥，每張約30克。用時微火溫化後貼於上穴。一般10天換藥1次。經前、經期必須應用。
療效：共治療116例，痊癒61例，好轉39例，無效16例，總有效率爲86.2％。
4.8.1.5 耳針療法
內分泌、腎、內生殖器、皮質下。用5分毫針中等刺激，每次2～3穴，每日1次。亦可耳穴埋針或壓丸。
4.8.2 艾灸對症治療
艾灸配合鍼灸治療，可增強療效[5]。常伴有行經腹痛、帶下量多等症狀，臨牀可以根據伴隨症狀加用以下方法[5]。
4.8.2.1 行經腹痛
灸法：艾條溫和灸，每穴15分鐘，以局部紅暈灼熱爲度，每日1次[5]。
4.8.2.2 帶下量多
灸法：艾條溫和灸，每穴15分鐘，以局部紅暈灼熱爲度，每日1次[5]。
4.8.3 飲食療法
4.8.3.1 鮮蝦炒韭菜
組成：鮮蝦250克，鮮嫩韭菜100克。
用法：將韭菜洗淨切寸段，油煸炒蝦，加黃酒、醬油、醋、姜等調料，再人韭菜炒至嫩熟爲度，常食有補虛助陰功效，對不孕着有輔助治療作用。
4.8.3.2 益母當歸煲雞蛋
用法：將藥用清水2碗煎取1碗，濾渣取汁；雞蛋煮熟去殼，刺數個小孔，用藥汁煮片刻飲汁喫蛋。每週2～3次，1個月爲一個療程，可以調經養血，使子宮恢復正常功能，增強卵子排出，提高受孕機會。
4.9 醫案
韓××，女，30歲，已婚，工人。主訴：婚後3年不孕，13歲月經初潮，經期錯後，色淡量少，27歲結婚，不孕，平素納少，體倦乏力，經服西藥不效，而來就診。檢查：體弱，面色㿠白，舌淡，苔白膩，脈遲濡。婦科檢查：“子宮正常”、“卵巢功能低下”。診斷：①中醫：不孕；②西醫：卵巢功能低下。辨證：患者素體秉賦不足，腎虛精虧，平素納少，而脾胃虛弱，氣血生化無源，衝任虛而月水後期，衝任不足，而精血虧虛，兩精不得相搏，故而不孕。治法：健脾益腎，通調衝任。選穴：腎俞、脾俞、關元、歸來、三陰交。操作：腎俞、脾俞向脊柱方向斜刺1～1.5寸，施捻轉補法1min；歸來、關元直刺1～1.5寸，施提插補法1min；三陰交直刺1寸，施捻轉補法1min，每日1次，每次留針20min。治療經過：經針刺治療3次後，自覺好轉，針8次後，納食增加，針14次後，月經來潮，色紅量中等，繼續4日而止。經期過後，改爲隔日1次，20次後諸症消失，繼續休息，間斷治療5次，半年後來院複診，已妊娠。（石學敏鍼灸臨證集驗）
王某，女，29歲，農民。於1998年5月23日初診。自述：結婚4年無白帶、痛經病史，身體較健康，但不懷孕，特來本診室要求鍼灸治療。詢問其愛人身體也很健康，曾做過精子化驗，結果顯示正常。即取三陰交、石關穴，以輕刺重灸，留針30分鐘，隔日施治1次，並囑患者每晚臨睡前自灸關元、胞門、子戶，灸至皮膚灼熱充血起紅暈爲度。共計10次，自灸1個月。於當年5月患者竟懷孕，於1999年3月3日生一男孩。[5]