3 概述
賓斯旺格病(Binswanger disease)又稱皮質下動脈硬化性腦病(subcortical arteriosclerotic encephalopathy),是一種較爲常見的小血管性癡呆。Binswanger(1894)首次報告一例54歲女性患者,表現爲進行性智能障礙、語言障礙、雙下肢無力伴雙手震顫,描述腦動脈硬化、雙側腦室明顯增大、白質萎縮和多處室管膜增厚等病理改變。1902年Alzheimer正式提出此病,並用其老師Binswanger的名字命名。
多數病例有多年高血壓病史,多於55~65 歲發病,男女發病均等。表現爲慢性進行性癡呆、局竈性神經定位體徵和精神症狀;病情可長期穩定或卒中後迅速加重。多以認知障礙爲首發症狀,記憶力減退、抑鬱、定向力障礙,發展爲生活不能完全自理。肢體運動障礙較輕,可出現共濟失調、尿失禁等症狀,是多數小的局竈性體徵逐漸迭加的結果,很少出現完全性偏癱體徵,可出現假性延髓麻痹。
6 別名
Binswanger’s encephalopathy;Binswanger病;subcortical arteriosclerotic encephalopathy;賓斯旺格氏病;動脈硬化性皮層下腦病;進行性白質腦病;皮質下動脈硬化性腦病
11 發病機制
賓斯旺格病的發病機制不明,Schmidt對273例老年人進行爲期3年的隨訪研究,通過MRI觀察腦白質異常變化,發現49例(17.9%)有腦白質改變。推測本病的基因作用約佔73%,引起腦白質改變的基因,可能與高血壓基因相關,Apo E和超氧化酶基因可能是腦白質病變的危險因素。
病理改變:腦溝和腦回大致正常,可見中、重度動脈粥樣硬化,腦切片病變主要累及腦白質,可見白質萎縮、雙側腦室擴大、腦室旁白質多發腔隙性梗死竈,有時可見胼胝體變薄。鏡下可見大腦、腦橋、基底核等小動脈豐富處白質空泡樣變性,伴有髓纖維數量減少。半球深層白質動脈和小動脈特別是穿髓小動脈呈玻璃樣變性,深層白質髓鞘脫失主要位於枕葉、顳葉及與額葉聯繫纖維,皮質和皮質下U形纖維保留完好,胼胝體常不受累。
12 賓斯旺格病的臨牀表現
1.多於55~65歲發病,男女發病均等,多數病例有多年高血壓病史,發病隱匿,呈亞急性或慢性病程。
2.表現爲慢性進行性癡呆、局竈性神經定位體徵和精神症狀;病情可長期穩定或卒中後迅速加重。多以認知障礙爲首發症狀,記憶力減退、抑鬱、定向力障礙,發展爲生活不能完全自理。肢體運動障礙較輕,可出現共濟失調、尿失禁等症狀,是多數小的局竈性體徵逐漸疊加的結果,很少出現完全性偏癱體徵,可出現假性延髓麻痹。
3.腦電圖節律減慢至8~9Hz以下,可伴局竈性陣發高波幅δ節律;40%的患者不能誘發明顯的P300波形,提示認知功能嚴重損害。CT、MRI檢查可見腦萎縮以白質爲主,腦皮質輕度萎縮,並有不同程度的腦室擴張,可伴有多發腔隙性梗死。
15 輔助檢查
15.1 腦電圖
節律減慢至8~9Hz以下,雙側額區、顳區和中央區出現瀰漫性θ波,可伴局竈性陣發高波幅δ節律。視覺誘發電位(VEP)、腦幹聽覺誘發電位(BAEP)和事件相關電位(ERP)P300的潛伏期均較同齡對照組明顯延長,40%的患者不能誘發明顯的P300波形,提示認知功能嚴重損害。
15.2 影像學檢查
CT可見腦皮質輕度萎縮,不同程度的腦室擴張,雙側腦室前角、后角及體部兩側出現邊界模糊的斑片狀低密度影,可伴基底核、丘腦及腦橋等穿髓小動脈豐富區多發性腔隙性梗死。MRI檢查可見腦萎縮以白質爲主,皮質較輕,雙側腦室周圍及半卵圓中心散在多發的T1WI低信號,T2WI高信號,伴多發腔隙性梗死竈。PET檢查顯示雙側腦室周圍白質腦血流瀰漫性減少,葡萄糖和氧代謝顯著降低。
17 鑑別診斷
17.1 正常顱壓腦積水
也表現爲本病的進行性步態異常、尿失禁、癡呆三聯症,腦室擴大,是腦脊液分泌或回吸收障礙及CSF循環通路受阻所致。起病隱匿,病前有腦外傷、蛛網膜下隙出血或腦膜炎等病史,無卒中史,發病年齡較輕,腰穿顱內壓正常,CT可見雙側腦室對稱性擴大,第三、四腦室及中腦導水管明顯擴張,影像學上無腦梗死的證據。
17.2 多發性硬化(MS)
MRI顯示側腦室體旁白質散在多發T1WI低信號、T2WI高信號,病竈與血管分佈無關,MS的發病年齡較輕,出現脊髓、腦幹、小腦和視神經症狀、體徵,病程緩解-復發,CSF淋巴細胞增高、IgG指數增高和寡克隆帶等,臨牀不難鑑別。
17.3 Alzheimer病
逐漸出現記憶障礙、認知功能障礙,日常生活需他人幫助,嚴重者臥牀不起,CT可見腦皮質明顯萎縮及腦室擴張,確診需腦組織活檢。有時AD可與血管性癡呆並存,此時AD常伴澱粉樣腦血管病,合併腦葉出血。
18 賓斯旺格病的治療
18.1 治療高血壓
使血壓維持適當水平,可阻止和延緩癡呆的發生。有學者發現,VD伴高血壓患者,收縮壓控制在135~150mmHg可改善認知功能,低於此水平症狀惡化。
18.2 改善腦循環,增加腦血流量,提高氧利用度
(1)二氫麥角鹼類:消除血管痙攣和增加血流量,改善神經元功能,常用雙麥角鹼0.5~1mg口服,3次/d,以及尼麥角林(麥角溴煙酯)。
(2)鈣離子拮抗藥:增加腦血流、防止鈣超載及自由基損傷,二氫吡啶類如尼莫地平,治療白質疏鬆症病人伴認知障礙,1年後病情平穩或改善,二苯烷胺類如氟桂利嗪。
(4)中藥:選用三七總皁苷(血栓通)、葛根素(普樂林)和川芎嗪(甲基吡嗪)等,有活血化淤、改善血液黏滯度及抗血小板聚集作用。
18.3 抗血小板聚集
常用阿司匹林75~150mg/d口服,抑制血小板聚集,穩定血小板膜,改善腦循環,防止血栓形成;噻氯匹定(抵克力得)250mg/d口服,作用於細胞膜,直接影響血小板黏附與聚集,抑制血小板間凍幹人纖維蛋白原(纖維蛋白原)橋形成。
18.4 腦代謝劑
促進腦細胞對氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用,增強病人的反應性和興奮性,增強記憶力。
(1)吡咯烷酮:常用吡拉西坦(腦復康)及茴拉西坦,可增加腦內三磷腺(ATP)形成和轉運,增加葡萄糖利用和蛋白質合成,促進大腦半球信息傳遞。
(2)甲氯芬酯:可起中樞激素作用,增加葡萄糖利用,興奮中樞神經系統和改善學習記憶功能。
(3) 甲磺酸雙氫麥角毒鹼( 雙氫麥角鹼) :增強突觸前神經末梢釋放遞質,刺激突觸後受體,改善神經功能及腦細胞能量平衡。
(4)阿咪三嗪:如阿米三嗪/蘿巴/蘿巴新( 都可喜)可增加動脈血氧分分壓和血氧飽和飽和度,增加供氧、改善微循環和腦代謝。
(5)其他如腦蛋白水解物(腦活素)、胞磷膽鹼(胞二磷膽鹼)、三磷腺苷(ATP)、輔酶A等。