2 基本信息
《職業性塵肺病合併社區獲得性肺炎臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、職業性塵肺病合併社區獲得性肺炎臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
1.第一診斷爲職業性塵肺病（ICD-10：J64xx01）。
依據《職業病分類和目錄》塵肺病包括以下13種：矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、炭黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺、水泥塵肺、雲母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺及依據《職業性塵肺病的診斷（GBZ70-2015）》和《塵肺病理診斷標準（GBZ25-2014）》可以診斷的其他塵肺病。並有職業病診斷機構明確診斷的病人。
2.第二診斷爲社區獲得性肺炎（ICD-10:J15.901）。依據《肺炎診斷（WS 382-2012）》作出的診斷。
3.需排除其他原因所致的肺部類似疾病，如特發性肺間質纖維化、肺結核、慢性阻塞性肺病（COPD）、支氣管擴張、結節病、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤症、肺血管炎等，方可確認爲進入本路徑的對象。
4.1.2 （二）診斷依據。
1.職業性塵肺病的診斷依據：
（1）可靠的生產性礦物性粉塵接觸史，包括工作單位、工種、不同時間段接觸生產性粉塵的起止時間、接觸粉塵的名稱和性質等。
（2）技術質量合格的X線高千伏或數字化攝影（DR）後前位胸片的表現爲主要依據。原則上兩張以上間隔時間超過半年的動態胸片方可作出確診。
（3）結合工作場所職業衛生學、塵肺流行病學調查資料和健康監護資料，支持塵肺病的診斷。
（4）參考臨牀表現：患者可有（或無）不同程度的咳嗽、咳痰、氣短和活動後憋氣等主訴。患者可伴有（或無）陽性的肺部體徵，如紫紺、杵狀指、肺部乾溼性囉音等體徵。
（5）參考實驗室檢查：可有（或無）不同程度的低氧血癥，呼吸衰竭、肺功能損傷等。
（6）需排除其他原因所致的肺部類似疾病，如特發性肺間質纖維化、肺結核、慢性阻塞性肺病（COPD）、支氣管擴張、結節病、肺部腫瘤等，方可確診。
2. 社區獲得性肺炎的診斷依據：
下列（1）～（5）項中任一項加上（6）項，可建立臨牀診斷。
（1）排除肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤症、肺血管炎等疾病。
（2）新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症狀加重，出現膿性痰，伴或不伴胸痛;
（3）發熱;
（4）肺實變體徵和（或）溼性囉音;
（5）外周血WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移;
（6）胸部X線檢查顯示新出現片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。
3.職業性塵肺病診斷程度的劃分：
（1）塵肺壹期：有下列表現之一者：
②接觸石棉粉塵，有總體密集度1級的小陰影，分佈範圍達到1個肺區,同時出現胸膜斑;
③接觸石棉粉塵,小陰影總體密集度爲0，但至少有兩個肺區小陰影密集度爲0/1，同時出現胸膜斑。
（2）塵肺貳期：有下列表現之一者：
①有總體密集度2級的小陰影，分佈範圍超過4個肺區；②有總體密集度3級的小陰影，分佈範圍達到4個肺區;
③接觸石棉粉塵，有總體密集度1級的小陰影，分佈範圍超過4個肺區，同時出現胸膜斑並已累及部分心緣或膈面;
④接觸石棉粉塵,有總體密集度2級的小陰影，分佈範圍達到4個肺區，同時出現胸膜斑並已累及部分心緣或膈面。
（3）塵肺叄期：有下列表現之一者：
①有大陰影出現，長徑不小於20mm，短徑不小於10mm；
②有總體密集度3級的小陰影，分佈範圍超過4個肺區並有小陰影聚集；
③有總體密集度3級的小陰影，分佈範圍超過4個肺區並有大陰影。
④接觸石棉粉塵，有總體密集度3級的小陰影，分佈範圍超過4個肺區，同時單個或兩側多個胸膜斑長度之和超過單側胸壁長度的二分之一或累及心緣使其部分顯示蓬亂。
4.1.3 （三）社區獲得性肺炎常見的致病微生物。
肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒、非典型病原體（肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌）、卡他莫拉菌及其他革蘭氏陰性桿菌等。
4.1.4 （四）治療方案與藥物選擇。
根據《職業性塵肺病的診斷（GBZ70-2015）》和《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫學會呼吸病學分會，2016年），參照“社區獲得性肺炎臨牀路徑（2016）”，結合患者病情合理使用藥物。
1.評估患者和特定病原體感染的危險因素，入院後儘快（4-8h內）給予抗菌藥物。以綜合治療爲主。
①口服或靜脈注射β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨苄西林/舒巴坦）、第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛等）、頭孢噻肟或頭孢曲松單用或聯用大環內酯類。②口服或靜脈注射呼吸喹諾酮類。
①靜脈注射β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨苄西林/舒巴坦）或頭孢曲松、頭孢噻肟或厄他培南聯合靜脈注射大環內酯類。
①具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯合靜脈注射大環內酯類，必要時還可同時聯用氨基糖苷類。
②具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素聯合靜脈注射喹諾酮類。
4.初始治療2-3天后進行臨牀評估，根據患者病情變化調整抗菌藥物。
6.必要時進行長期低流量吸氧治療，儘可能減輕臨牀症狀，延緩病情進展，延長患者壽命，提高生活質量。
4.1.5 （五）標準住院日爲14～28天。
4.1.6 （六）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10：J64xx01塵肺病編碼，包括《職業病分類和目錄》內所涉及的13中塵肺病。
2. 第二診斷爲社區獲得性肺炎（ICD-10:J15.901）。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一、二診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.7 （七）入院後第1～3天。
1.必需的檢查項目：
（2）肝腎功能、電解質、血氣分析、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、血沉、C反應蛋白（CRP），腫瘤標誌物、心肌酶譜、心鈉素（BNP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）呼吸道分泌物或血病原學檢查及藥敏試驗（在醫院實驗室條件允許且患者可配合的情況下）。
（4）胸部正側位片、心電圖、腹部B超、肺功能（病情允許時）。
2.根據患者病情進行：胸部CT、心臟超聲心動圖、下肢靜脈超聲、T細胞亞羣、自身免疫相關指標、支氣管鏡、肺穿刺等檢查。
4.1.8 （八）治療原則。
1.一般治療：戒菸、吸氧、休息等。
5.必要時進行呼吸支持治療。
6.處理各種併發症。
7.康復治療。
4.1.9 （九）出院標準。
4.1.10 （十）變異及原因分析。
1.治療無效或者病情進展，需複查病原學檢查並調整抗菌藥物，導致住院時間延長。
2.伴有影響本病治療效果的其它合併症，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。
3.病情嚴重，需要呼吸支持或併發慢性肺源性心臟病、心功能不全等歸入其他路徑。
4.1.11 （十一）標準住院日
塵肺合併社區獲得性肺炎病情往往復雜多變，住院時間可至14-28天。
4.2 二、職業性塵肺病合併社區獲得性肺炎臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲職業性塵肺病（ICD-10：J64xx01），包括《職業病分類和目錄》內所涉及的13種塵肺病。同時第二診斷爲社區獲得性肺炎（ICD-10:J15.901）。
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14～28天
時間 | 住院第1～3天 | 住院期間 | ||
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 進行病情初步評估，病情嚴重程度分級 □ 上級醫師查房 □ 明確診斷，決定診治方案 □ 開化驗單 □ 完成病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師書寫病程記錄 | ||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一/二/三級護理常規（根據病情） □ 控制性氧療，呼吸支持治療（必要時） □ 吸痰（必要時） □ 抗菌藥物 □ 免疫支持（必要時） 臨時醫囑： □ 肝腎功能、電解質、血氣分析、血沉、D-二聚體、C反應蛋白、凝血功能、腫瘤標誌物、心肌酶譜、心鈉素（BNP）、感染性疾病篩查 □ 胸部CT、超聲心動圖、下肢靜脈超聲、T細胞亞羣、自身免疫相關檢查（必要時） □ 對症處理 | 長期醫囑： □ 一/二/三級護理常規（根據病情） □ 控制性氧療，呼吸支持治療（必要時） □ 吸痰（必要時） □ 抗菌藥物 □ 免疫支持（必要時） 臨時醫囑： □ 對症治療 □ 異常指標複查 □ 複查病原學檢查（必要時） □ 有創性檢查（必要時） | ||
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估，護理計劃 □ 觀察患者情況 □ 指導氧療、吸入治療 □ 靜脈取血，用藥指導 □ 進行職業健康宣教、戒菸建議和健康宣教 | □ 觀察患者一般情況及病情變化 | ||
病情 記錄 | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | ||
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||
時間 | 出院前1～3天 | 住院第14～28天（出院日） | ||
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 評估治療效果 □ 確定出院日期及出院後治療方案 □ 完成上級醫師查房記錄 | □ 完成出院小結 □ 預約複診日期 | ||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 基本同前 □ 根據病情調整 臨時醫囑： | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 | ||
主要 護理 工作 | □ 觀察患者一般情況 □ 恢復期心理與生活護理 □ 出院準備指導 | □ 出院注意事項（脫離粉塵作業、避免有毒有害物質接觸、戒菸、避免煙塵吸入、堅持康復鍛鍊、注意保暖、加強營養） □ 幫助患者辦理出院手續 □ 出院指導 | ||
病情 記錄 | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | ||
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||
