7 疾病概述
煙酸通常是指煙酸(尼克酸，Nicotinic acid)、煙酰胺(尼克酰胺)和其他具生物活性的吡啶衍生物。煙酸缺乏病又稱尼克酸缺乏症，也稱糙皮病(癩皮病)和Pellagra 病，1937 年發現煙酸缺乏是本病的病因。糙皮病發病有季節性，春季和夏季多見。
本病起病緩慢，偶可急性起病。主要累及皮膚、消化和神經系統。典型的煙酸缺乏症有3 組(3D)症狀：皮炎、腹瀉、癡呆。早期症狀無特異性。患者表現乏力、懶散、厭食，不久出現典型皮膚損害、胃腸道症狀和神經精神症狀。
8 疾病描述
煙酸通常是指煙酸(尼克酸，Nicotinic acid)、煙酰胺(尼克酰胺)和其他具生物活性的吡啶衍生物。煙酸缺乏病又稱尼克酸缺乏症，也稱糙皮病(癩皮病)和Pellagra 病，1937 年發現煙酸缺乏是本病的病因。人類機體可合成內源性煙酸，但必需外源性攝入才能避免煙酸缺乏。本病的發生與煙酸、煙酰胺、色氨酸的攝入、吸收減少及代謝障礙有關。屬於一種慢性消耗性疾病，以皮炎、癡呆、腹瀉爲主要臨牀症狀。
9 症狀體徵
本病起病緩慢，偶可急性起病。主要累及皮膚、消化和神經系統。典型的煙酸缺乏症有3 組(3D)症狀：皮炎(dermatitis)、腹瀉(diarrhea)、癡呆(dementia)。早期症狀無特異性。患者表現乏力、懶散、厭食，不久出現典型皮膚損害、胃腸道症狀和神經精神症狀。
1.皮膚改變 皮損多在手背、手腕及足背、鼻尖、面頰、前額、頸部等暴露部位，對稱性分佈。表現爲光敏性皮炎，皮膚變得粗糙、變厚、褐色素沉着、水皰、剝脫。患者可有癢、痛感。
2.胃腸道症狀 早期多患便祕，其後因腸壁、消化腺體、腸壁及黏膜、絨毛的萎縮和腸炎的發生常有腹瀉。大便呈水樣或糊狀，量多而有惡臭，也可帶血，呈血性或黏液樣便，如病變接近肛門可出現裏急後重。腹瀉往往嚴重和難治，可合併吸收障礙。胃炎和胃黏膜萎縮使患者主訴厭食、噁心、胃部不適、腹痛；舌炎引起舌體紅腫、潰瘍及疼痛。
3.神經系統症狀 多累及周圍神經而出現四肢對稱性遲緩性癱瘓，腱反射減退或消失，肌張力降低，四肢呈末梢型感覺缺失。脊髓損害並不少見，可有肢體痙攣性癱瘓、深感覺障礙和錐體束徵陽性。腦部受累早期表現有抑鬱、焦慮、激惹和精力不集中；後期出現定向力障礙、意識混亂、譫妄、癡呆，最終患者呈昏迷、木僵狀態。
酒精中毒所致煙酸缺乏可呈急性腦病狀，患者出現癡呆、意識混濁，肢體肌張力增高或呈廣泛性強直，並有強握和吸吮反射，約50%伴有腹瀉，30%有舌炎，也有不同程度的脊髓和周圍神經損害，常同時有維生素B1 和維生素B6 缺乏，補充煙酸療效顯着。常染色體隱性遺傳性色氨酸吸收紊亂，可表現典型的糙皮病的臨牀特徵，煙酸治療有效。類癌瘤綜合徵(carcinoid syndrome)因色氨酸轉化爲5-羥色氨，不能生成煙酸而造成煙酸缺乏。
10 疾病病因
1.攝入不足 見於以玉米爲主食者，由於玉米所含的煙酸大部分爲結合型，不能爲機體利用，加之玉米蛋白質中缺乏色氨基。
2.酗酒 酗酒時膳食攝入不足，進食不規律，當存在其他營養素攝入不足時，易影響煙酸的吸收和代謝。
3.藥物 一些藥物可干擾煙酸的代謝，其中瞭解最清楚的是異煙肼，有干擾吡哆醇的作用，而吡哆醇是色氨酸、煙酰胺代謝途徑中的重要輔酶。也有服用丙戊酸致煙酸缺乏的報道。某些抗癌藥物，特別是巰嘌呤長期服用也可導致煙酸缺乏。
4.胃腸道疾患 包括各種原因引起的長期腹瀉、幽門梗阻、慢性腸梗阻、腸結核等可引起煙酸的吸收不良。
11 病理生理
煙酸和煙酰胺幾乎全部在胃和小腸吸收，低濃度時依賴Na+的易化吸收，高濃度時則以被動擴散爲主。在血流中的主要形式是煙酰胺。煙酸存在於所有細胞中，僅少量可在體內儲存，過多的煙酸在肝中甲基化成爲N@@@@-甲基煙酰胺(N@@@@-Mononucleotide，N@@@@MN)和2-吡啶酮自尿排出，排出量的多少取決於攝入煙酸的量和人體煙酸的營養狀況。
膳食中約1.5%的色氨酸可轉化爲煙酸，60mg 食物色氨酸可轉變爲1mg 人體煙酸，因此飲食的煙酸攝入量應同時包括煙酸和色氨酸的含量。色氨酸轉化爲煙酸的效率受到各種營養素的影響，當維生素B6、維生素B2（?_Pa1_Fáê_Pa1_核黃素）和鐵缺乏時使其轉化變慢，當蛋白質、色氨酸、能量和煙酸的攝入受限制時，色氨酸的轉化率增加。
煙酸轉化爲煙酰胺，後者作爲煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)的基本成分是維持細胞功能和代謝必需的。NAD(輔酶Ⅰ)經磷酸化爲NADP(輔酶Ⅱ)，也是色氨酸代謝的最終產物。約200 多種酶依賴NAD 和NADP 進行氧化和還原。這些酶參與葡萄糖酵解、丙酮酸鹽代謝、戊糖的生物合成和脂肪、氨基酸、蛋白質及嘌呤的代謝。動物實驗顯示煙酸缺乏時鋅吸收率、腸道鋅、血紅蛋白和肝內鐵的增加明顯低於膳食中煙酸適當的小鼠，提示在提高鋅和鐵的利用中煙酸起重要作用。煙酸缺乏也可能有潛在的致癌作用。因此煙酸缺乏可影響多種臟器、系統的功能，臨牀表現多樣。
病理改變包括皮膚血管擴張、上皮內層細胞增生和血管周圍淋巴細胞滲出；皮膚過度角化和萎縮；消化道黏膜水腫、發炎，後期萎縮；舌炎和舌萎縮是特徵改變。神經系統病理改變見於腦、脊髓和周圍神經。腦部神經元呈中央性尼氏體溶解，脊髓前角細胞也有同樣的改變。脊髓後索、脊髓小腦束及錐體束變性，中樞和周圍神經纖維呈斑片狀髓鞘脫失和軸突變性。
12 診斷檢查
診斷：若煙酸缺乏較嚴重，病者有典型的臨牀表現，則根據臨牀體徵、膳食調查即可做出臨牀診斷。在疾病早期或缺乏所有典型臨牀徵象時則需要結合實驗室檢查做出診斷。
實驗室檢查：
1.尼克酸尿代謝產物測定 煙酸的主要代謝產物N@@@@-甲基煙酰胺(N@@@@MN)在24h 尿中排出量低於5.8μmol/d 爲缺乏，5.8～17.5μmol/d 爲低水平。尿中2-吡啶酮與N@@@@MN 的比值曾用作評價指標，1.3～4.0 爲正常，＜1.3 爲不足，但受蛋白質攝入水平影響，並對邊緣煙酸攝入量每天10 煙酸當量時此比值不靈敏。
2.血漿煙酸代謝產物的測定 血漿2-吡啶酮的測定是煙酸缺乏的一個指標，當口服20mg 煙酰胺(70kg 體重)後測定2-吡啶酮濃度，可反映煙酸營養狀態，但目前認爲不很可靠。
3．紅細胞NAD 含量可作爲煙酸缺乏的靈敏指標，紅細胞NAD 和NADP 的比值＜1.0 則表示有煙酸缺乏的危險。但也有不同的報道，認爲血中NAD 和NADP 的濃度降低可能並不提示煙酸缺乏，因此這些生化測定的價值仍有爭議。診斷仍需建立在症狀和試驗性治療反應的基礎上。
其他輔助檢查：診斷性試驗治療：給予患者進食含煙酸100mg 和色氨酸1000mg的標準膳食，測定24h 尿中N@@@@-甲基煙酰胺和吡啶酮的排出量，一般低於3mg 可診斷爲缺乏。
14 治療方案
1.一般治療 治療膳食應以高熱量、高蛋白、高維生素爲宜，蛋白質的質量要好，可用豆製品、蛋、奶、肉等。
2.煙酸（尼克酸）治療 口服煙酸或煙酰胺，能夠有效地逆轉糙皮病的臨牀症狀。口服劑量每天300～500mg。部分由肌內注射給予亦可。因色氨酸轉化爲煙酸需要維生素B6，故可同時給予。此外，維生素B12 等營養物質應同時補充。通常治療反應甚顯着，幾天內症狀可明顯改善，再給以維持量。重症患者尤其是嚴重腹瀉和癡呆者應搶救，迅速糾正水、電解質紊亂。口服尼克酰胺2～3 次/d。每次200～300mg，直到急性症狀消失。
3.對症治療 有口腔炎者應注意口腔衛生。經常漱口，避免繼發感染。症狀明顯可給予維生素B2 口服。有皮炎者應避免日光照射，並作局部處理。煙酸過剩和毒性：
大劑量的煙酸被用來治療高膽固醇血癥和偶然用於其他用途。當劑量≥3～6g/d，會出現毒性表現，引起組胺的釋放，外周血管擴張和麪部潮紅，在治療一些日子後潮紅往往不再發生，或在給予煙酸劑量前先服1 片阿司匹林，常可改善潮紅；大劑量也能引起皮膚乾燥、瘙癢、色素沉着增加、胃腸功能紊亂，也可加重哮喘發作，引起血清尿酸和空腹血糖升高以及肝臟的毒性反應，包括膽汁淤積性黃疸。
16 預後及預防
預後：煙酸缺乏的臨牀表現可用4 個英文字母D 來描述：即皮炎(dermatitis)、腹瀉(diarrhea)、癡呆(dementia)和死亡(death)。故煙酸缺乏程度不同，病情輕重表現不同，預後也不同。
預防：煙酸缺乏的關鍵在於膳食配製不合理。煙酸的每天推薦攝入量爲嬰幼兒2～6mg，兒童少年7～12mg，成人13～14mg，重體力勞動者、孕婦、哺乳者較高。以玉米爲主食的地區可在玉米粉中加入0.6%的碳酸氫鈉，烹煮後結合型的煙酸可轉化爲遊離型易爲人體利用。在玉米中加入10%黃豆可使其氨基酸比例改善。也可達到預防煙酸缺乏的目的。同時應進食煙酸和色氨酸豐富的膳食。煙酸廣泛存在於植物性和動物性食物中，富含煙酸的食物有肝、腎、牛、羊、豬肉、魚、花生、黃豆、麥麩、米糠、小米等，含量中等的有豆類、硬果類、大米、小麥等，而玉米、蔬菜、水果、蛋、奶中含量較低。由於大多數蛋白質均含有1%的色氨酸，因此能保持豐富優質蛋白質的膳食就有可能維持良好的煙酸營養。