4 疾病概述
僞膜性腸炎是主要發生於結腸的急性粘膜壞死性炎症，並覆有僞膜。此病常見於應用抗生素治療之後，故爲醫源性併發症。本病發病年齡多在50～59歲，女性稍多於男性。起病大多急驟，病情輕者僅有輕度腹瀉，重者可呈暴發型，病情進展迅速。
5 疾病描述
僞膜性腸炎是主要發生於結腸的急性粘膜壞死性炎症，並覆有僞膜。此病常見於應用抗生素治療之後，故爲醫源性併發症。本病發病年齡多在50～59歲，女性稍多於男性。起病大多急驟，病情輕者僅有輕度腹瀉，重者可呈暴發型，病情進展迅速。病情嚴重者可以致死。
6 症狀體徵
發熱、腹痛、噁心、腹脹、大量腹瀉，腹瀉物呈綠色海水樣或黃色蛋花樣稀便，脫落的僞膜；腹瀉後腹脹減輕、脈搏增快、血壓下降、呼吸急促、脫水徵象、精神錯亂、腹部壓痛、腹肌緊張、腸脹氣及腸鳴音減弱。
8 病理生理
廣譜抗生素應用之後，特別是林可黴素、氯林可黴素、氨基苄青黴素、羥氨苄青黴素等的應用，抑制了腸道內的正常菌羣，使難辨梭狀芽孢桿菌得以迅速繁殖併產生毒素而致病。本病還可發生於抗病能力和免疫能力極度低下，或因病情需要而接受抗生素治療的患者。如各種大手術後，特別是胃腸道癌腫手術後，以及其他有嚴重疾病如腸惡性腫瘤、尿毒症、糖尿病、心力衰竭、敗血症等患者，因機體的內環境發生變化，腸道菌羣失調，有利於難辨梭狀芽孢桿菌繁殖而致病。
9 診斷檢查
1.病史
詳詢有無大手術史及較長時間應用廣譜抗生素史；有無休克、心力衰竭、尿毒症、結腸梗阻等病吏；有無發熱；有無腹痛、噁心、腹脹；有無大量腹瀉，腹瀉物是否呈綠色海水樣或黃色蛋花樣稀便，有無脫落的僞膜；腹瀉後腹脹是否減輕。
2.體檢
注意全身情況變化，有無脈搏增快、血壓下降、呼吸急促等休克表現，有無脫水徵象；有無精神錯亂等中毒變化；有無腹部壓痛、腹肌緊張、腸脹氣及腸鳴音減弱。
3.化驗
糞便塗片檢查，是否發現球／桿菌比例增高(即革蘭陽性球菌大量增多，而陰性桿菌減少)。必要時可作糞便雙酶梭狀芽胞桿菌抗毒素中和法測定，以檢查有無難辨梭狀芽胞桿菌毒素存在。
4.輔助檢查
10 治療方案
10.1 治療原則
2.單純性機械性腸梗阻早期可用非手術療法，密切觀察病情並糾正水、電解質紊亂。若觀察12～24h無好轉，應考慮手術治療。
3.腹部手術後早期腸梗阻多系炎症與粘連引起，可先用非手術治療，但應密切觀察病情變化，如有絞窄現象，應及時中轉手術治療。
4.絞窄性腸梗阻應及早手術，術前必須作適當準備，如糾正水、電解質紊亂、行胃腸減壓、應用抗生素等。
10.2 治療方法
1.非手術療法
(1)禁食，持續胃腸減壓，靜脈補液，維持水與電解質平衡，必要時輸血。
(2)小兒腸套疊，發病<24h、無腹膜刺激徵時，可試用空氣或鋇灌腸法整復。成人乙狀結腸扭轉可先用纖維結腸鏡復位。
(4)可給予生長抑素類藥物，以減少胃腸道液體的分泌和腸腔內液體的瀦留，改善腸壁血液循環和減輕水腫，有利於腸梗阻的解除。
(5)麻痹性腸梗阻可行普魯卡因腎囊封閉、穴位封閉(穴位：足三裏、天樞、腹結、大腸俞、合谷)或針刺療法。
(6)中醫中藥治療，常用通裏攻下、活血化瘀、理氣開鬱及清熱解毒等中藥。對糞塊引起的腸梗阻，可用大、小承氣湯或保留灌腸治療。
(7)治療期中，應嚴密觀察病情變化，注意腹痛、腹脹是否減輕，有無壓痛及腹肌緊張，腸鳴音是否趨於正常，體溫、脈搏及白細胞計數有無變化，有無肛門排氣或排便。
(8)腸梗阻症狀消失後，停止胃腸減壓，先給予少量清淡流質飲食，再根據病情的改善逐漸調整飲食。
(1)粘連分離術：多用於較簡單的粘連和束帶，可行粘連分離和束帶切除。
(2)腸復位術：多用於腸管尚未壞死的腸扭轉、腸套疊和箝閉性疝。
(3)腸部分切除吻合術：絞窄性腸梗阻的腸管已壞死，病人全身和局部情況許可時，可作壞死腸段切除吻合術。
(4)腸短路吻合術：對不能切除的廣泛而堅實的腸袢間粘連，可將梗阻部的近側與遠側作一個側側腸吻合術，以恢復腸腔的通暢。
(5)腸造口術：多用於結直腸梗阻，可在梗阻的近側作盲腸、橫結腸或乙狀結腸造口，對結直腸病變可行二期手術切除。
(6)腸外置術：如腸管已壞死，而病人全身情況不良，可先將壞死腸段切除，吸盡腸內容物後，將兩斷端外置，第二期手術再將兩斷端吻合，多用於低位小腸梗阻。
10.3 術前準備
1.同腹部手術前一般準備常規。
2.禁食、胃腸減壓，以減輕胃腸內積液和脹氣。
3.根據臨牀及檢驗結果，進行靜脈補液，糾正水、電解質紊亂，有休克者爭取休克好轉血壓平穩後，再行手術。但嚴重的絞窄性腸梗阻，必須一面搶救休克，一面進行手術，術前不可拖延時間太久。
10.4 麻醉要求
若患者一般情況較好，可採用全身麻醉或持續硬膜外麻醉。有脫水及休克者，可採用局部麻醉，或在補足血容量的基礎上考慮選用靜脈複合麻醉。
10.5 術中注意點
1.探查腹腔時，注意勿過分牽拉腸繫膜，以防血壓下降。 可能時， 於探查前先用0.25％～0.5％普魯卡因封閉腸繫膜根部神經叢。
2.如膨脹小腸妨礙手術操作，可先行術中小腸減壓術，清除鬱滯的腸內容物，以減少毒素吸收，但須嚴防污染腹膜腔及切口，減壓口應妥善封閉或置管造口，以防術後形成腸瘻。
3.單純性小腸梗阻，一般以直接解除梗阻原因(如粘連帶分離、切除狹窄腸段)爲主。遇有廣泛粘連，應仔細分離，充分遊離小腸袢，然後作小腸內固定術或小腸摺疊術，後者已少用。患者全身情況差及無法解除梗阻時，可在接近梗阻部位處作腸短路吻合術。
4.對活力有懷疑的小腸段(如在嵌頓疝復位後)，應用溫熱生理鹽水紗布墊溼敷、腸繫膜封閉或注射熒光素鈉，觀察其色澤變化及周圍小動脈搏動情況；如腸袢已壞死，則應作腸切除吻合術。腸吻合法以開放式爲宜，內層用腸線連續縫合，外層用細絲線間斷縫合，可減少腸腔狹窄的可能性。若病情極爲嚴重或腸腔高度膨脹、腸壁水腫、炎症明顯的低位小腸梗阻，可作腸外置減壓術。空腸壞死，宜爭取一期切除吻合。
5.結腸梗阻常爲一種閉袢性梗阻，若患者情況較好，右半結腸梗阻可行右半結腸切除、迴腸與結腸一期吻合術；左半結腸梗阻可行梗阻病變切除、近側結腸造口、遠側結腸關閉術。若病情嚴重，應按梗阻部位的不同，先作盲腸、橫結腸或乙狀結腸造口術，待二期手術時再處理病變。如爲絞窄性梗阻、結腸已壞死(如乙狀結腸扭轉)，則先切除壞死腸袢、近側結腸造口、遠側結腸關閉，待病情好轉後再作二期吻合術。
6.下列情況，宜做腹膜外腹壁全層減張縫合：①患者一般情況嚴重，須儘快結束手術者；②營養狀況欠佳，估計手術後創口癒合不良者；③估計術後腹脹嚴重，傷口可能崩裂者。
10.6 術後處理
1.同腹部手術後一般處理常規。
2.禁食，持續胃腸減壓至腸蠕動恢復、肛門排氣時爲止。胃、腸減壓停止後，先開始進少量非奶流食，以後按病情及手術性質，逐漸調整。
3.靜脈輸液，按禁食患者需要量並結合胃腸減壓損失量、血液及尿的生化檢驗結果，繼續糾正水與電解質紊亂。小腸廣泛切除者以及術後發生吻合口瘻者，可用全胃腸外營養療法，必要時輸血、給氧。
5.腸切除吻合術後，尚應注意：①胃腸減壓停止後，可進流食，由少量開始，以後逐漸增加。手術後1周可進半流食，2周後進普食。②手術後脹氣可用肛管排氣或針刺療法；小腸切除術後脹氣，處理以胃腸減壓爲主，必要時可用500ml溫鹽水低壓灌腸。③發生吻合口漏者，按腸外瘻處理。
10.7 護理
1.同外科一般護理常規。
2.護理人員應熟悉胃腸減壓術，保持胃腸減壓管通暢，達到持續吸引的目的。
3.準確記錄嘔吐物、胃腸減壓吸出液量及其性質、尿量、輸入液量及其種類。
4.注意病情變化，如腹脹、腹痛是否減輕，肛門有無排氣、排便(注意糞便的性質)，有無體溫增高、脈搏加快等中毒症狀。
5.腸造口術後，可立即放置人工肛門袋，既達到立即開放減壓，又可防止污染衣服。如無人工肛門袋。腸造口周圍皮膚應每日清洗，外塗複方氧化鋅軟膏，防止皮膚糜爛。