6 疾病概述
糖尿病低血糖的原因可由多種病因造成。不同病因其低血糖發生率不同，最常見低血糖原因爲藥物包括胰島素治療和磺脲類藥物，其發生率約佔20%，尤其是第一代磺脲類藥物氯磺丙脲最易引起低血糖。輕則出現低血糖症狀；重則意識障礙發生低血糖性昏迷。
7 疾病描述
正常情況下，機體通過複雜、系統而精確的調節機制使血糖維持在一個相對狹窄的範圍，一旦個體因某種原因導致葡萄糖的利用超過葡萄糖的供給，打破機體血糖內環境的穩定性，血漿葡萄糖濃度便開始降低，如：血中胰島素或胰島素類似物增加；皮質醇、胰升糖素、生長激素和腎上腺素等升糖激素不足；糖攝入和(或)吸收嚴重不足；肝糖原儲備不足和(或)分解障礙；組織消耗葡萄糖過多和糖原異生減少等。一般認爲低血糖的標準：血漿葡萄糖濃度小於2.8mmol/L(50mg/dl)。低血糖是糖尿病治療中最常見的問題，需儘量予以避免。如果低血糖對人體尤其是對大腦沒有損害作用，糖尿病治療就極其簡單。只要使用足量的胰島素或磺脲類藥物降低血糖，就可減輕高血糖所帶來的症狀，防止急性和慢性併發症，如視網膜病變、腎臟及神經病變等，減少動脈粥樣硬化的危險因素。事實上，由於低血糖的危害性才使得糖尿病的治療變得較爲困難。
8 症狀體徵
低血糖的臨牀表現受血糖下降的程度(血糖下降越低，症狀越重)、低血糖發生的速度(速度越快，交感神經症狀越明顯，速度越慢，則腦功能障礙的症狀越明顯)、發作的頻率(低血糖反覆發作，患者對低血糖反應的能力降低)、患者的年齡(年齡越大，對低血糖的交感神經反應越差)、有無合併自主神經病變(尤其是合併糖尿病心血管自主神經病變者，其交感神經興奮的表現可不明顯)和有無聯合應用某些藥物(如β受體阻滯劑)等多種因素的影響。
1.交感神經興奮的症狀和體徵 因低血糖時機體釋放大量兒茶酚胺，臨牀上可表現爲出汗、心悸(心率加快)、飢餓、焦慮、緊張、面色蒼白、肢體震顫和血壓輕度升高等。血糖下降速度越快[血糖下降速度＞1mg/(dl ? min) 或＞0.06mmol/(L?min)]，則交感神經興奮的症狀越明顯。臨牀上常可見一些糖尿病患者雖表現爲明顯的低血糖時交感神經興奮的症狀，而血糖測定並不低，可能與其血糖下降速度過快有關。本組症狀對低血糖缺乏特異性。
2.神經性低血糖症狀 系因中樞神經，尤其是腦細胞，缺乏葡萄糖能量供應而出現的功能紊亂的症狀。最初爲心智和精神活動輕度受損，表現爲注意力不集中，反應遲鈍和思維混亂。繼之以中樞神經功能抑制爲主的一系列神經精神症狀，受累部位從大腦皮質開始，臨牀可表現爲視物模糊、複視、聽力減退、嗜睡、意識模糊、行爲怪異、運動失調、語言含糊、頭痛和木僵等，一些患者可表現爲抽搐或癲癇樣發作或肢體偏癱等不典型表現，最後嚴重時可出現昏迷和呼吸循環衰竭等。血糖越低和血糖下降速度越慢，腦功能障礙的表現越明顯，如果未能察覺低血糖時交感神經興奮的警告症狀或在神經性低血糖之前沒有交感神經興奮的症狀，稱之爲未察覺的低血糖(hypoglycemia unawareness)。
9 疾病病因
1.低血糖的常見原因和分類 臨牀上導致低血糖的原因很多，其分類方法亦較多，如按病因可分爲器質性低血糖和功能性低血糖；根據發病機制可分爲血糖利用過多和血糖生成不足。臨牀上通常採用的低血糖分類方法是結合低血糖的發病機制和低血糖發作的臨牀特點，比較實用且有利於尋找病因，見表1。
2.糖尿病低血糖的常見原因和誘因 糖尿病是一種以高血糖爲特徵的綜合徵，但在其長期的治療過程中，尤其是在運用胰島素和胰島素促泌劑類藥物治療過程中，低血糖是其比較常見的不良反應，亦是糖尿病患者常見的急症之一。
(1)胰島素：在胰島素治療的糖尿病患者中，與胰島素應用有關的低血糖主要見於：
①胰島素劑量過大：這常見於糖尿病治療的初期和糖尿病的強化治療期間，偶可見患者或醫務人員的計算錯誤，如100u/ml 人胰島素誤爲40u/ml 的動物或人胰島素而致胰島素劑量的抽取過量；一些患者因視力障礙偶也可導致劑量抽取錯誤；
②運動：在非糖尿病個體，運動可明顯增加肌肉組織葡萄糖的攝取(可較基礎值升高20～30 倍)，但其葡萄糖利用的增加可通過肝臟和腎臟等葡萄糖的產生增加來代償，同時伴有B 細胞胰島素分泌的抑制(多繼發於運動所致的兒茶酚胺分泌增加)，故一般不至於發生低血糖，但這種情況在胰島素治療的糖尿病患者不存在，如運動量過大未及時調整胰島素常可因此導致運動後低血糖，尤其當胰島素注射在運動有關的肌肉附近部位時，還可明顯促進胰島素吸收，因此，準備運動前胰島素的注射部位以腹部爲較好。
③不適當的食物攝取：注射胰島素後患者未按時進食或進食減少是胰島素治療的糖尿病患者發生低血糖的最常見的原因之一，這可發生在患者外出就餐或在外旅行時，此時患者可隨身自帶一些乾糧以防止低血糖；生病時食慾不佳應適當減少胰島素劑量，如不能進食應靜脈給予補液、葡萄糖和胰島素。
④其他：
A.注射部位局部環境變化：注射胰島素後進行熱水浴可促進胰島素吸收，注射胰島素過深進入肌肉組織，胰島素吸收加速；
B.合併腎功能不全：腎功能惡化時，胰島素的滅活和清除減少，腎糖原異生減低，同時可能伴食物攝取的減少，應及時減少胰島素劑量；
C.糖尿病胃癱瘓：由於糖尿病自主神經病變，胃排空延遲，常使胰島素治療的患者反覆發生餐後低血糖；
D.應激：機體各種應激狀態下如感染、手術、創傷等或精神應激常導致胰島素的需要量增加以控制高血糖，一旦應激狀態緩解或消除，胰島素劑量應及時恢復至應激前的劑量，否則易致低血糖；
E.併發低皮質醇血癥：Ⅰ型糖尿病患者偶可合併原發性腎上腺皮質功能不全或併發腺垂體功能減退而導致血皮質醇水平降低，患者對胰島素的敏感性增加且易發生低血糖，胰島素的需要量應減少。
(2)口服降血糖藥物：所有促進胰島素分泌的口服降血糖藥物(包括磺酰脲類和非磺酰脲類胰島素促分泌劑)均可導致低血糖，其中以格列本脲和氯磺丙脲(半衰期最長可達35h，國內已停用)導致低血糖的危險性最大和最嚴重，持續時間亦最長，應用時尤其要注意，應從小劑量開始，特別是在老年患者中。相對而言，D860、美吡噠、格列喹酮、格列美脲(如亞莫利)和一些非磺酰脲類胰島素促分泌劑如瑞格列奈和納格列奈等低血糖的發生率較低且較輕。臨牀單獨應用雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮衍生物(胰島素增敏劑)和純中藥製劑，一般不至於導致臨牀意義上的低血糖，但如與胰島素或磺酰脲類藥物聯合應用，則可能增加低血糖發生的機會。某些中成藥(如消渴丸)可能混合應用磺酰脲類藥物，應用時亦應注意避免低血糖的發生。
(3)聯合應用某些藥物：許多其他藥物與胰島素或磺酰脲類藥物治療的糖尿病患者聯合應用可能增強胰島素或磺酰脲類藥物的降血糖作用而誘發低血糖。常見的藥物包括：
①乙醇：乙醇可抑制肝臟的糖原異生作用，空腹時血糖的維持主要依賴肝糖原異生的作用；另外，飲酒可掩蓋低血糖的警覺症狀，因此，糖尿病患者儘可能避免飲酒，尤其應避免在空腹情況下飲酒。
②水楊酸鹽：水楊酸類藥物具有一定的降血糖作用，曾一度被用作降血糖的藥物，但因其獲得降血糖作用時的劑量大(如阿司匹林4～6g/d)及與大劑量相關的不良反應而被停止用作降血糖藥物。該類藥物的降血糖的機制不十分明確，可能與其大劑量刺激胰島素分泌和抑制腎臟排泄有關；另外，它們可置換與蛋白結合的磺酰脲類藥物，使磺酰脲類藥物治療的糖尿病患者低血糖發生的機會增加。如糖尿病患者需同時應用水楊酸類藥物如阿司匹林等進行解熱止痛，應從小劑量開始，並注意監測血糖。
③β受體阻滯劑：應用β受體阻滯劑，尤其是非選擇性β受體阻滯劑治療的糖尿病患者，低血糖發作的機會可能增加，在某些患者可導致嚴重低血糖。β受體阻滯劑導致低血糖的機制主要可能由於其抑制交感神經的刺激或腎上腺素的輸出，從而抑制肝糖的輸出所致。由於β受體阻滯劑阻斷了低血糖時腎上腺素的反調節作用，常使低血糖的恢復延遲。另一個比較重要的問題是由於β受體阻滯劑抑制了低血糖時腎上腺素能介導的心動過速和心悸等重要的體徵和症狀，從而降低了患者對低血糖的警覺，因此，對應用β受體阻滯劑治療的糖尿病患者應給予適當的注意。來自UKPDS 和JNC-Ⅵ的報告認爲，雖然β受體阻滯劑有一些諸如降低外周血管血流、延長低血糖恢復時間和掩蓋低血糖症狀等不良反應，但糖尿病患者應用β受體阻滯劑可獲得與非糖尿病患者相似或更大的降低心血管事件的結果。
④其他：有些藥物如血管緊張素轉換酶抑制劑、單胺氧化酶抑制劑、苯妥英鈉、叄環類抗憂鬱藥物、磺胺類藥物和四環素等與降血糖藥物聯合應用也可能導致糖尿病患者低血糖發生的機會增加。
(4)故意過量應用胰島素或磺酰脲類藥物：少見的情況是一些糖尿病患者(尤其是某些存在一些精神障礙的患者或爲了引起周圍人對其的關注或其他某種原因)可能過量應用胰島素或磺酰脲類藥物而導致人爲的低血糖。如果是由於外源性胰島素所致，患者常表現爲高胰島素血癥，而血漿C 肽的免疫活性受到顯着的抑制。
(5)2 型糖尿病：2 型糖尿病患者早期因B 細胞對葡萄糖刺激的感知缺陷，早期胰島素釋放障礙，導致餐後早期高血糖，胰島素釋放的高峯時間延遲且胰島素的釋放反應加劇，而常在餐後3～5h 出現反應性低血糖，又稱遲發性餐後低血糖。
10 病理生理
1.激素對低血糖的反應 激素對血糖的濃度和糖代謝起着重要的調節作用。胰島素是體內惟一的降血糖激素，而升糖激素種類較多，作用機制及其升糖作用的效果各不相同，對低血糖時的反應強度和次序也有差異。升糖激素主要有胰升糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素、生長激素和糖皮質激素等。低血糖時上述幾種升糖激素釋放增加，血糖濃度迅速增加，發揮對低血糖的對抗作用。
(1)兒茶酚胺：低血糖時交感神經興奮，兒茶酚胺釋放增加，促進肌肉組織糖原動員和分解；增加脂肪組織甘油叄酯的分解，血漿遊離脂肪酸濃度增加，增加肝臟和腎臟的糖原異生；直接刺激肝糖原的分解和腎上腺皮質的糖原異生。另外，低血糖時交感神經興奮的心血管和其他方面的表現是警告低血糖的重要表現。如糖尿病患者合併心血管自主神經病變和同時應用β受體阻滯劑則交感神經的反應減弱。
(2)胰升糖素：低血糖和低血糖時的血漿兒茶酚胺濃度升高均可刺激胰島A細胞釋放胰升糖素，血胰升糖素濃度的升高可促進肝糖原的分解和肝糖的輸出，並增強肝臟糖異生酶的活性。胰升糖素是影響急性低血糖時血糖恢復的一種關鍵激素，如低血糖發生速度較慢，則胰升糖素的作用降低。糖尿病患者在低血糖時，存在胰升糖素分泌反應的缺陷。
(3)糖皮質激素：中樞神經組織低血糖時，垂體ACTH 釋放增加，進一步導致血漿糖皮質激素水平濃度的增加，它對促進脂肪組織分解起“允許”作用，促進蛋白質分解代謝，增強肝臟和腎臟將氨基酸轉化爲葡萄糖。
(4)生長激素：低血糖時，垂體生長激素的釋放也是增加的，其拮抗低血糖的作用相對較弱。但生長激素可拮抗胰島素對葡萄糖的利用，促進脂肪分解，爲肝臟和腎上腺皮質提供糖異生的底物。
(5)胰島素：低血糖時因葡萄糖對B 細胞的刺激減輕和循環兒茶酚胺濃度的增高，B 細胞分泌的內源性胰島素明顯減少，這對低血糖的恢復有益，因低胰島素血癥時：糖原和脂肪分解增加；肝臟的糖異生和生酮作用增強；腎上腺皮質糖異生的酶活性增強；同時它降低了組織對葡萄糖的利用。但低胰島素血癥在胰島素和磺酰脲類藥物所致的低血糖時不存在。
(6)膽鹼能神經遞質：低血糖時副交感神經末梢釋放乙酰膽鹼，迷走神經的作用與低血糖時的飢餓感有關。另外，支配汗腺的交感神經的節後纖維在低血糖時也釋放乙酰膽鹼(與所有其他交感神經的節後纖維相反)，這與低血糖時的多汗有關。
(7)激素對低血糖反應的閾值：正常人，血糖水平在3.6～3.9mmol/L(65～70mg/dl)時，升糖激素的反應被激活，而低血糖症狀常在血糖低至2.8～3.0mmol/L(50～55mg/dl)纔出現，正常人血糖很少低至2.8mmoL/L 以下，但有時在長期禁食狀態下，一些正常婦女血糖可低至1.7mmol/L(30mg/dl)而無症狀，這可能是由於酮體的產生增加而滿足了神經系統的能量需求。
2.中樞神經性低血糖 大腦是機體消耗葡萄糖的主要器官之一，其代謝葡萄糖的速度約爲1.0mg/(kg?min)，相當於一個正常成人24h 消耗100g 葡萄糖，而中樞神經組織本身能量儲備非常有限(2.5～3.0μmol/g 腦組織)，其所需能量幾乎完全依賴血糖的提供，在長期飢餓和靜脈輸注酮體的情況下，大腦也可以利用酮體進行能量代謝，但在急性低血糖的情況下，酮體無法代償葡萄糖的缺乏，而發生神經低血糖(neuroglycopenia)。中樞神經系統損害的次序與腦部發育進化程度有關，細胞發育越進化，對低血糖越敏感，一般首先從大腦皮質開始，隨後皮質下中樞和腦幹相繼受累，最後累積延髓而致呼吸循環功能改變，如低血糖持續不能糾正或延誤診斷歷時較久(一般認爲超過6h)，腦細胞可發生不可逆轉的形態學改變如充血、多發性點狀出血、腦水腫、缺血性點狀壞死和腦軟化等，此時即使血糖糾正，也常留下腦功能障礙的後遺症。
11 診斷檢查
診斷：低血糖的確立可依據Whipple 叄聯徵：①低血糖症狀：是提示低血糖的重要線索，但缺乏特徵性且存在個體的差異。②發作時靜脈血漿血糖濃度低於2.8mmol/L，這是人爲確立的界限，事實上個體發生低血糖反應時的血糖值並不完全相同。絕大多數健康人在血糖低於2.5mmoL/L(45mg/dl)時發生神經低血糖，而有些婦女和兒童在血糖低於2.5mmol/L 時並無任何症狀，相反，合併廣泛動脈硬化的老年人可能在血糖降至3.33mmol/L(60mg/dl)時即發生神經低血糖。因此，有學者建議低血糖的診斷標準應是血糖低於2.5～3.3mmol/L(45～60mg/dl)這樣一個範圍。指測血糖簡便快速對低血糖的治療有價值，但低血糖的診斷應在開始治療之前抽取靜脈血，測定血漿葡萄糖濃度。③供糖後低血糖症狀迅速緩解。如臨牀高度懷疑低血糖，在無條件及時測血糖的情況下，先抽取血標本可按低血糖處理，如給糖或進食後，症狀很快緩解，也支持低血糖的診斷。
低血糖的診斷應注意以下3 種情況：①低血糖反應：有臨牀症狀，血糖多數情況下低於2.8mmol/L，但也可不低；②低血糖：血糖低，多有症狀，也可無症狀；③低血糖症：既有血糖低，又有臨牀症狀。
2.低血糖的鑑別診斷 以交感神經興奮症狀爲主者，易於識別；以腦功能障礙爲主者易誤診爲神經症、精神病、癲癇或腦血管意外等，應仔細詢問病史和體格檢查，及時進行血糖測定及相關的輔助檢查，有助於鑑別。
實驗室檢查：
1.血糖較正常下限爲低，＜2.8mmol/L 即可診斷低血糖。
2.糖化血紅蛋白檢測＞7%，可能提示低血糖呈急性發作；＜7%可能有較長時間慢性低血糖經過。
3.血、尿酮體檢查 血中酮體增高，尿中酮體陽性提示脂肪分解代謝增強，出現飢餓性酮症。
其他輔助檢查：
1.飢餓試驗 讓患者完全禁食，定時(開始及每4 小時)檢測血糖、胰島素。患者不耐受禁食飢餓試驗，易出現低血糖反應，一般禁食24 小時後約85%陽性，48 小時後95%陽性，極少數(約2%)72 小時並增加運動才能出現陽性。若禁食後血糖＜2.8mmol/L，胰島素釋放指數＞0.4 者應視爲異常。
2.藥物激發試驗
(1)甲苯磺丁脲(D860)試驗：空腹口服甲苯磺丁脲(D860)2g，爲避免胃腸道反應，同時口服等量碳酸氫鈉，每1 小時採血1 次，共3 次，測定血糖和胰島素，正常人血糖下降不超過基礎值的40%，如下降低於基礎值65%，和(或)用藥後血糖水平低於1.7mmol/L(30mg/dl)，持續時間超過3 小時，或胰島素水平高於120μU/ml，則爲異常。
(2)胰升糖素試驗：空腹快速靜脈注射胰升糖素0.03mg/kg 體重，總量不超過1mg，測3h 血糖和胰島素。正常人血糖上升超過基礎值的40%，若低血糖，胰島素水平高於150μU/ml，則爲異常。
(3)亮氨酸試驗：按150mg/kg 體重計算亮氨酸劑量，在10min 內口服完，測3h 血糖和胰島素水平。正常人血糖不變化，如有低血糖而血胰島素水平高於40μU/ml，則爲異常。
3.C 肽抑制試驗 給受試者注射外源性胰島素，以抑制內源性胰島素分泌，正常人內源性胰島素明顯受抑制，表現爲血C 肽或胰島素水平顯着下降，常用方法按0.1U/kg 計算空腹時靜脈注射人胰島素，然後直接測定血C 肽水平，正常人用藥後血C 肽水平下降值超過基礎值的50%。而胰島素瘤患者血C 肽水平比基值下降＜50%。
12 鑑別診斷
糖尿病低血糖的診斷包括低血糖的臨牀症狀；實驗室血糖檢測標準＜2.8mmol/L；應用葡萄糖治療後病情迅速好轉；診斷即可成立。
診斷成立的同時應查清低血糖的原因，以及患者預防低血糖再次發生。
鑑別診斷應排除胰島素細胞瘤(Insolinoma)性低血糖。胰島素細胞瘤發病率爲百萬分之一，成人中胰島素細胞瘤80%爲單發的良性瘤，5%爲單發惡性瘤，10%爲多發性良性瘤，其餘爲多發惡性瘤或胰島B 細胞瘤增生。
(1)空腹性發作性低血糖。
(3)注射葡萄糖後立即恢復。
13 治療方案
糖尿病低血糖的診斷成立後，即應暫時停用胰島素和降糖藥的治療，迅速有效地恢復血糖到正常範圍。
1.根據病情，對於輕度低血糖可口服果汁或糖水治療，症狀即可消失。對於中度低血糖應立即快速靜脈葡萄糖輸注。首先給予10%葡萄糖20ml 靜脈注射，繼之10%葡萄糖靜脈滴入。重度低血糖亦可用50%葡萄糖30～50ml 靜脈注射，待血糖恢復至3.0 以上時改用5%葡萄糖鹽水加入小劑量胰島素，每小時4～5U 靜脈滴入。要適當補鉀或者給予激化液滴入，尤其是藥物或胰島素性低血糖要注意防止低血糖的再發。
2.氫化可的松100mg 加入5%葡萄糖鹽水500ml 中靜脈滴入。治療中要注意觀察血糖、血鉀變化，及時發現問題加以正確處理。
14 併發症
在臨牀上比較常見，因糖尿病是一種復雜病，可以和若干個疾病並存，在藥物治療前或治療中，當病情惡化時，既要想到高血糖，又要想到由於某種並存病的發展或治療不當所致的低血糖。
1.糖尿病基本穩定或一般治療中，如確係反覆出現低血糖，可考慮同時患有垂體、甲狀腺、腎上腺等功能低下或肝腎功能障礙；或與伴有胰島素增強的某些腫瘤存在。
2.重型糖尿病酸中毒，當用胰島素治療後，血糖反而升高，則提示低血糖後出現反應性高血糖(Somogyi 效應)或酸中毒。治療好轉後，呼吸平衡，血壓回升等病情穩定者，出現皮膚多汗、躁動、心率快，應考慮低血糖的可能。
15 預後及預防
預後：
2.中度低血糖昏迷經過及時搶救治療,多數仍可恢復，預後尚好。
3.嚴重低血糖昏迷，經過時間較長，雖經搶救治療，但對腦細胞損害嚴重，難以逆轉留有不良後遺症，如記憶力減退、反應遲鈍甚至癡呆等。
4.糖尿病Ⅰ型發生低血糖昏迷病情嚴重，預後不佳，其死亡率在0.4%。
5.少數老年糖尿病低血糖患者易併發糖尿病心臟病、心律不齊、心肌梗死等預後不佳。
預防：
1.廣泛開展宣傳教育，使糖尿病患者及其家屬瞭解低血糖的病因與症狀，輕度低血糖應及時處理，防止低血糖由輕變重發展爲低血糖昏迷。
2.糖尿病人要做到定期檢查血糖、尿糖，發現有低血糖傾向時與醫師密切合作，以確定低血糖原因，或者及時口服糖水或遵醫囑治療。
3.注射胰島素或口服降糖藥避免大劑量或自行增加劑量以防低血糖發生。
5.飲食結構應合理，防止偏食只食用蛋白質和脂肪，這是一種錯誤的飲食方法，應該避免。
6.經常在早餐前發生空腹性低血糖要排除胰島B 細胞瘤。胰島B 細胞瘤可行外科手術切除腫瘤，倘不能手術切除腫瘤，爲預防低血糖的發生可內服二氮嗪(Diazoxid)0.4g/次，3 次/d。該藥不良反應是水鈉瀦留、胃腸不適，長期服用可發生皮膚色素沉着。亦可服用生長抑制素類藥物奧曲肽(Octreotide)商品名爲山道抑素(Sandostatin)