3 概述
食管賁門黏膜撕裂綜合徵（Mallory-Weiss syndrome）是指因頻繁的劇烈嘔吐，或因腹內壓驟然增加的其他情況（如劇烈咳嗽、舉重、用力排便等），導致食管下部和（或）食管胃賁門連接處的胃黏膜撕裂而引起以上消化道出血爲主的綜合徵[1]。本病是消化系統的常見急症，具有起病急，症狀重，但一般預後良好的特點[1]。先有乾嘔或嘔吐，隨後嘔血。大多數病人僅表現爲無痛性出血。嚴重時可引起休克和死亡。但有的病例出血很少，甚至僅在嘔吐物中含有血絲或僅有黑便而無嘔血。
食管賁門黏膜撕裂綜合徵系Mallory和Weiss於1929年首先描述，當時報告了4例，均系酗酒後劇烈嘔吐，繼之大量嘔血致死。尸解發現食管和胃的交界處有非穿孔性線形黏膜撕裂。1932年Mallory和Weiss再次報告附有尸解資料的2例，並追述於1879年Quincke曾報告一例，但未曾提到與嘔吐的關係。此後一段時間在文獻中未見報道，直至1952年Palmer介紹了臨牀確診的7例才引起人們的注意。1955年Whiting和Barron報告了第1個經手術治療成功的病例。1956年Hardy首次應用內鏡作出診斷。我國對此綜合徵報道仍較少。近年來隨纖維內鏡的廣泛使用，並對上消化道出血病人進行早期檢查，國內外才越來越多地注意到本病是上消化道出血的重要原因之一。
5 食管賁門黏膜撕裂綜合徵的別名
Mallory-Weiss 綜合徵
7 流行病學
食管賁門黏膜撕裂綜合徵可認爲是食管自發性破裂的一種類型。它佔上消化道出血原因的2.7%～14.7%。隨着診斷技術的提高，在上消化道出血病因中所佔的比例逐漸上升。據20世紀60年代的統計，平均爲5.5%，而70年代則上升爲8.0%。至於未合併出血的Mallory-Weiss 撕裂的發病率如何，現在還不清楚。男性多於女性，發病年齡高峯在30～50歲之間。
8 食管賁門黏膜撕裂綜合徵的臨牀表現
食管賁門黏膜撕裂綜合徵典型的病史爲先有乾嘔或嘔吐，隨後嘔血。與食管自發性破裂相比，心窩部疼痛極不明顯，大多數病人僅表現爲無痛性出血。因爲是動脈出血，所以出血量較大，嚴重時可引起休克和死亡。但有的病例出血很少，甚至僅在嘔吐物中含有血絲或僅有黑便而無嘔血。
10 食管賁門黏膜撕裂綜合徵的病因
腹內壓力或胃內壓力驟然升高是產生本病的最基本原因。Atkinson等用空氣膨脹屍體的胃證明，當胃內壓力達到13.3～20.0kPa（100～150mmHg）時便可致成黏膜撕裂。胃內壓力增高的最主要原因是劇烈乾嘔和嘔吐。1981年中華內科雜誌陳氏報道了北京地區17例全部與乾嘔和嘔吐有關。Weaver等複習了1964～1968年在英文文獻中發表的108例，發現嘔吐引起撕裂有98例，佔90.7%。Atkinson等在健康成年人身上試驗， 嘔吐時胃內壓力可升至16.0 ～21.2kPa（120～160mmHg），壓力的高峯甚至可達26.6kPa（200mmHg），而胸內的食管內壓一般僅6.6kPa（50mmHg）。在飽餐後充滿食物的胃一般不能再耐受壓力的升高、醫源性乾嘔和嘔吐、妊娠嘔吐、食管炎、急性胃腸炎、活動性消化性潰瘍、急性膽囊炎、急性胰腺炎、放置胃管、內鏡檢查、糖尿病酸中毒、尿毒症等都是引起劇烈嘔吐的原因。但劇烈的乾嘔和嘔吐並非惟一的原因，引起胃內壓力增加的任何情況均能致成黏膜撕裂。包括：劇烈咳嗽、用力排便、舉重、分娩、麻醉期間的嚴重呃逆、胸外按摩、喘息狀態、癲癇發作、腹部鈍性挫傷等。某些腹內疾病，如食管裂孔疝、消化性潰瘍、胃炎、食管炎、肝硬化等往往與Mallory-Weiss綜合徵同時存在，這些疾病可能在其發病上起着促進作用，其中以食管裂孔疝最受重視。Atkinson認爲在伴有食管裂孔疝的情況下，嘔吐時胃食管交界處的壓力大大增加，這可能是食管裂孔疝促成撕裂的主要原因。食管裂孔疝不但是Mallory-Weiss撕裂發生的誘因，而且還可以影響嘔吐時產生黏膜裂傷的部位。Watts指出，安靜時有食管裂孔疝的病人，撕裂多位於胃的賁門部，在不伴有裂孔疝的病人，撕裂多位於食管的遠端，平時無裂孔疝而在嘔吐時產生一過性裂孔疝的病人，撕裂則騎跨於食管與胃交界處。
11 食管賁門黏膜撕裂綜合徵的病理生理
主要病理所見爲食管與胃交界處和食管遠端黏膜和黏膜下層的縱行撕裂。裂傷多爲單發，但也可多發，裂傷一般長3～20mm，寬2～3mm。基底部爲血凝塊和黃色壞死組織所覆蓋，邊緣清楚，黏膜輕度水腫。顯微鏡下呈急性炎性潰瘍，並穿透黏膜。潰瘍一般不超過黏膜下層，亦偶可深達肌層。潰瘍內含有血液和纖維膿性滲出物，其基底呈急性炎症並有水腫。通常在周圍的黏膜下層可見到擴張的薄壁血管網。
12 食管賁門黏膜撕裂綜合徵的診斷
根據病史，臨牀表現，特別是結合內鏡檢查，對本病做出正確診斷並不難，關鍵是要及時進行胃鏡檢查[1]。
12.1 病史
一般根據各種原因所致劇烈嘔吐，繼之嘔血、黑便的病史均應考慮該病，尤其是在飲酒、飽餐或食管裂孔疝的患者。
12.2 典型臨牀表現
食管賁門黏膜撕裂綜合徵的典型表現爲突發急性上消化道出血，且出血前有反覆乾嘔或嘔吐，繼之嘔血，多爲新鮮血液[1]。
12.3 實驗室檢查
12.4 胃鏡檢查
胃鏡檢查是診斷該病的最有效手段，列爲首選，胃鏡應在出血24h內或在出血即時進行。胃鏡下可見食管與胃交界處或食管遠端、賁門黏膜的縱行撕裂，撕裂多爲單發，少數爲多發，裂傷一般長3～20mm，寬2～3mm。胃鏡下可將裂傷出血分爲5類：①活動性動脈性噴血；②活動性血管滲血；③可見血管顯露；④裂傷處黏附有新鮮血痂；⑤單純性裂傷。
12.5 鋇劑檢查
鋇劑檢查對該病診斷價值較小，僅少數表現在食管壁和胃內鋇劑填充，檢出率較低。
12.6 動脈造影
可經股動脈選擇性插管至胃左動脈，觀察胃左動脈及其食管支動脈，活動性出血者可見造影劑外溢現象，且出血速度須達到0.5ml/min 以上。
13 食管賁門黏膜撕裂綜合徵的治療方案
對於食管賁門黏膜撕裂綜合徵，內鏡下藥物噴灑、注射及血管夾等治療可以達到立竿見影的效果，尤其適用於有活動性出血的患者[1]。
對於發生上消化道大出血患者，迅速補充血容量穩定患者的生命體徵應放在一切醫療措施的首位[1]。
13.1 一般治療
臥牀休息，嚴密監測生命體徵及每小時尿量，保持呼吸道通暢，避免嘔吐時引起窒息。定期複查血常規，必要時監測中心靜脈壓，尤其是老年患者。出血時給予禁食，出血停止後24h可以進食流質。必要時可以放置胃管抽出胃內容物，避免飽餐的胃加劇撕裂。
（1）積極補充血容量：保證充足的靜脈通道，必要時輸血，需保持血細胞比容（Hct）在30%以上，血紅蛋白濃度在70g/L以上。但應避免輸血及輸液量過多引起急性肺水腫或再出血。
（2）止嘔：嘔吐劇烈者可以給予止嘔藥如：甲氧氯普胺（胃復安），嗎丁林，莫沙比利等藥物。大多數食管賁門黏膜撕裂出血患者經藥物治療完全可以治癒。
對劇烈嘔吐者給予止吐藥，如肌內或靜脈注射甲氧氯普胺[1]。成人10～20mg，一日劑量不超過0.5mg/kg[1]。腎功能不全者，劑量減半[1]。
甲氧氯普胺大劑量長期應用可能因阻斷多巴胺受體，使膽鹼能受體相對亢進而導致錐體外系反應（特別是年輕人），可出現肌震顫、發音困難、共濟失調等，可用苯海索等抗膽鹼藥物治療；胃腸道出血、機械性腸梗阻或穿孔，可因用甲氧氯普胺使胃腸道的動力增加，病情加重，因而禁用；嚴重腎功能不全患者甲氧氯普胺劑量至少須減少60%，這類患者容易出現錐體外系症狀；靜脈注射甲氧氯普胺須慢，1～2分鐘注完，快速給藥可出現躁動不安，隨即進入昏睡狀態；甲氧氯普胺遇光變成黃色或黃棕色後，毒性增高；有潛在致畸作用，孕婦不宜；老年人長期大量應用，容易出現錐體外系症狀[1]。
13.2 藥物治療
只有當胃內pH＞6.0以上時，纔能有效的形成血小板聚集及血液凝固，所以須快速提升胃內pH，通常靜脈給予制酸劑，H2受體阻滯藥（如西咪替丁、法莫替丁等），質子泵抑制劑（如奧美拉唑等，目前臨牀上多采用後者。加強黏膜保護，可口服硫糖鋁、雙八面體蒙脫石（思密達），複方谷氨醯胺（麥滋林）等；靜脈使用止血類藥物：氨基己酸（6-氨基己酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）、血凝酶（立止血）、垂體加壓素等；口服止血藥物：0.8%去甲腎上腺素生理鹽水溶液、凝血酶等。
1）雷尼替丁注射液：50mg，稀釋後緩慢靜脈滴注（1～2小時），或緩慢靜脈推注（超過10分鐘），或肌內注射50mg，以上方法可一日2次或每6～8小時給藥1次[1]。
嚴重肝、腎功能不全患者慎用雷尼替丁注射液，必須使用時應減少劑量和進行血藥濃度監測；妊娠和哺乳期婦女除非必要時才用[1]。
2）法莫替丁注射液：20mg，一日2次，用0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖注射液20ml進行溶解，緩慢靜脈注射或與輸液混合進行靜脈點滴[1]。
對於嚴重腎功能障礙的患者，會出現法莫替丁血中濃度的蓄積，所以應調整給藥劑量；出現皮疹或蕁麻疹、紅斑等不良反應時，應停藥就醫；孕婦禁用；哺乳期婦女使用時應停止授乳[1]。
3）奧美拉唑：靜脈滴注，首劑80mg，之後改爲每小時8mg維持，至出血停止[1]。
13.3 內鏡治療
隨着內鏡技術的發展，治療內鏡技術在消化道出血緊急止血中起着非常重要的作用，對出血量大，活動性出血或內鏡發現有近期出血的患者都應進行內鏡止血治療。
（1）局部噴灑止血術：其機制是利用局部噴灑藥物收縮血管或在創面形成收斂膜以達到止血的目的。主要用於活動性滲出性出血，尤其適用於撕裂較表淺者。常用藥物：
①0.8%去甲腎上腺素生理鹽水溶液，每次可噴灑20～40ml，有高血壓者慎用，同時注意監測血壓。
②凝血酶，濃度爲5000U/40ml。
③孟氏液，即鹼式硫酸亞鐵，濃度爲5%～10%，用量大時，可出現腹痛和嘔吐等不良反應。在內鏡下見到活動性滲出性出血後，用生理鹽水先沖洗病竈表面滲出血塊，直視下向出血竈噴灑止血藥物。該方法止血效果確切，安全，副作用小，操作簡便。
（2）注射止血術：其機制是通過向撕裂邊緣或出血點注射藥物，以壓迫、收縮血管或通過局部凝血作用達到止血目的。常用藥物：
①高滲鹽水-腎上腺素（HSE），由3%氯化鈉液9ml與1:1000腎上腺素1ml配製而成，每點注射0.5～2ml，總量爲5～10ml。
②1:10000 腎上腺素1ml，1:1000 腎上腺素加生理鹽水至10ml，每點注射0.5～1ml，總量不超過10ml。
③1%聚多卡醇，總量不超過5ml。
④其他：15%～20%高滲鹽水、生理鹽水、95%～100%無水乙醇、凝血酶等也可選用。
在內鏡直視下，先用生理鹽水沖洗撕裂創面滲血，從活檢道插入注射針，沿撕裂黏膜的邊緣逐點注射或直接在出血點處注射止血。Josep等對63例食管賁門黏膜撕裂綜合徵隨機分爲兩組，一組行內鏡下先注射1∶10000腎上腺素，繼之以1%聚多卡醇注射，而另一組給予傳統治療，結果顯示注射止血術能有效地止血，並且能降低再出血率，減少住院時間及輸血量，但不能降低病死率。Yen和Ramon等研究也顯示注射止血術能成功治療急性嚴重活動性出血。注射止血術操作簡便，療效確切，費用低廉。但要注意併發症的發生，如食管穿孔、食管賁門狹窄、高血壓、心率失常等，故不宜反覆注射，應嚴格控制注射藥物的濃度，同時應注意監測血壓、心率等。
（3）金屬鈦夾止血術：該方法是近年來國內外廣泛開展的一種有效的內鏡止血術。其基本方法是在內鏡直視下，利用金屬止血夾，直接將出血血管或撕裂的黏膜夾持住，起到機械壓迫止血及縫合作用，能達到立即止血及預防再出血的目的。主要適用於有活動性及再出血跡象的撕裂患者。Yasuharu等對26例食管賁門黏膜撕裂徵患者放置了金屬鈦夾，平均放置了2.8±1.6個，療效確切，無再出血及併發症的發生，內鏡隨訪未發現金屬夾造成組織損傷和撕裂。Shih組的研究報道有1例患者發生再出血，再次放置止血夾後出血停止，長期隨訪未發現再出血。該方法止血率高，安全，操作簡便，組織損傷小，併發症少，僅個別報道有穿孔發生。鈦夾通常在1～3 周自行脫落，隨糞便排出體外。
（4）微波止血術：微波治療可使組織中的極性離子在瞬間發生局部高速震盪，從而產生高溫，使蛋白凝固，達到止血的目的。在內鏡下將微波電極緊貼出血處行固化治療，選擇功率爲30～50W，通電時間5～8s，輻射後病變處出現白色凝固斑或呈棕黑色，可多點輻射，直到出血停止。楊毅軍等報道微波治療一次治療止血率達100%，隨訪3個月，患者無繼發症狀出現，也未見瘢痕性賁門狹窄。該方法操作簡便，療效確切，不影響撕裂黏膜癒合。但由於食管沒有漿膜層，撕裂的部位較薄，不宜反覆操作，以防透壁性損傷和穿孔。
（5）其他：電凝止血術，該方法是利用高頻電流通過人體產生熱效應，使組織凝固，從而止血。方法與微波止血術相似。電凝止血術療效可達80%～90%，其併發症主要有穿孔和出血，在操作時電凝強度不能過高，通電時間不能太長，術後給予口服腸道抗生素、止血藥及黏膜保護劑等，24h內禁食。其他還有熱探頭止血術、激光光凝治療等，其基本原理均爲使局部產生高溫，達到組織凝固止血目的。
13.4 動脈栓塞治療
對於經保守治療和內鏡治療失敗的患者，可考慮行動脈栓塞治療，食管賁門部主要由胃左動脈供血，可栓塞胃左動脈或其食管支。採用Seldinger技術經股動脈穿刺插管，選擇性將導管插至胃左動脈，先進行常規血管造影，觀察胃左動脈及其食管支的情況，如發現造影劑外溢，則確診血管破裂出血，使用1mm×1mm×1mm大小的吸收性明膠海綿顆粒進行栓塞止血，然後再行造影觀察栓塞效果。吸收性明膠海綿約2周內吸收。該方法止血迅速可靠，但需要有經驗的介入醫師操作。
13.5 緊急手術治療
14 食管賁門黏膜撕裂綜合徵的預後
食管賁門黏膜撕裂徵是上消化道出血的常見原因，以嘔吐和嘔血爲主要表現，診斷以急診胃鏡爲首選。大多數患者經積極補液，禁食，制酸，保護黏膜及止血等治療是可以治癒的。對有活動性出血或胃鏡發現有近期出血血痂的患者建議採用胃鏡治療。撕裂較表淺且有活動性出血者，選擇局部噴灑止血藥物，微波和電凝治療；活動性動脈出血或有血管顯露者，選擇注射止血或金屬夾止血。胃鏡治療安全，簡單，組織損傷小，但不宜反覆進行，同時應控制藥物濃度和劑量。對保守治療和胃鏡治療失敗的患者可考慮動脈栓塞或手術治療。
15 食管賁門黏膜撕裂綜合徵的預防
劇烈咳嗽、用力排便、舉重、分娩、喘息狀態、癲癇發作等等引起腹內壓力或胃內壓力驟然升高是產生食管賁門黏膜撕裂綜合徵的基本原因。因此預防腹內壓力或胃內壓力驟然升高是關鍵。
16 參考資料
- ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：88-89．