2 疾病分類
兒科
3 疾病概述
根據病原菌的致病力可分爲致病性真菌和條件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性，條件致病性真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接觸後或免疫功能低下者易感染。
3.1 治療原則
1.應首先在感染部位採取標本進行塗片檢查及培養，找到病原真菌時方可確診。自無菌部位採取的標本培養陽性者爲疑似病例。2.根據感染部位、病原菌種類選擇用藥。3.療程需較長，一般爲6～12周或更長。4.嚴重感染的治療應聯合應用具有協同作用的抗真菌藥物，並應靜脈給藥，以增強療效並延緩耐藥菌株的產生。5.在應用抗真菌藥物的同時，應積極治療可能存在的基礎疾病，增強機體免疫功能。6.有指徵時需進行外科手術治療。
4 疾病描述
深部真菌病是指致病真菌不僅侵犯皮膚、黏膜而且侵犯深入部組織和內臟所致的疾病。真菌廣泛分佈於自然界，某些真菌可以感染人體而致病。致病真菌分爲兩大類：①原發病原菌：如組織胞漿菌、新型隱球菌、芽生菌等。②條件致病菌：如念珠菌、曲黴菌、毛黴菌等。深部真菌病常爲繼發感染，多在糖尿病、血液病、惡性腫瘤、大面積燒傷、嚴重營養不良或其他慢性消耗性疾病的基礎上發病。或長期應用抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑、使機體內菌羣失調或抑制了機體的免疫反應而誘發。念珠菌病是由數種念珠菌引起的級別，本病多見於兒童，有的自嬰兒發病後長期潛伏至成人時再發病，最常見引起人類疾病的念珠菌是白色念珠菌。
5 症狀體徵
1、皮膚黏膜型 好發於新生兒和小嬰兒，尤其是肥胖多汗者。在興盛而期肛門、臀部、外陰及腹股溝等尿布包裹區最易受損，其次爲腋窩、頸前及下頜。以擦傷最常見，皮膚皺褶處可見皮膚潮紅、糜爛、邊界清楚，上有灰白色脫屑，周圍見散在的紅色丘疹、小水泡及膿皰。鏡檢見菌絲和芽孢，培養爲白色念珠菌。如患者有免疫缺陷、皮膚可呈肉芽腫改變，播散型可見全身性粟粒疹。
黏膜受損以鵝口瘡最多見，在頰、齒齦、上下顎黏膜表面出現白色乳凝塊樣物，不易擦去，強行剝削後可見鮮紅色爛面，可有溢血。免疫功能低下時，黏膜病變由舌、頰黏膜蔓延至咽喉、氣管和食道。因此，鵝口瘡可以是消化道、呼吸道念珠菌病的局部表現，也可以是播散型念珠菌的早期徵象。
2、內臟型
（1）消化道念珠菌病：最常見爲念珠菌腸炎常伴低熱，發生在腹瀉病基礎上，大便爲稀便，水樣便或豆腐渣樣便，多泡沫、有發酵氣味，每日3—10餘次不等，嚴重者形成腸黏膜潰瘍而出現便血。
念珠菌食管炎的主要症狀爲噁心、嘔吐、拒食、吞嚥困難、流涎，年長兒訴胸骨下疼痛、燒灼感和吞嚥痛。X無線檢查見食道狹窄，蠕動改變。食道鏡檢可建白色厚膜。
（2）呼吸道念珠菌病：以念珠菌性肺炎多見，由於呼吸道柱狀上皮細胞具有對真菌侵襲的自然地抵抗力，原發念珠菌性肺炎罕見，大多繼發於嬰幼兒細菌性肺炎、肺結核及血液病，亦可從口腔直接蔓延或經血行播散。起病緩慢，臨牀表現支氣管肺炎的症狀體徵，常咳出無色膠凍樣痰，有時血絲，可聞及中小溼羅音，當病竈融合時可出現相應肺實變體徵。X線表現與支氣管肺炎相似。抗生素治療無效，病程遷延。
（3）泌尿道念珠菌病：全身性念珠菌病患者常見腎內病竈，多爲白色念珠菌經學行播散所致，腎皮質和髓質均可見小膿腫，輕者臨牀症狀不明顯，重者出現尿頻、尿急、尿痛及腎功能改變。
（4）播散性念珠菌病綜合徵和白色念珠菌菌血症：主要表現爲長期發熱、在原發病（白血病、惡性腫瘤等）的基礎上體溫增高，症狀加重，全身狀況惡化。念珠菌播散時往往侵犯多個無器官，常見心肌炎、心內膜炎、心包炎、腎小膿腫、腦膜炎、骨髓炎、眼炎、肺炎等，念珠菌心內膜炎的贅生物較大易且易發生栓塞，亦可經血行播散引起腦膜炎，腦膿腫、病死率高。念珠菌腦膜炎患兒腦膜刺激徵陽性，但視神經乳頭水腫和顱內壓升高可不明顯，腦脊液中淋巴細胞增多，蛋白增高，糖降低，易發現念珠菌。
6 疾病病因
白色念珠菌是一種假絲酵母菌，菌體呈圓形或橢圓形，主要以出芽方式繁殖，產生芽生孢子和假菌絲，易在酸性環境中繁殖，革蘭染色陽性。白色念珠菌屬於條件致病菌，通常存在於正常人皮膚、口腔、上呼吸道、腸道及陰道等處，健康小兒帶無菌率達5％—30％。正常情況下小兒不致病，當機體抵抗力降低時可致病，稱內源性感染，原發竈常在口腔，感染自口、部向下蔓延而引起食管、胃口合乎腸病變。外源性幹是由接觸引起，可有（或無）誘發因素，深入組織的真菌可產生菌絲，當機體抵抗力降低時菌絲進一步穿透彌散，導致血行播散，嬰幼兒、慢性腹瀉、營養不良、白細胞減少、T細胞功能異常者和久用廣譜抗生素、皮質醇類或免疫抑制劑者，其免疫功能低下，易感染念珠菌病。
7 病理生理
根據念珠菌侵犯不同器官和不同的發病階段，病理改變是不同的。黏膜病變以其壞死組織、纖維素及大量菌絲和芽孢形成假膜，假膜脫落後形成竈性糜爛和出血性潰瘍，內臟病變多呈肉芽腫改變，急性播散型病竈顯示灰白色的微小膿腫。病竈內可找到孢子及假菌絲，外圍有中性粒細胞及組織細胞浸潤。血管受累呈急、慢性血管炎改變，易破裂出血、亦可見微血管內血栓形成。嚴重免疫抑制者炎症反應較輕，僅見念珠菌及壞死組織形成的膿腫。
8 診斷檢查
1、真菌檢查 因念珠菌是常駐菌，粗皮膚、黏膜、痰、糞中等標本中查到孢子不能肯定其爲致病菌。必須在鏡下見到出芽的酵母菌與假菌絲。結合臨牀表現才能確定念珠菌病的診斷。①病竈組織或僞膜、滲液等標本鏡檢，可見厚膜孢子及假菌絲，多次鏡檢陽性有診斷意義。②標本真菌培養1周內出現乳白色光滑菌落，菌落數大於50％，有診斷意義。
9 治療方案
（一） 一般治療
1、積極治療原發並，去除病因。
2、嚴格掌握抗生素、糖皮質激素和免疫抑制劑的用藥指徵，儘可能少用或不用這些藥物。
（二） 抗真菌治療
1、制黴菌素
（1）局部用藥：可製成油劑、霜劑、粉劑、溶液等，濃度爲含制黴菌素10萬U/g或/ml基質，依患者具體情況援用一種劑量一型局部塗擦，每日2—4次。
（2）口服：腸道念珠菌病可給予制黴菌素口服，新生兒每日20—40萬U，2歲以下每日40—80萬U，2歲以上每日100—200萬U，分3—4次飯前服用，療程7—10日。口服不易吸收，全部由糞便排出。不良反應有噁心、嘔吐、輕瀉。
（3）霧化吸入：適用於呼吸系統念珠菌病，制黴菌素5萬U溶於2ml0.9％氯化鈉溶液中霧化吸入。
2、二性黴素B爲多烯類抗生素，與真菌胞膜上的固醇類結合，改變膜的通透性，使菌體破壞，起殺菌作用。是目前治療隱球菌病、組織胞漿菌病和全身念珠菌病的首選藥物，對麴黴素菌病效果較差。
（1）靜脈滴注：開始義用小量，每日0.1mg/kg，如無不良反應，漸增至每日1—1.5mg/kg，療程1—3個月。靜注時用5％葡萄糖液稀釋，濃度不超過0.05—0.1mg/ml，緩慢靜脈滴注，每劑不少於6小時滴完。濃度過高易引起靜脈炎，滴速過快可發生抽搐，心律時常、血壓驟降，甚至心跳停搏。
（2）椎管內注射或腦室內注射：限於治療隱球菌性膜的病情嚴重或靜脈滴注失敗的病例。兒童鞘內注射，首次0.1mg用蒸餾水（不用0.9％氯化鈉溶液）稀釋，濃度不超過0.25mg/ml（偏稀爲宜）或將藥物與腰穿時引流出的腦脊液3—5md混合後一併緩慢注入。以0.5mg爲止不低超過0.7mg。療程一般約30次，如有副作用可減量或暫停用藥，腦脊液內藥物過多可引起蛛網膜炎而腦脊液細胞增多，暫時性神經根炎、感覺消失、尿瀦留、甚至癱瘓、抽搐，如及早停吆五，大多能緩解。
（3）二性黴素的副作用：噁心、嘔吐、腹痛、發熱、寒戰、頭痛、頭暈、貧血、血小板減少，血栓性靜脈炎等，對炎、腎、造血系統有一定毒性。爲減輕副作用，可於治療前半小時及治療後3小時給阿司匹林，嚴重者可用靜脈滴注氫化可地松或地塞米松。用藥期間，應每隔3—7天檢查血、尿常規及肝、腎功能，血清肌酐＞2.5mg/dl時用藥應減量，尿素氮＞40mg/d應停藥，停藥2—5周恢復正常，再從小劑量開始給藥，注射部位易發生血栓性靜脈炎，最初輸液部位宜先從四肢遠端小靜脈開始。
3、5—氟胞嘧啶是一種口服系統性抗真菌化學藥物，對隱球菌和白色念珠菌有糧食抑制作用。可與二性黴素B合用，治療全身性隱球菌病，劑量爲每日50—150mg/kg，分4次口服，療程4—6周。嬰兒劑量酌減。口服吸收良好，血清濃度高，腦脊液濃度可達血清的64—88％，容易產生耐藥性，副作用有噁心、嘔吐、皮疹、中性粒細胞核血小板減少，肝腎損害，與二性黴素B合用時可減少耐藥性，藥量可稍減，毒性反應可減輕，可縮短療程。
4、克黴唑爲廣譜抗真菌藥，1—5％軟膏皮膚外用，口服易吸收，劑量每日20—60mg/kg，分3次口服。全身性深部真菌感染可與二性黴菌B聯合使用。副作用有胃腸症狀、興奮失眠、蕁麻疹、白細胞減少、ALT升高等。
5、酮康唑合成的口服咪唑類抗真菌藥，系咪唑類衍生物。通過抑制麥角甾醇的合成，改變真菌細胞的通透性，導致真菌死亡。抗菌譜廣，口服體內吸收良好，毒性反應低，對念珠菌病、曲黴菌病、組織胞漿菌病等療效均顯著。開始劑量：體重30公斤以下者每日口服100mg，30公斤以上每日口服200—400mg，1—4歲者每日口服50mg，5—12歲，每日口服100mg，如小兒每日達400mg高劑量時，可有噁心、嘔吐、一過性的低膽固醇血症狀和肝功能異常。
6、氟康唑（Fluconazol）雙三唑類抗真菌藥，作用機理和抗菌譜與酮康唑相似，體內抗真菌活性比酮康唑強，生物利用度高，口服吸收好，對念珠菌、隱球菌等有抑制作用，可在腦脊液中達到有效治療濃度＞3歲每日3—6mg/kg，一次口服或靜滴，副作用有胃腸反應，皮疹、偶致肝功能異常。