7 疾病概述
門靜脈血栓形成(portal thrombosis，PT)是指發生於門靜脈主幹、腸繫膜上靜脈、腸繫膜下靜脈或脾靜脈的血栓。可發生於任何年齡，以兒童多見，幼年患者常伴門靜脈海綿樣變。腹痛是最早出現的症狀。腹痛多爲侷限性，少數爲全腹瀰漫性。腹痛呈間歇性絞痛，但不劇烈。可持續較長時間，50%的病人有噁心和嘔吐，少數患者有腹瀉或便血。
8 疾病描述
門靜脈血栓形成(portal thrombosis，PT)是指發生於門靜脈主幹、腸繫膜上靜脈、腸繫膜下靜脈或脾靜脈的血栓。PV可造成門靜脈阻塞，引起門靜脈壓力增高、腸管淤血，是導致肝前性門靜脈高壓的一個重要原因。臨牀上該病並不少見，但易被忽視，若不及時治療，可導致嚴重的後果而危及患者生命。
9 症狀體徵
PT可發生於任何年齡，以兒童多見，幼年患者常伴門靜脈海綿樣變。在肝硬化或門靜脈高壓患者中發病率爲5%～10%，在肝細胞癌患者中發病率高達30%。有報道門靜脈高壓由PT引起者佔7.8%。門靜脈血栓形成因起病的急緩、閉塞程度及部位不同，臨牀表現差別較大。
1.臨牀分型
(1)急性型：較少見，常發生於：
①脾切除後。
③脾靜脈血栓形成的延續。
④化膿性門靜脈炎。
⑤腹部外傷。
(2)慢性型：較常見，多數繼發於凝血異常及門靜脈血流淤滯。最常見男性肝硬化患者，肝細胞癌常爲促發因素。
2.臨牀表現
(1)腸繫膜靜脈血栓形成無特徵性的臨牀表現。腹痛是最早出現的症狀。腹痛多爲侷限性，少數爲全腹瀰漫性。腹痛呈間歇性絞痛，但不劇烈。可持續較長時間，50%的病人有噁心和嘔吐，少數患者有腹瀉或便血。如突然產生完全性梗阻，可出現臍周劇烈腹痛呈陣發性，多伴有明顯噁心、嘔吐，有排氣排便。此時查體無明顯體徵，即腹痛程度與腹部體徵不一致。如病情進一步發展可出現腸壞死的表現，持續性腹痛、腹脹、便血、嘔血、休克及腹膜刺激徵等。腹穿可抽出血性腹水。
(3)門靜脈血栓形成的臨牀表現變化較大，當血栓緩慢形成，侷限於肝外門靜脈，且有機化，或側支循環豐富，則無或僅有輕微的缺乏特異性的臨牀表現，常常被原發病掩蓋，往往首先由放射科發現。急性或亞急性發展時，表現爲中重度腹痛，或突發劇烈腹痛、脾大、頑固性腹水，嚴重者甚至出現腸壞死、消化道出血及肝性腦病等。臨牀上許多不明原因的脾切除術後發熱與門靜脈血栓形成有關，個別患者還可出現嚴重的腹腔感染和中毒性休克。其中20%～50%的患者因腹膜炎、腸切除和多臟器功能衰竭而死亡。門靜脈血栓形成後偶見引起膽囊靜脈曲張、直腸乙狀結腸靜脈曲張、肝壞死的報告。
10 疾病病因
門靜脈血栓形成的病因很複雜，主要有炎症性、腫瘤性、凝血功能障礙性、腹腔手術後、外傷性及原因不明性等。25%～30%的成人門靜脈血栓病例繼發於肝硬化。嬰幼兒門靜脈血栓多繼發於先天性門靜脈閉鎖、臍靜脈膿毒血癥、闌尾炎等。PT可分爲原發性與繼發性兩種。原發性多與血液高凝狀態有關。國外報道372例繼發性腸繫膜靜脈血栓形成患者，發現周圍靜脈炎、腹腔炎症性疾病、腹部大手術與門靜脈高壓是發生的主要因素，且以脾切除術後爲常見。局部因素在PT形成的危險因素中佔40%，局部因素的存在促進了門靜脈血栓的形成，這些局部因素主要分4類：局部感染竈、門靜脈系統損傷、腹腔腫瘤和肝硬化，臨牀上以肝硬化伴發PT爲最多。PT還可見於妊娠(特別是子癇患者)、口服避孕藥和引起門靜脈淤血的患者(如肝靜脈阻塞、慢性心力衰竭、縮窄性心包炎)。有學者認爲至少有1/3的PT患者是多種危險因素聯合作用的結果。
1.門靜脈高壓症 多因各種病因的肝硬化及充血性脾大所致。主要是由於門靜脈壓力升高，造成門靜脈及其屬支的向肝性血流的減少和血流速度的減慢造成渦流而致血小板堆積形成血栓。
2.腹腔感染 爲腸道感染性病竈的細菌進入門靜脈系統所引起，如新生兒臍炎、臍靜脈膿毒血癥，成人常見的有急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎、空腔臟器的穿孔、小腸炎性病變、腹腔盆腔膿腫及腹部術後感染等。
3.腹部手術及外傷 各種腹腔的手術均可導致門靜脈系統的血栓形成，特別是脾切除術後最常見。可能與術後血小板增多和血液黏稠度升高有關。脾切除術後門靜脈血流量減少，門靜脈壓力下降加速了血栓的形成。此外，術後擴張的脾靜脈內血流緩慢，在高凝狀態下又促成了脾靜脈血栓形成。
4.血液處於高凝狀態 腹部腫瘤，特別是結腸及胰腺的腫瘤，常伴有門靜脈系統的高凝狀態，可導致血栓形成。近年來還發現遺傳性凝血功能紊亂也參與門靜脈血栓的形成，包括蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺陷等。
5.腫瘤等壓迫門靜脈 腫瘤(如胰腺腫瘤、肝細胞癌)壓迫、腸扭轉等導致門靜脈系統血流受阻，致門靜脈血栓形成。
6.其他原因 包括原發性小靜脈硬化、脾靜脈或腸繫膜靜脈血栓的蔓延、部分患者有長期服用避孕藥史，少見的因素有各種充血性心力衰竭、紅細胞增多症等。
11 病理生理
門靜脈阻塞可由PT、惡性腫瘤的侵犯(肝細胞癌栓)等引起，臨牀上PT是造成門靜脈阻塞的主要原因。PT可發生在門靜脈主幹、腸繫膜上靜脈、腸繫膜下靜脈及脾靜脈內。如果血栓僅侷限於門靜脈主幹，且爲緩慢形成的不完全性阻塞，臨牀上可能不會發生嚴重的後果，將來可造成門靜脈系統壓力升高，血流經胃冠狀靜脈、食管靜脈至半奇靜脈，最後注入上腔靜脈，由此導致食管胃底靜脈曲張。如果門靜脈主幹和腸繫膜上靜脈均有血栓形成，可引起明顯後果，嚴重者可以引起腸壞死，表現爲腸壁增厚及腸繫膜呈暗紅色，黏膜下充血、水腫、出血及腸黏膜剝脫等改變，伴有血性漿液性腹水，靜脈內可擠出新、老血栓。當脾靜脈血栓形成時，脾靜脈血流經胃底靜脈，最後注入門靜脈，進一步加重食管及胃底靜脈曲張，甚至破裂出血。單純腸繫膜上靜脈和腸繫膜下靜脈阻塞少見，由於側支循環豐富，亦較少引起出血，除非血栓原發於肝硬化者。其他原發因素引起的PT，即使肝外門靜脈或肝內較大分支發生阻塞，臨牀上也很少影響肝臟的結構和功能，偶可致肝壞死，其主要原因是在門靜脈血栓形成部位快速建立側支靜脈旁路，最終形成海綿狀血管瘤，一定程度上保證了向肝的血流供應。肝內門靜脈阻塞，常伴有肝臟結構及功能受損。
12 診斷檢查
診斷：本病臨牀表現不典型，診斷較困難。臨牀上常誤診爲急性腸梗阻、胰腺炎、膽囊炎、原發性腹膜炎等。在以下不同情況下應考慮本病的診斷：腹痛、腹部膿腫、門靜脈高壓、上消化道出血等。在臨牀診治肝硬化門靜脈高壓的過程中，對於急性起病、不明原因的腹痛、腹脹、血樣便，無明確原因的上消化道大出血或脾大，不明原因的麻痹性腸梗阻，合併有血液高凝狀態，特別對於門靜脈高壓症斷流術後的患者，應警惕併發門靜脈系統血栓形成的可能，但確診還要依靠彩色多普勒超聲或CT檢查。診斷困難者行磁共振血管成像、門靜脈造影可做出診斷。
實驗室檢查：
1.當腸壞死合併細菌感染時，白細胞增多，大便潛血陽性，肌酸磷酸激酶明顯增高，甚至出現電解質紊亂和代謝性酸中毒；當合並消化道大出血時，可有貧血。原發性靜脈血栓形成者抗凝血酶Ⅲ因子可降低或缺乏。脾切除術後的患者有時血小板明顯增高。
2.腹穿檢查 合併腸壞死時，可抽出血性腹水。鏡檢可見紅細胞，潛血陽性。
其他輔助檢查：
1.腹部X線平片 合併腸壞死或麻痹性腸梗阻時，可見腸管擴張增粗伴氣液平面。
2.腹部B超 顯示門靜脈血栓形成的部位、大小、範圍。主要發現門靜脈主幹、脾靜脈殘端內和腸繫膜上靜脈主幹增寬，靜脈內有異常回聲，爲實質性不規則性強光點或等回聲光點。有門靜脈海綿樣變者，門靜脈主幹及分支消失，門靜脈爲小而不規則的管狀結構所代替。
3.彩色多普勒 門靜脈、脾靜脈或腸繫膜上靜脈內徑增寬並探及實質性回聲，血流變細，完全阻塞時血流信號消失，栓塞遠側靜脈擴張。
4.腹部CT 包括常規平掃及增強掃描(動脈期和靜脈期)。門靜脈血栓的CT典型徵象是門靜脈腔內出現不強化低密度條狀或塊狀病竈，並可見側支靜脈及異常腸段，正確率超過90%。同時可發現脾大或脾厚。
5.血管造影 直接或間接門靜脈造影可顯示血栓形成的位置、範圍，診斷率爲63%～91%。在門靜脈或脾靜脈血栓形成處顯示造影劑的充盈缺損或完全不顯影。梗阻遠端和脾靜脈擴張、迂曲、延長和移位。梗阻近段和肝內門靜脈分支不見造影劑充盈。脾臟內有大量造影劑滯留。
6.磁共振血管造影術 對於門靜脈系統的評價不僅十分準確，並且可以比超聲、CT 提供更多的有關側支循環的信息。可以瞭解門靜脈系統通暢性、血栓形成、曲張靜脈、自發性分流等。敏感性和特異性極高。
13 鑑別診斷
1.急性腸梗阻 表現爲腹部膨隆，腹痛劇烈呈陣發性加劇，體檢可見腸型或逆蠕動波，腸鳴音亢進呈氣過水聲或金屬音調。麻痹性腸梗阻時，則腸鳴音減弱或消失。腹部X線透視或平片檢查可見腸腔內有多個階梯狀液平，少數患者既往有腹部手術史。
2.慢性膽囊炎 疼痛部位多位於右上腹，可放射至右側背部和肩胛區。疼痛常在進食油膩食物後加重。B超或CT等檢查可確立診斷，有時可發現與膽囊結石並存，而胰腺的形態正常、胰管無擴張表現。但必須指出少數患者慢性膽囊炎、膽囊結石與慢性胰腺炎可同時存在。
3.慢性胰腺炎 胰腺癌患者臨牀上所表現的上腹飽脹、隱痛、腹瀉及消瘦等症狀並非其特有，慢性胰腺炎患者同樣存在上述症狀，並且後者也可出現黃疸和腫塊而酷似胰腺癌，故兩者鑑別十分困難。但慢性胰腺炎一般病史較長，且有反覆發作史，腹瀉和消瘦症狀僅在經歷較長病程後才顯着。胰腺癌病程較短，無反覆發作史，消瘦則較早出現。胰腺炎時腹部X 線平片可發現胰腺鈣化點。B超、CT檢查或胰腺腫塊組織細胞學檢查可確定診斷。必須指出，慢性胰腺炎可演變爲胰腺癌。
14 治療方案
1.抗凝治療 爲主要的治療措施，對新近發生的血栓應做早期靜脈肝素抗凝治療，可使80%以上患者出現完全或廣泛性再通，還可防止血凝塊的播散，可短期防止腸道缺血，長期防止肝外門靜脈高壓，推薦口服抗凝藥物治療至少維持半年。
抗凝治療的推薦指徵：
(1)急性：PT(特別是腸繫膜靜脈血栓)。
(2)近來進行門-體分流術的患者。
(3)其他具有血栓形成臨牀表現的患者，特別是脾切除術後及高凝狀態者。
2.溶栓治療 本病急性期可行溶栓治療(包括局部或全身用藥)。有全身靜脈溶栓藥物(尿激酶)的應用可使門靜脈主幹再通的報告。近年來，由於介入水平的提高，局部用藥更多。早期的門靜脈血栓採用經皮經股靜脈插管至腸繫膜上動脈後置管，用微量泵尿激酶進行早期持續溶栓等對急性PT 和新近發生的PT有效。
3.介入及手術治療 對於短時間內的急性門靜脈血栓形成，儘早行門靜脈切開取栓，這樣可迅速降低門靜脈的壓力，同時也不改變門靜脈的血流動力學。對於血栓形成時間較長，血栓出現機化，切開取栓或溶栓的效果差，可選擇門奇斷流或門腔分流術(脾-腎分流、近端脾-肝內門靜脈分流等)。爲解除門靜脈梗阻，可行門靜脈球囊擴張術及支架安置術；對於重度食管胃底靜脈曲張的患者，在分流的基礎上再進行門奇斷流術，對於防止上消化道出血有很大幫助。對於血栓形成時間較長又不能進行分流或有手術禁忌證的患者，可採用食管胃底曲張靜脈的硬化治療。對於門靜脈主幹及其各大屬支包括脾靜脈和腸繫膜上、下靜脈均有血栓形成者，還可行全胃及食管遠端大部切除術和賁門周圍血管離斷術，還有經腹直視下胃冠狀靜脈栓塞術的治療。伴有嚴重肝功能損害，可考慮肝移植手術。以上這些治療方法中以門靜脈取栓、腸繫膜上動脈置管溶栓的方法最爲符合生理，
但其療效的好壞受血栓形成時間的影響。
4.門靜脈血栓形成的TIPS治療 自1989年經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術(transjugular intrahepatic porto systemic shunts，TIPS)這種介入放射學技術引入臨牀以來，已經成爲控制門靜脈高壓出血、難治性腹水的一種治療選擇。近年褚建國等報告對16例肝硬化患者門靜脈及其屬支血栓致門靜脈主幹及肝內分枝完全閉塞病例，採用門靜脈內帶膜支架旁路術和經皮門靜脈及其屬支抽吸取栓子清除門靜脈血栓的治療，以控制靜脈曲張出血和難治性腹水，13例成功，取得了滿意的臨牀效果。本法特別適合於肝硬化、門靜脈高壓、門靜脈大量血栓所致的反覆靜脈曲張出血、曾行脾切除、外科門-腔靜脈分流術後再出血患者的治療。
18 預防
積極治療原發病，是預防門靜脈血栓形成的關鍵。
19 流行病學
門靜脈血栓形成的發生率文獻報道差別很大。Jones報道肝硬化門靜脈系統血栓的發生率爲10%，Okuda報道日本病理協會247728例患者的屍解結果，門靜脈栓塞的發生率爲0.5489%，肝硬化患者門靜脈栓塞率爲6.5885%，脾切除術後門靜脈栓塞率爲22.2%。Egnchi報道特發性門靜脈高壓症脾切除術後門靜脈栓塞率爲25%。Rattner等調查1000例脾切除術，7 例發生了門靜脈栓塞，發生率爲0.7%。Chaffanjon報告了連續60例脾切除的病人，術後常規應用低分子肝素，每天3000U皮下注射，術前及術後7 天、30天，採用彩色多普勒超聲檢查，發現術後門靜脈血栓發生率爲8.3%，其中75%的患者無明顯的臨牀表現。應嘉均等施行脾切除2185例，術後5例出現PT，發生率0.23%。Rosemurgy報告門腔靜脈架橋分流術後栓塞率爲10%。戴植本報告24例門靜脈高壓症離斷術後患者，術前門靜脈栓塞率8.33%，術後栓塞率爲37.5%，而TIPS術後的栓塞率高達32.5%。單純腸繫膜靜脈血栓的發生率則佔住院患者的0.002%～0.007%，佔全部腸繫膜栓塞病例的10%。另外調查的41例肝外型門靜脈高壓症的患者中，門靜脈血栓形成33例，先天性腸繫膜多發性動靜脈瘻2例，先天性多發性肝動脈細小分支-門靜脈瘻1例，後天性肝總動脈-脾靜脈瘻1例，脾動-靜脈瘻1例，終末支門靜脈纖維化2例，肝動脈瘤壓迫門靜脈致血栓形成且瘤體遠端血栓形成1例，其中4例因門靜脈血栓形成而併發急性腸繫膜靜脈血栓形成。又有文獻報道門靜脈血栓在肝移植的術前及術後的發生率均有增加，發生率2.1%～13%不等。門靜脈血栓發生的影響因素包括肝硬化、高凝血狀態、脾切除史、門腔分流病史等。門靜脈血栓的發生與性別、肝硬化程度、酒精性肝硬化等因素也有關係。男性比女性發病率高，肝硬化A級發生率爲2.5%，B級爲5.6%，C級爲10.4%；酒精性肝硬化發生率爲17%，而非酒精性肝硬化發生率爲10%。考慮到不典型病例的漏診，甚至某些患者死後也未能做出正確診斷，門靜脈血栓的實際發生率比文獻報道的還要高。
20 特別提示
積極治療原發病，是預防門靜脈血栓形成的關鍵。