3 概述
化膿性門靜脈炎係指門靜脈主幹及其肝內分支的化膿性炎症。本病常與多發性細菌性肝膿腫並存。門靜脈分支所供給的供器如有化膿性病竈均可導致化膿性門靜脈炎的發生。病變範圍可涉及門靜脈主幹或其分支，或整個肝內門靜脈屬支。
化膿性門靜脈炎常繼發於多種病症，最常見的疾病是闌尾炎、闌尾膿腫、腹腔內的膿腫、化膿性膽管炎、肝膿腫等，其次還有結腸、迴腸憩室炎、壞死性胰腺炎、盆腔化膿性病竈、前列腺膿腫、膽管及痔瘡等手術後感染、胃腸道惡性腫瘤、腹腔內血管血栓形成等。嬰兒以臍靜脈感染爲主，青壯年以闌尾炎及闌尾膿腫最多見，老年人常以不同原因的膽道梗阻和惡性腫瘤等繼發感染爲主要病因。病原菌主要爲革蘭陰性菌，以大腸埃希桿菌居多，也有厭氧菌感菌感染。
化膿性門靜脈炎如繼發於闌尾膿腫時，右下腹有壓痛及反跳痛；有肝膽化膿性疾病時，可表現爲肝臟腫大，肝區疼痛，右上腹或墨菲點壓痛。前列腺膿腫和女性生殖器官化膿性感染時，可有相應臨牀表現。
在化膿性門靜脈炎的早期只有膿毒血癥而無肝臟的臨牀表現時，應注意和細菌性心內膜炎、骨髓炎、乳突炎引起的門靜脈性膿毒血癥等相鑑別，如出現典型症狀時，需與肝膽系炎症如阿米巴肝膿腫、膽囊炎、膽囊積膿、膈下膿腫等疾病相鑑別。
一旦確診爲化膿性門靜脈炎，應及時處理原發病竈，可行原發感染竈切除或膿腫引流術。同時應積極使用抗生素，其應用原則爲儘早、足量、聯合，以迅速控制炎症。
化膿性門靜脈炎若能早期診斷，並及時、有效地行局部病竈處理和全身抗生素治療，大多預後良好。伴門靜脈血栓阻塞者，部分病例可能再通，或出現跨門靜脈阻塞處擴張的側支循環血液流向肝門，使門靜脈內外形成多條網狀靜脈管道，出現繼發性門靜脈海綿樣變。少數病例可繼發慢性門靜脈炎，也可導致血栓形成和鈣化。
10 化膿性門靜脈炎的病因
凡屬門靜脈分支引流的臟器有化膿性病竈者均可引起化膿性門靜脈炎。最常見的疾病是闌尾炎、闌尾膿腫、腹腔內的膿腫、化膿性膽管炎、肝膿腫等，其次還有結腸、迴腸憩室炎、壞死性胰腺炎、盆腔化膿性病竈、前列腺膿腫、膽管及痔瘡等手術後感染、胃腸道惡性腫瘤、腹腔內血管血栓形成等。嬰兒以臍靜脈感染爲主，青壯年以闌尾炎及闌尾膿腫最多見，老年人常以不同原因的膽道梗阻和惡性腫瘤等繼發感染爲主要病因。病原菌主要爲革蘭陰性菌，以大腸埃希桿菌居多，也有厭氧菌感菌感染。
11 發病機制
主要是由於病竈中的感染血栓，沿靜脈血迴流至門靜脈，侵及門靜脈系統並引起門靜脈化膿性炎症、多發性肝膿腫及敗血症等病理改變。肝膿腫病竈大小不一，大者直徑可達2.5cm，細小的肝膿腫僅在顯微鏡下方可見到。產氣菌可引起門靜脈內出現氣體。化膿性門靜脈炎還可導致門靜脈血栓形形形形成和門靜脈高壓。
化膿性門靜脈炎的病變範圍可累及門靜脈主幹及其分支，或整個肝內門靜脈屬支。受累靜脈內膜及內膜下層呈急性化膿性炎症改變。病變局部血管可擴張，管壁被破壞，有膿液和血塊滲出物，嚴重時可有管壁穿孔、出血等；在門靜脈旁胰腺和腸繫膜後可有膿腫形成。化膿性病變可沿門靜脈分支直接蔓延，或由細菌栓子進入肝臟，形成大小不等的肝膿腫，且可蔓延致肝包膜而引起肝包膜炎和肝周圍炎。
1.肉眼觀察：肝臟腫大，表面光滑，切面膿腫突出；脾靜脈受累後引起脾靜脈炎，脾大也常見；病變侵及膽道、膈下、腎、肺及腦等器官時可引起膈下膿腫、肺及腦膿腫、腹膜炎等。
12 化膿性門靜脈炎的臨牀表現
12.1 原發病的症狀
化膿性門靜脈炎常繼發於多種病症，如繼發於闌尾膿腫時，右下腹有壓痛及反跳痛；有肝膽化膿性疾病時，可表現爲肝臟腫大，肝區疼痛，右上腹或墨菲點壓痛。前列腺膿腫和女性生殖器官化膿性感染時，可有相應臨牀表現。
12.2 膿毒血癥症狀
12.3 肝臟的情況
12.4 其他情況
腹肌緊張，但可因腹膜刺激引起的腹脹而欠明顯。1/4有脾大，併發脾靜脈炎時脾臟巨大。因胃腸道淤血可有嘔血與黑便。1/5患者疾病早期有噁心、嘔吐和腹瀉。慢性肝病者可出現腹水。
14 實驗室檢查
幾乎全部化膿性門靜脈炎患者在血常規檢查中有白細胞明顯增高，以中性粒細胞增高爲主。常伴有輕度到中度貧血，血沉增快，約1/4患者肝功能異常。血細菌培養因肝臟濾過作用常呈陰性，只有在肝靜脈累及時才會陽性，故血培養需反覆進行，致病菌以革蘭陰性桿菌最多見，也有厭氧菌的混合感染。
15 輔助檢查
15.1 X線
胸片檢查可顯示膈肌抬高、橫膈運動受限制及反應性胸腔積液等徵象，腹部平片有時可於門靜脈處見到氣體影。
15.2 CT
可顯示門靜脈內氣體，門靜脈及其分支透光性增強等改變，尤其在CT增強掃描時更加明顯。如見到門靜脈血栓形形形形成並延伸至脾靜脈或腸繫膜靜脈，也是CT診斷的重要依據。肝內門靜脈與肝內膽管走行常一致，但肝內門靜脈血栓和肝內膽管的梗阻性擴張卻明顯不同，在增強掃描時可見到較低密度的門靜脈分支與梗阻性擴張膽管相伴行，但門靜脈主幹形成血栓後則無此徵象。
15.3 B超
特別是超聲多普勒對化膿性門靜脈炎的診斷有很大的幫助。超聲多普勒可準確判斷病變及蔓延的程度及範圍，並可通過反覆觀察，檢測治療過程中的動態變化。能夠顯示受累門靜脈管壁增厚，回聲減弱，內壁不光滑，外界模糊不清，管腔擴張，腔內可見栓子等病變。
15.4 血管造影
17 鑑別診斷
在疾病早期只有膿毒血癥而無肝臟的臨牀表現時，應注意和細菌性心內膜炎、骨髓炎、乳突炎引起的門靜脈性膿毒血癥等相鑑別，如出現典型症狀時，需與肝膽系炎症如阿米巴肝膿腫、膽囊炎、膽囊積膿、膈下膿腫等疾病相鑑別。
18 化膿性門靜脈炎的治療
一旦確診爲化膿性門靜脈炎，應及時處理原發病竈，可行原發感染竈切除或膿腫引流術，如肝內門靜脈積膿和肝膿腫可行經皮肝穿刺引流。
同時，應積極使用抗生素，其應用原則爲儘早、足量、聯合，以迅速控制炎症。抗生素需經靜脈給藥，以儘快提高血中藥物有效濃度。可選用第三代或第二代頭孢菌素類藥或採用氨基糖甙類與新型半合成青黴素聯合應用，青黴素過敏者亦可用喹諾酮類藥物。並加強全身支持治療，厭氧菌感菌感染時應加用甲硝唑或替硝唑。