3 概述
腸繫膜靜脈血栓形成（mesenteric venous thrombosis，MVT）較腸繫膜上動脈栓塞更少見。國內有散在病例報道。臨牀表現的輕重因人而異，腹痛、噁心與嘔吐、發熱、腹部常有壓痛、反跳痛，但程度均較輕且肌緊張不明顯。由於MVT的臨牀症狀與體徵無特異性，加上臨牀醫師對本病常缺乏認識，故診斷十分困難，因此，MVT很難在術前確診。國內所報道的病例中僅有1～2例在術前得到確診。
10 病因
引起MVT的病因較爲複雜，有學者將病因分爲繼發性與原發性兩大類：
10.1 繼發性因素
MVT常繼發於以下疾病：
（1）肝硬化併發門靜脈高壓症：由於門靜脈高壓導致腸繫膜靜脈血流緩慢，故有時易發生血栓形成。
（2）腹腔臟器的感染：如急性闌尾炎、急性胰腺炎、小腸炎症性病變、臟器穿孔、腹部手術後敗血症、腹腔膿腫或盆腔膿腫等。這些炎症性病變可直接影響腸繫膜靜脈血流或者系細菌毒素及其釋放的凝血因子的作用而引起MVT。
（3）腸繫膜靜脈血流變化或血管損傷：包括腹部手術、腹部外傷和放射性損傷。有學者發現脾切除術後、門腔靜脈分流術後均可誘發MVT。已證實部分病人脾切除術後有血小板增多現象從而增加了血液的凝固性因素，血液的黏稠度也增加。
（5）血液高凝狀態：有認爲腹部惡性腫瘤如少數胰腺癌、結腸癌患者可伴有血液高凝狀態，而易發生MVT。此外，長期服用避孕藥也可引起MVT，其原因也與血流變化有關。
（6）其他少見的原因：包括充血性心力衰竭、真性紅細胞增多症、心肌梗死和糖尿病等。
10.2 原發性因素
既往對無上述繼發性因素的MVT患者稱爲原發性或特發性腸繫膜血栓形成。但近年來的研究發現，約近半數的原發性或特發性MVT患者有周圍靜脈發生血栓性靜脈炎的既往史或有血栓栓塞家族史，故認爲MVT可能是血栓性靜脈炎的一個特殊類型。此外，遺傳性的高凝血狀態如缺乏C蛋白、S蛋白或抗凝血酶原Ⅲ可解釋許多原發或特發性病例。因此，對不明原因的MVT患者應行凝血及抗凝血因子的測定，以確定MVT的發生是否系遺傳性或先天性凝血系統功能障礙所致。
11 發病機制
多數MVT是發生在腸繫膜上靜脈所發出的分支內，一般不發生於主幹內，而發生在腸繫膜下靜脈者僅爲5%～6%。MVT發生後多爲節段性小腸梗死，少數爲全小腸受累。大腸因經腎靜脈、脾靜脈、奇靜脈與體循環之間有側支循環，故MVT發生後，大腸極少發生梗死。受累的腸段因血液循環受阻，腸黏膜表現爲充血、水腫、出血及黏膜局竈性壞死。小腸壁增厚，腸腔內充滿暗紅色血液。受累腸段的腸繫膜也明顯增厚，呈橡膠樣變。腸繫膜小動脈常呈痙攣及血流緩慢表現但並無閉塞。
12 腸繫膜靜脈血栓形成的臨牀表現
由於MVT的病變範圍及血栓形成的快慢不一，故MVT的臨牀表現的輕重因人而異。例如，受累腸段少且血栓形成慢者，僅表現爲食慾減退及腹部不適，症狀可持續數天到數週。如病變範圍廣、血栓形成快者則多有起病急、腹痛程度重等表現。因此，MVT患者的臨牀表現常缺乏特徵性。
12.1 腹痛
多數病例先有腹部不適的前驅症狀，繼而發生腹痛，並逐漸加劇，多爲陣發性絞痛，僅少數病例以劇烈腹痛起病。腹痛的範圍因病變輕重而異。輕者表現爲侷限性疼痛，重者可爲全腹性疼痛。多數患者在入院前已有較長時間的腹痛史，少者數天，多者數週。少數腹痛劇烈的患者，其腹部體徵與腹痛程度常不相稱是MVT的特點。
12.2 噁心與嘔吐
12.3 腹瀉或血便
12.4 發熱
少數患者可有發熱，但一般不超過38℃。如有高熱多提示併發感染。
12.5 體徵
腹部常有壓痛、反跳痛，但程度均較輕且肌緊張不明顯。少數患者觸診時，可觸及擴張增粗的腸襻。腸鳴音早期正常，後期常減弱或消失。腹腔穿刺抽出淡紅色血性液體時，對本病的診斷有一定的幫助。
14 實驗室檢查
實驗室檢查大多數可呈現與體徵不相符的血白細胞異常升高，大多高達20×109/L以上並有血濃縮的現象。大便潛血可陽性。近期有實驗表明脂肪酸結合蛋白，二聚體（dimer＞20μg/ml）在診斷腸繫膜血管病變時有一定特異性，達95%以上，但目前仍較少在臨牀中運用。
15 輔助檢查
1.X線檢查有小腸脹氣、腸壁增厚及腸腔內積液、不全梗阻徵，對此病診斷有一定意義。
2.腹部CT在本病診斷中有所幫助，能從以下幾個方面支持本病的診斷：
（1）血栓形成後常引起腸繫膜上靜脈管徑增寬，血栓形成區域前後管徑不成比例。
（2）腸血管內的血栓平掃時呈較高密度影，在增強後密度低於周圍靜脈的密度。
（4）腸壁水腫增厚，CT表現爲“指壓痕徵”。
選擇性腸繫膜上動脈造影可發現系膜血管中斷。彩色多普勒超聲、CT等檢查確診率可達70%左右，選擇性血管造影可達90%左右，但最終還待手術探查確定。
17 鑑別診斷
17.1 急性胰腺炎
一般而言，急性胰腺炎的疼痛更加劇烈，呈刀割樣痛者較多見。疼痛部位除上腹部外，還可位於中腹部和左上腹，疼痛可以向腰背部放射。血、尿澱粉酶升高較急性膽囊炎更顯著。B超檢查可發現胰腺呈瀰漫性或侷限性增大，胰腺內部回聲減弱，胰管擴張等徵象。
17.2 消化性潰瘍穿孔
消化性潰瘍併發穿孔的早期常無明顯發熱，嘔吐次數也不甚頻繁。隨着病情發展，上腹部疼痛逐漸劇烈，並迅速蔓延至全腹。較早出現腹部壓痛、反跳痛及腹肌板樣強直等腹膜刺激徵。肝臟濁音界縮小或消失，腹部透視或平片可發現膈下游離氣體。如果臨牀上更多地提示系急性膽囊炎時，則首先應選擇B型超聲波檢查。
17.3 肝膿腫
可出現畏寒、發熱、右上腹脹痛或劇痛。鑑別主要依靠B超、CT等檢查，如肝內發現1個或多個的膿腔、而膽囊顯示正常，則可確診爲肝膿腫。
17.4 急性腸梗阻
急性腸梗阻時，其疼痛部位多位於臍周，可呈陣發性加劇。腸鳴音亢進呈氣過水聲或金屬音調。麻痹性腸梗性腸梗阻時，則腸鳴音減弱或消失。X線腹部透視或平片檢查腸腔內發現有階梯狀、寬度不等的液氣平面、梗阻上方的腸管呈顯著性擴張時可確定診斷。
17.5 右下肺炎或胸膜炎
少數右下肺炎或胸膜炎患者可表現爲右上腹部疼痛，甚至是較劇烈的疼痛，也可向右肩部放射。但肺炎或胸膜炎患者常在腹痛前就有畏冷、發熱、咳嗽、咳痰及胸痛等症狀，且疼痛常與呼吸運動有關。肺部聽診可聞及囉、呼吸音減弱或消失。胸部X線透視或攝片檢查可發現肺炎或胸膜炎的特徵性改變。極少數急性膽囊炎者，如炎症波及右下胸膜，則右下肋膈角處可有少許滲出液。
18 腸繫膜靜脈血栓形成的治療
結合病史及其他表現提示爲本病後，早期應用抗凝藥物及解除血管痙攣藥，可採用肝素抗凝，尿激酶溶栓，右旋糖酐及中藥活血化淤治療。在中藥選擇上，由於病人不能口入，可應用三七總皁苷（血塞通）或燈盞花注射液靜脈輸入。肝素抗凝一般5～7天，尿激酶7～10天，在停用肝素前2天給予華法林，停用肝素後華法林改爲維持量，抗凝治療至少3～6個月，可以收到較好效果。但在保守治療期間要嚴密觀察，一旦出現腸壞死跡象，需及時手術。靜脈血栓形形形成往往累及分支，因此壞死可能僅及一段腸管，但血栓有蔓延的可能，術後發生瘻的機會亦多，因此實施靜脈切開取栓術的可能性極小。也有報道應用術中經腸繫膜上動脈行局部溶栓治療效果更理想。本病切除的範圍應廣一些，包括含有靜脈血栓的全部系膜。受累小腸長度不足1/2時，將受累腸管及其系膜全部切除，切除範圍適當放寬。受累小腸長度大於1/2或更多時，嚴格控制切除範圍。術後易再有血栓形成，常用右旋糖酐4酐40（低分子右旋糖酐）、肝素、尿激酶、丹蔘等藥物，7～14天后改爲口服抗凝藥物維持3～6個月。