2 註解
爲貫徹落實衛生部、財政部、人口計生委聯合印發的《關於促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》（衛婦社發〔2009〕70號），規範城鄉基層醫療衛生機構基本公共衛生服務，衛生部組織專家研究制定了《國家基本公共衛生服務規範（2009年版）》，2009年10月10日印發。
2009年10月
3 目錄
前 言. 1
健康教育服務規範. 23
孕產婦健康管理服務規範. 43
老年人健康管理服務規範. 52
預防接種服務規範. 54
傳染病報告和處理服務規範. 59
高血壓患者健康管理服務規範. 61
2型糖尿病患者健康管理服務規範. 66
重性精神疾病患者管理服務規範. 71
4 前言
爲貫徹落實衛生部、財政部、人口計生委聯合印發的《關於促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》（衛婦社發〔2009〕70號），規範國家基本公共衛生服務項目管理，衛生部在總結各地實施基本公共衛生服務項目經驗的基礎上，組織制定了《國家基本公共衛生服務規範（2009年版）》（以下簡稱《規範》）。
本《規範》分爲10個類別，即：城鄉居民健康檔案管理、健康教育、0～36個月兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、預防接種、傳染病報告和處理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。在各項規範中，分別對國家基本公共衛生服務項目的服務對象、內容、流程、要求、考覈指標及服務記錄表單等作出了規定。《規範》所列服務內容免費向城鄉居民提供，其中部分檢查項目鼓勵有條件的地區開展，考覈指標標準由各地根據本地實際情況自行確定。各項公共衛生服務項目服務記錄表單應納入居民健康檔案統一管理。
《規範》主要作爲鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心（站）等城鄉基層醫療衛生機構爲居民免費提供基本公共衛生服務項目的參考依據，其他醫療衛生機構提供國家基本公共衛生服務可參照執行。《規範》所列公共衛生服務項目主要由鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心負責組織實施，村衛生室、社區衛生服務站應分別接受鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的業務管理併合理承擔公共衛生服務任務。城鄉基層醫療衛生機構開展國家基本公共衛生服務應接受各專業公共衛生機構的業務指導。
地方各級衛生行政部門可根據本《規範》的基本要求，結合當地實際情況制訂本地區的基本公共衛生服務規範。本《規範》也可作爲各級衛生行政部門開展基本公共衛生服務績效考覈的依據。鑑於國家基本公共衛生服務項目將隨着經濟社會發展、公共衛生服務需要和財政承受能力等因素進行調整，目前《規範》暫作爲試行版本，衛生部將根據實際情況適時對《規範》進行修訂。
5 城鄉居民健康檔案管理服務規範
一、服務對象
轄區內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～36個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者等人羣爲重點。
二、服務內容
（一）居民健康檔案的內容
居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人羣健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。
1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。
3.重點人羣健康管理記錄包括國家基本公共衛生服務項目要求的0～36個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人羣的健康管理記錄。
4.其他醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等。
5.農村地區在居民個人健康檔案基礎上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問題,社會經濟狀況,農村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設置等信息。
（二）居民健康檔案的建立
1.轄區居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）接受服務時，由醫務人員負責爲其建立居民健康檔案，並根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。同時爲服務對象填寫併發放居民健康檔案信息卡。
2.通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）組織醫務人員爲居民建立健康檔案，並根據其主要健康問題和衛生服務需要填寫相應記錄。
3.將醫療衛生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統一存放。農村地區可以家庭爲單位集中存放保管。有條件的地區錄入計算機，建立電子化健康檔案。
（三）居民健康檔案的使用
1.已建檔居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）複診時，應持居民健康檔案信息卡，在調取其健康檔案後，由接診醫生根據複診情況，及時更新、補充相應記錄內容。
2.入戶開展醫療衛生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案並攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。
3.對於需要轉診、會診的服務對象，由接診醫生填寫轉診、會診記錄。
4.所有的服務記錄由責任醫務人員或檔案管理人員統一彙總、及時歸檔。
5.農村地區建立居民健康檔案可與新型農村合作醫療工作相結合。
三、服務流程
（一）確定建檔對象流程圖
（二）居民健康檔案管理流程圖
四、服務要求
（一）健康檔案的建立要遵循自願與引導相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私。
（二）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應通過多種信息採集方式建立居民健康檔案。健康檔案應及時更新，保持資料的連續性。
（三）統一爲居民健康檔案進行編碼，採用16位編碼制，以國家統一的行政區劃編碼爲基礎，以鄉鎮(街道)爲範圍，村（居）委會爲單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作爲身份識別碼，爲在信息平臺下實現資源共享奠定基礎。
（四）按照國家有關專項服務規範要求記錄相關內容，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規範、基礎內容無缺失。各類檢查報告單據和轉、會診的相關記錄應粘貼留存歸檔。
（五）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。
（六）加強信息化建設，有條件的地區應利用計算機管理健康檔案。
（七）積極應用中醫藥方法爲城鄉居民提供中醫健康服務，記錄相關信息納入健康檔案管理。
五、考覈指標
（一）健康檔案建檔率=建檔人數/轄區內常住居民數×100％。
（二）健康檔案合格率=填寫合格的檔案份數/抽查檔案總份數×100％。
（三）健康檔案使用率=抽查檔案中有動態記錄的檔案份數/抽查檔案總份數×100％。
有動態記錄的檔案是指1年內有符合各類服務規範要求的相關服務記錄的健康檔案。
六、附件
1.居民健康檔案表單目錄
2.居民健康檔案封面
3.個人基本信息表
4.健康體檢表
5.接診記錄表
6.會診記錄表
7.雙向轉診單
8.居民健康檔案信息卡
9.填表基本要求
6 健康教育服務規範
一、服務對象
轄區內居民。
二、服務內容
（一）宣傳普及《中國公民健康素養——基本知識與技能（試行）》。配合有關部門開展公民健康素養促進行動。
（二）對青少年、婦女、老年人、殘疾人、0～36個月兒童家長等重點人羣進行健康教育。
（三）開展合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、戒菸、限酒、控制藥物依賴等健康生活方式和可干預危險因素的健康教育。
（四）開展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點疾病健康教育。
（五）開展食品衛生、突發公共衛生事件、職業衛生、放射衛生、環境衛生、飲水衛生、戒毒、計劃生育等公共衛生問題健康教育。
（六）服務形式及要求：
1.提供健康教育資料
（1）發放印刷資料
印刷資料包括健康教育摺頁、健康教育處方和健康手冊等。放置在鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）的候診區、診室、諮詢臺等處。每個機構每年提供不少於12種內容的印刷資料。
（2）播放音像資料
音像資料包括錄像帶、VCD、DVD等視聽傳播資料，機構正常應診的時間內，在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心門診候診區、觀察室、健教室等場所或宣傳活動現場播放。每個機構每年播放音像資料不少於6種。
2.設置健康教育宣傳欄
鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心宣傳欄不少於2個，村衛生室和社區衛生服務站宣傳欄不少於1個，每個宣傳欄的面積不少於2平方米。宣傳欄一般設置在機構的戶外、健康教育室、候診室、輸液室或收費大廳的明顯處，距地面1.5～1.6米高的位置。每個機構每季度最少更換1次健康教育宣傳欄內容。
利用各種健康主題日或針對轄區重點健康問題，開展健康諮詢活動併發放宣傳資料。每個鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心每年至少開展6次公衆健康諮詢活動。
4.舉辦健康知識講座
定期舉辦健康知識講座，引導居民學習和掌握健康知識和必要的健康技能，促進轄區內居民的身心健康。每個鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心每月至少需要舉辦1次健康知識講座，村衛生室和社區衛生服務站至少每兩個月舉辦1次健康知識講座。
三、服務流程
四、服務要求
（一）鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心應配備專（兼）職人員開展健康教育工作，每年接受健康教育專業知識和技能培訓不少於8學時。
（二）具備開展健康教育的場地、設施、設備，並保證設施設備完好，正常使用。
（三）要制定健康教育年度工作計劃，保證其可操作性和可實施性。
（五）要有完整的健康教育活動記錄和資料，包括文字、圖片、影音文件等，並存檔保存。每年做好年度健康教育工作的總結評價。
（六）要加強與鄉鎮政府、街道辦事處、村（居）委會、社會團體等轄區其他單位的溝通和協調，共同做好健康教育工作。
（七）要充分發揮健康教育專業機構的作用，接受健康教育專業機構的技術指導和考覈評估。
（八）運用中醫理論知識，在飲食起居、情志調攝、食療藥膳、運動鍛鍊等方面，對城鄉居民開展養生保健知識宣教等中醫健康教育，在健康教育印刷資料、音像資料的種類、數量、宣傳欄更新次數以及講座、諮詢活動次數等方面，應有一定比例的中醫藥內容。
五、考覈指標
（一）發放健康教育印刷資料的種類和數量。
（二）播放健康教育音像資料的種類、次數和時間。
（三）健康教育宣傳欄設置和內容更新情況。
六、附件
7 0～36個月兒童健康管理服務規範
一、服務對象
轄區內居住的所有0～36個月兒童。
二、服務內容
（一）新生兒家庭訪視：新生兒出院後１周內，醫務人員到新生兒家中進行，同時進行產後訪視。瞭解出生時情況、預防接種情況，在開展新生兒疾病篩查的地區瞭解新生兒疾病篩查情況等。觀察家居環境，重點詢問和觀察餵養、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況等。爲新生兒測量體溫、記錄其出生時體重、身長，進行體格檢查，同時建立《嬰幼兒保健手冊》。根據新生兒的具體情況，有針對性地對家長進行母乳餵養、護理和常見疾病預防指導。如果發現新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長儘快補種。如果發現新生兒未接受新生兒疾病篩查，告知家長到具備篩查條件的醫療保健機構補篩。
（二）新生兒滿月健康管理：新生兒滿28天后，結合接種乙肝疫苗第二針，在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心進行隨訪。重點詢問和觀察新生兒的餵養、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進行體重、身長測量和發育評估。
（三）嬰幼兒健康管理：滿月後的隨訪服務均在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心進行，偏遠地區可在村衛生室進行，時間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，共8次。有條件的地區，建議結合兒童預防接種時間增加隨訪次數，特別是2、4、5、15月齡時。隨訪服務內容包括詢問上次隨訪到本次之間的兒童餵養、患病等情況，爲兒童進行體格檢查、生長發育和心理行爲發育評估，進行心理行爲發育、母乳餵養、輔食添加、傷害預防、常見疾病防治等健康指導。在兒童6～8、18、30月齡時分別進行1次血常規檢測，對發現有輕度貧血兒童的家長進行健康指導。
（四）根據低出生體重、早產、雙多胎或有出生缺陷的新生兒實際情況增加訪視次數，根據嬰幼兒的生長發育狀況和健康狀況增加隨訪次數。對低體重、消瘦、發育遲緩、中、重度貧血等發育異常兒童分析原因，及時轉診。
（五）每次預防接種前，均要對兒童進行預防接種禁忌症的評估。同時爲滿足生長發育監測的需要，除上述規定的訪視和隨訪時間外，在兒童每次接受免疫規劃範圍內的預防接種時，應對其進行體重、身長測量，並將結果記錄在生長發育監測圖上。
三、服務流程
四、服務要求
（一）開展兒童健康管理的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心應當具備所需的基本設備和條件。
（二）從事兒童健康管理工作的人員（含鄉村醫生）應取得相應的執業資格，並接受過兒童保健專業技術培訓。
（四）鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心應通過婦幼衛生網絡掌握轄區中的適齡兒童數，必要時可通過婦幼衛生網絡外的途徑收集、覈對兒童數。
（五）加強宣傳，告知服務內容，提高服務質量，使更多的兒童家長願意接受服務。
五、考覈指標
（一）新生兒訪視率＝年度轄區內接受1次及以上訪視的新生兒人數/年度轄區內活產數×100％。
（二）兒童健康管理率＝年度轄區內接受1次及以上隨訪的0～36個月兒童數/年度轄區內應管理的0～36個月兒童數×100％。
（三）兒童系統管理率＝年度轄區中按相應頻次要求管理的0～36個月兒童數/年度轄區內應管理的0～36個月兒童數×100％。
六、附件
1.新生兒家庭訪視記錄表
5.男童年齡別體重
6.男童年齡別身長
7.女童年齡別體重
8.女童年齡別身長
8 孕產婦健康管理服務規範
一、服務對象
轄區內所有孕產婦。
二、服務內容
（一）孕12周前由孕婦居住地的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心爲其建立《孕產婦保健手冊》，進行1次孕早期隨訪。
1.孕婦健康狀況評估：詢問既往史、家族史等，觀察體態、精神等，並進行一般體檢、婦科檢查和血常規檢查，有條件的地區建議進行血型、尿常規、肝功能、陰道分泌物、梅毒血清學試驗、HIV抗體檢測等實驗室檢查。
2.開展孕早期個人衛生、心理和營養保健指導，特別要強調避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響，同時進行產前篩查和產前診斷的宣傳告知。
3.根據檢查結果填寫第一次產前隨訪服務記錄表，對具有妊娠危險因素和可能有妊娠禁忌症及嚴重併發症的孕婦，及時轉診到上級醫療保健機構，並在2周內隨訪轉診結果。
（二）孕16～20周、21～24周各進行1次產前隨訪，對孕婦的健康狀況和胎兒的生長發育情況進行評估和指導。
1.孕婦健康狀況評估：通過詢問、觀察、一般體格檢查、產科檢查、實驗室檢查對孕婦健康和胎兒的生長發育狀況進行評估，識別需要做產前診斷和需要轉診的重點孕婦。
2.對未發現異常的孕婦，除了進行孕期的個人衛生、心理、運動和營養指導外，還應進行預防出生缺陷的產前篩查和產前診斷的宣傳告知。
3.開展自我監護方法指導、分娩準備教育和母乳餵養指導，並落實孕24周後到有助產資質的醫療保健機構繼續進行產前檢查和住院分娩。
4.對發現有異常的孕婦，要及時轉至上級醫療保健機構。出現危急徵象的孕婦，要立即轉上級醫療保健機構急診。
（三）孕25～36周、37～40周各進行1次產前隨訪，重點孕婦應在有助產資質的醫療保健機構進行，並酌情增加次數。
1.詢問前次產前檢查之後有無特殊情況出現，特別要關注孕期併發症和合並症的表現特徵。
2.測量體重及血壓，檢查有無水腫及其他異常，建議複查血常規和尿常規。
3.複查胎位，聽胎心率，測宮底高度、腹圍，並注意胎兒大小與孕周是否相符。
（四）產後訪視：鄉鎮衛生院（村衛生室）、社區衛生服務中心在得到分娩醫院轉來產婦分娩的信息後，應於3～7天內到產婦家中進行產後訪視，進行產褥期健康管理，加強母乳餵養和新生兒護理指導,同時進行新生兒訪視。
1.通過觀察、詢問和檢查，瞭解產婦一般情況、乳房、子宮、出血和惡露、會陰或腹部傷口恢復等情況。
2.對康復正常及出現母乳餵養、產後便祕、痔瘡、會陰傷口等問題的產婦要進行產褥期保健指導和相關問題處理。
3.發現有產後感染、產後出血、子宮復舊不佳、妊娠合併症未恢復者以及產後抑鬱等問題的產婦，應及時轉至上級醫療保健機構治療。
（五）產後42天健康檢查。
1.爲正常產婦做產後健康檢查，異常產婦到原分娩醫療保健機構檢查。
2.通過詢問、觀察、一般體檢和婦科檢查，必要時進行輔助檢查對產婦康復情況進行評估。
3.對已康復者進行性保健、避孕、生殖道感染、純母乳餵養6個月等方面的指導。
三、服務流程
四、服務要求
（一）開展孕產婦健康管理的機構應當具備所需的基本設備和條件。
（二）從事孕產婦健康管理服務工作的人員（含鄉村醫生）應取得相應的執業資格，並接受過孕產婦保健專業技術培訓。
（三）按照國家有關孕產婦保健工作規範的要求進行孕產婦健康管理工作。
（四）加強與村（居）委會、婦聯、計生等相關部門的聯繫，掌握轄區內孕產婦人口信息。
（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的育齡婦女願意接受服務，提高早孕建冊率。
（六）將每次隨訪服務的信息及檢查結果準確、完整地記錄在《孕產婦保健手冊》和孕產婦健康檔案上。
（七）積極運用中醫藥方法（如飲食起居、情志調攝、食療藥膳、產後康復等），開展孕期、產褥期、哺乳期保健服務。
五、考覈指標
（一）早孕建冊率=轄區內懷孕12周之前建冊的人數/該地該時間段內活產數×100％。
（二）產前健康管理率=轄區內按照規範要求在孕期接受5次及以上產前隨訪服務的人數/該地該時間段內活產數×100％。
（三）產後訪視率=轄區內產後28天內的接受過1次及1次以上產後訪視的產婦人數/該地該時間段活產數×100％。
六、附件
1.第1次產前隨訪服務記錄表
2.第2～5次產前隨訪服務記錄表
3.產後訪視記錄表
4.產後42天健康檢查記錄表
9 老年人健康管理服務規範
一、服務對象
轄區內65歲及以上常住居民。
二、服務內容
（一）每年進行1次老年人健康管理，包括健康體檢、健康諮詢指導和干預等。
（二）生活方式和健康狀況評估：包括體育鍛煉、飲食、吸菸、飲酒、慢性疾病常見症狀和既往所患疾病、治療及目前用藥等情況。
（三）體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結、心臟、肺部、腹部等檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。
（四）輔助檢查：每年檢查1次空腹血糖。有條件的地區建議增加血常規、尿常規、大便潛血、血脂、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查等以及認知功能和情感狀態的初篩檢查。
（五）告知居民健康體檢結果並進行相應干預。
1.對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。
2.對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期複查。
3.告知居民進行下一次健康檢查的時間。
（六）對所有老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏鬆預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。
三、服務流程
四、服務要求
（一）加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯繫，掌握轄區內老年人口信息變化。
（二）加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年居民願意接受服務。
（三）預約65歲及以上居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）接受健康管理。對行動不便、臥牀居民可提供預約上門健康檢查。
（四）每次健康檢查後及時將相關信息記入健康檔案，具體內容詳見《城鄉居民健康檔案管理服務規範》健康體檢表。
（五）積極應用中醫藥方法爲老年人提供養生保健、疾病防治等健康指導。
五、考覈指標
10 預防接種服務規範
一、服務對象
二、服務內容
（一）兒童預防接種證（卡）管理。及時爲轄區內所有居住滿3個月的0～6歲兒童建立預防接種證和預防接種卡等兒童預防接種檔案。
（二）根據國家免疫規劃疫苗免疫程序，對適齡兒童進行常規接種。在重點地區，對重點人羣進行鍼對性接種，包括腎綜合徵出血熱疫苗、炭疽疫苗和鉤體疫苗。根據傳染病控制需要，開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強化免疫、查漏補種和應急接種工作。
（三）採取預約、通知單、電話、手機短信、網絡、口頭、廣播通知等適宜方式，通知兒童監護人，告知接種疫苗的種類、時間、地點和相關要求。在邊遠山區、海島、牧區等交通不便的地區，可採取入戶巡迴的方式進行預防接種。在流動人口相對集中的地區，可設立臨時接種點，適度增加門診開放的頻率和服務時間等，提供便利的接種服務。
（四）接種前的工作。接種工作人員在對兒童接種前應查驗兒童預防接種證（卡、薄）或電子檔案，覈對受種者姓名、性別、出生日期及接種記錄，確定本次受種對象、接種疫苗的品種。詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，告知受種者或者其監護人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應以及注意事項，可採用書面或（和）口頭告知的形式，並如實記錄告知和詢問的情況。
（五）接種時的工作。接種工作人員在接種操作時再次查驗覈對受種者姓名、預防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種，覈對無誤後嚴格按照《預防接種工作規範》規定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以接種。
（六）接種後的工作。告知兒童監護人，受種者在接種後應留在留觀室觀察30分鐘。接種後及時在預防接種證、卡（簿）上記錄，有條件的地區錄入計算機並進行網絡報告。與兒童監護人預約下次接種疫苗的種類、時間和地點。
（七）處理、報告和登記疑似預防接種異常反應。如發現疑似預防接種異常反應，接種人員應按照《預防接種工作規範》的要求進行報告和處理。同時應及時向所在地的縣級衛生行政部門、藥品監督管理部門報告，並填寫疑似預防接種異常反應報告卡。
三、服務流程
四、服務要求
（一）接種單位要求。接種單位必須爲區縣級衛生行政部門指定的預防接種單位，並具備有《疫苗儲存和運輸管理規範》規定的冷藏設施、設備和冷鏈管理制度並按照要求進行疫苗的領發和冷鏈管理，保證疫苗質量。
（二）接種人員要求。承擔預防接種的人員應當具備執業醫師、執業助理醫師、執業護士或者鄉村醫生資格，並經過縣級或以上衛生行政部門組織的預防接種專業培訓，考覈合格後持證方可上崗。
（三）主動發現預防接種對象。鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）要積極通過民政、公安部門等多種渠道，採取各種辦法，主動發現未建卡建證的兒童。
（四）接種服務。至少每半年對責任區內兒童的預防接種卡進行1次覈查和整理。合理安排接種門診日，有條件的機構每週至少開展2次接種服務。
五、考覈指標
（一）建證率=年度轄區內建立預防接種證人數/年度轄區內應建立預防接種證人數×100％。
（二）某種疫苗接種率=年度轄區內某種疫苗年度實際接種人數/某種疫苗年度應接種人數×100％。
六、附件
2.預防接種卡
11 傳染病報告和處理服務規範
一、服務對象
二、服務內容
（一）發現、登記
規範填寫門診日誌、入/出院登記本、X線室或化驗室檢測結果登記本。首診醫生在診療過程中發現傳染病病人、疑似病人後，按照要求填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》。
（二）報告
1.報告程序與方式
已開通傳染病網絡直報系統的單位，在規定時間內使用該系統報告；未開通網絡直報系統的單位，按相關要求通過傳真、電話等方式儘快進行疫情報告，同時送（寄）出傳染病報告卡至轄區疾病預防控制機構。根據疫情，當懷疑有傳染病暴發流行的可能時，應依據《突發公共衛生事件應急條例》向上級衛生行政部門報告。
2.報告時限
發現甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人以及按照甲類管理的傳染病時，或發現其他傳染病和不明原因疾病暴發時，應於2小時內將傳染病報告卡通過網絡直報系統報告；未實行網絡直報的責任報告單位,應於2小時內以最快的通訊方式向上級衛生行政部門報告，並於2小時內寄送出傳染病報告卡。
對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規定報告的傳染病病原攜帶者，在診斷後實行網絡直報的責任報告單位應於24小時內進行網絡報告；未實行網絡直報的責任報告單位應於24小時內寄送出傳染病報告卡。
3.做好傳染病報告的訂正工作，對漏報的傳染病病人，應及時補報。
（三）處理
1.病人處置。對傳染病患者，原則上要求就地隔離治療，不具備隔離條件和相應救治能力的單位，應將病人及其病歷記錄複印件一併轉移至具備相應救治能力的醫療機構。
2.消毒處理。依照法律、法規的規定，對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫療廢物，實施消毒和無害化處置。
3.病人的流行病學調查和隨訪。協助專業公共衛生機構做好流行病學調查和重點管理的傳染病居家病人的隨訪工作。
4.密切接觸者管理。協助專業公共衛生機構查找密切接觸者，按照有關要求做好管理工作。
（五）協助上級專業防治機構做好結核病和艾滋病患者的宣傳、指導服務以及非住院病人的治療管理工作，相關技術要求參照有關規定。
三、服務流程
四、服務要求
（一）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）要建立健全傳染病報告管理制度。配備專（兼）職人員負責傳染病疫情報告管理工作，定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能的培訓。
（二）傳染病病種報告、報告卡填寫等工作按照國家法律、法規及有關管理規範執行。
五、考覈指標
（一）傳染病疫情報告率＝報告卡片數/登記傳染病病人數×100％。
（二）傳染病疫情報告及時率＝報告及時的傳染病病人數/登記傳染病病
人數×100％。
12 高血壓患者健康管理服務規範
一、服務對象
二、服務內容
（一）高血壓篩查
1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時爲其測量血壓。
2.對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素後預約其複查，非同日3次血壓高於正常，可初步診斷爲高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。
3.建議高危人羣每半年至少測量1次血壓，並接受醫務人員的生活方式指導。
（二）對原發性高血壓患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪。
1.測量血壓並評估是否存在危急症狀，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、噁心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處於妊娠期或哺乳期同時血壓高於正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理後緊急轉診。對於緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。
4.詢問患者症狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸菸、飲酒、運動、攝鹽情況等。
5.瞭解患者服藥情況。
6.根據患者血壓控制情況和症狀體徵，對患者進行評估和分類干預。
（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發併發症或原有併發症無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。
（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。
（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。
7.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
（三）高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規、尿常規（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規範》健康體檢表。
三、服務流程
（一）高血壓篩查流程圖
四、服務要求
（一）高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）醫務人員應主動與患者聯繫，保證管理的連續性。
（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。
（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。對於血壓值爲130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人羣，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區，對人員進行規範培訓後，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。
（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民願意接受服務。
五、考覈指標
（一）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患病總人數×100％。
轄區高血壓患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人高血壓患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本省（全國）近期高血壓患病率指標）。
（二）高血壓患者規範管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％。
（三）管理人羣血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100％。
六、附件
13 2型糖尿病患者健康管理服務規範
一、服務對象
二、服務內容
（一）２型糖尿病篩查
對工作中發現的2型糖尿病高危人羣進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐後2小時血糖，並接受醫務人員的生活方式指導。
（二）對確診的2型糖尿病患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）要提供每年至少4次的面對面隨訪。
1.測量空腹血糖和血壓，並評估是否存在危急症狀，如出現血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食慾減退、噁心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高於正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理後緊急轉診。對於緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。
4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸菸、飲酒、運動、主食攝入情況等。
5.瞭解患者服藥情況。
（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發併發症或原有併發症無加重的患者，預約進行下一次隨訪。
（2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。
（3）對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。
7.對所有的患者進行鍼對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
（三）2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區建議增加糖化血紅蛋白、尿常規（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規範》健康體檢表。
三、服務流程
四、服務要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應主動與患者聯繫，保證管理的連續性。
（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。
（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）要通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現2型糖尿病患者，掌握轄區內居民２型糖尿病的患病情況。
（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者願意接受服務。
五、考覈指標
（一）糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病人數/年內轄區內糖尿病患病總人數×100％。
轄區糖尿病患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人糖尿病患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本省（全國）近期2型糖尿病患病率指標）。
（二）糖尿病患者規範健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100％。
（三）管理人羣血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數×100％。
六、附件
14 重性精神疾病患者管理服務規範
一、服務對象
轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症爲代表的，臨牀表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行爲紊亂等精神病性症狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障礙、偏執性精神病、雙相障礙等。
二、服務內容
（一）建立健康檔案
在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔治療任務的專業醫療機構的疾病診療相關信息外，還應爲患者進行一次全面評估，爲其建立居民健康檔案。除個人基本信息外，還包括患者監護人姓名、監護人電話、初次發病時間、既往主要症狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關鎖情況等。
（二）隨訪
對於納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發，及時發現疾病復發或加重的徵兆，給予相應處置或轉診，並進行緊急處理。具體內容如下:
1.危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現暴力、自殺自傷等危險行爲，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病。若有，對症處理後立即轉診，2周內隨訪轉診情況。
2.分類干預：若無上述危重情況，則進一步對患者原有的病情進行評估。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行爲、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等；並根據患者的精神症狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，對患者進行以下分類干預：
（1）對病情穩定（精神症狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處於一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定）的患者：若無其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。
（2）對病情基本穩定（精神症狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處於“病情不穩定”和“病情穩定”之間）的患者：若無其他異常，醫生可在現用藥物基礎上在規定劑量範圍內調整劑量，必要時與患者原主管醫生取得聯繫。調整過一次劑量後，可連續觀察4～6周，若患者症狀穩定或雖然明顯但比上次已有好轉，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若仍無效果，轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診結果。若同時伴有軀體症狀惡化或藥物不良反應，要查找原因對症治療，2周時隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。
（3）對病情不穩定（精神症狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行爲，有嚴重藥物不良反應或軀體疾病）的患者：建議轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。
3.每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。
4.重性精神疾病患者每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區建議增加血常規、尿常規、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。
5.建議有條件的地區增加對患者的隨訪次數。
三、服務流程
四、服務要求
（一）配備接受過重性精神疾病管理相關培訓的專（兼）職人員，開展相關健康管理工作。
（二）與相關部門加強聯繫，及時爲轄區內新發現的重性精神疾病患者建立健康檔案並按時更新。
（三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。
（四）加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業訓練。
五、考覈指標
（一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數/（轄區內15歲及以上人口總數×患病率）×100％。
注：依據當地3年內精神疾病流行病學調查得到的重性精神疾病患病率。若當地未開展調查，建議採用浙江、河北省調查的重性精神疾病患病率（1％）。
（二）重性精神疾病患者顯好率=最近一次隨訪時分類爲病情穩定的患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數×100％。
（三）重性精神疾病患者規範管理率=每年按照規範要求進行管理的確診重性精神疾病患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數×100％。
六、附件