3 概述
肺炭疽(pulmonary anthrax)是炭疽桿菌所致的急性傳染病。原系食草動物傳染病,人因接觸病畜及其產品或食用病畜的肉類而被感染。最常見爲皮膚炭疽,表現爲皮膚壞死和黑痂,亦可吸入感染引起肺炭疽,誤食感染可致腸炭疽,可以繼發炭疽桿菌敗血症。
炭疽潛伏期一般爲1~5 天。多爲原發性,也可繼發於皮膚炭疽。初期爲輕微的上呼吸道感染,低熱、乾咳、肌痛。數天後病情急驟加重,表現爲高熱、寒戰、呼吸急促、喘鳴、發紺、咯血樣痰、大汗和心率增速,頸、胸部可有皮下水腫。危重,常併發敗血症和感染性休克,也可繼發腦膜炎,表現爲劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷,有明顯腦膜刺激症。青黴素G 爲治療肺炭疽的首選藥,對重症者,可同時應用抗炭疽血清靜脈注射。若不及時診斷和搶救,則常在急性症狀出現後28~48h 因呼吸循環衰竭而死亡。需嚴格管理傳染源,病人和病畜都應隔離治療,其分泌物和排泄物應消毒。病人屍體須火化,畜屍須焚燒。
9 流行病學
炭疽在牧區呈地方流行性。患病的草食動物是主要傳染源,人類因接觸病畜(牛、馬、羊、豬等)或其排泄物以及畜產品而被感染。炭疽病人的痰、糞便以及病竈分泌物均有傳染性。以接觸傳染最爲常見,也可因炭疽芽孢塵埃氣溶膠經呼吸道吸入而感染,或經消化道感染。人羣普遍易感,主要取決於接觸病原體的程度和機會,感染後免疫力持久。
10 肺炭疽的病因
炭疽桿菌屬需氧芽孢桿菌,革蘭染色陽性,在人和動物體內有莢膜形成,有較強的致病性。在一般培養基上生長良好。一般消毒劑,加熱75℃數分鐘可殺滅。在體外有氧環境中形成芽孢,有很強的抵抗力。在土壤中能長期生存。煮沸30~50min或強氧化劑(如漂白粉、高錳酸鉀)24h可殺滅。對碘較敏感。
炭疽桿菌有4種抗原:①莢膜抗原:可抵抗吞噬細胞的吞噬作用,與致病力有關;②菌體抗原:有種的特異性,耐熱;③保護性蛋白抗原:是炭疽毒素的組成部分,有很強的免疫原性,注射動物可產生免疫力;④芽孢子抗原:有免疫原性及血清學診斷價值。炭疽毒素有3種成分,水腫因子、致死因子和保護性抗原,單獨注射不表現毒性,混合注射有致死性。莢膜及毒素是炭疽桿菌致病的主要因素。
炭疽桿菌侵入人體後,借其莢膜的保護,在局部大量繁殖,產生大量毒素,使組織水腫,壞死和出血性浸潤,形成原發性皮膚炭疽或肺炭疽。
11 發病機制
當機體抵抗力降低時,炭疽桿菌經淋巴管或血循環擴散,形成敗血症和繼發性各型炭疽。炭疽毒素損傷微血管內膜,可引起瀰漫性出血,播散性血管內凝血和感染性休克。宿主對內臟炭疽感染因缺乏免疫應答,病變迅速進展,常可致死。肺炭疽爲出血性小葉性肺炎,支氣管、縱隔淋巴結腫大,並有出血性浸潤、胸膜、心包常受累,可有壞死出血性縱隔炎。
12 炭疽的臨牀表現
潛伏期一般爲1~5天。臨牀上表現爲皮膚炭疽、肺炭疽、腸炭疽、中樞神經系統炭疽和敗血型炭疽。
12.1 皮膚炭疽
皮膚炭疽最多見。多發生於面、頸、肩、手、腳等裸露部分,在感染處出現痛性丘疹,形成小泡,周圍組織硬腫。第3~4天中心區出血壞死,周圍有成羣小泡,水腫區繼續擴大。第5~7天形成潰瘍,血性分泌物結成黑色幹痂,成爲炭疽癰,1~5cm,周圍水腫區5~20cm。不等,不痛稍癢,不化膿。可有局部淋巴結腫大,發熱、頭痛、全身不適。少數病例局部無黑痂形成而迅速發展爲惡性水腫,全身毒血症狀明顯。
12.2 肺炭疽
肺炭疽多爲原發性,也可繼發於皮膚炭疽。初期爲輕微的上呼吸道感染,低熱、乾咳、肌痛。數天後病情急驟加重,表現爲高熱、寒戰、呼吸急促、喘鳴、發紺、咯血樣痰、大汗和心率增速,頸、胸部可有皮下水腫。肺部可聞及散在的細溼囉音和捻發音,可有大量胸腔積液。體徵與病情嚴重度不成正比。X線除顯示肺炎外,胸腔積液,典型表現爲縱隔增寬。患者病情大多危重,常併發敗血症和感染性休克,也可繼發腦膜炎,表現爲劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷,有明顯腦膜刺激症。血性腦脊液可檢出炭疽桿菌。
14 實驗室檢查
14.1 周圍血象
14.2 病原學檢查
取患者的病竈性滲出物、痰液、分泌物、血及腦脊液等作塗片或培養,可發現病原菌。可作莢膜染色,特異性熒光抗體染色以進一步鑑定,上述檢材可培養或接種於豚鼠等動物的皮下組織分離炭疽桿菌。
14.3 血清學
酶聯免疫吸附測定傳統阿斯可裏(Ascoli)沉澱試驗敏感性和特異性都不高。間接免疫熒光法熒光抗體檢測有較高的敏感性、特異性。
17 鑑別診斷
須與肺鼠疫等相鑑別。
18 肺炭疽的治療
18.1 病原治療
青黴素G爲治療炭疽的首選藥,尚未發現耐藥。皮膚炭疽,成人爲160萬~400萬U/d,分次肌注,療程7~10天。對肺炭疽及並發腦膜炎敗血敗血症者,青黴素增至1200萬~2400萬U/d靜脈滴注,並加用鏈黴素每天1~2g,分次肌注,或阿米卡星每天0.4~0.8g,療程2周以上。
18.2 抗炭疽血血清治療
對重症炭疽患者,除抗生素外,可同時應用抗炭疽血血清靜脈注射,第1天100ml,第2,3天,各30~50ml,應用前必須先作皮試。
18.3 對症治療
靜脈補液,擴容。出血嚴重者適量輸血,有循環衰竭者,抗休克治療,皮膚惡性水腫者可應用腎上腺皮質激素,對控制局部水腫的發展及減輕毒血癥有效,可用氫化可的松(100~200mg/d)或地塞米松(10~20mg/d)靜脈滴注,如水腫導致氣道阻塞須採用保持氣道通暢的措施。