抗菌藥物臨牀應用指導原則

1 拼音

kàng jūn yào wù lín chuáng yìng yòng zhǐ dǎo yuán zé

2 註解

3 前言

由細菌、病毒、支原體、衣原體等多種病原微生物所致的感染性疾病遍佈臨牀各科，其中細菌性感染最爲常見，因此抗菌藥物也就成爲臨牀最廣泛應用的藥物之一。在抗菌藥物治癒並挽救了許多患者生命的同時，也出現了由於抗菌藥物不合理應用導致的不良後果，如不良反應的增多，細菌耐藥性的增長，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響。抗菌藥物的不合理應用表現在諸多方面：無指徵的預防用藥，無指徵的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數及療程不合理等。爲提高細菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，特制訂《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（以下簡稱《指導原則》）。《指導原則》對感染性疾病中最重要的細菌性感染的抗菌治療原則、抗菌藥物治療及預防應用指徵以及合理給藥方案的制訂原則進行闡述，並列出常用抗菌藥物的適應證及注意事項，各種常見細菌性感染的病原治療，以期達到提高我國感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細菌耐藥性的發展，降低醫藥費用的目的。

《指導原則》共分四部分，一是“抗菌藥物臨牀應用的基本原則”，二是“抗菌藥物臨牀應用的管理”，三是“各類抗菌藥物的適應證和注意事項”，四是“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”。對上述內容有以下幾點說明。

1、本《指導原則》爲臨牀應用抗菌藥物獲取最佳療效，並最大程度避免或減少不良反應而制定，不是教材或參考書，也不涉及具體的給藥方案。

2、本《指導原則》主要限於治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌藥物，不包括各種病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物。

3、本《指導原則》中抗菌藥物臨牀應用的基本原則在臨牀治療中必須遵循，各類抗菌藥物的適應證和注意事項以及各種感染的病原治療則供臨牀醫師參考。

4、爲加強對抗菌藥物臨牀應用的管理，本《指導原則》對抗菌藥物應用中的管理也提出了要求，應當遵循。

5、本《指導原則》僅涉及國內臨牀常用抗菌藥物的部分品種，重點介紹各類藥物的抗菌作用、適應證和注意事項，有關抗菌藥物臨牀應用的詳細內容仍應參考有關專業書籍。

6、本《指導原則》中涉及臨牀各科部分常見和重要的感染性疾病，其他未涉及的感染仍應參考有關專業書籍。

7、在醫療工作中臨牀醫師仍應結合患者具體情況，制訂個體化給藥方案。

8、“病原治療”中除本《指導原則》所列通常選用的藥物品種外，臨牀醫師可根據患者臨牀情況、細菌耐藥性及當地藥物供應情況選用最合適的抗菌藥物。

中華醫學會

中華醫院管理學會藥事管理專業委員會

中國藥學會醫院藥學專業委員會

4 第一部分 抗菌藥物臨牀應用的基本原則

抗菌藥物的應用涉及臨牀各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發生率以及減少或減緩細菌耐藥性發生的關鍵。抗菌藥物臨牀應用是否正確、合理，基於以下兩方面：(1)有無指徵應用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

4.1 抗菌藥物治療性應用的基本原則

一、診斷爲細菌性感染者，方有指徵應用抗菌藥物

根據患者的症狀、體徵及血、尿常規等實驗室檢查結果，初步診斷爲細菌性感染者以及經病原檢查確診爲細菌性感染者方有指徵應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指徵應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指徵應用抗菌藥物。

二、儘早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物

抗菌藥物品種的選用原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗 (以下簡稱藥敏)的結果而定。因此有條件的醫療機構，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以儘早明確病原菌和藥敏結果；門診病人可以根據病情需要開展藥敏工作。

危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發病情況、發病場所、原發病竈、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，並結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果後，對療效不佳的患者調整給藥方案。

三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥

各種抗菌藥物的藥效學(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(吸收、分佈、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨牀適應證。臨牀醫師應根據各種抗菌藥物的上述特點，按臨牀適應證(參見“各類抗菌藥物適應證和注意事項”)正確選用抗菌藥物。

四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂

根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。在制訂治療方案時應遵循下列原則。

（一）品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。

（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量範圍給藥。治療重症感染（如敗血症、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量範圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由於多數藥物尿藥濃度遠高於血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量範圍低限）。

（三）給藥途徑：

1.輕症感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必採用靜脈或肌內注射給藥。重症感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉爲口服給藥。

2. 抗菌藥物的局部應用宜儘量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物後，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應用只限於少數情況，例如全身給藥後在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作爲輔助治療。此情況見於治療中樞神經系統感染時某些藥物可同時鞘內給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可採用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜採用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，青黴素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。

（四）給藥次數：爲保證藥物在體內能最大地發揮藥效，殺滅感染竈病原菌，應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青黴素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅黴素、克林黴素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重症感染者例外)。

（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、症狀消退後72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血症、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治癒，並防止復發。

（六）抗菌藥物的聯合應用要有明確指徵：單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時有指徵聯合用藥。

1. 原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血症等重症感染。

4. 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。

5. 由於藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性黴素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，如青黴素類、頭孢菌素類等其他β內酰胺類與氨基糖苷類聯合，兩性黴素B與氟胞嘧啶聯合。聯合用藥通常採用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用於個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥後藥物不良反應將增多。

4.2 抗菌藥物預防性應用的基本原則

一、內科及兒科預防用藥

1. 用於預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；如目的在於防止任何細菌入侵，則往往無效。

2.       預防在一段時間內發生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的。

3. 患者原發疾病可以治癒或緩解者，預防用藥可能有效。原發疾病不能治癒或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用藥應儘量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現感染徵兆時，在送檢有關標本作培養同時，首先給予經驗治療。

4. 通常不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。

二、外科手術預防用藥

（一）外科手術預防用藥目的：預防手術後切口感染，以及清潔-污染或污染手術後手術部位感染及術後可能發生的全身性感染。

（二）外科手術預防用藥基本原則：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。

1. 清潔手術：手術野爲人體無菌部位，局部無炎症、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術範圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重後果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人羣。

2. 清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術。由於手術部位存在大量人體寄殖菌羣，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。

3. 污染手術：由於胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。

術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用範疇。

4. 外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預防目的而定。爲預防術後切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。

給藥方法：接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束後4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦爲24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。

4.3 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則

一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用（參見表1.1）

（一）基本原則：許多抗菌藥物在人體內主要經腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應用抗菌藥物的原則如下。

1. 儘量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指徵時，必須調整給藥方案。

2. 根據感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。

3. 根據患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法。

（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調整：根據抗菌藥物體內過程特點及其腎毒性，腎功能減退時抗菌藥物的選用有以下幾種情況。

1. 主要由肝膽系統排泄或由肝臟代謝，或經腎臟和肝膽系統同時排出的抗菌藥物用於腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。

2. 主要經腎排泄，藥物本身並無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調整。

3. 腎毒性抗菌藥物避免用於腎功能減退者，如確有指徵使用該類藥物時，需進行血藥濃度監測，據以調整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內生肌酐清除率爲準)減量給藥，療程中需嚴密監測患者腎功能。

二、 肝功能減退患者抗菌藥物的應用（參見表1.2）

肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發生毒性反應的可能性。由於藥物在肝臟代謝過程複雜，不少藥物的體內代謝過程尚未完全闡明，根據現有資料，肝功能減退時抗菌藥物的應用有以下幾種情況。

1. 主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但並無明顯毒性反應發生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監測肝功能。紅黴素等大環內酯類（不包括酯化物）、林可黴素、克林黴素屬此類。

2. 藥物主要經肝臟或有相當量經肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，並可導致毒性反應的發生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物，氯黴素、利福平、紅黴素酯化物等屬此類。

3. 藥物經肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤爲明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。經腎、肝兩途徑排出的青黴素類、頭孢菌素類均屬此種情況。

4. 藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。

三、老年患者抗菌藥物的應用

由於老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見減退，一旦罹患感染，在應用抗菌藥物時需注意以下事項。

1. 老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經腎排出的抗菌藥物時，由於藥物自腎排出減少，導致在體內積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應的發生。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。青黴素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類的大多數品種即屬此類情況。

2. 老年患者宜選用毒性低並具殺菌作用的抗菌藥物，青黴素類、頭孢菌素類等β內酰胺類爲常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古黴素、去甲萬古黴素等藥物應儘可能避免應用，有明確應用指徵時在嚴密觀察下慎用，同時應進行血藥濃度監測，據此調整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。

四、 新生兒患者抗菌藥物的應用

新生兒期一些重要器官尚未完全發育成熟，在此期間其生長發育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時需注意以下事項。

1. 新生兒期肝、腎均未發育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經腎排泄的氨基糖苷類、萬古黴素、去甲萬古黴素等，以及主要經肝代謝的氯黴素。確有應用指徵時，必須進行血藥濃度監測，據此調整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。不能進行血藥濃度監測者，不可選用上述藥物。

2. 新生兒期避免應用或禁用可能發生嚴重不良反應的抗菌藥物（參見表1.3）。可影響新生兒生長發育的四環素類、喹諾酮類禁用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應用。

3. 新生兒期由於腎功能尚不完善，主要經腎排出的青黴素類、頭孢菌素類等β內酰胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內蓄積導致嚴重中樞神經系統毒性反應的發生。

4. 新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應按日齡調整給藥方案。

五、小兒患者抗菌藥物的應用

小兒患者在應用抗菌藥物時應注意以下幾點：

1. 氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應儘量避免應用。臨牀有明確應用指徵且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，並在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血藥濃度監測，根據其結果個體化給藥。

2. 萬古黴素和去甲萬古黴素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指徵時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，並應進行血藥濃度監測，個體化給藥。

3. 四環素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質發育不良。不可用於8歲以下小兒。

4. 喹諾酮類抗菌藥：由於對骨骼發育可能產生的不良影響，該類藥物避免用於18歲以下未成年人。

六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用

（一）妊娠期患者抗菌藥物的應用（參見表1.4）：妊娠期抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。

1. 對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應用。

2. 對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古黴素、去甲萬古黴素等，妊娠期避免應用；確有應用指徵時，須在血藥濃度監測下使用，以保證用藥安全有效。

3. 藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青黴素類、頭孢菌素類等β內酰胺類和磷黴素等均屬此種情況。

美國食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應用時的危險性分爲A、B、C、D及X類，可供藥物選用時參考（參見表1.4）。

（二）哺乳期患者抗菌藥物的應用：哺乳期患者接受抗菌藥物後，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；少數藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環素類、大環內酯類、氯黴素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青黴素類、頭孢菌素類等β內酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，並可能出現不良反應，如氨基糖苷類抗生素可導致乳兒聽力減退，氯黴素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環素類可致乳齒黃染，青黴素類可致過敏反應等。因此治療哺乳期患者時應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環素類、氯黴素、磺胺藥等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。

表1.1  腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用

注：* 需進行血藥濃度監測，或按內生肌酐清除率(也可自血肌酐值計算獲得)調整給藥劑量或給藥間期。

表1.2  肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用

注： * 活動性肝病時避免應用。

表1.3  新生兒應用抗菌藥物後可能發生的不良反應

表1.4  抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類

注： （1）妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥後患者的受益程度及可能的風險，充分權衡後決定。

A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指徵時慎用；C類：在確有應用指徵時，充分權衡利弊決定是否選用；D類：避免應用，但在確有應用指徵、且患者受益大於可能的風險時嚴密觀察下慎用；X類：禁用。

（2） 妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古黴素、去甲萬古黴素、氯黴素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監測，據以調整給藥方案。

5 第二部分 抗菌藥物臨牀應用的管理

5.1 一、抗菌藥物實行分級管理

各醫療機構應結合本機構實際，根據抗菌藥物特點、臨牀療效、細菌耐藥、不良反應以及當地社會經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分爲非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

（一）分級原則

1．非限制使用：經臨牀長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在侷限性，不宜作爲非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨牀需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重後果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨牀資料尚較少，或並不優於現用藥物者；藥品價格昂貴。

（二）分級管理辦法

1．臨牀選用抗菌藥物應遵循本《指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合併感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。

2．臨牀醫師可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意，並簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨牀用藥指徵或確鑿依據，經抗感染或有關專家會診同意，處方需經具有高級專業技術職務任職資格醫師簽名。

緊急情況下臨牀醫師可以越級使用高於權限的抗菌藥物，但僅限於1天用量。

5.2 二、病原微生物檢測

各級醫院應重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平，逐步建立正確的病原微生物培養、分離、鑑定技術和規範的細菌藥物敏感試驗條件與方法，並及時報告細菌藥敏試驗結果，作爲臨牀醫師正確選用抗菌藥物的依據。

三級醫院必須建立符合標準的臨牀微生物實驗室，配備相應設備及專業技術人員，開展病原微生物培養、分離、鑑定及細菌藥敏試驗工作；並建立室內質量控制標準，接受室間質量評價檢查。

二級醫院應創造和逐步完善條件，在具備相應的專業技術人員及設備後，也應建立臨牀微生物實驗室，正確開展病原微生物的培養、分離、鑑定和規範的細菌藥物敏感試驗。目前不具備條件的，可成立地區微生物中心實驗室或依託鄰近醫院的微生物實驗室開展臨牀病原檢測工作。

5.3 三、管理與督查

1．各級醫療機構必須加強抗菌藥物臨牀應用的管理，根據《指導原則》結合本機構實際情況制定“抗菌藥物臨牀應用實施細則”（簡稱“實施細則”）。建立、健全本機構促進、指導、監督抗菌藥物臨牀合理應用的管理制度，並將抗菌藥物合理使用納入醫療質量和綜合目標管理考覈體系。

2．各地醫療機構應按照《醫療機構藥事管理暫行規定》、軍隊醫療機構應按照《軍隊醫療機構藥事管理規定》的規定，建立和完善藥事管理專業委員會，並履行其職責，開展合理用藥培訓與教育，督導本機構臨牀合理用藥工作；依據《指導原則》和“實施細則”，定期與不定期進行監督檢查，內容包括：抗菌藥物使用情況調查分析，醫師、藥師與護理人員抗菌藥物知識調查以及本機構細菌耐藥趨勢分析等；對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。

3．加強合理用藥管理，杜絕不適當的經濟激勵。醫療機構不準以任何形式將處方者開出的藥品處方與個人或科室經濟利益掛鉤。

6 第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項

6.1 青黴素類抗生素

本類藥物可分爲：（1）主要作用於革蘭陽性細菌的藥物，如青黴素（G）、普魯卡因青黴素、苄星青黴素、青黴素V（苯氧甲基青黴素）。（2）耐青黴素酶青黴素，如甲氧西林（現僅用於藥敏試驗）、苯唑西林、氯唑西林等。（3）廣譜青黴素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：①對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；②對多數革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。

一、適應證

1. 青黴素：青黴素適用於溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對青黴素敏感（不產青黴素酶）金葡菌等革蘭陽性球菌所致的感染，包括敗血症、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用於治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內膜炎，以及破傷風、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、迴歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。青黴素尚可用於風溼性心臟病或先天性心臟病患者進行某些操作或手術時，預防心內膜炎發生。

普魯卡因青黴素的抗菌譜與青黴素基本相同，供肌注，對敏感細菌的有效濃度可持續24小時。適用於敏感細菌所致的輕症感染。

苄星青黴素的抗菌譜與青黴素相仿，本藥爲長效製劑，肌注120萬單位後血中低濃度可維持4周。本藥用於治療溶血性鏈球菌咽炎及扁桃體炎，預防溶血性鏈球菌感染引起的風溼熱；本藥亦可用於治療梅毒。

青黴素V對酸穩定，可口服。抗菌作用較青黴素爲差，適用於敏感革蘭陽性球菌引起的輕症感染。

2. 耐青黴素酶青黴素類：本類藥物抗菌譜與青黴素相仿，但抗菌作用較差，對青黴素酶穩定；因產酶而對青黴素耐藥的葡萄球菌對本類藥物敏感，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對本類藥物耐藥。主要適用於產青黴素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐藥者除外）感染，如敗血症、腦膜炎、呼吸道感染、軟組織感染等；也可用於溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青黴素葡萄球菌的混合感染。單純肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌或青黴素敏感葡萄球菌感染則不宜採用。

3. 廣譜青黴素類：氨苄西林與阿莫西林的抗菌譜較青黴素爲廣，對部分革蘭陰性桿菌（如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌）亦具抗菌活性。對革蘭陽性球菌作用與青黴素相仿。本類藥物適用於敏感細菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎、敗血症、心內膜炎等。氨苄西林爲腸球菌感染的首選用藥。

哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨苄西林爲廣，抗菌作用也增強。除對部分腸桿菌科細菌外，對銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用；適用於腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等。

本類藥物均可爲細菌產生的青黴素酶水解失活。

二、注意事項

1．   無論採用何種給藥途徑，用青黴素類藥物前必須詳細詢問患者有無青黴素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，並須先做青黴素皮膚試驗。

2．   過敏性休克一旦發生，必須就地搶救，並立即給病人注射腎上腺素，並給予吸氧、應用升壓藥、腎上腺皮質激素等抗休克治療。

3．     全身應用大劑量青黴素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經系統反應（青黴素腦病），此反應易出現於老年和腎功能減退患者。

4．     青黴素不用於鞘內注射。

5．   青黴素鉀鹽不可快速靜脈注射。

6．   本類藥物在鹼性溶液中易失活。

6.2 頭孢菌素類抗生素

頭孢菌素類根據其抗菌譜、抗菌活性、對β內酰胺酶的穩定性以及腎毒性的不同，目前分爲四代。第一代頭孢菌素主要作用於需氧革蘭陽性球菌，僅對少數革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨苄和頭孢羥氨苄等。第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。第三代頭孢菌素對腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細菌外對銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用。第四代頭孢菌素常用者爲頭孢吡肟，它對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優於第三代頭孢菌素，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強。

一、適應證

1.   第一代頭孢菌素：注射劑主要適用於甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血症、心內膜炎等；亦可用於流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。頭孢唑林常用於預防手術後切口感染。

頭孢拉定、頭孢氨苄等口服劑的抗菌作用較頭孢唑林爲差，主要適用於治療敏感菌所致的輕症病例。

2．第二代頭孢菌素：主要用於治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、敗血症、骨、關節感染和腹腔、盆腔感染。用於腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用。頭孢呋辛尚可用於對磺胺藥、青黴素或氨苄西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用於手術前預防用藥。

頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等口服劑，主要適用於上述感染中的輕症病例。頭孢呋辛酯口服尚可用於淋病奈瑟球菌（包括產青黴素酶及非產青黴素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。

3．第三代頭孢菌素：適用於敏感腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌所致嚴重感染，如下呼吸道感染、敗血症、腹腔感染、腎盂腎炎和複雜性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨關節感染、複雜性皮膚軟組織感染、中樞神經系統感染等。治療腹腔、盆腔感染時需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。本類藥物對化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染亦有效，但並非首選用藥。頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用於銅綠假單胞菌所致的各種感染。

第三代口服頭孢菌素主要用於治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用於經第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉後的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用於銅綠假單胞菌和其他非發酵菌的感染。

4．第四代頭孢菌素：目前國內應用者爲頭孢吡肟。本藥的抗菌譜和適應證與第三代頭孢菌素同，尚可用於對第三代頭孢菌素耐藥而對其敏感的產氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細菌感染，亦可用於中性粒細胞缺乏伴發熱患者的經驗治療。

所有頭孢菌素類對甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選用於治療上述細菌所致感染。

二、注意事項

1.         禁用於對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青黴素過敏性休克史的患者。

2.         用藥前必須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青黴素類或其他藥物的過敏史。有青黴素類、其他β內酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應用指徵時應謹慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發生過敏反應，須立即停藥。如發生過敏性休克，須立即就地搶救並予以腎上腺素等相關治療。

3.         本類藥物多數主要經腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應根據腎功能適當調整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調整劑量。

4.         氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應注意監測腎功能。

5.         頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應。用藥期間及治療結束後72小時內應避免攝入含酒精飲料。

6.3 碳青黴烯類抗生素

目前在國內應用的碳青黴烯類抗生素有亞胺培南/西司他丁、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆。碳青黴烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數厭氧菌具強大抗菌活性，對多數β內酰胺酶高度穩定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。

一、    適應證

1.    多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬、粘質沙雷菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等細菌所致敗血症、下呼吸道感染、腎盂腎炎和複雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用於銅綠假單胞菌所致感染時，需注意在療程中某些菌株可出現耐藥。

2.    脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重症患者。

3.    病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的經驗治療。

亞胺培南/西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴重中樞神經系統不良反應，故不適用於治療中樞神經系統感染。美羅培南、帕尼培南-倍他米隆則除上述適應證外，尚可用於年齡在3個月以上的細菌性腦膜炎患者。

二、 注意事項

1.     禁用於對本類藥物及其配伍成分過敏的患者。

2.     本類藥物不宜用於治療輕症感染，更不可作爲預防用藥。

3.     本類藥物所致的嚴重中樞神經系統反應多發生在原有癲癇史等中樞神經系統疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經系統疾病患者避免應用本類藥物。中樞神經系統感染的患者有指徵應用美羅培南或帕尼培南時，仍需嚴密觀察抽搐等嚴重不良反應。

4.     腎功能不全者及老年患者應用本類藥物時應根據腎功能減退程度減量用藥。

6.4 β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑

目前臨牀應用者有阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨苄西林/舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦。

一、適應證

本類藥物適用於因產β內酰胺酶而對β內酰胺類藥物耐藥的細菌感染，但不推薦用於對複方製劑中抗生素敏感的細菌感染和非產β內酰胺酶的耐藥菌感染。

阿莫西林/克拉維酸適用於產β內酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染：鼻竇炎，中耳炎，下呼吸道感染，泌尿生殖系統感染，皮膚、軟組織感染，骨、關節感染，腹腔感染，以及敗血症等。重症感染者或不能口服者應用本藥的注射劑，輕症感染或經靜脈給藥後病情好轉的患者可予口服給藥。

氨苄西林/舒巴坦靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應證與阿莫西林/克拉維酸同。

頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用於產β內酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴重感染。

二、注意事項

1．應用阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必須詳細詢問藥物過敏史並進行青黴素皮膚試驗，對青黴素類藥物過敏者或青黴素皮試陽性患者禁用。對以上合劑中任一成分有過敏史者禁用該合劑。

2．有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青黴素類過敏史的患者確有應用頭孢哌酮/舒巴坦的指徵時，必須在嚴密觀察下慎用，但有青黴素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。

3．應用本類藥物時如發生過敏反應，須立即停藥；一旦發生過敏性休克，應就地搶救，並給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質激素等抗休克治療。

4．  中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時應根據腎功能減退程度調整劑量。

5.  本類藥物不推薦用於新生兒和早產兒；哌拉西林/三唑巴坦也不推薦在兒童患者中應用。

6.5 氨基糖苷類抗生素

臨牀常用的氨基糖苷類抗生素主要有：（1）對腸桿菌科和葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用者，如鏈黴素、卡那黴素、核糖黴素。其中鏈黴素對葡萄球菌等革蘭陽性球菌作用差，但對結核分枝桿菌有強大作用。（2）對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用者，如慶大黴素、妥布黴素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星。（3）抗菌譜與卡那黴素相似，由於毒性較大，現僅供口服或局部應用者有新黴素與巴龍黴素，後者對阿米巴原蟲和隱孢子蟲有較好作用。此外尚有大觀黴素，用於單純性淋病的治療。所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。

一、適應證

1.       中、重度腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌感染。

2.       中、重度銅綠假單胞菌感染。治療此類感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β內酰胺類或其他抗生素聯合應用。

3.       嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯合用藥之一(非首選)。

4.       鏈黴素或慶大黴素亦可用於土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，後者的治療需與其他藥物聯合應用。

5.       鏈黴素可用於結核病聯合療法。

6.       新黴素口服可用於結腸手術前準備，或局部用藥。

7.       巴龍黴素可用於腸道隱孢子蟲病。

8.       大觀黴素僅適用於單純性淋病。

二、注意事項

1. 對氨基糖苷類過敏的患者禁用。

2. 任何一種氨基糖苷類的任一品種均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經肌肉阻滯作用，因此用藥期間應監測腎功能（尿常規、血尿素氮、血肌酐），嚴密觀察患者聽力及前庭功能，注意觀察神經肌肉阻滯症狀。一旦出現上述不良反應先兆時，須及時停藥。需注意局部用藥時亦有可能發生上述不良反應。

3. 氨基糖苷類抗生素對社區獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對門急診中常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物治療。由於其毒性反應，本類藥物也不宜用於單純性上、下尿路感染初發病例的治療。

4. 腎功能減退患者應用本類藥物時，需根據其腎功能減退程度減量給藥，並應進行血藥濃度監測調整給藥方案，實現個體化給藥。

5. 新生兒、嬰幼兒、老年患者應儘量避免使用本類藥物。臨牀有明確指徵需應用時，則應進行血藥濃度監測，根據監測結果調整給藥方案。

6. 妊娠期患者應避免使用。哺乳期患者應避免使用或用藥期間停止哺乳。

7. 本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經肌肉阻滯劑或強利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時可能增加腎毒性。

8．本類藥物不可用於眼內或結膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。

6.6 四環素類抗生素

四環素類抗生素包括四環素、金黴素、土黴素及半合成四環素類多西環素（強力黴素）、美他環素（甲烯土黴素）和米諾環素（二甲胺四環素）。四環素類曾廣泛應用於臨牀，由於常見病原菌對本類藥物耐藥性普遍升高及其不良反應多見，目前本類藥物臨牀應用已受到很大限制。

一、適應證

1. 四環素作爲首選或選用藥物可用於下列疾病的治療：（1）立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲病、柯氏立克次體肺炎和Q熱；（2）支原體感染如支原體肺炎、解脲脲原體所致的尿道炎等；（3）衣原體屬感染，包括肺炎衣原體肺炎、鸚鵡熱、性病淋巴肉芽腫及沙眼衣原體感染等；（4）迴歸熱螺旋體所致的迴歸熱；（5）布魯菌病（需與氨基糖苷類聯合應用）；（6）霍亂；（7）土拉熱桿菌所致的兔熱病；（8）鼠疫耶爾森菌所致的鼠疫。

2. 四環素類亦可用於對青黴素類抗生素過敏的破傷風、氣性壞疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和鉤端螺旋體病的治療。

3. 也可用於炎症反應顯著痤瘡的治療。

二、注意事項

1.    禁用於對四環素類過敏的患者。

2.    牙齒發育期患者（胚胎期至8歲）接受四環素類可產生牙齒着色及牙釉質發育不良，故妊娠期和8歲以下患者不可使用該類藥物。

3.    哺乳期患者應避免應用或用藥期間暫停哺乳。

4.    四環素類可加重氮質血癥，已有腎功能損害者應避免用四環素，但多西環素及米諾環素仍可謹慎應用。

5.    四環素類可致肝損害，原有肝病者不宜應用。

6.7 氯黴素

一、適應證

1.         細菌性腦膜炎和腦膿腫：氯黴素可用於氨苄西林耐藥流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌及肺炎鏈球菌所致的腦膜炎。青黴素與氯黴素合用可用於需氧菌與厭氧菌混合感染引起的耳源性腦膿腫。

2.         傷寒：成人傷寒沙門菌感染的治療以氟喹諾酮類爲首選，氯黴素仍可用於敏感傷寒沙門菌所致傷寒的治療。

3.         厭氧菌感染：氯黴素對脆弱擬桿菌具較強抗菌活性，可與其他抗菌藥物聯合用於需氧菌與厭氧菌所致的腹腔和盆腔感染。

4.         其他：氯黴素對Q熱等立克次體感染的療效與四環素相仿。

二、注意事項

1.    對氯黴素有過敏史的患者禁用本藥。

2.    由於氯黴素的血液系統毒性，用藥期間應定期複查周圍血象，如血液細胞降低時應及時停藥，並作相應處理。避免長療程用藥。

3.    禁止與其他骨髓抑制藥物合用。

4.    妊娠期患者避免應用。哺乳期患者避免應用或用藥期間暫停哺乳。

5.    早產兒、新生兒應用本藥後可發生“灰嬰綜合徵”，應避免使用氯黴素。嬰幼兒患者必須應用本藥時需進行血藥濃度監測。

6.    肝功能減退患者避免應用本藥。

6.8 大環內酯類抗生素

目前沿用的大環內酯類有紅黴素、麥迪黴素、螺旋黴素、乙酰螺旋黴素、交沙黴素、柱晶白黴素。大環內酯類新品種（新大環內酯類）有阿奇黴素、克拉黴素、羅紅黴素等，其對流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應亦較少、臨牀適應證有所擴大。

一、適應證

1. 紅黴素（含琥乙紅黴素、依託紅黴素、乳糖酸紅黴素）等沿用大環內酯類：

（1）作爲青黴素過敏患者的替代藥物，用於以下感染：①β溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎；③白喉及白喉帶菌者。

（2）軍團菌病。

（3）衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統感染。

（4）其他：口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。

麥迪黴素、螺旋黴素、乙酰螺旋黴素及交沙黴素，主要用於革蘭陽性菌所致呼吸道、皮膚軟組織、眼耳鼻喉及口腔等感染的輕症患者。

2. 大環內酯類新品種：除上述適應證外，阿奇黴素可用於軍團菌病，阿奇黴素、克拉黴素尚可用於流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區獲得性呼吸道感染，與其他抗菌藥物聯合用於鳥分枝桿菌復合羣感染的治療及預防。克拉黴素與其他藥物聯合，可用於幽門螺桿菌感染。

二、注意事項

1.         禁用於對紅黴素及其他大環內酯類過敏的患者。

2.         紅黴素及克拉黴素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應。

3.         肝功能損害患者如有指徵應用時，需適當減量並定期複查肝功能。

4.         肝病患者和妊娠期患者不宜應用紅黴素酯化物。

5.         妊娠期患者有明確指徵用克拉黴素時，應充分權衡利弊，決定是否採用。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。

6.         乳糖酸紅黴素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1％～0.5％，緩慢靜脈滴注。

6.9 林可黴素和克林黴素

林可黴素類包括林可黴素及克林黴素，克林黴素的體外抗菌活性優於林可黴素。

一、適應證

1.   林可黴素適用於敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染。

2.         克林黴素適用於厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染；並常與其他抗菌藥物聯合用於腹腔感染及盆腔感染。

兩者的靜脈製劑可用於上述感染中的較重患者。

二、注意事項

1.         禁用於對林可黴素或克林黴素過敏的患者。

2.         使用本類藥物時，應注意假膜性腸炎的發生，如有可疑應及時停藥。

3.         本類藥物有神經肌肉阻滯作用，應避免與其他神經肌肉阻滯劑合用。

4.         有前列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時，偶可出現尿瀦留。

5.         本類藥物不推薦用於新生兒。

6.         妊娠期患者確有指徵時方可慎用。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。

7.         肝功能損害的患者確有應用指徵時宜減量應用。

8.         靜脈製劑應緩慢滴注，不可靜脈推注。

6.10 利福黴素類抗生素

利福黴素類目前在臨牀應用的有利福平、利福噴汀及利福布汀。

一、 適應證

1.    結核病及其他分枝桿菌感染：利福平與異煙肼、吡嗪酰胺聯合是各型肺結核短程療法的基石。利福噴汀也可替代利福平作爲聯合用藥之一。利福布汀可用於免疫缺陷患者鳥分枝桿菌復合羣感染的預防與治療。

2.    麻風：利福平爲麻風聯合化療中的主要藥物之一。

3.    預防用藥 ：利福平可用於腦膜炎奈瑟球菌咽部慢性帶菌者或與該菌所致腦膜炎患者密切接觸者的預防用藥；但不宜用於治療腦膜炎球菌感染，因細菌可能迅速產生耐藥性。

4.    其他：在個別情況下對甲氧西林耐藥葡萄球菌如甲氧西林耐藥金葡菌、甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌（以下簡稱表葡菌）所致的嚴重感染，可以考慮採用萬古黴素聯合利福平治療。

二、注意事項

1.    禁用於對本類藥物過敏的患者和曾出現血小板減少性紫癜的患者。

2.    妊娠3個月內患者應避免用利福平；妊娠3個月以上的患者有明確指徵用利福平時，應充分權衡利弊後決定是否採用。

3.    肝功能不全、膽管梗阻、慢性酒精中毒患者應用利福平時應適當減量。

4.    用藥期間，應定期複查肝功能、血常規。

5.    結核病患者應避免用大劑量間歇用藥方案。

6.11 萬古黴素和去甲萬古黴素

萬古黴素和去甲萬古黴素屬糖肽類抗生素。去甲萬古黴素的化學結構與萬古黴素相近，抗菌譜和抗菌作用與萬古黴素相仿。

一、適應證

1．萬古黴素及去甲萬古黴素適用於耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青黴素肺炎鏈球菌所致感染；也可用於對青黴素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。

2．    粒細胞缺乏症高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。

3．    去甲萬古黴素或萬古黴素口服，可用於經甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。

二、注意事項

1.    禁用於對萬古黴素或去甲萬古黴素過敏的患者。

2.    不宜用於：（1）預防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3）粒細胞缺乏伴發熱患者的常規經驗用藥；（4）局部用藥。

3.    本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應定期複查尿常規與腎功能，監測血藥濃度，注意聽力改變，必要時監測聽力。

4.    有用藥指徵的腎功能不全、老年人、新生兒、早產兒或原有腎、耳疾病患者應根據腎功能減退程度調整劑量，同時監測血藥濃度，療程一般不超過14天。

5.    萬古黴素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應避免應用。確有指徵應用時，需進行血藥濃度監測，據以調整給藥方案。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。

6.    應避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。

7.    與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降。必須合用時，兩藥應分瓶滴注，並減緩萬古黴素滴注速度，注意觀察血壓。

6.12 磷黴素

一、適應證

1.     磷黴素口服劑：可用於治療敏感大腸埃希菌等腸桿菌科細菌和糞腸球菌所致急性單純性膀胱炎和腸道感染。

2.     磷黴素鈉注射劑：可用於治療敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐藥株)和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染等。治療嚴重感染時需加大治療劑量並常須與其他抗菌藥物聯合應用，如治療甲氧西林耐藥金葡菌重症感染時與萬古黴素或去甲萬古黴素聯合。

二、注意事項

1.         既往對磷黴素過敏者禁用。

2.         磷黴素與ß內酰胺類、氨基糖苷類聯合時多呈協同抗菌作用。

3.         由於磷黴素鈉主要經腎排出，腎功能減退和老年患者應根據腎功能減退程度減量應用。

4.         每克磷黴素鈉鹽含0.32 g鈉，心功能不全、高血壓病及需要控制鈉鹽攝入量的患者應用本藥時需加以注意。

5.         靜脈用藥時，應將每4 g磷黴素溶於至少250 ml液體中，滴注速度不宜過快，以減少靜脈炎的發生。

6.13 甲硝唑和替硝唑

本類藥物對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍氏賈第鞭毛蟲具強大抗微生物活性。

一、適應證

1.     可用於各種需氧菌與厭氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，但通常需與抗需氧菌抗菌藥物聯合應用。

2.     口服可用於艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等。

3.     可用於腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療。

4.     與其他抗菌藥物聯合，可用於某些盆腔、腸道及腹腔等手術的預防用藥。

二、注意事項

1.     禁用於對硝基咪唑類藥物過敏的患者。

2.     妊娠早期（3個月內）患者應避免應用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。

3.     本類藥物可能引起粒細胞減少及周圍神經炎等，神經系統基礎疾患及血液病患者慎用。

4.     用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。

5.     肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導致藥物在體內蓄積，因此肝病患者應減量應用。

6.14 喹諾酮類抗菌藥

臨牀上常用者爲氟喹諾酮類，有諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環丙沙星等。近年來研製的新品種對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性球菌的抗菌作用增強，對衣原體屬、支原體屬、軍團菌等細胞內病原或厭氧菌的作用亦有增強，已用於臨牀者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。

一、適應證

1.       泌尿生殖系統感染：本類藥物可用於腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星主要用於單純性下尿路感染或腸道感染。但應注意，目前國內尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達半數以上。

2.       呼吸道感染：環丙沙星、氧氟沙星等主要適用於肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用於肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區獲得性肺炎，此外亦可用於革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。

3.     傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作爲首選。

4.     志賀菌屬腸道感染。

5.     腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。

6.     甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。本類藥物對甲氧西林耐藥葡萄球菌感染無效。

7.       部分品種可與其他藥物聯合應用，作爲治療耐藥結核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥。

二、注意事項

1.         對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。

2.         18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。

3.         制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應避免同用。

4.         妊娠期及哺乳期患者避免應用本類藥物。

5.         本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經系統不良反應，在腎功能減退或有中樞神經系統基礎疾病的患者中易發生，因此本類藥物不宜用於有癲癇或其他中樞神經系統基礎疾病的患者。腎功能減退患者應用本類藥物時，需根據腎功能減退程度減量用藥，以防發生由於藥物在體內蓄積而引起的抽搐等中樞神經系統嚴重不良反應。

6.         本類藥物可能引起皮膚光敏反應、關節病變、肌腱斷裂等，並偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應注意觀察。

6.15 磺胺類藥

根據藥代動力學特點和臨牀用途，本類藥物可分爲：（1）口服易吸收可全身應用者，如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺林、磺胺多辛、複方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑與甲氧苄啶SMZ-TMP）、複方磺胺嘧啶（磺胺嘧啶與甲氧苄啶SD-TMP）等；（2）口服不易吸收者如柳氮磺吡啶（SASP）；（3）局部應用者，如磺胺嘧啶銀、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰鈉等。

一、適應證

1. 全身應用的磺胺類藥：本類藥物適用於大腸埃希菌等敏感腸桿菌科細菌引起的急性單純性尿路感染；敏感流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的中耳炎，腦膜炎奈瑟球菌所致的腦膜炎。

複方磺胺甲噁唑可治療肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的急性中耳炎，大腸埃希菌等敏感株引起的反覆發作性、複雜性尿路感染、傷寒和其他沙門菌屬感染，卡氏肺孢菌肺炎，以及星形奴卡菌病。複方磺胺嘧啶亦可作爲腦膜炎奈瑟球菌腦膜炎的預防用藥。磺胺林與甲氧苄啶合用對間日瘧及惡性瘧原蟲（包括對氯喹耐藥者）有效。磺胺多辛與乙胺嘧啶等抗瘧藥聯合可用於氯喹耐藥蟲株所致瘧疾的治療和預防。

磺胺類藥不宜用於A組溶血性鏈球菌所致扁桃體炎或咽炎以及立克次體病、支原體感染的治療。

2. 局部應用磺胺類藥：磺胺嘧啶銀主要用於預防或治療Ⅱ、Ⅲ度燒傷繼發創面細菌感染，如腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、金葡菌、腸球菌屬等引起的創面感染。醋酸磺胺米隆適用於燒傷或大面積創傷後的銅綠假單胞菌感染。磺胺醋酰鈉則用於治療結膜炎、沙眼等。柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用於治療潰瘍性結腸炎。

二、注意事項

1.         禁用於對任何一種磺胺類藥物過敏以及對呋塞米、礬類、噻嗪類利尿藥、磺脲類、碳酸酐酶抑制劑過敏的患者。

2.         本類藥物引起的過敏反應多見，並可表現爲嚴重的滲出性多形紅斑、中毒性表皮壞死鬆解型藥疹等，因此過敏體質及對其他藥物有過敏史的患者應儘量避免使用本類藥物。

3.         本類藥物可致粒細胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應定期檢查周圍血象變化。

4.         本類藥物可致肝臟損害，可引起黃疸、肝功能減退，嚴重者可發生肝壞死，用藥期間需定期測定肝功能。肝病患者應避免使用本類藥物。

5.         本類藥物可致腎損害，用藥期間應監測腎功能。腎功能減退、失水、休克及老年患者應用本類藥物易加重或出現腎損害，應避免使用。

6.         本類藥物可引起腦性核黃疸，因此禁用於新生兒及2月齡以下嬰兒。

7.         妊娠期、哺乳期患者應避免用本類藥物。

8.         用藥期間應多飲水，保持充分尿量，以防結晶尿的發生；必要時可服用鹼化尿液的藥物。

6.16 呋喃類抗菌藥

國內臨牀應用的呋喃類藥物包括呋喃妥因、呋喃唑酮和呋喃西林。

一、適應證

1.         呋喃妥因：適用於大腸埃希菌、腐生葡萄球菌、腸球菌屬及克雷伯菌屬等細菌敏感菌株所致的急性單純性膀胱炎；亦可用於預防尿路感染。

2.         呋喃唑酮：主要用於治療志賀菌屬、沙門菌、霍亂弧菌引起的腸道感染。

3.         呋喃西林：僅局部用於治療創面、燒傷、皮膚等感染；也可用於膀胱沖洗。

二、注意事項

1.         禁用於對呋喃類藥物過敏的患者。

2.         在新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶時應用呋喃妥因可發生溶血性貧血，故新生兒不宜應用。成人患者缺乏此酶者也不宜應用。

3.         哺乳期患者服用本類藥物時應停止哺乳。

4.         大劑量、長療程應用及腎功能損害患者可能發生頭痛、肌痛、眼球震顫、周圍神經炎等不良反應。

5.         呋喃妥因服用6個月以上的長程治療者偶可發生瀰漫性間質性肺炎或肺纖維化，應嚴密觀察以便及早發現，及時停藥。

6.         服用呋喃唑酮期間，禁止飲酒及含酒精飲料。

6.17 抗結核分枝桿菌和非結核分枝桿菌藥

本類藥物主要包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對氨水楊酸，以及異煙肼-利福平-吡嗪酰胺（衛非特）和異煙肼-利福平（衛非寧）兩個複方製劑。

一、異煙肼

異煙肼對各型結核分枝桿菌（以下簡稱結核菌）都有高度選擇性抗菌作用，是目前抗結核病藥物中具有最強殺菌作用的合成抗菌藥物，對其他細菌無作用。

（一）適應證

1.    結核病的治療：異煙肼是治療結核病的一線藥物，適用於各種類型結核病，但必須與其他抗結核病藥聯合應用。

2.    結核病的預防：本藥既可單用，也可與其他抗結核病藥聯合使用。預防應用適用於：①有結核病史的人類免疫缺陷病毒感染者；②與新近診斷爲傳染性肺結核病患者有密切接觸的PPD試驗陽性幼兒和青少年；③未接種卡介苗的5歲以下兒童PPD試驗陽性者；④PPD試驗陽性的下述人員：糖尿病、矽肺、長期使用腎上腺皮質激素或免疫抑制劑的患者；⑤PPD試驗強陽性的可疑結核病患者。

3.    非結核分枝桿菌病的治療：異煙肼對部分非結核分枝桿菌病有一定的治療效果，但需聯合用藥。

(二) 注意事項

1．    本藥與乙硫異煙胺、吡嗪酰胺、利福平等其他抗結核病藥物合用時，可增加本藥的肝毒性，用藥期間應密切觀察有無肝炎的前驅症狀,並定期監測肝功能，避免飲含酒精飲料。

2．    本藥可引起周圍神經炎，服藥期間患者出現輕度手腳發麻、頭暈者可服用維生素B1或B6，嚴重者應立即停藥。

3．    妊娠期患者確有應用指徵時，必須充分權衡利弊後決定是否採用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。

二、利福平

利福平對結核分枝桿菌和部分非結核分枝桿菌均具抗菌作用。

（一）適應證

利福平適用於各種類型結核病和非結核分枝桿菌感染的治療，但單獨用藥可迅速產生耐藥性，必須與其他抗結核病藥聯合應用。

（二）注意事項

1.         對本藥過敏的患者禁用。

2.         用藥期間應定期檢查周圍血象及肝功能。肝病患者、有黃疸史和酒精中毒者慎用。

3.         服藥期間不宜飲酒。

4.         本藥對動物有致畸作用，妊娠期患者確有應用指徵時應充分權衡利弊後決定是否採用，妊娠早期患者應避免使用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。

5.         不推薦5歲以下兒童患者應用本藥。

6.         患者服藥期間大、小便、唾液、痰、淚液等可呈紅色。

三、乙胺丁醇

（一）適應證

與其他抗結核病藥聯合治療結核分枝桿菌所致的各型肺結核和肺外結核，亦可用於非結核分枝桿菌病的治療。

（二）注意事項

1.         對本藥過敏的患者禁用。

2.         球后視神經炎爲本藥的主要不良反應，尤其在療程長、每日劑量超過15 mg／kg的患者中發生率較高。用藥前和用藥期間應每日檢查視野、視力、紅綠鑑別力等。一旦出現視力障礙或下降，應立即停藥。

3.         用藥期間應定期監測血清尿酸，痛風患者慎用。

4.         妊娠期患者確有應用指徵時應充分權衡利弊後決定是否採用。

5.         哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。

6.         不推薦13歲以下兒童患者應用本藥。

四、吡嗪酰胺

（一）適應證

吡嗪酰胺對異煙肼耐藥菌株仍有作用，與其他抗結核病藥聯合用於各種類型的肺結核和肺外結核。本藥通常在強化期應用（一般爲2個月），是短程化療的聯合用藥之一。

（二）注意事項

1.    對本藥過敏的患者禁用。

2.    肝功能減退患者不宜應用，原有肝臟病、顯著營養不良和痛風的患者慎用。

3.    服藥期間應避免曝曬日光，因可引起光敏反應或日光皮炎。一旦發生光敏反應，應立即停藥。

4.    糖尿病患者服用本藥後血糖較難控制，應注意監測血糖，及時調整降糖藥的用量。

五、對氨水楊酸

（一）適應證

對氨水楊酸爲二線抗結核病藥物，需與其他抗結核病藥聯合應用。靜脈滴注可用於治療結核性腦膜炎或急性播散性結核病。

（二）注意事項

1.       禁用於正在咯血的患者。消化道潰瘍、肝、腎功能不全者慎用，大劑量使用本藥（12 g）靜脈滴注2～4小時可能引發血栓性靜脈炎，應予注意。

2.       本藥靜脈滴注液必須新鮮配製，靜脈滴注時應避光，以防減效。

3.       用藥期間應定期作肝、腎功能測定，出現肝功能損害或黃疸者，應立即停藥並進行保肝治療。本藥大劑量應用可能抑制肝臟凝血酶原的生成，可給予維生素K預防出血。

4.       本藥可引起結晶尿、蛋白尿、管型尿及血尿等，鹼化尿液可減少對腎臟的刺激和毒性反應。

六、利福平-異煙肼-吡嗪酰胺（衛非特）

（一）適應證

適用於結核病短程化療的強化期（即在起始治療的2～3個月）使用，通常爲2個月，需要時也可加用其他抗結核病藥物。

（二）注意事項

參見利福平、異煙肼和吡嗪酰胺。

七、異煙肼-利福平（衛非寧）

（一）適應證

用於結核病的初治和非多重耐藥結核病患者的維持期治療。

（二）注意事項

參見利福平和異煙肼。

6.18 抗麻風分枝桿菌藥

一、 氨苯碸

氨苯碸是治療麻風病的主要藥物。但由於長期廣泛使用，耐藥病例不斷增多，現已不單獨使用，而是作爲聯合治療方案中的主要藥物。

（一）   適應證

本藥爲麻風病聯合治療中的主要藥物。一般需連續服用6～24個月。

（二）注意事項

1.         有磺胺類藥過敏史、嚴重肝、腎功能障礙、貧血、精神病的麻風病患者禁用。

2.     治療初期部分患者可發生不同程度貧血，應適當補充鐵劑和維生素B12。有嚴重貧血時應停藥。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏的患者應慎用本藥。

3.     極個別患者可發生發熱、淋巴結腫大、黃疸、肝腫大等（氨苯碸綜合徵），預後較差。

二、 氯法齊明

（一）       適應證

目前作爲麻風病聯合化療的主要藥物之一，與利福平和氨苯碸聯合應用。

（二）       注意事項

本藥可引起皮膚色素沉着，劑量較大時尿液、汗液、淚液、乳汁等均可呈紅色，內衣、牀單可被染紅。

6.19 抗真菌藥

一、兩性黴素B及其含脂複合製劑

（一）適應證

1． 兩性黴素B適用於下列真菌所致侵襲性真菌感染的治療：隱球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病，由毛黴屬、根黴屬、犁頭黴屬、內孢黴屬和蛙糞黴屬等所致的毛黴病，由申克孢子絲菌引起的孢子絲菌病，麴黴所致的麴黴病、暗色真菌病等。本藥尚可作爲美洲利什曼原蟲病的替代治療藥物。

2． 兩性黴素B含脂製劑包括兩性黴素B脂質複合體（ABLC ，Abelcet^®）、兩性黴素B膽固醇複合體（ABCD ，Amphotec^®，Amphocil^®）和兩性黴素B脂質體（L-AmB，AmBisome^®），主要適用於不能耐受兩性黴素B去氧膽酸鹽，或經兩性黴素B去氧膽酸鹽治療無效的患者。兩性黴素B脂質體還可用於疑爲真菌感染的粒細胞缺乏伴發熱患者的經驗治療。

（二）注意事項

1.       對本類藥物過敏的患者禁用。

2.       兩性黴素B毒性大，不良反應多見，但本藥又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定療效的治療藥物，因此必須從其拯救生命的效益和可能發生的不良反應兩方面權衡考慮是否選用本藥。

3.       兩性黴素B所致腎功能損害常見，少數患者可發生肝毒性、低鉀血癥、血液系統毒性，因此用藥期間應定期測定腎、肝功能、血電解質、周圍血象、心電圖等，以儘早發現異常，及時處理。出現腎功能損害時，應根據其損害程度減量給藥或暫停治療。原有嚴重肝病者不宜選用本類藥物。

4.       原有腎功能減退，或兩性黴素B治療過程中出現嚴重腎功能損害或其他不良反應，不能耐受兩性黴素B（去氧膽酸鹽）治療者，可考慮選用兩性黴素B含脂製劑。

5.       本類藥物需緩慢避光靜脈滴注，常規制劑每次靜脈滴注時間爲4～6小時或更長；含脂製劑通常爲2～4小時。給藥前可給予解熱鎮痛藥或抗組胺藥或小劑量地塞米松靜脈推注，以減少發熱、寒戰、頭痛等全身反應。

6.       如果治療中斷7天以上，需重新自小劑量(0.25 mg/kg)開始用藥，逐漸遞增劑量。

7.       妊娠期患者須有明確指徵時方可應用。

8.       哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。

二、氟胞嘧啶

（一）       適應證

適用於敏感新生隱球菌、念珠菌屬所致全身性感染的治療。本藥單獨應用時易引起真菌耐藥，通常與兩性黴素B聯合應用。

（二）注意事項

1.       本藥禁用於嚴重腎功能不全及對本藥過敏的患者。

2.       下列情況應慎用本藥：骨髓抑制、血液系統疾病或同時接受骨髓抑制藥物，肝、腎功能損害。

3.       老年及腎功能減退患者應根據腎功能減退程度調整劑量，並儘可能進行血藥濃度監測。

4.       用藥期間應定期檢查周圍血象、尿常規及肝、腎功能。

5.       定期進行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析後應補給一次劑量。

6.       妊娠期患者有明確應用指徵時，應仔細權衡利弊後決定是否應用。哺乳期患者用藥期間暫停哺乳。

7.       不推薦兒童患者應用本藥。

三、吡咯類抗真菌藥

吡咯類抗真菌藥包括咪唑類和三唑類。咪唑類藥物常用者有酮康唑、咪康唑、克黴唑等，後兩者主要爲局部用藥。三唑類中有氟康唑和伊曲康唑，主要用於治療深部真菌病。

（一） 適應證

1.    氟康唑適用於以下疾病的治療。（1）念珠菌病：用於治療口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌陰道炎；（2）隱球菌病：用於腦膜以外的隱球菌病；隱球菌腦膜炎患者經兩性黴素B聯合氟胞嘧啶治療病情好轉後可選用本藥作爲維持治療藥物；（3）球孢子菌病；（4）芽生菌病、組織胞漿菌病。

2.    酮康唑適用於念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病，本藥難以到達腦脊液中，故不用於上述真菌感染累及腦膜者。由於本藥的肝毒性，近年來全身應用較前減少。

3.    伊曲康唑注射劑適用於治療芽生菌病、組織胞漿菌病，以及不能耐受兩性黴素B或經兩性黴素B治療無效的麴黴病。口服劑適用於治療芽生菌病、組織胞漿菌病以及不能耐受兩性黴素B或兩性黴素B治療無效的麴黴病，亦可用於皮膚癬菌所致的足趾或/和手指甲癬。因膠囊劑口服吸收差，現較少用於深部真菌感染的治療。本藥口服液適用於粒細胞缺乏懷疑真菌感染患者的經驗治療和口咽部、食道念珠菌感染。伊曲康唑注射及口服後，尿液及腦脊液中均無原形藥，故本藥不宜用於尿路感染和中樞神經系統感染的治療。

（二）注意事項

1.       禁用於對本類藥物及其賦形劑過敏的患者。

2.       本類藥物可致肝毒性，以酮康唑較爲多見。多表現爲一過性肝酶升高，偶可出現嚴重肝毒性，包括肝衰竭和死亡，因此在治療過程中應嚴密觀察臨牀徵象及監測肝功能，一旦出現臨牀症狀或肝功能持續異常，須立即停止治療。肝病患者有明確應用指徵時，應權衡利弊後決定是否用藥。

3.       本類藥物禁止與西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑侖合用，因可導致嚴重心律紊亂。

4.       伊曲康唑不可用於充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。

5.       伊曲康唑注射劑中的賦形劑主要經腎排泄，因此注射劑不可用於腎功能減退、肌酐清除率<30 ml/min的患者。

6.       妊娠期患者確有應用指徵時，應充分權衡利弊後決定是否應用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。

7.       氟康唑和伊曲康唑不推薦用於6個月以下嬰兒。兒童患者確有應用指徵時，須充分權衡利弊後決定是否應用。

四、烯丙胺類抗真菌藥特比萘芬

（一）適應證

1． 甲真菌病。

2．   皮損廣泛的淺表皮膚真菌感染，如體股癬、手足癬。

3．   頭癬。

（二）注意事項

1．禁用於對本藥及其賦形劑過敏的患者。

2．本藥有肝毒性，在治療過程中應定期檢查肝功能，出現異常應及時停藥。慢性或活動性肝病的患者不宜應用本藥。

3．腎功能受損（肌酐清除率低於50 ml/min或血肌酐超過300 μmol/L）的患者應當服用正常劑量的一半。

4．妊娠期患者確有應用指徵時，應在充分權衡利弊後慎重用藥。哺乳期婦女在服藥期間，應停止哺乳。

5．暫不推薦兒童患者使用本藥。

6．利福平可促進血漿中本藥的清除，甲腈咪呱可抑制血漿中本藥的清除，合併用藥時應注意調整劑量。

五、其他抗真菌藥：灰黃黴素

（一）適應證  主要用於治療皮膚癬菌引起的各種淺部真菌病，包括頭癬和手足癬等。目前主要用於治療頭癬，仍爲首選藥物，療程3～4周。

（二）注意事項

1.        本藥常見的不良反應有消化系統反應，如噁心、嘔吐、腹瀉、肝酶異常等，一般停藥後消失。還可出現口乾，舌痛等。神經系統常見症狀有頭痛，發生率約10％。

2.        少數患者可出現嗜睡、疲勞。極少數患者可出現神經炎、精神錯亂、暈厥、眩暈、一過性視乳頭水腫等。

3.        周圍血象可出現中性粒細胞減少、單核細胞增多。治療開始時應每1～2周作周圍血象檢查，長期用藥者應每2～4周檢查一次。

4.        約30％的患者服藥後可發生皮疹，表現爲蕁麻疹、剝脫皮炎等，也可出現麻疹樣損害及光敏反應。

5.        偶可發生血尿和管型尿，可出現卟啉代謝異常。

6.        動物實驗有致癌和致畸作用。

7.        巴比妥類藥物可以降低灰黃黴素的吸收，導致血漿中藥物水平偏低。灰黃黴素與雙香豆素類合用時可抑制其抗凝作用；與鎮靜或抗組織胺藥合用時，療效降低。

7 第四部分 各類細菌性感染的治療原則及病原治療

7.1 急性細菌性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染是最常見的社區獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對症治療即可痊癒。但少數患者可爲細菌性感染或在病毒感染基礎上繼發細菌性感染，此時可予以抗菌治療。

7.1.1 急性細菌性咽炎及扁桃體炎

患者扁桃體有滲出物、頸淋巴結腫大、發熱伴周圍血象白細胞及中性粒細胞升高有助於細菌性感染的臨牀診斷。如患者已出現猩紅熱樣皮疹，或有扁桃體周圍膿腫，則可診斷爲細菌性感染。

急性細菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要爲A組β溶血性鏈球菌，少數爲C組或G組β溶血性鏈球菌。

【治療原則】

1.    針對β溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。

2.    給藥前先留取咽拭培養，有條件者可做快速抗原檢測試驗(RADT)作爲輔助病原診斷。

3.    由於溶血性鏈球菌感染後可發生非化膿性併發症——風溼熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病竈中細菌爲目的，療程需10天。

【病原治療】

1.   青黴素爲首選，可選用青黴素G，也可肌注普魯卡因青黴素或口服青黴素V，或口服阿莫西林，療程均爲10天。某些患者的依從性較差，預計難以完成10天療程者，可予苄星青黴素單劑肌注。

2.   青黴素過敏患者可口服紅黴素等大環內酯類，療程10天。

3.   其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天，但不能用於有青黴素過敏性休克史的患者。此外，磺胺類藥不易清除咽部細菌，A組溶血性鏈球菌對四環素類耐藥者多見，這兩類藥物均不宜選用。

7.1.2 急性細菌性中耳炎

病毒性上呼吸道感染可合併輕度中耳炎表現，不需用抗生素，但如表現爲急起的耳部疼痛、聽力下降、發熱、鼓膜進行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液時，則需考慮急性細菌性中耳炎的臨牀診斷，可予以抗菌治療。急性細菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最爲常見，三者約佔病原菌的近80％；少數爲A組溶血性鏈球菌、金葡菌等。

【治療原則】

1.         抗菌治療應覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。

2.         療程7～10天，以減少復發。

3.         中耳有滲液時需採取標本做細菌培養及藥敏試驗。

【病原治療】

1.         初治宜口服阿莫西林。如當地流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌產β內酰胺酶菌株多見時，也可選用阿莫西林/克拉維酸口服。

2.         其他可選藥物有複方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服頭孢菌素。

3.         青黴素過敏患者除有青黴素過敏性休克史者外，確有用藥指徵時可慎用頭孢菌素類。

7.1.3 急性細菌性鼻竇炎

急性細菌性鼻竇炎常繼發於病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者爲多見。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最爲常見，兩者約佔病原菌的50％以上；卡他莫拉菌在成人和兒童中各約佔病原菌的10％和20％；尚有少數爲厭氧菌、金葡菌、化膿性鏈球菌及其他革蘭陰性桿菌。

【治療原則】

1.     初始治療宜選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的抗菌藥物。在獲知細菌培養及藥敏試驗結果後，必要時再加以調整。

2.     局部用血管收縮藥，以利於鼻竇內膿液引流。

3.     療程10～14天，以減少復發。

【病原治療】

抗菌藥物的選用與急性細菌性中耳炎相同。

7.2 急性細菌性下呼吸道感染

7.2.1 急性氣管-支氣管炎

本病以病毒感染多見，多數病例爲自限性。

【治療原則】

1.    以對症治療爲主，不宜常規使用抗菌藥物。

2.    極少數病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時可給予抗菌藥物治療。

【病原治療】

1.    可能由肺炎支原體或百日咳博德特菌引起者，可採用紅黴素等大環內酯類。

2.    肺炎衣原體感染可用四環素或多西環素，或紅黴素等大環內酯類。

7.2.2 慢性支氣管炎急性發作

慢性支氣管炎急性發作可由環境污染、存在變應原或吸菸等許多因素引起。

【治療原則】

1.         伴痰量增加、膿性痰和氣急加重等提示可能存在細菌感染的患者，可應用抗菌藥物。

2.         應選用能覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌的抗菌藥物。

3.         對療效不佳的患者可根據痰液培養和藥敏試驗結果調整用藥。

4.         輕症患者給予口服藥，病情較重者可用注射劑。

【病原治療】

見表4.1。

表4.1  慢性支氣管炎急性發作的病原治療

7.2.3 支氣管擴張合併感染

支氣管擴張合併急性細菌感染時，常見病原菌爲流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等；在病程長、重症、合併有全身基礎疾病的支氣管擴張症患者中，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌較多見。

【治療原則】

支氣管擴張症患者合併急性細菌感染時可予抗菌治療，並保持呼吸道引流通暢。

【病原治療】

見表4.2。

表4.2  支氣管擴張合併感染的病原治療

注：表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯合應用，或可不聯合應用（以下表格同）。

7.2.4 社區獲得性肺炎

【治療原則】

1．     儘早開始抗菌藥物經驗治療（見表4.3）。應選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的藥物，需要時加用對肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌屬等細胞內病原體有效的藥物；有肺部基礎疾病患者的病原菌亦可爲需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌等。

2．     住院治療患者入院後應立即採取痰標本，做塗片革蘭染色檢查及培養；體溫高、全身症狀嚴重者應同時送血培養。

3．     輕症患者可口服用藥；重症患者選用靜脈給藥，待臨牀表現顯著改善並能口服時改用口服藥。

【病原治療】

1．經驗治療見表4.3。

2．明確病原體後，對經驗治療效果不滿意者，可按藥敏試驗結果調整用藥。見表4.4。

表4.3  社區獲得性肺炎的經驗治療

表4.4   社區獲得性肺炎的病原治療

7.2.5 醫院獲得性肺炎

常見的病原菌爲腸桿菌科細菌、金葡菌，亦可爲肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等。重症患者及機械通氣、昏迷、激素應用等危險因素患者的病原菌可爲銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及甲氧西林耐藥金葡菌等。

【治療原則】

1． 應重視病原檢查，給予抗菌治療前先採取痰標本進行塗片革蘭染色檢查及培養，體溫高、全身症狀嚴重者同時送血培養。有陽性結果時做藥敏試驗。

2． 儘早開始經驗治療。首先採用針對常見病原菌的抗菌藥物。明確病原後，根據藥敏試驗結果調整用藥。

3． 療程根據不同病原菌、病情嚴重程度、基礎疾病等因素而定。宜採用注射劑，病情顯著好轉或穩定後並能口服時改用口服藥。

【病原治療】

見表4.5。

表4.5   醫院獲得性肺炎的病原治療

7.2.6 肺膿腫

常見病原菌爲肺炎鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科細菌及厭氧菌（主要爲口腔厭氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔積液培養（包括厭氧菌培養）以及藥物敏感試驗，對確定病原診斷、指導抗菌治療有重要價值。

【治療原則】

1． 保持膿液引流通暢至關重要。

2． 在病原菌未明確前應選用能覆蓋上述細菌的抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。明確病原菌後，根據藥敏試驗結果結合臨牀情況調整用藥。

3． 抗菌藥物總療程6～10周，或直至臨牀症狀完全消失，X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留纖維條索狀陰影爲止。

【病原治療】 見表4.6。

表4.6  肺膿腫患者的病原治療

7.2.7 膿胸

膿胸大多由多種細菌所引起。常見的病原菌在嬰幼兒（<5歲）多爲金葡菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌；在>5歲、發生於急性肺炎後者，多爲肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌，金葡菌、流感嗜血桿菌；在亞急性和慢性患者，多爲厭氧鏈球菌、擬桿菌屬、腸桿菌科細菌。

【治療原則】

1．首先取膿液做塗片及培養，並結合臨牀經驗用藥。

2．按照治療效果、細菌培養和藥敏試驗結果調整用藥。

3．急性期宜注射用藥，必要時也可胸腔內注射（限用於包裹性厚壁膿腫）。

4．積極引流，排除膿液，促進肺復張。

5．給藥劑量要足夠充分，療程宜長。通常應於體溫正常後2周以上，患者周圍血白細胞恢復正常，X線胸片顯示胸液吸收，方可考慮停藥，以防止膿胸復發。總療程3～6周。

6．慢性膿胸患者應採取外科處理。

【病原治療】

見表4.7。

表4.7  膿胸的病原治療

7.3 尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）

根據感染部位及有無合併症，可將尿路感染分爲單純性上尿路感染（腎盂腎炎）、單純性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其病程又可分爲急性和反覆發作性。急性單純性上、下尿路感染多見於門、急診患者，病原菌80%以上爲大腸埃希菌；而複雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌爲多見（30%～50％）外，也可爲腸球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等；醫院獲得性尿路感染的病原菌尚可爲葡萄球菌屬、念珠菌屬等。

【治療原則】

1.     給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做細菌培養及藥敏試驗。初治時按常見病原菌給藥；獲知藥敏試驗結果後，必要時調整用藥。

2.     急性單純性下尿路感染初發患者，治療宜用毒性小、口服方便，價格較低的抗菌藥物，療程通常爲3～5 天。

3.     急性腎盂腎炎伴發熱等全身症狀明顯的患者宜注射給藥，療程至少14 天，一般2～4周；熱退後可改爲口服給藥。反覆發作性腎盂腎炎患者療程需更長，常需4～6周。

4.     對抗菌藥物治療無效的患者應進行全面尿路系統檢查，若發現尿路解剖畸形或功能異常者，應予以矯正或相應處理。

【病原治療】

見表4.8。

表4.8  膀胱炎和腎盂腎炎的病原治療

注：*大腸埃希菌對本類藥物耐藥株在50％以上，必鬚根據細菌藥敏試驗結果選用。

7.4 細菌性前列腺炎

根據臨牀表現、病原菌和實驗室檢查結果，可將前列腺炎分爲細菌性和非細菌性兩類，而細菌性前列腺炎又可分爲急性及慢性。急性患者的病原菌大多爲大腸埃希菌或其他腸桿菌科細菌，少數可爲淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體；慢性患者的病原菌除大腸埃希菌或其他腸桿菌科細菌外，亦可爲腸球菌屬。

【治療原則】

1.          慢性前列腺炎患者的病原菌檢查可取前列腺液做細菌培養，但不宜對急性前列腺炎患者進行前列腺按摩取前列腺液，以防感染擴散，可取中段尿細菌培養作爲參考。

2.          應選用能覆蓋可能的病原菌並能滲透至前列腺內的抗菌藥物進行經驗治療。獲知病原菌後，根據藥敏試驗結果調整用藥。

3.          宜選用在前列腺組織和前列腺液中可達到有效濃度的抗菌藥物，如氟喹諾酮類、複方磺胺甲噁唑、大環內酯類、四環素類等。在急性感染期，氨基糖苷類、頭孢菌素類也能滲入炎性前列腺組織，達到一定藥物濃度，故上述藥物在急性期時也可選用。

4.          細菌性前列腺炎治療較困難，療程須較長，急性細菌性前列腺炎需4周，慢性細菌性前列腺炎需1～3個月。一般爲4～6周。

5.          部分患者需行前列腺切除術。

【病原治療】

見表4.9。

表4.9   細菌性前列腺炎的病原治療

7.5 急性感染性腹瀉

【治療原則】

1. 病毒及細菌毒素（如食物中毒等）引起的腹瀉一般不需用抗菌藥物。

2． 首先留取糞便做常規檢查與細菌培養，結合臨牀情況給予抗菌藥物治療。明確病原菌後進行藥敏試驗，臨牀療效不滿意者可根據藥敏試驗結果調整用藥。

3． 腹瀉次數和糞便量較多者，應及時補充液體及電解質。

4． 輕症病例可口服用藥；病情嚴重者應靜脈給藥，病情好轉後並能口服時改爲口服。

【病原治療】

見表4.10。

表4.10   急性感染性腹瀉的病原治療

7.6 細菌性腦膜炎及腦膿腫

不同年齡段細菌性腦膜炎患者的病原菌不同。

【治療原則】

1．給予抗菌藥物前必須進行腦脊液的塗片革蘭染色檢查、腦脊液培養以及血培養；有皮膚瘀斑者取局部瘀斑作塗片檢查細菌。培養獲陽性結果後做藥敏試驗。

2．儘早開始抗菌藥物的經驗治療。在獲知細菌培養和藥敏試驗結果後，根據經驗治療療效和藥敏試驗結果調整用藥。

3．選用易透過血腦屏障的抗菌藥物。宜選用殺菌劑，用最大治療劑量靜脈給藥。

4．細菌性腦膜炎的療程因病原菌不同而異。流行性腦脊髓膜炎的療程一般爲5～7天，肺炎鏈球菌腦膜炎在體溫恢復正常後繼續用藥10～14天；革蘭陰性桿菌腦膜炎療程至少4周；繼發於心內膜炎的鏈球菌屬和腸球菌屬腦膜炎療程需4～6周。

5．部分腦膿腫患者經積極抗菌治療後，尚需手術引流。

【病原菌】

見表4.11。

表4.11   不同年齡細菌性腦膜炎患者的主要病原菌

【病原治療】

見表4.12

表4.12    細菌性腦膜炎的病原治療

7.7 敗血症

敗血症病情危急，一旦臨牀診斷確立，應即按患者原發病竈、免疫功能狀況、發病場所及其他流行病學資料綜合考慮其可能的病原，選用適宜的抗菌藥物治療。

【治療原則】

1. 及早進行病原學檢查，在給予抗菌藥物治療前應留取血液及其他相關標本送培養，並儘早開始抗菌藥物的經驗治療。獲病原菌後進行藥敏試驗，按藥敏試驗結果調整用藥。

2. 抗菌藥物可單用，亦可聯合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血症時需聯合用藥。療程一般需用藥至體溫恢復正常後7～10天，有遷徙病竈者需更長，直至病竈消失。必要時尚需配合外科引流或擴創等措施。

3. 治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩定後可改爲口服或肌注。

【病原菌】

見表4.13。

表4.13   敗血症的主要病原菌及其伴隨情況

【病原治療】

在病原尚未明確前，可參考表4.13中患者發病時情況及處所，估計其最可能的病原菌，按表4.14中的治療方案予以經驗治療；在明確病原後，如果原治療用藥療效不滿意，應根據細菌藥敏試驗結果調整用藥。

表4.14  敗血症的病原治療

7.8 感染性心內膜炎

【治療原則】治癒本病的關鍵在於殺滅心內膜或心瓣膜贅生物中的病原菌。

1.         儘早進行病原學檢查，在給予抗菌藥物前即應送血培養，獲病原菌後進行藥敏試驗，按藥敏

試驗結果調整抗菌治療。

2.         根據病原選用殺菌劑，應選擇具協同作用的兩種抗菌藥物聯合應用。

3.         應採用最大治療劑量。

4.         靜脈給藥。

5.         療程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜心內膜炎、真菌性心內膜炎療程需6～8周或更長，以降低複發率。

6.         部分患者尚需配合外科手術治療。

【病原菌】

自身瓣膜心內膜炎的病原菌入侵，與患者經受拔牙、皮膚損傷、泌尿生殖系手術或操作時發生的暫時性菌血症有關；人工瓣膜心內膜炎早期發病(距心血管手術時間≤2個月)者，與手術時或術後病原菌自患者傷口、留置導管等裝置及周圍環境入血導致菌血症有關，遲發病者(>12個月)則與自身瓣膜心內膜炎的發病情況相仿，因此病原菌分佈亦相似。3～12個月發病者病原菌分佈介於早期發病及遲發病者之間。見表4.15。

表4.15  感染性心內膜炎的主要病原菌*

注：* 各列中病原菌由多至少排列

【病原治療】

見表4.16。

表4.16  感染性心內膜炎的病原治療

7.9 腹腔感染

本組疾病包括急性膽囊炎及膽道感染，細菌性肝膿腫，急性腹膜炎，以及急性胰腺炎繼發細菌感染等。通常爲腸桿菌科細菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。

【治療原則】

1.         在給予抗菌藥物治療之前應儘可能留取相關標本送培養，獲病原菌後進行藥敏試驗，作爲調整用藥的依據。

2.         儘早開始抗菌藥物的經驗治療。經驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。

3.         急性胰腺炎本身爲化學性炎症，無應用抗菌藥物的指徵；繼發細菌感染時需用抗菌藥物。

4.         必須保持病竈部位引流通暢。有手術指徵者應進行外科處理，並於手術過程中採集病變部位標本做細菌培養及藥敏試驗。

5.         初始治療時需靜脈給藥；病情好轉後可改爲口服或肌注。

【病原治療】

在明確病原菌後，根據經驗治療效果和細菌藥敏試驗結果調整用藥。見表4.17。

表4.17   腹腔感染的病原治療

7.10 骨、關節感染

骨、關節感染包括骨髓炎和關節炎。急性骨髓炎最常見的病原菌爲金葡菌；少數爲其他細菌，如1歲以上小兒亦可由化膿性鏈球菌引起，老年患者可由革蘭陰性桿菌引起，長期留置導尿管的患者可由銅綠假單胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者竇道流出液中分離出的微生物不一定能準確反映感染的病原體，可能誤導臨牀用藥。

【治療原則】

1.       在留取血、感染骨標本、關節腔液進行病原學檢查後開始經驗治療。經驗治療應選用針對金葡菌的抗菌藥物。獲病原菌後進行藥敏試驗，根據經驗治療的療效和藥敏試驗結果調整用藥。

2.       應選用骨、關節腔內藥物濃度高且細菌對之不易產生耐藥性的抗菌藥物。慢性患者應聯合應用抗菌藥物，並需較長療程。用藥期間應注意可能發生的不良反應。抗菌藥物不宜作局部注射。

3.       急性化膿性骨髓炎療程4~6周，急性關節炎療程2～4周；可採用注射和口服給藥的序貫療法。

4.       外科處理去除死骨或異物以及膿性關節腔液引流極爲重要。

【病原治療】

見表4.18。

表4.18  骨、關節感染的病原治療

7.11 皮膚及軟組織感染

皮膚及軟組織感染包括毛囊炎、癤、癰、淋巴管炎、急性蜂窩織炎、燒傷創面感染、手術後切口感染及褥瘡感染等。毛囊炎、癤、癰及創面感染的最常見病原菌爲金葡菌；淋巴管炎及急性蜂窩織炎主要由化膿性鏈球菌引起；褥瘡感染常爲需氧菌與厭氧菌的混合感染。皮膚、軟組織感染病竈廣泛並伴發熱等全身症狀，或有合併症者，屬複雜性皮膚、軟組織感染；不伴以上情況者爲單純性皮膚、軟組織感染。

【治療原則】

1.     皮膚、軟組織感染中病竈小而表淺、數量少者如膿皰病，只需局部用藥。病竈廣泛，並伴發熱等全身症狀時宜同時全身應用抗菌藥物。輕症感染患者可口服給藥，嚴重感染患者可靜脈給藥。

2.     局部用藥以消毒防腐劑（如碘伏）爲主，少數情況下亦可用某些主要供局部應用的抗菌藥物，如莫匹羅星等。

3.     輕症患者可針對常見病原菌進行經驗治療。全身感染徵象顯著的患者，應做創面膿液培養，並同時做血培養，獲知病原菌後進行藥敏試驗，必要時據以調整用藥。

4.     有膿腫形成時須及時切開引流。

【病原治療】見表4.19。

表4.19  皮膚、軟組織感染的病原治療

7.12 口腔、頜面部感染

7.12.1 口腔感染

口腔感染主要爲口腔正常菌羣和某些致病菌（如厭氧菌、草綠色鏈球菌和白念珠菌等）的混合感染。包括牙齒周圍組織感染，如牙周炎、冠周炎、急性根尖周圍炎（牙槽膿腫）、幹槽症（拔牙後感染）、急性牙周膿腫等，以及口腔黏膜白念珠菌感染。

【治療原則】

1．  以局部治療爲主，如清除牙石、菌斑，沖洗局部，切開引流清除感染的牙髓等，並注意口腔衛生，抗菌治療爲輔助治療。

2．  伴有發熱等全身症狀者或患有糖尿病等基礎疾病的患者在進行牙周病、牙體病治療前後可短期口服抗菌藥物3～7天。

3．  必要時可局部使用抗菌製劑。

【病原治療】

見表4.20。

表4.20   口腔感染的病原治療

7.12.2 頜面部感染

頜面部感染包括面部癤、癰、口腔頜面部蜂窩織炎、急性化膿性頜骨骨髓炎、嬰幼兒上頜骨骨髓炎等。主要的病原菌有葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸桿菌科細菌，或消化鏈球菌、普雷沃菌、梭桿菌等厭氧菌；偶有銅綠假單胞菌等。

【治療原則】

1．  儘早進行血液和膿液的病原微生物檢查和藥敏試驗。

2．  根據感染的來源和臨牀表現等推斷可能的病原菌，立即開始抗菌藥物的經驗治療。

3．  聯合應用抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。初始治療宜靜脈給藥；病情明顯好轉後可改肌注或口服。

4．  獲知病原菌及藥敏試驗結果後，結合經驗治療的效果調整用藥。

5．  及時進行膿液引流，感染控制後給予局部處理。

【病原治療】

見表4.21

表4.21  頜面部感染的病原治療

7.13 眼部感染

7.13.1 細菌性結膜炎

常見的病原菌爲淋病奈瑟球菌、腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、結膜炎桿菌等。應儘早局部應用能覆蓋常見病原菌的抗菌藥物進行經驗治療。

【治療原則】

1． 患眼分泌物較多時，可應用生理鹽水、3%硼酸水或1︰10000高錳酸鉀溶液沖洗結膜囊。切忌包紮。

2． 白天滴用抗菌滴眼液，睡前用抗菌眼膏。

3． 伴有咽炎或急性化膿性中耳炎者，或流感嗜血桿菌感染者，應同時口服抗菌藥物。

4． 淋球菌感染者應全身及時使用足量的抗菌藥物。並同時治療家屬中淋球菌感染患者。

5． 經驗治療效果不佳者，應進行分泌物塗片、結膜刮片檢查及培養，獲病原菌後進行藥敏試驗，據以調整用藥。

【病原治療】

見表4.22。

表4.22  細菌性結膜炎的病原治療（局部用）