3 概述
肝結核（tuberculosis of the liver）較爲少見，因缺乏特異的症狀和體徵，故臨牀誤診誤治率較高。由於診斷水平的提高，近年來報道增多。據報道，慢性肺結核病及死亡病例中有肝結核者可達79%～99%，屍檢發現粟粒性結核病人76%～100%合併肝結核。肝結核發病以青壯年居多，男女比例約1∶1.2。
肝結核的感染途徑多爲血行（經肝動脈或肝靜脈）播散，少數可經淋巴系統或鄰近病竈直接蔓延而來。所謂“原發性肝結核”可能是少量結核桿菌進入肝臟後，肝外原發結核病竈已吸收或纖維化，當機體抵抗力下降時肝臟結核病發作。
肝結核病理分爲：①粟粒（小結節）型：最多見。多在肝小葉內和匯管區形成0.6～3.0mm 的粟粒樣結核結節；②結核瘤（大結節）型：此型少見，有較小粟粒結節融合而成孤立性或增殖性結核結節，進而可形成膿腫；③肝內膽管型或結核性膽管炎：罕見，可能由乾酪樣物質自門脈系統破人肝內膽管所致。
大多數肝結核起病緩慢。臨牀表現除發熱外，最常見的體徵爲肝臟腫大，質中，邊緣鈍，可有觸痛，近半數者脾腫大，而黃疸較少見。少數病人可伴有腹水。併發症：可併發肺膿腫、肝性腦病、消化道出血等。
多數肝結核系全身粟粒性結核的一部分，稱爲繼發性肝結核，患者主要表現爲肝外肺、腸等結核引起的臨牀表現，一般不出現肝病的臨牀症狀，經過抗結核治療肝內結核可隨之治癒，臨牀上很難作出肝結核的診斷。原發性肝結核係指結核累及肝臟，併成爲其全部臨牀表現的原因，或者當發生肝結核時，其他部位的結核病竈已自愈或非常隱匿而未發現，肝臟爲唯一發現結核的器官。此時，患者有結核病的全身表現和/或肝病的局部表現，如發熱、畏寒、盜汗、乏力、消瘦、噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉、肝區疼痛及觸痛、肝腫大及黃疸等。
6 別名
hepatic phthisis；肝臟結核性病變
9 流行病學
近年由於抗結核藥物的發展，結核病逐漸得到控制，肝結核的發生率已很低，臨牀上極爲罕見。患者多爲青壯年。國內資料統計98例肝結核，37歲以下者佔66.3%，男女之比爲1∶1.2。國外一組屍檢報道，慢性結核病和播散性粟粒性肺結核伴發肝結核分別爲50%～80%和100%。
1.傳染源
開放性肺結核，特別是空洞性結核患者，痰中帶菌是結核病的重要傳染源。
2.傳播途徑
主要是呼吸道。痰液乾燥後，結核菌可隨灰塵漂浮空氣中。患者咳嗽或打噴嚏帶菌飛沫污染環境，皆可引起感染。結核菌經胃腸道傳播較少見，一般由於與病人共食，或飲用帶菌未經消毒牛乳而引起。結核菌不能通過健康皮膚，但經皮膚黏膜傷口可侵入人體。
3.人羣易感性
4.流行特徵
十九世紀結核病在全球流行猖獗，被稱爲“白色瘟疫”。自1945年以後，多種抗結核藥物相繼問世，使全球結核病疫情逐漸下降，人類感到控制結核病有望。但是，80年代末至90年代初，全球結核病迅速回升，世界衛生組織指出，目前全球有17億人受到結核菌感染，佔世界人口1/3，現有結核病人2000萬，每年約有900萬新發病例，有300萬人死於結核病，已超過艾滋病、瘧疾、腹瀉、熱帶病死亡的總和，成爲傳染病中第一號殺手和最大的死亡疾病。面對如此嚴峻的形勢，1993年第46屆世界衛生大會發表了《全球結核病緊急狀態宣言》，呼籲採取迅速行動與結核病危機進行鬥爭。目前我國結核病的流行情況也相當嚴峻，1990年全國抽樣調查，肺結核患病率爲523/10萬，估計全國有傳染性肺結核病人約150萬。每年因結核病死亡接近23萬人。全國受結核菌感染人數約3.3億人。在結核患者中有34.7%是耐藥病人，給治療帶來困難。而且艾滋病在我國的傳播和人口大量流動等因素都給結核病控制帶來新問題。
10 病因
肝結核是由各種肝外結核菌播散到肝臟所致，有時因肝外原發竈較小或已痊癒，不能查出原發病竈，據統計能查到原發竈者僅佔35%。
結核菌屬於放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，爲有致病力的耐酸菌。主要分爲人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。結核菌形態細長彎曲，兩端鈍圓，無芽孢或莢膜，無鞭毛，長約1～5μm，寬0.2～0.5μm。在標本中呈分散狀或成堆或互相排列成鏈狀。結核桿菌爲需氧菌，在缺氧情況下不繁殖，但仍能生存較長時間。在良好的條件下，約18～24h繁殖一代，菌體脂質成分約佔其重量的1/4，染色時呈耐酸性。結核菌對乾燥和強酸、強鹼的抵抗力很強，能較長期存在於外界環境中，在痰內可存活20～30h，陰溼處存活6～8個月。但對溼熱的抵抗力很低，煮沸5min或在陽光下直接曝曬2h即可殺滅。紫外線消毒效果較好。人型與牛型結核菌株皆是專性寄生物，分別以人與牛類爲天然儲存宿主。兩者對人、猴和豚鼠有同等強度的致病力。結核菌對藥物的耐藥性，可由菌羣中先天耐藥菌發展而形成，也可由於在人體中單獨使用一種抗結核藥而較快產生對該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。結核桿菌長期接觸鏈黴素還可以產生依賴性，即所謂賴藥性，但賴藥菌在臨牀上很少見。
11 發病機制
肝臟血運和淋巴豐富，是全身血行播散性結核最容易侵犯的部位，一般進入人體的結核桿菌均能到達肝臟。但肝臟的再生修復能力較強，並且具有豐富的單核吞噬細胞系統，膽汁也有抑制結核菌生長的作用，因此並非侵入肝臟的結核菌都能形成病竈。只有當機體免疫功能低下或大量結核菌侵入肝臟或肝臟本身存在某些病變，如脂肪肝、肝纖維化、肝硬化或藥物損傷時才較容易發生肝結核。
近年發現人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者或其患者肝結核發病率顯著增加，提示細胞免疫在肝結核的發生發展中佔有重要地位。
11.1 結核桿菌侵入途徑
①肝動脈：爲引起肝結核的主要途徑。全身血行播散性結核病，或身體任何部位的活動性結核病竈，由於機體免疫力降低，或由於某些局部因素，結核病竈破潰，結核桿菌進入血液循環，經肝動脈進入肝臟。
②門靜脈：少數肝結核病可經門靜脈途徑感染。門靜脈系統源頭的器官或組織結核病如腸結核或腸繫膜淋巴結結核病竈中的結核桿菌通過門靜脈而侵入肝臟。
③臍靜脈：胎兒期胎盤結核病竈中的結核桿菌通過臍靜脈進入胎兒體內引起先天性肝結核。
④淋巴系統：肝內淋巴管直接與腹腔淋巴叢、腹膜後淋巴結相通，故腹腔內結核可經淋巴入肝形成感染竈。
11.2 病理類型
肝結核的基本病理變化爲肉芽腫。可因侵入的結核菌數量、部位和機體免疫功能狀態等因素的差異發展成不同的病理類型。一般可分爲：
①粟粒型：最常見。爲全身血行播散性粟粒型結核的一部分。病變爲粟粒大小至2cm，質硬，呈白色或灰白色多發小結節，廣泛散佈於全肝。此型病情嚴重，臨牀診斷困難，多爲屍檢或剖腹探查時發現。
②結節型：較少見。病竈比較侷限，形成2～3cm以上、質硬、灰白色的單發或多發結節，甚至融合成團塊，酷似腫瘤，又稱結核瘤。
③膿腫型：結核病竈中心壞死形成白色或黃白色乾酪樣膿液，可單發或多發，膿腔多爲單房，多房少見。
12 肝結核的臨牀表現
大多數肝結核起病緩慢。臨牀表現除發熱外，最常見的體徵爲肝臟腫大，質中，邊緣鈍，可有觸痛，近半數者脾腫大，而黃疸較少見。少數肝結核病人可伴有腹水。
肝結核主要症狀有發熱、食慾不振、乏力，肝區或右上腹痛及肝腫大。發熱多在午後，有時伴畏寒和夜間盜汗；有低熱者也有弛張型者，高熱可達39～41℃，有發熱症狀者佔91.3%，凡有結核或有明確結核病史者，長期反覆發熱，且排除其他原因者，常有肝結核的可能。
肝腫大是肝結核主要體徵，半數以上有觸痛、肝質硬，結節性腫塊；約15%的患者因結節壓迫肝膽管可出現輕度黃疸，10%的病例有腹水。
13 肝結核的併發症
1.黃疸
一般爲輕度或中度，多呈持續性，少數可有波動。多與急性暴發型伴發。發生原因是：
（2）肝內結核性肉芽腫破壞肝實質或破潰至膽管。
（3）肝內小膽管受阻。
（4）中毒性肝細胞損害，脂肪肝等。具體到某一病人，可能爲數種因素所致。
慢性播散性結核病及結核病的終末期伴有肝結核，其80%出現黃疸，說明黃疸表示病情嚴重。
2.肝腫大
絕大多數肝結核病人有肝腫大（76%～95%），其中以肋下2～6cm者較爲多見（42%）。肝表面多爲中等硬度，且一般光滑，少數有明顯結節。肝可有壓痛，有時結核病變累及肝被膜，出現摩擦音。如有肝內結核膿腫形成，則肝痛及壓痛更爲明顯；膿腫破裂時，常有劇烈腹痛、休克和腹膜炎表現。肝腫大的原因，有結核性肝膿腫、結核瘤、結核性肉芽腫、非特異性反應性肝炎、脂肪肝、澱粉樣變等。
3.脾腫大
約見於半數肝結核病例，腫大比較顯著，多在肋下0.5～9cm，亦可逾臍。肝結核伴發的脾腫大一般表示脾結核。主要是由於結核肉芽腫的浸潤和脾髓網狀細胞的增殖。脾腫大常伴脾功能亢進，三種血液有形成分都有不同程度的減少。
14 實驗室檢查
14.1 血象
白細胞總數正常或偏低，脾腫大者可呈全血減少。少數肝結核患者可增高，甚至出現類白血病反應。80%以上患者有貧血表現，血沉常加速。
14.2 肝功能檢查
約半數肝結核病例出現肝功能損害，ALT、ALP及膽紅素升高，可有白蛋白減少、球蛋白增加。A/G比值倒置，黃疸者鹼性磷酸酶增高。
14.3 血清檢查
血清抗結核菌純蛋白衍生物（抗PPD）IgG抗體測定陽性結果可輔助診斷肝結核。
14.4 皮膚試驗
包括OT（old tuberculin）或PPD（purifiedprotein derivative）的皮膚試驗，連續觀察12h，陽性者可作肝結核診斷參考。
14.5 肝穿刺活檢
對瀰漫性或粟粒性病變診斷價值較大。
14.6 細菌學檢查
經穿刺或手術獲得的肝組織切片抗酸染色尋找結核桿菌，粟粒性病變的細菌陽性率可達60%。
14.7 多聚酶鏈反應（polymerase chain Rea-ction，PCR）
體外擴增結核桿菌DNA:PCR技術已用於結核病的診斷。除用於體液及排出物中結核桿菌DNA的檢測外，也有用於檢測活檢病理標本中結核桿菌DNA。此技術尚在發展中，可望提高對肝結核的診斷水平。
15 輔助檢查
15.1 X線腹部平片
可能發現肝內鈣化竈。有人報肝結核患者48.7%有肝內鈣化竈。有的肝結核病例可見右側橫膈升高、運動減弱。
15.2 B超
可發現肝腫大及肝內較大的病竈，亦可在其引導下作病竈穿刺檢查。
15.3 CT掃描
能發現肝內病竈。
15.4 腹腔
檢查可發現肝表面的黃白色點狀或片狀病變，並在直視下作病竈穿刺作病理及細菌學等進一步的檢查。
15.5 剖腹探查
16 診斷
肝結核的臨牀表現缺乏特異性，診斷困難。對不明原因發熱的青壯年，伴有肝臟腫大、肝區或上腹部脹痛、肝功能損害、貧血者，應疑及本病。白細胞可減少或正常，血沉多增快。毒素試驗可陽性，但重症者可陰性。近半數病人可通過肝穿刺活檢明確診斷。必要時可剖腹探查或早期應用抗結核藥物試驗性治療。
17 鑑別診斷
肝結核需與肝炎、傷寒、瘧疾、布魯菌病、慢性血吸蟲病、鉤端螺旋體病等相鑑別。
①侷限性肝結核瘤有時與肝癌難以鑑別，而粟粒性肝結核有時易與瀰漫型肝癌混淆，但後者病情嚴重，病程發展較快，AFP陽性，結合慢性肝病史等，一般可以鑑別。
②肝結核形成膿腫後應與阿米巴性或細菌性肝膿腫相鑑別。細菌性肝膿腫多繼發於膽道感染，全身中毒症狀嚴重，有寒戰、高熱，而阿米巴性肝膿腫多有膿血便史，膿腫一般比較大，膿液呈巧克力色，一般不難鑑別。
③對具有黃疸的病例，慎勿誤診爲病毒性肝炎、肝硬化、鉤端螺旋體病、敗血症等，尤其當患者有結核病史或治療無效而日漸惡化時，應警惕肝結核的可能並做相關檢查。
18 肝結核的治療
18.1 一般治療
適當休息，加強營養；對體弱、病重者應加強支持治療。
18.2 內科治療
肝結核用藥方案可參照肺結核，應適當延長療程。肝結核患者有ALT升高等肝功能異常時，不僅不是抗結核治療的禁忌證，反而是適應證，療程中ALT可能有小的波動，但很快恢復正常。
及早應用抗結核藥物，常用者爲異煙肼、鏈黴素、對氨基水楊酸（PAS）、利福平和乙胺丁醇等。異煙肼療程一般爲2年，鏈黴素3～6個月，PAS可根據病人反應，用半年以上。同時應加強營養及全身支持治療。
抗結核化學藥物治療應遵循早期、聯合、適量、規律和全程用藥的原則，方法與血行播散性結核相同，採用WHO提出的督導下短程化療。具體方案可選用2SRHZ/4R3H3、2ERHZ/4R2H2等，療程6～9個月（S爲鏈黴素，H爲異煙肼，R爲利福平，Z爲吡嗪酰胺，E爲乙胺丁醇，藥物前的數字代表月數，藥物後右下角的數字表示每週用藥次數）。初期如出現高熱可在有效抗結核藥物治療的同時加用潑尼松10mg，3次/天，熱退可儘快減少劑量。耐藥結核病尤其是多藥耐藥結核病（MDR-TB）是目前臨牀結核病防治中所面臨的最爲棘手的問題。對於MDR-TB的控制，最重要的措施在於預防其發生。對已經出現的MDR-TB，應儘早進行有效治療，方案至少包含4種藥物，必要時6～7種藥物，根據病變範圍、藥物效力、藥敏試驗並參考以前的用藥史決定，併力爭做到個體化。
在積極全身抗結核治療的同時，對膿腫反覆穿刺抽膿並用0.5%SM沖洗膿腔後注入INH50～100mg，可加快膿腫的癒合。
18.3 外科治療
對結核性肝膿腫較大者，在有效抗結核藥物治療的同時，可考慮手術引流或行肝葉切除術。
對肝結核球限於肝一葉內者，如無肝外活動性結核病，肝功能能耐受手術者，可在抗結核藥物治療一段時間後行肝葉切除術，術後應繼續抗結核治療，以防結核菌擴散。
手術治療的適應證爲：
（2）病竈壓迫肝門引起黃疸者。
（3）併發門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血，或有脾結核、脾功能亢進者。
（4）併發膽道大出血者。
（5）診斷不明確不能排除惡性病者。
19 預後
因肝具豐富的單核-巨噬細胞，具有豐富的網狀內皮組織和強大的反應性，有很強的再生和防禦能力，能及時形成屏障作用，故肝結核有自愈傾向。但患者一旦呈高熱、發冷、肝大等活動性肝結核表現，難以自行恢復；如不及時給予特效治療，一般迅速惡化，於數週或數月內死亡。抗結核藥物治療能立即顯效，即使非常嚴重的肝結核病例，也多能治癒。
肝結核的預後在很大程度上取決於臨牀的正確診斷，或確診的早晚。如能早期確診，及時給予抗結核治療，即使比較嚴重的病例也能治癒。粟粒型肝結核經有效抗結核治療，多在6～8個月痊癒。其餘類型的肝結核痊癒時間可能略長。死亡多因誤診或確診太晚，喪失了治療機會，病情惡化，則預後不良。併發症脂肪肝導致的嚴重肝功衰竭，可爲死亡原因。黃疸表示肝損傷嚴重，預後不良。
20 肝結核的預防
20.1 控制傳染源
發現和管理傳染源是結核病防治工作中的一個重要環節，應做到早發現，早治療，爲此應定期集體肺部健康檢查，實施登記管理制度。
20.2 切斷傳播途徑
管理和處理患者的痰液，其主要方法是：開展羣衆性衛生運動，廣泛宣傳防癆知識，養成良好的衛生習慣，不隨地吐痰，結核患者的痰應吐在紙上並焚燒，或咳在痰杯中加2%煤酚皁或1%甲醛溶液（約2h 即可滅菌），接觸物直接在陽光下曝曬（數小時可滅菌）。
將有活動性肺結核病人的餐具單獨應用，並定期煮沸消毒，以防交叉感染。
牛奶必須採用巴氏滅菌法（56℃×30min）或煮沸飲用，不喝生牛奶。
加強個人衛生，勤曬衣服，被褥等生活用品，殺滅污染的結核桿菌。
加強身體鍛鍊，提高機體抗病能力。
20.3 接種卡介苗
接種卡介苗可增強人體對結核菌的抵抗力，有利於預防結核病的發生。目前我國規定出生後即接種卡介苗，陰性者加種。對少數民族、邊境居民進入內地城市，或新兵入伍時，必須作結核菌素試驗，陰性者接種卡介苗。