3 概述
膽道系統的疾病不僅可引起急性胰腺炎，而且常引起胰腺瀰漫性或侷限性反覆發作的漸進性炎症改變和纖維化，臨牀稱之爲膽源性慢性胰腺炎或膽源性慢性複發性胰腺炎。另外，慢性酒精中毒、外傷、甲狀腺功能亢進等均可引起慢性胰腺炎，但在此不予討論。慢性胰腺炎中40%～50%是由膽道疾病引起的。症狀表現有腹痛、多飲、消瘦、食慾不振、飽脹、厭食油膩、噁心、脂肪瀉、體重減輕等。積極治療膽道疾病，可有效防止本病的發生，飲食上嚴格禁酒，避免飽食，宜進食高蛋白、高糖和低脂飲食。
中醫雖無膽源性慢性胰腺炎之名稱，但有類似本病的記載，如《素問·舉痛論》說“寒氣客於腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引，故痛。”本病屬中醫“腹痛”、“黃疸”、“泄瀉”、“消渴”等疾病範疇。
10 病因
膽源性慢性胰腺炎的病因與膽源性急性胰腺炎有共同點，但致病過程有所不同。膽道系統的多種疾病，如結石、感染、狹窄等均可引起慢性胰腺炎，多數病人由急性胰腺炎遷延所致，部分病人發病緩慢，呈慢性進行性。
10.1 膽道結石
膽道系統結石引起膽總管、胰管、或乏特壺腹部阻塞，胰液引流不暢，胰腺發生纖維化。
10.2 膽道系統炎症
11 發病機制
①結石嵌頓於壺腹部，膽汁通過共同管道逆流入胰管內，感染即帶入胰管。
②膽石排泄過程中，使Oddi括約肌發生麻痹性鬆弛，腸內容物反流入胰管，導致胰腺炎。
③毒性物質對胰腺組織的損傷。它們包括：遊離膽汁酸、細菌、非結合膽紅素及溶血卵磷脂。遊離膽汁酸具有毒性，可損害胰管黏膜屏障；細菌能分泌葡萄糖醛酸酶（β-glucuronidase），後者能分解結合膽紅素爲非結合膽紅素，而非結合膽紅素對胰腺有毒性；急性膽囊炎病人膽汁內有溶血卵磷脂，它能直接損害胰組織。
12 膽源性慢性胰腺炎的臨牀表現
膽源性慢性胰腺炎可由急性胰腺急性胰腺炎遷延所致，也可反覆急性發作。在急性發作期，其臨牀表現基本同急性胰腺炎。慢性過程中有下列表現，具體病例的主要表現和症狀輕重可有較大差別。
12.1 症狀
12.1.1 （1）腹痛
是本病最常見的症狀，開始每天1～2次，後發作逐漸頻繁，最後呈持續性疼痛。疼痛位於上腹部劍突下和稍偏左，部位深，向背部放射，飲酒和進食多脂肪食物可誘發和加重，常於半夜痛醒，俯坐位腹痛可減輕，而一般止痛藥則無效。
12.1.2 （2）消化不良
胰腺纖維化後，其外分泌不足，加上原有膽道疾病，一般表現爲食慾不振，飽脹、厭食油膩、噁心、脂肪瀉、體重減輕。
12.1.3 （3）糖尿病表現
當胰腺內分泌功能遭到破壞時，可表現爲多飲、消瘦、一般呈進行性加重，對胰島素較爲敏感，而對其他降糖藥多不敏感。
12.2 體徵
本病常缺乏特異性體徵，急性發作期可出現腹膜刺激徵、腸梗阻徵等。間歇期僅有上腹部輕壓痛，消瘦病人有時可捫及增大變硬的胰腺。假性胰腺囊腫形成時，上腹部可捫及一界限不清的包塊。如同時伴有膽石症、膽道感染、肝硬化時，可出現墨菲徵、膽囊增大、肝脾腫大、腹水等，黃疸在急性發作期可出現。胰頭部纖維化、縮窄性乳頭炎、膽總管結石時，可出現阻塞性黃疸。
14 實驗室檢查
1.急性發作期間的化驗檢查基本同急性胰腺炎，但多數病人因胰腺分泌功能障礙，血清澱粉酶不增高，間歇期用定量分析法測定糞便中中性脂肪含量、脂肪吸收率，或直接在顯微鏡下尋找肌纖維，脂肪含量，常能發現脂肪瀉。
2.胰功能試驗 可判斷胰腺外分泌功能狀況，有促胰液素（胰泌素）試驗、BT-PAB（一種人工合成肽）試驗、染料熒光試驗等幾種。
15 輔助檢查
1.B型超聲檢查 可顯示胰腺外形、體積、胰腺囊腫、胰石、膽道病變。
2.腹部平片 可見胰腺鈣化或結石影。
3.鋇餐檢查 可瞭解胃十二指腸病變。十二指腸低張造影，能顯示十二指腸降部內緣變直，或出現多數刺狀突起，有時出現壓跡。
4.內鏡逆行膽胰管造影（ERCP） 可顯示胰管擴張、狹窄、阻塞或胰石及膽石、膽總管改變等。
17 鑑別診斷
膽源性慢性胰腺炎的鑑別診斷方面要考慮到胃十二指腸、肝、膽疾病及其他內分泌的紊亂。非膽源性慢性胰腺炎其臨牀表現與本病基本相同，但病史明顯不同，亦無膽道疾病的症狀與體徵，不難鑑別。本病與胰腺癌、胰腺囊腫有時易混淆，需認真鑑別。
18 膽源性慢性胰腺炎的治療
18.1 中醫辨證論治
膽源性慢性胰腺炎臨牀表現較爲複雜，個體差異較大，辨證分型目前缺乏統一標準，可參照“結胸”、“胸痛”、“泄瀉”、“虛勞”等辨證用藥。急性發作期按膽源性急性胰腺炎治療，緩解期可分爲氣滯血瘀、脾胃虛弱、腎陰虧虛3型。
18.1.1 （1）氣滯血瘀
肝膽不利，氣機鬱滯，氣爲血帥，氣滯血瘀，結於膈下爲病。證見腹中結塊，固定不移，針刺樣痛，痛有定處，面黯消瘦，納少乏力，舌質青紫，脈澀。治宜活血化瘀。方選膈下逐瘀湯加減，常用藥物有當歸、烏藥、延胡索、甘草、香附、紅花、枳殼等。
18.1.2 （2）脾胃虛弱
肝膽不利，疏泄失職，橫逆乘脾，脾失健運，胃失和降而爲病。證見大便時溏時瀉，水谷不化，稍進油膩，則大便次數增多，飲食減少，脘腹脹滿，面色萎黃，肢倦乏力，舌淡苔白，脈細弱。治則，健脾益胃。方用參苓白朮散爲主，常用藥物有人蔘、白朮、茯苓、懷山藥、桔梗、白扁豆、蓮子肉、薏苡仁等。
18.1.3 （3）腎陰虧虛
脾胃虛弱日久，氣血來源不足，不能和調於五臟六腑，“五臟之傷，窮必及腎”，腎失脾胃之補養，腎陰虧虛，表現爲形體消瘦，尿頻量多，口乾脣燥，五心煩熱、舌藥少苔，脈沉細數。治宜滋陰固腎。方用六味地黃丸加減。常用藥物有山萸、生地、熟地、杞子、桑椹子、麥冬、丹皮、茯苓等。
18.2 西醫治療
（1）包括飲食療法、服用胰酶製劑、補充多種維生素、解痙止痛及手術治療等措施。
（2）飲食方面，宜嚴格禁酒，避免飽食，宜進食高蛋白、高糖和低脂飲食，消化不良者可用胰酶片配合抗酸藥物。腹瀉較重時，應補充維生素A、D、E、K等，明顯消瘦者予全身營養支持，有糖尿病者用胰島素，疼痛明顯時一般可用溴丙胺太林（普魯本辛）、山莨菪鹼（654-2）等，禁用嗎啡和可待因，還可使用鍼灸或穴位封閉法，常取中脘、內關、脾俞、胃俞等。
（3）手術療法在本病的治療中佔有重要地位，最常見的手術適應證是腹痛頻繁發作，經內科治療無效者。有胰管結石、胰管炎等胰管梗阻、狹窄，並有胰腺囊腫、胰腺膿腫或胰瘻及疑有胰腺癌時，均可視爲手術指徵。手術方式較多，應根據臨牀實際慎重選擇，依據膽道疾病的不同而施行相應手術。部分病人膽道疾病根治後，胰腺逐漸恢復正常，但胰腺已發生嚴重器質性改變者，應根據具體情況進行胰腺引流、部分切除、甚至全胰切除術，對於頑固性劇痛的病例，可考慮施行胸腰交感神經切除、胰腺周圍神經切斷等手術