3 概述
膽道結石、炎症等可引起胰管梗阻，胰黏膜屏障損害，胰液外溢，胰腺組織自我消化，形成急性膽源性胰腺炎。中醫雖無此病名，但張仲景已指出了“嘔不止，心下急”，“按之心下滿痛”等類似急性胰腺炎的主要症狀與體徵，同時提出了治療原則與方藥：“當下之，宜大柴胡湯”。本病屬中醫“結胸”、“黃疸”、“腹痛”、“胃脘痛”等範疇。
9 病因
膽道的各種疾病，包括結石、蛔蟲、感染、瘢痕狹窄、腫瘤、炎性水腫等均可引起急性胰腺炎的發生。“共同通路”是其發生的解剖基礎，其中結石和感染是最常見的原因。
9.1 結石
膽道系統的結石在體內發生移動，不僅結石本身可造成壺腹部的狹窄，而且結石可引起黏膜的損傷，造成繼發性水腫或感染，加重狹窄。壺腹部狹窄，膽道內壓力增加，膽汁逆流入胰腺，胰酶被激活，引起胰腺自身消化。
9.2 感染
膽道系統的細菌感染時，膽汁內含有大量細菌及其代謝產物，其中的某些成分如細菌酰胺酶等可激活胰酶，造成胰腺的自身消化和急性炎症；膽總管的炎症可直接累及胰管，胰管引流不暢而向胰組織內逆流而發病。
9.3 其他
10 發病機制
①結石嵌頓於壺腹部，膽汁通過共同管道逆流入胰管內，感染即帶入胰管。
②膽石排泄過程中，使Oddi括約肌發生麻痹性鬆弛，腸內容物反流入胰管，導致胰腺炎。
③毒性物質對胰腺組織的損傷。它們包括：遊離膽汁酸、細菌、非結合膽紅素及溶血卵磷脂。遊離膽汁酸具有毒性，可損害胰管黏膜屏障；細菌能分泌葡萄糖醛酸酶（β-glucuronidase），後者能分解結合膽紅素爲非結合膽紅素，而非結合膽紅素對胰腺有毒性；急性膽囊炎病人膽汁內有溶血卵磷脂，它能直接損害胰組織。
11 膽源性急性胰腺炎的臨牀表現
11.1 症狀
（1）腹痛：是本病的主要症狀、起始於上腹部，出現早。典型者常突然感臍上偏左疼痛，持續性並有陣發性加重，呈刀割樣。常放射至肩部、脅部和腰背部。隨着炎症的擴散，腹痛範圍可呈帶狀，或向全腹擴散。
（2）噁心和嘔吐：是本病的早期症狀，幾乎在腹痛的同時出現，初期發作較爲頻繁，常常爲噴射狀，內容有食物和膽汁，晚期出現腸麻痹，可嘔吐出糞樣物。
（3）腹脹：是本病的常見症狀。腹脹的程度與胰腺炎的病變程度有一定關係，輕者持續2～3天，重者可持續7天以上，常伴有排氣、排便中止。
（4）黃疸：一般較輕，多爲阻塞性，但少數出血壞死型病人，黃疸是嚴重腹腔內感染引起的肝功能損害的表現。
11.2 體徵
（1）腹部壓痛和腹肌緊張：多數患者腹部壓痛，以上腹部爲主，腹肌多緊張，但其程度不如胃腸穿孔或膽囊穿孔，部分病人有瀰漫性腹膜炎表現。
（2）休克：部分病人脈搏加快，血壓降低，呼吸加快，面色蒼白，肢端厥冷，表情淡漠或煩躁不安。
（3）出血徵象：外溢的胰液沿組織間隙達到皮下脂肪，使毛細血管破裂出血，因而局部皮膚呈青紫色，可見於腰部、前下腹壁或臍周。
12 膽源性急性胰腺炎的併發症
12.1 黃疸
少數出血壞死型病人，黃疸是嚴重腹腔內感染引起的肝功能損害的表現。
12.2 休克
部分病人脈搏加快，血壓降低，呼吸加快，面色蒼白，肢端厥冷，表情淡漠或煩躁不安。
12.3 出血徵象
局部皮膚呈青紫色，可見於腰部、前下腹壁或臍周。
13 實驗室檢查
13.1 本病常有低血容量休克及合併感染
白細胞計數大多增高，血紅蛋白和血細胞比容增加，二氧化化碳結合化碳結合力降低。血糖在發作早期增高，持續數小時至數天。急性壞死型者血鈣在2～5天開始下降，如果在1.75mmol以下，說明病情重篤。血尿澱粉酶增高是診斷胰腺炎的重要依據之一。急性胰腺炎病人70%～95%表現有血清澱粉酶增高。24h到達高峯，5天以內恢復正常，持續增高12天以上者，表示已有併發症存在。尿澱粉酶增高稍遲出現而持續時間較長。血清脂肪酶在發病後24h增高至1.5康氏單位以上。
13.2 腹腔穿刺
急性壞死型胰腺炎時，腹腔穿刺常可抽到混濁液，且可能見脂肪小滴，併發感染時可呈膿性。腹腔液澱粉酶常增高，往往高於血清澱粉酶，且持續時間也比血清澱粉酶長2～4天。
14 輔助檢查
14.1 腹部平片
急性胰腺炎病人中有2/3可顯示異常。具體表現有：胰腺陰影增大，邊緣不清，密度增高，侷限性腸麻痹，橫結腸截斷徵（仰臥位時可見結腸的肝曲、脾曲充氣，而橫結腸中段無氣）。
14.2 胸部透視
14.3 B型超聲檢查
B型超聲檢查可發現胰腺瀰漫性腫脹、增大，輪廓線略呈弧狀膨出。陽性率可達45%～90%，並可發現膽道疾患。
14.4 CT檢查
CT檢查是現代靈敏的非侵襲性診斷方法，70%～90%的病人有不正常表現：局竈性或瀰漫性胰腺增大，密度不均，外形不規則，胰腺或胰腺周圍液體積聚等。
15 診斷
急性胰腺炎的診斷目前仍缺乏統一標準，常要結合臨牀、生化指標和影像學檢查結果作出綜合判斷。1988年日本製定的標準如下：
3.影像學檢查、手術及活檢發現胰腺有異常。具有含第1項在內的2項以上標準並排除其他急腹症者即可診斷爲急性胰腺炎。臨牀可供參考。
16 鑑別診斷
早期或水腫型胰腺炎應與胃十二指腸潰瘍、急性膽道疾病、腸梗阻及闌尾炎等相鑑別。出血壞死型胰腺炎需與胃十二指腸潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、腸繫膜血管栓塞、心肌梗死等相鑑別。通過一些特殊檢查仍不能鑑別時，應作剖腹探查。本病同非膽源性胰腺炎的鑑別有時很困難，但是由於兩者治療基本相同。因此，不是鑑別的重點。
17 膽源性急性胰腺炎的治療
17.1 中醫辨證論治
對於本病的辨證分型，目前臨牀尚缺乏統一標準，文獻報道頗不一致。臨牀大體可分爲肝膽鬱結、肝膽溼熱、熱毒內結等3型。
17.1.1 （1）肝膽鬱結
膽腑不利，氣機阻滯，肝失疏泄，脾失健運而發病。常見於急性水腫型胰腺炎早期。證見腹痛時作，痛連胸脅，腹脹嘔惡，口苦納呆，苔薄脈弦。治則：疏肝利膽解鬱。方選柴胡疏肝散，常用藥物有：柴胡、芍藥、香附、黃芩、虎杖、青皮、鬱金等。
17.1.2 （2）肝膽溼熱
肝膽疏泄不利，溼熱內生，蘊結不散，燻蒸肝膽而發病。證見腹痛發熱、黃疸、口苦、尿黃、便結、舌紅、苔黃膩、脈滑數。治則：清熱化溼，疏肝利膽。方選大柴胡湯，常用藥物有：柴胡、大黃、黃芩、山梔、半夏、蒲公英、川樸等。
17.1.3 （3）熱毒內結
肝膽溼熱不散，熱從火化，火毒內生，即可腐肉成膿，又可耗氣動血、甚至陰陽離決。
證見高熱不退，腹痛拒按，持續不解，腹肌強直，口乾脣燥，面目紅赤，或全身深黃，大便祕結，小便黃赤，舌紅苔燥黃或灰黑，脈細數。熱入營血者可見皮膚瘀斑，齒齦出血等。熱陷心包者可見神志昏迷，或譫妄狂躁。傷陰損陽，陰陽離決者，可見四肢厥冷，大汗淋漓等。治則：清熱瀉火解毒。方用黃連解毒湯加味，常用藥物有：黃連、黃芩、生地、丹皮、山梔等。大便祕結、腹痛拒按者，可加大承氣湯。熱入營血者可加清營湯。熱陷心包者，可加安宮牛黃丸。亡陰亡陽者，可用參附湯、參脈散、獨蔘湯等。
17.2 西醫治療
本病常需中西醫結合治療，尤其是對於急性出血壞死型胰腺炎，更應當配合抗休克、抗感染、對症、支持、手術等措施。
17.2.1 （1）控制飲食和胃腸減壓
症狀輕者進食少量清淡流質，噁心、嘔吐、腹脹明顯時，需胃腸減壓，中藥可自胃管注入。
17.2.2 （2）支持療法
靜脈補充電解質，維護足夠的循環血容量，補充足夠、全面的營養，對於提高本病療效十分重要。
17.2.3 （3）抗生素的應用
主要是抑制腸道細菌生長，預防和控制繼發感染。常選用廣譜抗生素。
17.2.4 （4）抗胰酶療法
17.2.5 （5）手術治療
對於本病手術時期及手術方式問題目前爭論較多。目前的趨勢是，在積極對症、支持療法的基礎上，待病人的急性症狀已緩解之後再採取延期手術，多在急性發作後7天左右進行。但是對於診斷不肯定和經使用各種支持療法病情仍進行性惡化者，應及時手術治療。手術方式應根據膽道病變的不同而選擇。對於胰腺本身的處理可採用胰腺引流、胰腺切除等術式。