1 概述
地方性甲狀腺腫（endemic goiter）又稱單純性甲狀腺腫，是甲狀腺腫的一種。甲狀腺腫按地區分佈可分爲地方性和散發性兩種。地方性甲狀腺腫是由於一個地區存在特定的環境致甲狀腺腫因素（主要是碘缺乏），因此，使生活在這一地區的人羣中有一定比例的人發生了甲狀腺腫，一定比例是指當地學齡兒童甲狀腺腫大率在5%以上，即甲狀腺腫的存在已構成公共衛生問題。一般來說低於5%，是屬散發性甲狀腺腫，大多由非缺碘因素造成。
地方性甲狀腺腫是由於缺碘引起的代償性甲狀腺腫大。因爲碘是甲狀腺製造甲狀腺素的主要原料之一，碘缺乏則影響甲狀腺素的合成，甲狀腺素合成減少，經反饋作用使腦垂體前葉的促甲狀腺素分泌增加，致使甲狀腺代償性增生、腫大。因此，此病多發生在飲水和食物中含碘量不足的某些山區、高原地帶，亦可發生在青春發育期和妊娠期的婦女。甲狀腺腫按地區分佈可分爲地方性和散發性兩種。早期無明顯臨牀症狀，甲狀腺輕、中度瀰漫性腫大，質軟，無壓痛。極少數明顯腫大者可出現壓迫症狀，如呼吸困難、吞嚥困難、聲音嘶啞、刺激性咳嗽等。若未治療，則可繼續發展，在腫大的甲狀腺內出現大小不等的結節，此時，則爲結節性甲狀腺腫。如結節較大時則可壓迫氣管出現呼吸不暢。極少數可發生甲狀腺機能亢進或惡性病變。
甲狀腺腫大通常有3種方法確定：①甲狀腺的重量大於正常值，甲狀腺的重量隨年齡而增大。6～14歲爲10g；15～20歲爲18g；20～50歲爲20～25g。當甲狀腺的重量＞35g，可視爲甲狀腺腫。②觸診，當觸診時一個側葉的體積大於受檢查的拇指末節，可視爲甲狀腺腫，此時甲狀腺的重量已＞35g，體積已大於正常的4～5倍，一旦摸到結節，不管甲狀腺是否腫大都視爲甲狀腺腫。③用超聲的辦法確定甲狀腺的容積。
7 流行病學
碘缺乏性地甲腫病是全世界普遍存在的地方病，雖可預防，但在較多地方仍然構成了公共衛生問題，除少數地區和國家外，目前有130個國家存在地甲腫碘缺乏病。歐洲阿爾卑斯山區和北美大湖區因多年推廣碘鹽預防已基本控制外，其他主要碘缺乏病分佈於亞洲、非洲、拉丁美洲等發展中國家。據世界衛生組織，聯合國兒童基金會與國際控制碘缺乏病理事會估計全世界仍有10億人口生活在碘缺乏區，其中亞洲約7.1億，拉丁美洲約0.6億，非洲約2.27億，歐洲0.2億～0.3億，全世界有地方性甲狀腺腫患者近2億～3億，克汀病患者近600萬。
目前，中國對碘缺乏地甲腫病已經進行了廣泛的防治，估計約有4.25億人口生活在碘缺乏區，佔全國人口的40%，分佈在1762個縣。經大規模防治後，情況迅速好轉，目前仍有地方性甲狀腺腫患者近700萬，克汀病患者近19萬。我國於1995年底以前已經實行了全民食用碘鹽，且以碘酸鉀取代碘化鉀，確保了碘鹽穩定，並要求在2000年以前消滅地甲腫碘缺乏病。
8 病因
目前世界公認地方性甲狀腺腫的主要病因是缺碘，該病主要多見於遠離沿海及海拔高的山區，流行地區的土壤、水和食物中含碘量極少，本病與缺碘有密切關係。發病率高低與含碘量呈反比，而採用碘鹽可預防本病，但缺碘不是惟一的原因，研究發現，水中含鈣、氟、鎂過多也可致甲狀腺腫；一些與Ⅰ-類似的單價陰離子如：SCN-、F-、Br-、At-、C104-、ReO4-、TeO4-、BF4-等與碘競爭，使甲狀腺濃集碘的能力下降，合成甲狀腺素減少，刺激垂體分泌較多的TSH，使甲狀腺腫大。此外，在自然界含碘豐富的地區也有本病流行，主要是因爲攝入碘過多，從而阻礙了甲狀腺內碘的有機化過程，抑制T4的合成，促使TSH分泌增加而產生甲狀腺腫，稱爲高碘性地方性甲狀腺腫。
9 發病機制
碘攝入不足所形成的甲狀腺腫不應單純視爲一種病，甲狀腺對缺碘有一個適應代償過程，而甲狀腺腫實際上是這種適應代償的結果。本質上是甲狀腺因攝碘不足所發生的由代償（生理）→失代償（病理性損傷）的過程，其基本的病生理變化包括：
1.當血碘濃度下降時，甲狀腺上皮攝碘能力發生代償性增強，故24h吸碘率升高。嚴重缺碘者，上皮內無機碘濃度仍下降，即小於正常值（0.25mg/g）。吸碘率的升高不僅表現在地甲腫和地克病患者，那些病區所謂正常人的吸碘率也升高，反映了病區所有人都是碘缺乏的受害者（表1）。這一點，正如朱憲彝所講的，病區所謂正常人，儘管沒有甲狀腺腫，但因碘缺乏而導致了碘代謝、垂體-甲狀腺軸系功能的改變，這就是病區全體人羣都要食用碘鹽的理論根據。
2.酪氨酸的碘化，即碘的有機化過程增強，使MIT合成增多，而DIT相對減少。過氯酸鹽實驗正常，說明碘的有機化過程沒有問題。但Coutras發現，給常規過氯酸鹽時，同時給KI，甲狀腺釋放血的碘較正常人爲多，說明有機過程也可能存在缺陷。這可能部分解釋爲什麼在同樣缺碘條件下，有人出現甲狀腺腫而有人則不腫大。
3.碘化酪氨酸耦合過程增強，由於MIT/DIT比值升高，故T3合成增多，T4減少，即T3、T4升高。T4絕對量的下降，是碘缺乏病的重要表現之一。從代償角度上看，它有2個意義：①多合成T3少合成T4可以節約碘，T3相對正常可保證周圍組織不至於出現甲減；②T3的生物活性比T4大4～5倍。由於T3正常或代償性增高，使周圍組織不出現明顯甲減或黏液性水腫。然而由於腦組織主要利用T4而不是T3，因此，低T4對腦發育和腦功能的維持是極其危險的。病區的調查結果也證實，病人（甲腫或克汀病）多表現爲T3正常或代償性增高，T4，特別是FT4，FTI4（遊離T4指數）明顯下降（表2）。
4.甲狀腺球蛋白的合成代償性增強，因此，甲狀腺濾泡常呈現以膠質瀦留爲主要表現。但膠質中常含碘化不全或不夠成熟的甲狀腺球蛋白，膠質的更新也較正常爲快。
5.缺碘時，甲狀腺激素分泌加快。當甲狀腺內有機碘含量下降至正常（10mg/g）的一半或一半以下時，T3、T4才明顯下降，因此，分泌入血的甲狀腺激素量減少。此外，碘化酪氨酸脫碘後，碘的重新利用率增高，而碘的漏出量（入血）大大降低。
6.因T4下降，反饋性引起TSH升高，這是缺碘的最重要表現之一（表2）。T4下降，TSH升高充分反映了病人的甲減狀態。TSH有兩類作用，一類是促進甲狀腺的功能，表現在碘的攝取、T3和T4的合成、激素的分泌等；一類是TSH長期增高而顯示出對甲狀腺細胞的促進生長的作用（慢效應），即上皮由立方狀變爲高柱狀，細胞數目、細胞體積的增加、故上皮的蛋白質、RNA合成加速。TSH的慢效應往往是在持續性低碘的數週或數月後逐漸出現，與缺碘的程度和機體的反應性有關。一般講嚴重缺碘2～3個月內，病人可出現甲狀腺腫。TSH的變化與T4呈負相關，與T3無明顯相關。值得注意的是，缺碘不太嚴重或病人代償較好時，TSH輕度升高或處於正常偏高值水平，即亞臨牀甲減，這是常常被忽視的一種缺碘性損傷。
以上的適應代償變化是處於發展過程的，低T4高TSH已經具備損傷意義了，當甲狀腺形成結節後，代償意義逐漸消失，並進一步轉化爲損傷性因素（如：誘發甲亢、壓迫、癌變等）。
10 地方性甲狀腺腫的臨牀表現
早期無明顯臨牀症狀，甲狀腺輕、中度瀰漫性腫大，質軟，無壓痛。極少數明顯腫大者可出現壓迫症狀，如呼吸困難、吞嚥困難、聲音嘶啞、刺激性咳嗽等。胸骨後甲狀腺腫可有食管或上腔靜脈受壓症狀。甲狀腺功能基本正常，但約5%的患者由於甲狀腺代償功能不足，出現甲狀腺功能減低，影響智力及生長發育。少數地方性甲狀腺腫病人由於長期血清，TSH水平增高，當補充碘後，甲狀腺素合成過多，形成碘甲亢。
11 地方性甲狀腺腫的併發症
11.1 甲減
許多地甲腫患者臨牀甲功多正常（代償），但應用放免技術測定激素以來，證實多數甲腫患者，甚至非甲腫患者都有程度不同的甲減改變。在貴州省麻江縣的調查結果值得重視，有甲腫的18例孕婦中，他們所生孩子的新生兒甲低檢出率達38.9%。劉家騮、譚鬱彬還在國際上首次提供了胎兒在缺碘地區的甲功變化。他們對該省30例流產胎兒的檢查發現，其中23例顯示T4下降，TSH升高，這些都無疑會造成程度不同的腦發育障礙。
11.2 甲亢
地甲腫病人中甲亢的發病率並不高，僅見於40歲以上的有毒性結節性甲腫的患者。這種甲亢與一般甲亢的症狀相同，放射性核素掃描可以發現濃集碘的熱結節，症狀一般比Graves病輕，易治癒，手術後不易復發。
11.3 甲狀腺癌
甲狀腺癌是否與地甲腫有關，一直有爭論。譚鬱彬報道河北省隆化縣997例結節性甲腫中甲狀腺癌的發病率爲1.2%，馬宵在陝西的3304例中發現也只有1.59%，這個發病率並不比非病區高。值得高度重視的是，結節性甲狀腺腫癌變的可能性要大，特別是單個結節。從全世界的報道看，缺碘地區的濾泡癌和未分化癌（anaplastic）發病率高，而乳頭狀癌的發病率低；然而補碘後，在碘充足或高碘地區，濾泡癌和未分化癌發病率低，但乳頭狀癌的發病率高。
11.4 氣管軟化
氣管軟化是腫大的甲狀腺長期壓迫氣管的結果，質地堅硬或鈣化的甲狀腺結節直接壓迫氣管是造成軟化的主要因素。病人的主要症狀是呼吸困難（71.6%），甚至不能平臥（16.4%），半數以上患者還有心慌、氣促等心血管系統症狀。馬宵在陝西省對1.15萬地甲腫手術治療時，統計了甲狀腺的併發症。
15 鑑別診斷
15.1 結節性甲狀腺腫
15.2 散發性甲狀腺腫
無地區流行性，多見於生長發育較快的青春前期與青春期兒童或曾用過致甲狀腺腫的物質，尿碘不減少。
15.3 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎
腫大的甲狀腺質地柔韌，多數功能正常，數年後出現甲低，極少數出現甲亢；血中存在甲狀腺抗體TGAb及TPOAb（TMAb）；尿碘不減少。
15.4 家族性酶缺陷性克汀病
臨牀有甲狀腺腫及甲低的表現，血清T3、T4降低，TSH升高，尿碘不減少。
15.5 甲狀腺毒症
各種原因導致的甲亢，甲狀腺腫大，質地較柔軟，伴有甲狀腺功能亢進的臨牀表現，血中T3、T4均可增高，TSH降低。
15.6 耳聾-甲狀腺腫綜合徵（Pendred綜合徵）
出生後耳聾伴啞，兒童期出現甲狀腺腫，甲狀腺功能基本正常或低下。本病爲常染色體隱性遺傳病，先天性碘的有機化缺陷。血中碘酪氨酸增多，MIT/DIT及碘酪氨酸/碘原氨酸比例增高，尿碘不減少。
16 地方性甲狀腺腫的治療
對甲狀腺輕度腫大患兒可口服碘/碘化鉀（複方碘溶液），每天2～3滴，連服2～4周，休息4周，再服2～4周，共約6～12個月。或口服碘化鉀，每天5mg，連服4周，休息1個月，再繼續服用1個月，至甲狀腺腫消退，尿碘正常，亦可肌注碘油。對甲狀腺中度腫大患兒，可口服甲狀腺粉（片），每天40～80mg，經6～12個月可使甲狀腺縮小或消失；如甲狀腺腫大明顯或引起壓迫症狀，或疑有癌變者宜手術治療。
在使用碘製劑過程中，要注意補碘過多造成碘甲亢，同時還需警惕碘過敏或碘中毒。碘過敏時皮膚出現蕁麻疹樣皮疹，重者可引起血管神經性面部四肢水腫、發熱、關節痛，往往發生在有過敏史者。碘中毒時口咽部有燒灼感，發生噁心、嘔吐、腹痛，嚴重者可有呼吸困難，甚至危及生命，需及時搶救。處理的關鍵是立即停藥，多數患兒的症狀可逐漸緩解。症狀重的，需立即用澱粉液洗胃，可與胃內碘中和，保護胃黏膜，還可用1%濃度的硫代硫酸鈉溶溶液洗胃或靜脈注射。
馬宵根據3萬例手術實踐，提出了地甲腫手術治療的適應證和禁忌證。巨大甲狀腺腫，特別是巨大結節性甲狀腺腫，或者併發症者往往需手術治療。
16.1 適應證
（1）結節型與混合型合併有壞死、囊性變、出血及其他退行性變者，原則上應施行手術。
（2）可疑惡性變者。
（8）墜入性或異位性胸內甲狀腺腫，壓迫肺部或造成肺不張，壓迫氣管引起狹窄者。
（9）巨大甲狀腺腫，懸垂於胸前，影響日常生活和勞動。
（11）影響美觀，病人迫切要求手術者。
16.2 禁忌證
（1）瀰漫性甲狀腺腫，除有明顯併發症者，原則上不需手術。
（2）兒童和青年期瀰漫性甲腫，禁忌手術；兒童和青年期的結節型和混合型甲腫，也儘可能先用藥物治療。
（3）有嚴重慢性病者（高血壓、動脈硬化、心臟病、糖尿病等）。