1 概述
變異型心絞痛（variant angina pectoris）是以發作性急性心肌缺血爲特徵，但伴或不伴有典型心絞痛，伴有ST段抬高的臨牀綜合徵，是一種不穩定型心絞痛。因爲其發病與心肌氧需量增加無明顯關係，而是以冠狀動脈痙攣所致的心肌氧供量減少所誘發，不同於典型的勞力性心絞痛，故稱爲變異型心絞痛。
1959年由Prinzmetal首先描述的繼發於心肌缺血後出現的少見綜合徵，幾乎完全都在靜息時發生，無體力活動或情緒激動等誘因，常伴隨心電圖ST段抬高表現，故也稱之爲Prinzmetal心絞痛。變異型心絞痛常併發急性心肌梗死和嚴重的心律失常，包括室性心動過速、心室顫動及猝死。
變異型心絞痛患者胸痛幾乎多在每天的同一時發生，尤以午夜與早晨8∶00 之間多見，且絕大多數心絞痛發生於凌晨，可於睡眠中痛醒也可於睡醒時出現。發作持續的時間差異很大，短則幾十秒鐘，長則可達20～30min。
患者應避免或改變不良生活習慣，如戒菸、注意合理飲食、適當運動、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發生。針對冠心病的高危人羣，如高血壓病、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸菸以及有家族史等情況，給予積極處理。
4 別名
Prinzmetal angina；Prinzmetal心絞痛
5 分類
心血管內科 > 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 > 心絞痛型冠心病
7 流行病學
流行病學資料顯示，在所有因心絞痛而住院的病人中有0.5%～1%是變異型心絞痛，因此其發病率比較高，且有合併嚴重的併發症，如急性心肌梗死和心律失常（室性心動過速或心室顫動），應引起臨牀的高度重視。
8 病因
變異型心絞痛的病因是由於冠狀動脈痙攣引起的心肌氧供量原發性減少所致，常常無誘因，是自發性的。目前研究認爲冠狀動脈痙攣的發生原因是複雜的，可能與下列因素有關：
8.1 血管內皮功能不全
冠脈痙攣似乎是血管內皮功能不全的一種病理反應。部分變異型心絞痛患者有大量吸菸史，而吸菸可損傷血管內皮細胞。當血管內皮損傷時，將血管中膜直接暴露於縮血管物質（兒茶酚胺、TXA2及內皮素），使血管平滑肌收縮而發生強烈的縮血管效應。目前認爲血管內皮功能不全可能是冠脈痙攣的基本機制。
8.2 自主神經系統不平衡
冠狀動脈內有β腎上腺素能受體，α受體主要分佈於大的冠狀動脈，β受體存在於大、小冠狀動脈，可引起冠狀動脈收縮。有冠脈粥樣硬化時，血管對縮血管物質的敏感性增加，易引起血管的痙攣。
8.3 體液因素
變異型心絞痛多發生在後半夜和凌晨，可能與睡眠時的代謝低，氫離子濃度降低，而鈣離子更多進入細胞內增加冠脈張力，容易發生冠脈痙攣。
8.4 粥樣硬化血管的高反應性
9 發病機制
變異型心絞痛的發病機制是冠狀動脈痙攣，後者可引起短暫的、突然的、顯著的心外膜冠狀動脈直徑縮小，從而導致心肌缺血。起病前無任何使心肌耗氧量提高的誘因存在，如心率加快或血壓增高等。服用硝酸甘油（有時需較大劑量），可以使痙攣解除。
冠狀動脈痙攣常侷限於冠狀動脈粥樣硬化病變處，即使在冠狀動脈造影看似正常的變異型心絞痛病人，冠脈內超聲檢查可在竈性痙攣處見到動脈粥樣硬化斑塊。這種局竈性嚴重的血管痙攣與冠狀動脈的正常性收縮（如機體遇冷刺激後的正常反應）是不同的，後者通常是整個冠狀動脈牀瀰漫性的、輕度的收縮。變異型心絞痛患者基礎的冠狀動脈張力可以增高，其冠狀動脈痙攣的節段不僅對麥角新鹼、乙酰膽鹼的反應增強，且整個冠狀動脈叢對血管收縮刺激也表現出高敏感性。冠脈張力基礎的異常可能是冠狀動脈粥樣硬化的形成引起動脈血管壁的收縮性增高，其他的發病機制還包括：血管內皮的損傷，這種內皮損傷改變了血管對大多數擴張刺激的反應，如乙酰膽鹼可使正常的冠狀動脈通過內皮源性舒張因子（EDRF）的釋放增加而顯著擴張，但內皮受損部位的血管反而收縮，目前認爲，內皮損傷是冠狀動脈痙攣最重要的誘發因素之一；血管平滑肌對血管收縮物質如促細胞分裂素、白三烯、5-羥色胺687的高反應性以及有新生血管的動脈粥樣斑塊附近存在局部高濃度的血源性血管收縮物質。
由於冠狀動脈痙攣可出現於去神經的移植心臟或離體心臟，故目前認爲中樞神經在引起冠狀動脈痙攣中並不起主要作用。變異型心絞痛的發生頻率不被α-腎上腺素能阻滯藥、血清素受體阻滯藥、抑制血栓素A產生和服用前列環素減少。乙酰膽鹼能誘發變異型心絞痛患者的冠狀動脈痙攣，導致缺血發作，但不能誘發有明顯冠狀動脈狹窄的其他冠心病患者和冠狀動脈正常的其他人的冠脈痙攣，說明變異型心絞痛患者有局部交感神經支配障礙。
變異型心絞痛患者冠狀動脈痙攣可以誘導血液淤滯，使血管內纖維蛋白原轉變爲纖維蛋白，血漿纖維蛋白肽纖維蛋白肽A濃度升高，標誌着纖維蛋白的形成。血漿內纖維蛋白的濃度在24h內是波動的，其高峯發生在午夜和凌晨，這與患者心肌缺血發作的頻度一致。
吸菸、高胰島素血癥及胰島素抵抗是變異型心絞痛的重要危險因素。有報道指，變異型心絞痛患者有鎂缺乏，硫酸鎂能終止冷加壓試驗誘發的心絞痛發作，並能預防進一步的發作，能抑制因過度通氣及運動所誘發的心絞痛發作。
10 病理解剖
典型變異心絞痛的冠狀動脈是正常或幾乎正常，這佔所有變異型心絞痛病人的10%～20%。發生於有嚴重固定性狹窄的冠脈佔50%～70%，CAG顯示單支病變佔39%，多支病變佔19%。在CAG顯示冠脈正常者，並不意味着冠脈全無病變，低於25%的狹窄可因投照角度而不被發現，冠脈內超聲檢查可發現有血管壁的粥樣硬化。
11 變異型心絞痛的臨牀表現
11.1 病史特點
變異型心絞痛較慢性穩定型心絞痛和不穩定型心絞痛發病年齡提前，且除吸菸較多外，大多數無經典的冠心病易患因素。除此之外，胸痛發作時還有如下特點：
（1）心絞痛多發生於休息和一般日常活動時：與心肌氧量增加無明顯關係。
（2）胸痛發作常呈晝夜節律性：幾乎多在每天的同一時發生，尤以午夜與早晨8∶00之間多見，且絕大多數心絞痛發生於凌晨，可於睡眠中痛醒也可於睡醒時出現。
（3）胸部不適通常非常嚴重：而被病人描述爲疼痛，常常伴隨因心律失常所致的暈厥。
（4）發作持續的時間差異很大：短則幾十秒鐘，長則可達20～30min。總的來說，短暫發作較長時間發作更爲常見。
（6）變異型心絞痛的發作常呈週期性：其常在短暫的幾周內集中發作而在隨後的長時間內卻處於疾病緩解期，其間無症狀或無症狀性缺血性事件。總之，有個消長變化期。
（7）變異型心絞痛病人與其他血管痙攣性疾病：如偏頭痛和雷諾現象有一定關係。
11.2 體徵
13 輔助檢查
13.1 心電圖
診斷變異性心絞痛的關鍵是胸痛伴ST段抬高。有些病人發作時ST段抬高，但隨後出現ST段壓低伴T波變化。ST段及T波的變化是由於心肌缺血所致傳導障礙的結果，可能引起致命性心律失常。R波的增寬也可能與室性心律失常有關。無痛性的ST段抬高較爲常見。ST段移位可發生在各個導聯，在下壁及前壁導聯同時出現ST段抬高（反映廣泛的心肌缺血）者猝死的危險增高。心肌缺血發作時可能發生短暫的傳導阻滯。室性異位激動常發生於較持久的心肌缺血發作時，常與ST段、T波變化有關，提示預後較差。
在有心臟停搏史而冠狀動脈無明顯狹窄的存活者中，其自發或誘發的局部冠脈痙攣可引起致命性的室性心律失常。有些病人發生的惡性心律失常常由再灌注引起，表現爲釋放少量CK-MB的心肌細胞損傷，胸痛持久，但沒有持續的心電圖ST段變化，而可有短暫的Q波。
冠狀動脈痙攣可致急性心肌梗死，梗死部位多與變異型心絞痛發作時ST段抬高的導聯相符合。
13.2 血流動力學及冠狀動脈造影檢查
近端冠狀動脈痙攣可導致透壁性心肌缺血及節段性室壁運動異常。臨牀研究證實，這種心室功能異常比心絞痛症狀及心電圖變化發生更早。
多數患者至少有一支主要冠狀動脈的近端固定性狹窄，痙攣常發生於狹窄病變的1cm範圍之內，其餘病人在無心肌缺血時冠狀動脈造影正常。痙攣最常發生於右冠狀動脈，也可同時發生於一支或多支冠狀動脈的一個或多個部位。有變異型心絞痛而無胸痛時冠狀動脈造影正常的患者，單純有非勞力性心絞痛，胸痛發作時相關導聯的ST段抬高。與此不同，伴有冠脈痙攣的固定性狹窄損害的變異型心絞痛病人常還有與勞累有關的心絞痛及相關導聯心肌缺血表現。沒有或僅有輕微固定性冠狀動脈狹窄患者的病程經過比有嚴重冠狀動脈狹窄病變的患者要好得多。
13.3 臨牀常用激發試驗
變異型心絞痛根據發作時心電圖上ST段短暫性抬高即可診斷，如果未能獲得發作時的心電圖，而臨牀又懷疑此病時，可行激發試驗以協助診斷。
（1）麥角新鹼激發試驗：馬來酸麥角新鹼是一種麥角生物鹼，可刺激α-腎上腺能受體及5-羥色胺血清素受體而對血管平滑肌產生直接的收縮作用，用於誘導變異型心絞痛患者的冠狀動脈痙攣，是一個敏感而特異的檢查方法。在低劑量及小心控制的臨牀情況，麥角新鹼是比較安全的藥物。常用靜脈給藥劑量範圍爲0.05～0.40mg。誘導一次陽性結果所需的劑量與疼痛自發性發作的頻度呈反比。如果激發出持久的冠狀動脈痙攣，可造成心肌梗死。由於存在這種危險，麥角新鹼僅用於已經冠狀動脈造影證實爲冠狀動脈正常或接近正常的患者，並從極低劑量開始逐漸加量。
正常冠狀動脈只有在使用較大劑量（≥0.40mg）的麥角新鹼時，才反應爲瀰漫性動脈內徑的減小。有不典型胸痛而無變異型心絞痛的患者連續多次靜脈注射麥角新鹼造成進行性瀰漫性冠狀動脈直徑減小。血管收縮的反應在婦女及冠狀動脈內膜不規整病人表現更明顯，提示有輕度動脈粥樣硬化。這種與劑量相關的冠狀動脈瀰漫性收縮現象與變異型心絞痛的異常反應不同，後者的典型表現是在極低藥物劑量下引起嚴重的局部痙攣。在疾病的活動期（至少每天發作1次）的患者對麥角新鹼試驗的敏感性增高，而偶爾發作的變異型心絞痛患者對其敏感度較低。
激發試驗需在冠狀動脈造影的情況下進行，如發現冠狀動脈痙攣，應立即停止試驗，立刻冠脈內給予硝酸甘油0.2～0.3mg，並可重複這一劑量，直至痙攣緩解。
（2）過度通氣試驗：過度通氣也可誘發嚴重的心絞痛發作，心電圖示ST段抬高、室性心律失常及血管造影示明顯的冠脈痙攣。每天至少發作1次的變異型心絞痛活動期患者對過度通氣的敏感度爲95%，而對麥角新鹼的敏感度爲100%。但是，心絞痛發作頻率較低的患者，過度通氣試驗的敏感度低於麥角新鹼，因而其診斷價值有一定侷限性。
（3）乙酰膽鹼試驗：在變異型心絞痛患者的冠狀動脈內注射乙酰膽鹼能導致嚴重的冠脈痙攣。這種痙攣不應與乙酰膽鹼對有冠狀動脈內皮異常的患者所誘發的輕微瀰漫性縮窄相混淆，因爲這種方法可分別誘發左及右冠狀動脈痙攣，對了解患者是否有多支血管病變或痙攣有用。此法敏感、安全而可靠，其敏感度（95%）及特異性（99%）與麥角新鹼相似。
擬副交感神經藥醋甲膽鹼（乙酰甲膽鹼）、組胺及多巴胺也能誘發冠狀動脈痙攣，與麥角新鹼和乙酰膽鹼相似，對有嚴重的固定性冠狀動脈狹窄的變異性心絞痛患者以及無侷限固定性狹窄的患者，能造成明顯的冠狀動脈痙攣。
13.4 核素心肌灌注閃爍顯像
用201鉈（201Tl）心肌灌注閃爍顯像能證實動脈造影時有痙攣。痙攣發作時灌注區域出現侷限的心肌灌注缺損、冠狀竇血流量減少，支持冠狀動脈痙攣、心肌灌注及局部心肌缺血的關係。
13.5 冠狀動脈造影（CAG）
變異型心絞痛病人的CAG結果既可正常，又可異常。典型病人的冠脈正常或有非梗死性病變，但大多數病人至少有一支主要冠脈近端有固定性狹窄。冠脈痙攣與其病變有密切的關係，且常發生於狹窄病變的1cm範圍內，冠脈痙攣的總發生率以LAD最高，隨後的順序依次爲RCA、LCX、Dia及RAD。但在冠脈無明顯病變的病人中，PCA痙攣的發生率高於LAD，女性則相對多見。冠脈痙攣可同時發生於一支或多支冠脈的一個或多個部位。
14 診斷
變異型心絞痛的診斷依據是通常在靜息發生短暫胸部不適伴有ST段抬高，症狀消失時抬高的ST段恢復，無急性心肌梗死演變過程。當CAG示冠脈正常或只有非梗死性斑塊，則更支持冠脈痙攣。如果在CAG時有自發性胸痛發作和ST段抬高，可見到外膜冠脈局部嚴重痙攣。當CAG示冠脈有阻塞性病變時，狹窄處冠脈張力增加可引起冠脈完全性阻塞，當冠脈持久而嚴重痙攣時可併發急性心肌梗死。
當CAG示冠脈正常或只有非阻塞性斑塊且在症狀發作時伴有ST段抬高，即可確診爲變異型心絞痛，不必要進一步檢查，因此記錄發作時的心電圖至關重要。如果發作頻繁，24h動態心電圖檢測可能有助於確立診斷。當症狀發作時不伴有ST段抬高，可採取激發試驗誘發冠脈痙攣。在試驗前應停用鈣拮抗藥和硝酸酯。
總之，結合典型的病史、發作時心電圖改變即可診斷本病，CAG和激發試驗結果對發作不典型者，可協助診斷。
15 鑑別診斷
15.1 主動脈夾層
主動脈夾層常產生類似MI的胸痛。其胸痛的部位常較高，近胸的出口處；呈撕裂狀；起病常較AMI更爲突然；疼痛迅速達高峯且範圍廣泛，常反射到背、腰、腹和小腿；疼痛多持續不緩解，雖可有休克症狀，但病程中常伴有高血壓。主動脈夾層可產生壓迫症狀，致使雙側上肢的血壓不一致，單或雙側脈搏、頸動脈搏動減弱等。X線和超聲心動圖檢查可發現主動脈明顯增寬，無AMI心電圖及血清酶學的特徵性改變。爲肯定主動脈夾層，常需做超聲波檢查主動脈造影和（或）磁共振檢查。
如主動脈夾層侵及冠狀動脈時可出現MI，但很少見。大約5%～10%的主動脈夾層患者沒有胸痛。
15.2 不穩定型心絞痛
其疼痛部位和性質雖與AMI相似，但心絞痛發作時間一般不超過半小時；多不伴有噁心、嘔吐、休克等；無血清酶學的特徵性變化（心肌肌鈣蛋白T可以增高）；發作時雖有ST段和T波改變，但爲一過性，心絞痛發作時ST段明顯下降，或伴有T波倒置，應注意與非ST段抬高型MI鑑別。變異性心絞痛發作時，ST段明顯抬高，T波直立，並可伴有室性心律失常或緩慢性心律失常，對應導聯ST段明顯下降，類似AMI早期圖形，但發作緩解後，ST段很快回到等電位線上。心絞痛發作時一般不出現病理性Q波。動態觀察血清酶學及心肌肌鈣蛋白T的變化是鑑別診斷的要點之一。
15.3 肺動脈栓塞
肺動脈栓塞起病突然，有胸痛、氣急、發紺、咯血或休克等表現，如無咯血症狀有時極似AMI。但前者的發熱與白細胞增高多在24h內出現；心臟體徵方面可發現肺動脈瓣區第2心音亢進；肺動脈栓塞心電圖改變較AMI快速而短暫，其心電圖呈急性電軸右偏，右室擴大及SⅠQⅢTⅢ，Ⅰ導聯新出現S波，異常Q波在Ⅲ導聯甚或aVF導聯伴有T波倒置，但Ⅱ導聯不出現Q波，有明顯順鐘向轉位；血清乳酸脫氫酶總值可增加，但其同工酶（LDH1）和磷酸肌酸激酶同工酶（cPK-MB）不升高。放射性核素肺灌注掃描有助於確診。
16 變異型心絞痛的治療
16.1 迅速解除冠脈痙攣，控制胸痛發作
急性發作時可舌下含化硝酸甘油或硝苯地平粉，首次以0.5mg 爲宜，若3～5min內胸痛不緩解，應即刻追加1片或2片口含。同樣口含硝苯地平粉（10mg）10min內不能緩解發作者亦可重複。這兩種藥還可交替使用。如硝酸甘油無效可換硝苯地平粉，反之亦然，短期內反覆發作者可給予硝酸甘油持續靜脈滴注。
16.2 預防痙攣發作
首選鈣拮抗藥，並可配合使用硝酸酯。目前認爲二者合用可產生協同作用而增強療效。
鈣離子拮抗藥治療變異型心絞痛最有針對性。硝苯地平與地爾硫卓擴張冠狀動脈的作用很強。如合併有高血壓者首選硝苯地平，如心律偏快則地爾硫卓更佳。發作嚴重時可聯合應用，有協同作用並增強其效應。如爲右冠狀動脈痙攣，則選取硝苯地平爲好，如用地爾硫
當痙攣尚未完全控制發作時，可使心率更慢或加重房室傳導阻滯。硝苯地平和地爾硫卓半衰期爲4～6h（緩釋片爲90mg，半衰期18～24h）。二硝酸異山梨醇半衰期更短，故應用時就4～6小時1次，因變異型心絞痛多爲後半夜凌晨發作，給藥時應注意後半夜的藥效臨睡前服長效緩釋鈣離子拮抗藥起協同作用，控制後半夜的發作。阿司匹林應予應用，抑制TXA2釋放對控制血管痙攣有幫助。變異型心絞痛出現整天發作，多因粥樣斑塊存在的破潰面，除鈣拮抗劑及阿司匹林外，應靜脈持續點滴硝酸甘油並用肝素抗凝治療或小劑量溶栓治療。如果冠狀動脈有固定性阻塞病變，在做冠狀動脈搭橋手術（CABG）時應加做神經叢切除，防止術後冠狀動脈痙攣，或在手術後應用鈣拮抗劑以防止血管痙攣。
對變異型心絞痛初發期的治療，應採取積極態度，迅速緩解痙攣發作，減少急性心肌梗死的發生率。藥物治療常可使80%的變異型心絞痛得到有效的控制，6～12個月後可轉入較長時間緩解期。對於那些冠狀動脈痙攣發生冠狀動脈嚴重固定性狹窄部位的患者，藥物治療不能滿意地控制變異型心絞痛發作時，可行PTCA或CABG術。國外報道常同時加做神經叢切除術，術後仍需持續擴血管藥物治療，以減少移植血管遠端或其他冠狀動脈痙攣復發的可能性。
17 預後
一般認爲變異型心絞痛在發病初期不穩定，經過適當的內科治療，約6個月後可轉入較長時間的緩解期。其預後是良好的。在急性活動期階段，約有20%的患者發生心肌梗死，10%死亡。疼痛發作時如伴有嚴重的心律失常（室速、室顫、高度房室傳導阻滯或竇性停搏），則猝死的危險增高。冠狀動脈病變的嚴重程度是影響預後最重要的因素。冠脈狹窄病變越嚴重，則發生持續性心絞痛、急性心肌梗死及死亡的危險性越高。絕大多數心肌梗死後或起病3～6個月後存活者，隨着時間的推移，病情會穩定，其症狀及心臟事件有減少的趨勢。變異型心絞痛緩解伴麥角新鹼試驗結果陰性者，可小心地減少鈣拮抗藥的用量，直至最後停用。也有症狀消失一段時間後復發者，但再用鈣拮抗藥及硝酸酯治療仍然有效。
18 變異型心絞痛的預防
由於冠心病是造成人類死亡的最重要的疾病之一，而臨牀上尚缺乏根治性措施，因此對冠心病的積極預防有着十分重要的意義。冠心病的預防包括一級預防和二級預防兩個方面。一級預防是指對尚未患上冠心病的人羣採取措施控制或減少冠心病的危險因素，以防患病，減少發病率。二級預防是指已患上冠心病的患者採取藥物或非藥物措施，以防止病情復發或防止病情加重。
18.1 一級預防措施
一級預防措施包括兩種情況：
（1）健康教育：對整個人羣進行健康知識教育，提高公民的自我保健意識，避免或改變不良生活習慣，如戒菸、注意合理飲食、適當運動、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發生。
（2）控制高危因素：針對冠心病的高危人羣，如高血壓病、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸菸以及有家族史等情況，給予積極處理。當然，在這些危險因素中有些是可以控制的，如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸菸、少活動的生活方式等；而有些是無法改變的，如冠心病家族史、年齡、性別等。處理方法包括選用適當藥物持續控制血壓、糾正血脂代謝異常、戒菸限酒、適當體力活動、控制體重、控制糖尿病等。
18.2 二級預防
採用已經驗證過有效的藥物，預防冠心病的復發和病情加重。目前已肯定有預防作用的藥物有：
（1）抗血小板藥：阿司匹林已被證實可減少心肌梗死的發生和再梗死率，急性心肌梗死後應用阿司匹林可使再梗死率下降大約25%；如有阿司匹林不能耐受或過敏者，可選用氯吡格雷。
（2）β受體阻滯藥：只要無禁忌證，冠心病患者均應使用β受體阻滯藥，尤其在發生急性冠狀動脈事件後；有資料表明，急性心肌梗死後患者應用β受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低20%～25%。可採用的藥物有美託洛爾、普奈洛爾、噻嗎洛爾等。
（3）他汀類降脂藥：研究結果顯示出冠心病患者的長期調脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脈介入治療或CABC的患者數量減少。這得益於他汀類藥物降脂作用以外的改善內皮功能、抗炎作用、影響平滑肌細胞增殖以及干擾血小板聚集、凝血、纖溶過程等功能。辛伐他汀、普伐他汀、氯伐
（4）ACEI：多應用於伴有左心室功能嚴重受損或心力衰竭者。已有許多臨牀試驗結果證實ACEI降低急性心肌梗死後的病死率；因此急性心肌梗死後，射血分數＜40%或室壁運動指數≤1.2，且無禁忌證的患者，均應使用ACEI。常用的有卡託普利、依那普利、貝那普利和福辛普利等。
另外，針對冠狀動脈造影有冠狀動脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨牀上尚未出現缺血症狀者，儘管還不能明確診斷冠心病，但應視爲冠心病的高危人羣，給予積極預防，也可給予小劑量阿司匹林長期服用，並祛除血脂異常、高血壓等危險因素。