6 概述
小腸是佔腹腔容積最大的器官，不論在閉合性損傷或開放性損傷，它都最易受到損害，發生率分別爲15%～20%與25%～30%。閉合性小腸損傷有如下幾種情況：①暴力撞擊腹中部時，小腸被迅速擠向脊柱，受挫壓而破裂，是常見的一種損傷類型；②空腸近段系膜較短，由屈氏韌帶固定。末段迴腸系膜亦較短，有一些腹膜反折固定且與較固定的盲腸相連。某些腸段因病變或手術而發生粘連、固定。這些腸段可在直接或間接暴力（如高處墜落）作用下，容易撕裂甚至撕脫；③腸腔內壓力驟增而使腸管破裂。這種情況多發生於飽餐後，腸腔內充滿食糜時。腹部突然受到打擊，腸內壓力增加而將腸壁脹破。特別是上、下端腸管呈關閉狀況時更爲明顯。或是腸管受暴力衝擊時，腸腔內流體壓力向兩端分散。當壓力達到140mmHg或更高時遠離外力作用處的腸管側壁系膜血管斜行穿入處可以發生孤立小穿孔。這種穿孔的特點是：發生於有液體充盈的腸段，受暴力挫傷處的腸壁並無穿孔，而穿孔位於遠處的小腸側壁，穿孔小，周圍組織正常；④駕駛汽車時的安全帶是造成腸損傷的一種原因。安全帶若使用不當，繫於腹部或滑移至腹部，當汽車突然剎車時，可擠壓小腸造成破裂。
小腸破裂後腸內容物進入腹腔，刺激腹膜而有腹膜炎症狀。亦可因出血較多而有內出血的症狀。腹膜炎症狀與腹腔穿刺陽性即能明確診斷。但有時合併有其他器官傷而掩蓋小腸損傷的症狀。也可有部分病例在腸穿孔後數小時甚至10h尚無明顯的腹膜炎症狀，需嚴密觀察。小腸破損未能及時作出診斷，可導致瀰漫性腹膜炎，甚至後遺腸外瘻。
7 小腸相關解剖
小腸係指胃幽門至盲腸間的腸管，含十二指腸，空腸與迴腸。空腸與迴腸是小腸的主要部分，通稱小腸。空腸與迴腸是腹腔中面積最大，高度活動的器官。起始於Treitz韌帶（十二指腸空腸曲）盤曲於中腹部與下腹部，部分爲大網膜及結腸所覆蓋。若患者無腹部手術史，手術時從左上腹取出的小腸多爲空腸，從盆腔取出者多半爲迴腸。空腸與迴腸間無明顯的分界線，但在結構上有若干區別點（表1.6.1-0-1）。手術時，可藉助這些區別點，辨認空、迴腸。腸管有一定的伸縮性，故在活體與標本測量的長度不一致。一般測量的結果是空、迴腸長6m。現在認爲最適合的方法是從鼻放置細聚乙烯管讓其自然到達回盲部，測量其長度。用此方法測得空、迴腸的長度爲2.6m。小腸上部的2/5爲空腸，下部3/5爲迴腸。
小腸系膜甚寬，附着於第2腰椎左側腹後壁，向右斜行至右骶髂關節之下。腸繫膜內含有血管、神經、淋巴管、淋巴結及脂肪。腸繫膜附着部能防止扭轉，影響循環。手術時，根據系膜的走向能辨別遊離腸段的近、遠端。腸繫膜根部至腸緣的距離在小腸起始部爲最短，末端迴腸部亦較短，而跨過脊柱的部分爲最長，一般不超過20～25cm。
小腸的血供來自上腸繫膜動脈，它是腹主動脈的第2個大分支。上腸繫膜動脈自胰腺的鉤狀突部穿出，跨過十二指腸第3段，進入小腸系膜根部，然後分出右結腸動脈，回結腸動脈和10～20個小動脈分支（圖1.6.1-0-1）。前2支動脈經腹膜後或系膜根部供應升結腸、盲腸及末端迴腸。因此，當腸繫膜上動脈損傷或梗死時，隨損害部分的高低可引起空腸、迴腸、在半結腸或部分空腸、迴腸的缺血壞死。
小腸動脈分支位於小腸系膜內，形成吻合網（動脈弓），再由動脈弓分出直支到達腸壁內。小腸上部系膜動脈弓僅一個（初級弓），直支較長，周圍脂肪較少，愈向遠端小腸動脈弓愈多。由初級弓分出動脈支吻合爲2級、3級弓，動脈直支較短（圖1.6.1-0-2）。系膜內脂肪亦較多。在腸繫膜緣，血管又再分支。腸管壁的血管與環形肌層平行走行，先後穿過漿膜，肌層和黏膜下層。主要的動脈分支與直支被破壞後，這些血管供應的腸管便易發生壞死。
小腸靜脈的分佈與動脈大致相同。最後匯合成爲腸繫膜上靜脈。它與上動脈並行，在胰頸的後方與脾靜脈匯合形成門靜脈。腸繫膜上靜脈損傷或發生栓塞時，也可致小腸靜脈充血、壞死和腹膜炎。
小腸腸壁分爲漿膜、肌肉和黏膜3層。肌肉又分爲外層縱肌和內層環肌。黏膜下層爲較強的彈力纖維與結締組識。不論用哪種方式縫合腸壁，縫線必需通過這一層。
小腸黏膜下層有聚合淋巴結與淋巴板（Peyer’s patches），尤以迴腸部爲多。小腸部的淋巴流入腸壁、鄰近血管弓部與上腸繫膜動脈主幹部等3個部位的淋巴結，然後進入乳糜池。
小腸的主要生理功能是消化和吸收。除胰液、膽液及胃液等可繼續在小腸內起消化作用外，小腸黏膜腺體也能分泌含有多種酶的鹼性腸液。其中主要的是多肽酶（腸肽酶）。它能將多肽變爲可由腸黏膜吸收的氨基酸。食糜在小腸內分解爲葡萄糖、氨基酸、脂肪酸後，即被小腸黏膜吸收。小腸黏膜上有很多絨毛。每一個絨毛被柱狀上皮細胞多層覆蓋，含有一個毛細血管襻和淋巴管（乳糜管），因而使吸收面積大爲增加，構成近10萬m2的吸收面積。葡萄糖、氨基酸及40%脂肪酸系由毛細血管吸收，經過門靜脈到達肝內。其餘60%脂肪酸則由乳糜管吸收，到達乳糜池及胸導管內。除食物外，胃液、膽液、胰液，腸液內的電解質，以及攝入的大量電解質也在小腸內被吸收進入血液循環。小腸被大量切除後，營養的吸收將受到影響。吸收最差的是脂肪，其次是蛋白質。碳水化合物是易被吸收的營養物質。根據臨牀實踐，空腸與迴腸保留100cm以上，並有回盲部，經過機體的代償，仍能維持營養的消化，吸收。末段迴腸對蛋白質、脂肪、碳水化合物有良好的吸收功能，並具有對某些微量物質（銅、維生素B12）與膽汁的特定吸收功能。因此，大量小腸切除後，雖然切除的長度相當，但營養不良在迴腸被切除的病例較爲明顯。
小腸是產生免疫球蛋白的場所，特別是IgA。一般認爲它由laminal propria的血漿細胞產生。
小腸也可以產生縮膽素（cholecys tokinin）、促胰酶素（pancreozymin）、腸高糖素（enteroglucagon）、腸血管活性肽（VIP vasoactive intestinal peptide）、胃抑制多肽（GIP gastric inhibitory polypetide）、生長抑素（somatostatin）等物質。這些物質直接影響消化系統其他器官如膽囊、胰腺等的功能。
腸黏膜尚具有屏障功能，能阻擋腸腔內細菌、毒素越過腸壁進入淋巴系統或門靜脈內。
小腸由自主神經系統支配。交感神經纖維自第9、第10脊髓節分出，進入上腸繫膜神經節。節後神經伴隨腸繫膜上動脈進入小腸。副交感神經節前纖維通過迷走神經與腸內神經叢的神經元相接。刺激副交感神經，則增加腸管之張力和運動及腸腺分泌。刺激交感神經，則腸管之張力鬆弛，運動受抑制，且血管收縮。腸內神經包括腸肌內Auerbach神經叢和黏膜下Meissner神經叢兩部分。刺激腸肌叢部分使腸管平滑肌收縮，刺激黏膜下叢部分抑制平滑肌。
小腸的肌肉有節段性收縮和蠕動兩種運動型式。前者是局部周徑收縮。上段小腸每分鐘約收縮9次，遠段小腸每分鐘收縮11次。這一動作使腸內容物得到攪拌，使之與更大範圍的黏膜相接觸。蠕動爲小腸自上而下的收縮，每分鐘1或2次，1次數釐米。在消化吸收過程，小腸有自上而下的環形收縮，起自胃或十二指腸，每分鐘推移6～8cm，每次持續4～5min。小腸的運動受肌漿蛋白因子（myogentic factor）、神經原性因子（neurogenic factor）與內分泌因子（hormonal factors）的調控。
綜上所述，小腸是人體吸收營養的主要器官，它具有極其強大的代償功能。儘管如此，外科醫師在處理小腸病變時，仍應考慮到這些功能的重要性，要儘量保留可保留的腸管。
8 術前準備
小腸損傷後，患者可發生腹膜炎或有腹內出血出現失血性休克。故術前應根據病人失血的程度、年齡和心臟狀況，糾正水、電解質的失衡，補充血容量的不足。同時，還應注意檢查全身各部位，以免發生遺漏其他損傷。
10 手術步驟
1.腹正中切口是腹部創傷時最常用的切口。它可根據需要向上或向下延伸與增加橫切口（圖1.6.1-1）。
2.進入腹腔後，先探查腹腔。整個小腸都應仔細檢查，對腸襻血腫、腸繫膜血腫、漿肌層損傷，腸管破裂都逐一探查。破損處先以腸鉗暫時鉗夾關閉以免腸液持續污染腹腔。然後，將損傷的情況作一全盤的瞭解，考慮如何處理損傷部分。不宜發現一處處理一處以免在短段小腸上有多處損傷，逐個處理浪費時間，且影響破損的癒合與治療效果。空腸和迴腸的損傷可用3種方法進行檢查：①從十二指腸空腸曲開始，即由上端向下開始探查。用左手提起橫結腸系膜，右手沿系膜向下伸向腹後第2腰椎的左側，摸到固定的十二指腸懸韌帶（屈氏韌帶），在直視下辨認空腸起端的固定部分，由此向下循序檢查腸管及其系膜，直達右下腹的末端迴腸和盲腸；②以回盲部爲起點向上循序檢查直達十二指腸空腸曲。先在右下腹找到盲腸。在盲腸的內下側即可找到末端迴腸，有時末端迴腸處有與骨盆邊緣緊連的韌帶，而使末端迴腸較爲固定。從末端迴腸向上，逐段檢查直達十二指腸空腸曲處；③以任何一段小腸作爲起點，由此分別向上與向下循序檢查。爲避免在上、下探查過程中不易辨認起點，可以在選定腸段系膜的無血管區刺一小孔，穿越一根較長的細紗條，用鉗子夾住紗條兩端或以不吸收線貫穿系膜部縫扎一針留長尾做爲標記，當需要時隨時可以提起這一腸段來辨認起點。
在循序檢查腸管過程中既要避免腸襻長時間暴露在腹腔外空氣中，又要避免不必要的重複檢查。因此，檢查應有序，邊檢查邊將腸襻還納回腹腔。
3.腸管漿膜損傷可以是線狀撕裂或成片的撕裂，肌層外露，但黏膜未損破而有疝出。爲防止黏膜疝出較多或腸腔內有壓力時引起破損，可將撕破漿膜的邊緣以3-0不吸收線按橫軸做間斷縫合，使黏膜還納，縱軸縫合可使腸管徑縮小發生狹窄。當有較大面積的漿膜撕裂，縫合修補有困難時可將腸繫膜上提覆蓋漿膜缺損部，予以縫合固定（圖1.6.1-2）。
4.腸壁的血腫除屬少量出現瘀斑外，都需切開漿膜，肌層加以清除並仔細檢查腸壁有無穿孔。血腫應按腸管的橫軸切開，原位縫合。血腫大，供應相應腸管的血管破裂，則應行該段腸管切除吻合，以免日後腸管缺血壞死（圖1.6.1-3）。
5.如果小腸有破口，其破口不及腸管的一半，邊緣整齊，挫傷不重者，可將創緣稍加修整進行縫合，最常用的方法是將腸壁破口向腸管兩側牽引，使其與腸管縱軸呈垂直的橫向，然後加以縫合。習用兩層縫合，內層爲縫合腸壁全層，外層爲漿肌層縫合，兩層均可用3-0不吸收線做間斷縫合。亦可內層爲可吸收線連續縫合，外層爲不吸收線間斷縫合。
腸壁上遇有兩個靠近的小破口時，可以相互剪通，修整爲一個較大破口，再按上法做橫向縫合。這樣可以減少縫線反應，並且縫合整齊，操作迅速，更可避免腸腔變窄（圖1.6.1-4）。
如腸壁破口巨大，特別是縱行裂口，而腸壁血供良好，挫傷不重，系膜完整時，可以採取對合的縫合方法。即以縱裂口的兩端互相對合，以裂口兩個邊緣各自的中點爲起點，將裂口邊緣對合，做V形縫合，縫合後就形成一個內折腸襻，外面光潔，腸腔又有通路（圖1.6.1-5）；並可減少腸壁外面的粗糙面，從而減少粘連形成等優點，後果良好。總之，小腸腸壁的破損口多數可進行縫合修補，但應注意以下幾點：①縫合後勿使腸腔狹窄；②較大的破裂口橫徑縫合時，避免縫合口的兩端形成乳頭樣或口袋角樣憩室狀突起。否則，這些部位將成爲弱點，不能承受腸腔內的壓力，易於產生腸瘻；③破裂口靠近腸繫膜時，既使很小，也必須嚴密縫合，否則容易發生腸瘻。
6.損破小腸的基本修復方法是修補，但有下列情況時，應進行腸部分切除術：①一個腸段有多數密集破口，逐個修補可能影響腸管的通暢程度或使手術時間過長；②腸壁破裂口巨大或挫傷嚴重甚至斷裂；③腸繫膜損傷嚴重，造成血供障礙，可能發生腸段壞死；④腸管與腸繫膜斷離；⑤腸壁有較大的血腫形成。
11 術中注意要點
1.對損破的小腸進行小腸切除吻合術以開放式操作和端端吻合術最爲有利。大段小腸切除不宜超過2m或保留的小腸至少應在1m以上並爭取保留回盲部，以免術後發生營養吸收障礙。因此，應珍惜組織不輕易多切。必要時，爲保留有一半以上的腸管，可將幾段較短的腸襻連接吻合。手術結束後，既要測量記錄切除腸管的長度，也要記錄保留腸管的長度，供日後患者的醫療作參考。
2.在損破腸道處理完畢後，損破的腸繫膜和腸切除後的缺損口必須縫合修補。修補時用不吸收線，注意系膜兩側的漿膜面要對合良好以避免內疝。系膜內有血腫時要清除，以避免血管受壓或產生血管痙攣或系膜內感染。凡有血栓形成的邊緣系膜均需切除，然後再進行縫合修補。靠近腸管吻合口部的系膜要縫合嚴密，但注意勿傷及系膜血管，以求有良好的血循環，保證癒合，避免腸瘻和感染。
3.腸損傷後，腹腔易爲腸液所污染。在開放性損傷尚有創道及外源性污染。因此，腸破損部雖已做完善的處理，但腹部炎症未能消除。腹內污染和反應滲液得不到引流時，就可導致腹膜炎、腹內膿腫；修復部潰破併發腸瘻。在關閉腹腔前，須普遍檢查一遍，觀察止血是否完善，有無異物存留。清除腹內積瀦的腸內容物與血塊後，先以大量（5～10L）等滲鹽水繼以0.5%甲硝唑液沖洗腹腔，以減輕腹腔內感染與粘連的程度。
4.腹腔內放置引流是控制腹膜炎，減少術後併發症、縮短術後住院日程的有效措施。根據腸損破的程度、腹腔內感染的範圍、手術處理距腸損傷的時間、腹膜炎的情況等在腹腔內放置不同的引流，常用的有菸捲引流條、乳膠管及雙腔負壓引流管等，其中以負壓引流的效果爲最好。引流物宜從切口以外的小切口引出，以保證切口的癒合。腹腔污染嚴重者，除腹腔引流外還應在腹壁切口部放置引流物。