6 概述
腸部分切除術用於粘連性腸梗阻的手術治療。 腸損傷程度較輕，範圍較小的部分可以進行修補或局部縫合。程度重範圍較大者修補或縫合可能產生狹窄，也可能是範圍過大對功能、癒合有妨礙，在這種情況下，可以考慮部分腸切除、吻合術。由於是梗阻後的腸管，尤其是慢性梗阻後的腸管，近、遠兩端腸管的直徑與腸壁的厚薄可能相差甚多，吻合時，可根據情況行端-端、端-側、或側-側吻合術。
但是在切除腸段時應考慮保留腸管的長度及是否有回盲部，一般要求空迴腸保留100cm以上並有回盲部。若回盲部不能保留則腸管應在150cm以上，過短的腸管則難以維持病人術後的營養情況，產生短腸綜合徵。遇到多處腸管損破或是以往曾經切除過部分腸管，術者應設法保證有足夠的腸管以維持病人術後的營養狀況，多段小腸吻合以保留有足夠的長度是常用的方法。
腸梗阻病人的近端腸管常有水腫炎症，爲了有效地降低腸內壓，可以考慮在吻合口的近端行腸造口插管減壓。
腸梗阻可因粘連束帶、扭轉、套疊、腸管病變、狹窄、腸內異物、腫瘤等引起。可以是急性發作也可以是慢性發作。梗阻可以是完全性的，也可以是部分性的。
7 小腸相關解剖
小腸係指胃幽門至盲腸間的腸管，含十二指腸，空腸與迴腸。空腸與迴腸是小腸的主要部分，通稱小腸。空腸與迴腸是腹腔中面積最大，高度活動的器官。起始於Treitz韌帶（十二指腸空腸曲）盤曲於中腹部與下腹部，部分爲大網膜及結腸所覆蓋。若患者無腹部手術史，手術時從左上腹取出的小腸多爲空腸，從盆腔取出者多半爲迴腸。空腸與迴腸間無明顯的分界線，但在結構上有若干區別點（表1.6.3.2.1-0-1）。手術時，可藉助這些區別點，辨認空、迴腸。腸管有一定的伸縮性，故在活體與標本測量的長度不一致。一般測量的結果是空、迴腸長6m。現在認爲最適合的方法是從鼻放置細聚乙烯管讓其自然到達回盲部，測量其長度。用此方法測得空、迴腸的長度爲2.6m。小腸上部的2/5爲空腸，下部3/5爲迴腸。
小腸系膜甚寬，附着於第2腰椎左側腹後壁，向右斜行至右骶髂關節之下。腸繫膜內含有血管、神經、淋巴管、淋巴結及脂肪。腸繫膜附着部能防止扭轉，影響循環。手術時，根據系膜的走向能辨別遊離腸段的近、遠端。腸繫膜根部至腸緣的距離在小腸起始部爲最短，末端迴腸部亦較短，而跨過脊柱的部分爲最長，一般不超過20～25cm。
小腸的血供來自上腸繫膜動脈，它是腹主動脈的第2個大分支。上腸繫膜動脈自胰腺的鉤狀突部穿出，跨過十二指腸第3段，進入小腸系膜根部，然後分出右結腸動脈，回結腸動脈和10～20個小動脈分支（圖1.6.3.2.1-0-1）。前2支動脈經腹膜後或系膜根部供應升結腸、盲腸及末端迴腸。因此，當腸繫膜上動脈損傷或梗死時，隨損害部分的高低可引起空腸、迴腸、在半結腸或部分空腸、迴腸的缺血壞死。
小腸動脈分支位於小腸系膜內，形成吻合網（動脈弓），再由動脈弓分出直支到達腸壁內。小腸上部系膜動脈弓僅一個（初級弓），直支較長，周圍脂肪較少，愈向遠端小腸動脈弓愈多。由初級弓分出動脈支吻合爲2級、3級弓，動脈直支較短（圖1.6.3.2.1-0-2）。系膜內脂肪亦較多。在腸繫膜緣，血管又再分支。腸管壁的血管與環形肌層平行走行，先後穿過漿膜，肌層和黏膜下層。主要的動脈分支與直支被破壞後，這些血管供應的腸管便易發生壞死。
小腸靜脈的分佈與動脈大致相同。最後匯合成爲腸繫膜上靜脈。它與上動脈並行，在胰頸的後方與脾靜脈匯合形成門靜脈。腸繫膜上靜脈損傷或發生栓塞時，也可致小腸靜脈充血、壞死和腹膜炎。
小腸腸壁分爲漿膜、肌肉和黏膜3層。肌肉又分爲外層縱肌和內層環肌。黏膜下層爲較強的彈力纖維與結締組識。不論用哪種方式縫合腸壁，縫線必需通過這一層。
小腸黏膜下層有聚合淋巴結與淋巴板（Peyer’s patches），尤以迴腸部爲多。小腸部的淋巴流入腸壁、鄰近血管弓部與上腸繫膜動脈主幹部等3個部位的淋巴結，然後進入乳糜池。
小腸的主要生理功能是消化和吸收。除胰液、膽液及胃液等可繼續在小腸內起消化作用外，小腸黏膜腺體也能分泌含有多種酶的鹼性腸液。其中主要的是多肽酶（腸肽酶）。它能將多肽變爲可由腸黏膜吸收的氨基酸。食糜在小腸內分解爲葡萄糖、氨基酸、脂肪酸後，即被小腸黏膜吸收。小腸黏膜上有很多絨毛。每一個絨毛被柱狀上皮細胞多層覆蓋，含有一個毛細血管襻和淋巴管（乳糜管），因而使吸收面積大爲增加，構成近10萬m2的吸收面積。葡萄糖、氨基酸及40%脂肪酸系由毛細血管吸收，經過門靜脈到達肝內。其餘60%脂肪酸則由乳糜管吸收，到達乳糜池及胸導管內。除食物外，胃液、膽液、胰液，腸液內的電解質，以及攝入的大量電解質也在小腸內被吸收進入血液循環。小腸被大量切除後，營養的吸收將受到影響。吸收最差的是脂肪，其次是蛋白質。碳水化合物是易被吸收的營養物質。根據臨牀實踐，空腸與迴腸保留100cm以上，並有回盲部，經過機體的代償，仍能維持營養的消化，吸收。末段迴腸對蛋白質、脂肪、碳水化合物有良好的吸收功能，並具有對某些微量物質（銅、維生素B12）與膽汁的特定吸收功能。因此，大量小腸切除後，雖然切除的長度相當，但營養不良在迴腸被切除的病例較爲明顯。
小腸是產生免疫球蛋白的場所，特別是IgA。一般認爲它由laminal propria的血漿細胞產生。
小腸也可以產生縮膽素（cholecys tokinin）、促胰酶素（pancreozymin）、腸高糖素（enteroglucagon）、腸血管活性肽（VIP vasoactive intestinal peptide）、胃抑制多肽（GIP gastric inhibitory polypetide）、生長抑素（somatostatin）等物質。這些物質直接影響消化系統其他器官如膽囊、胰腺等的功能。
腸黏膜尚具有屏障功能，能阻擋腸腔內細菌、毒素越過腸壁進入淋巴系統或門靜脈內。
小腸由自主神經系統支配。交感神經纖維自第9、第10脊髓節分出，進入上腸繫膜神經節。節後神經伴隨腸繫膜上動脈進入小腸。副交感神經節前纖維通過迷走神經與腸內神經叢的神經元相接。刺激副交感神經，則增加腸管之張力和運動及腸腺分泌。刺激交感神經，則腸管之張力鬆弛，運動受抑制，且血管收縮。腸內神經包括腸肌內Auerbach神經叢和黏膜下Meissner神經叢兩部分。刺激腸肌叢部分使腸管平滑肌收縮，刺激黏膜下叢部分抑制平滑肌。
小腸的肌肉有節段性收縮和蠕動兩種運動型式。前者是局部周徑收縮。上段小腸每分鐘約收縮9次，遠段小腸每分鐘收縮11次。這一動作使腸內容物得到攪拌，使之與更大範圍的黏膜相接觸。蠕動爲小腸自上而下的收縮，每分鐘1或2次，1次數釐米。在消化吸收過程，小腸有自上而下的環形收縮，起自胃或十二指腸，每分鐘推移6～8cm，每次持續4～5min。小腸的運動受肌漿蛋白因子（myogentic factor）、神經原性因子（neurogenic factor）與內分泌因子（hormonal factors）的調控。
綜上所述，小腸是人體吸收營養的主要器官，它具有極其強大的代償功能。儘管如此，外科醫師在處理小腸病變時，仍應考慮到這些功能的重要性，要儘量保留可保留的腸管。
8 適應症
經非手術治療腸梗阻無效或出現腹膜炎症狀時爲解除梗阻，可以根據梗阻的程度與腸襻的血運情況，採用不同的手術方式。術前應對病人的重要器官功能及內穩態的情況進行檢查：如有器官功能嚴重障礙，宜先行糾正，慎重考慮手術的時機。
9 術前準備
腸梗阻病人常因嘔吐、胃腸減壓、不能進食而有內穩態失衡，慢性腸梗阻病人更可能有營養不良。因此，在術前應對內穩態進行調整使之恢復正常，即使在急性梗阻的情況下也應做這方面的處理。在慢性梗阻病人則更可以進行較全面的檢查與治療，且可對營養狀態加以調理，改善病人的營養狀態。應用腸外營養支持可獲得滿意的效果。
由於水、電解質與酸鹼紊亂以及營養不良，尤其是那些病程較長的慢性腸梗阻病人，術前應對肝、腎功能進行監測、處理。防止手術而加重這些器官的損害。
11 手術步驟
11.1 1.對端吻合術
對端吻合是最常用，也是最符合生理狀況的吻合方式。將切斷的兩斷端靠攏在一起，應用可吸收線連續縫合腸壁全層（圖1.6.3.2.1-1），外層漿肌層再用不吸收線間斷縫合（圖1.6.3.2.1-2）。亦可用兩層間斷縫合，單層縫合或吻合器吻合。吻合完畢後，腸繫膜裂隙間斷縫合關閉。在縫合系膜時注意勿傷及血管以免吻合部血供不足而影響癒合。
11.2 2.側-側吻合術
（1）側-側吻合前先將兩端腸斷端關閉。常用的關閉方法可以是：①縫合關閉；②荷包縫合埋入；③縫合器關閉。
用可吸收線連續縫合或不吸收線間斷縫合斷端腸壁全層，再用細線間斷縫合漿肌層將已縫合的斷端埋入縫合（圖1.6.3.2.1-3，1.6.3.2.1-4）。
腸斷端亦可沿腸管周做一荷包縫合，收緊縫線後關閉斷端，後再做一荷包縫合將殘端內翻埋入（圖1.6.3.2.1-5～1.6.3.2.1-7）。
用縫合器關閉腸切除斷端較爲簡便。斷端封閉後可以不再縫合，亦可再做漿肌層間斷縫合將封閉端內翻埋入（圖1.6.3.2.1-8）。
（2）腸切除後的兩端封閉後，兩斷端靠攏相重約10cm，並以腸鉗鉗夾控制（圖1.6.3.2.1-9）。在抗腸繫膜面距縱軸中線約0.8～1.cm處以3-0不吸收線連續縫合或間斷縫合兩腸襻的漿肌層約4～5cm（約等於腸管直徑的兩倍）（圖1.6.3.2.1-10）。沿中軸中線切開兩段腸管壁的全層直達腸腔。切口距縫合封閉的殘端約2cm，以防止循環障礙，影響吻合口的癒合。殘端保留過多，易有腸內容物存留而有症狀。稍修整切開的腸黏膜緣並對活躍性出血點加以結紮止血。以吸收線連續縫合兩段切開腸壁的全層，亦可以不吸收線做間斷縫合（圖1.6.3.2.1-11）。後壁縫合後，可繼續縫合前壁的全層。然後，再以不吸收線間斷縫合漿肌層（圖1.6.3.2.1-12）。
（4）側-側吻合完成後，以0號不吸收絲線間斷縫合關閉重疊的腸繫膜邊緣（圖1.6.3.2.1-13）。
11.3 3.端-側吻合術
（1）遠側腸段的切斷端先行縫合封閉（圖1.6.3.2.1-14）。將近側腸管的斷端靠攏遠側段的抗腸繫膜面，約距縫合封閉端2～5cm（圖1.6.3.2.1-15），以不吸收線縫合近側腸管的切斷端的系膜端與抗系膜端固定於遠側腸管的抗系膜面縱軸上或結腸的結腸帶上。以3-0線做第1層間斷或連續吻合漿肌層（圖1.6.3.2.1-16）。
（2）沿縱軸切開遠側腸管的全層（圖1.6.3.2.1-17）。以可吸收線連續縫合或以不吸收線間斷縫合兩側腸管後壁的全層（圖1.6.3.2.1-18），亦即第2層。再縫合前壁的全層（第3層）（圖1.6.3.2.1-19），最後做不吸收線間斷或連續縫合前壁的漿肌層（第4層）（圖1.6.3.2.1-20）。近、遠側腸管成T形相接。
（3）在Roux-Y吻合時，近側腸管的切斷端吻合在遠側端的側面，使近側腸管與遠側腸管形成一角度，近側腸管內容物可通向吻合口的遠端，減少腸內容物向上逆流的機會。吻合的方法同上述的側-側吻合，但遠側腸管的切口是在腸管的一側而不在抗腸繫膜面上（圖1.6.3.2.1-21），遠、近兩側腸管在吻合口處相重。這種Y形吻合亦稱定向吻合（圖1.6.3.2.1-22）。
12 術中注意要點
腸梗阻時腸襻多有炎症水腫、腸腔內有大量腸液積蓄，剝離腸襻粘連時應輕柔細緻力求不損傷腸管。一旦腸管破損將有大量腸液流出至腹腔，易導致術後腹膜炎與殘餘膿腫。
腸梗阻手術時腹腔內有炎性滲出液，可導致腹腔內的再發生粘連與腹腔內感染。因此，腸梗阻手術後應以大量等滲鹽水（8～10L）沖洗腹腔清除炎性物質。腹膜被刺激後巨噬細胞產生炎性介質，細胞因子是形成粘連的基礎，腹腔沖洗後減少這些炎性物質的殘留，將有利於減輕粘連的產生。
13 術後處理
腸部分切除術術後可針對可能發生的併發症進行一些處理，包括①在術後的早期，積極糾正已存在的水、電解質與酸鹼紊亂，並維持內穩態的平衡；②給予以控制陰性菌爲主的氨基糖苷類或頭孢菌素類抗生素並加用抗厭氧菌的藥物如甲硝唑等；③保證鼻胃管或胃、腸造口管的減壓效果，加速腸壁循環的恢復、改善腸壁的炎症、水腫。同時，減少腸腔內積留的腸液。降低毒素的吸收量；④保持腹腔內引流物的通暢，減輕腹腔內炎症，預防殘餘感染的發生。當有腸瘻發生時，應採用雙腔負壓引流管改善引流效果。若引流效果不佳，宜及時剖腹進行再次引流，但不以尋找瘻口進行修補爲再次剖腹手術的目的；⑤術前已禁食數日，估計術後在5日以內不能恢復口服飲食的患者將有營養不足，應在糾正內穩態失衡的基礎上，從靜脈給予營養，促進病人的康復；⑥在術後1、2周內，若患者又發生炎性粘連性腸梗阻。在判明無絞窄或明確的機械性梗阻的情況下，可給予靜脈營養、胃腸減壓。待炎症、水腫消退後有症狀自然解除的希望。不宜過早再次手術。在術後2周左右手術常會遇到腸壁水腫、脆弱不易剝離，腸管易破損的困難，甚至梗阻未解除又增腸瘻等情況。