2 基本信息
《縣域慢性阻塞性肺疾病分級診療技術方案》由國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室於2022年1月26日《關於印發縣域慢性腎臟病等慢性疾病分級診療技術方案的通知》（國衛辦醫函〔2022〕34號）印發。
3 發佈通知
關於印發縣域慢性腎臟病等慢性疾病分級診療技術方案的通知
國衛辦醫函〔2022〕34號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委、中醫藥管理局：
爲貫徹落實《國務院辦公廳關於推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）有關要求，進一步推進分級診療相關工作，國家衛生健康委會同國家中醫藥管理局組織制定了縣域慢性腎臟病、高血壓、血脂異常、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病、糖尿病分級診療技術方案（可從國家衛生健康委網站醫政醫管欄目、國家中醫藥管理局網站通知公告欄目下載）。現印發給你們，請參照執行。
各省級衛生健康行政部門、中醫藥主管部門要加強分級診療制度建設工作的組織領導，有關工作進展情況及時報國家衛生健康委和國家中醫藥管理局。
國家衛生健康委醫政醫管局聯繫人：王義輝、張牧嘉、王斐
電話：010—68791885
傳真：010—68792195
國家中醫藥管理局醫政司聯繫人：段華鵬、王瑾
電話：010—59957797
傳真：010—59957684
附件：
4.縣域冠狀動脈粥樣硬化性心臟病分級診療技術方案
國家衛生健康委辦公廳 國家中醫藥管理局辦公室
2022年1月26日
4 全文
慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺）是最常見的慢性呼吸系統疾病，患病率高，疾病負擔重，對我國居民健康構成嚴重威脅。實踐證明，慢阻肺是可以預防和治療的疾病。對慢阻肺患者早期發現、早期診斷、定期監測和長期管理，可以減緩肺功能下降，減輕呼吸道症狀，減少急性加重發生率。本方案的制定，有助於各縣域醫療機構落實自身功能定位，對改善患者的生存質量、提高一體化醫療服務質量有着積極的作用。
4.1 一、縣域不同醫療機構功能定位
4.1.1 （一）村衛生室。
負責慢阻肺高危人羣的早期篩查、患者定期隨訪；向上轉診可疑慢阻肺患者；接收上級醫院向下轉診的慢阻肺患者，開展患者隨訪、基本治療及康復治療；監督患者治療依從性；早期識別和初步評估慢阻肺急性加重，有條件的可以對輕度急性加重患者開展霧化吸入治療；開展健康教育，指導和監督患者戒菸和正確使用吸入裝置；有條件的村衛生室開展中醫藥健康教育和中醫藥早期干預工作。
4.1.2 （二）鄉鎮衛生院。
負責慢阻肺高危人羣的早期篩查、患者定期隨訪；開展便攜肺功能檢測（有條件的可開展支氣管舒張試驗）和胸部影像學檢查，篩查或初步診斷慢阻肺；按照上級醫院已制定的疾病診療方案進行規範診治；識別、診斷和評估慢阻肺急性加重；處理輕中度急性加重患者，開展霧化治療、氧療等；向上轉診急危重症患者；實施患者年度常規體檢，有條件的可以開展合併症篩查。向下轉診治療方案明確的穩定期慢阻肺患者；負責中醫診斷治療、隨訪評估和村級醫療機構中醫藥健康教育培訓。
4.1.3 （三）縣級醫院。
開展肺通氣功能、支氣管舒張試驗、彌散功能等檢查和胸部影像學檢查，負責確診慢阻肺；按照疾病診療指南與規範制定個體化、規範化的治療方案；有中醫藥服務能力的醫院應結合患者實際情況制定規範化的中西醫治療方案；實施患者年度專科體檢，合併症篩查；指導、實施雙向轉診；急危重症患者的救治；定期對基層醫療衛生機構醫療質量和醫療效果進行評估，對基層醫務人員進行技術指導和業務培訓。如果沒有急危重症慢阻肺患者的救治能力或其他慢阻肺診治的必備條件，及時將患者轉診到上級醫院進一步診治。已加入縣域醫療共同體（以下簡稱“縣域醫共體”）的社會辦醫療機構可在牽頭醫院統籌下參照本技術方案執行。
4.2 二、分級診療服務路徑
注：①-⑱的具體內容對應文中相應編號的內容
4.3 三、雙向轉診標準
4.3.1 （一）村衛生室上轉至鄉鎮衛生院標準。
2.隨訪期間發現慢阻肺患者症狀控制不滿意，或出現藥物不良反應，或其他不能耐受治療的情況。
3.輕度急性加重經過霧化吸入等對症治療效果不佳者，或出現中重度急性加重。
5.如鄉鎮衛生院沒有條件完成上述4條，或患者出現呼吸系統緊急情況，如突發呼吸困難、胸痛、咯血等症狀，以及口脣紫紺、雙下肢水腫、精神差、意識模糊、嗜睡、譫妄等情況，或患者出現其他系統急性合併症，可直接轉診至縣級醫院。
4.3.2 （二）鄉鎮衛生院上轉至縣級醫院標準。
1.沒有診斷和治療慢阻肺的必備條件（缺乏肺功能檢查儀，沒有治療藥物等情況）。
2.隨訪期間發現慢阻肺患者症狀控制不滿意，或出現藥物不良反應，或其他不能耐受治療的情況，經過調整藥物等治療仍效果不佳。
4.診斷明確、病情平穩的慢阻肺患者每年應由專科醫師進行一次全面評估，對治療方案進行必要的調整。
5.隨訪期間發現出現急性加重，初步治療效果不佳，需要改變治療方案：
（1）出現呼吸困難加重、喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）粘度改變、發熱等。
7.對具有中醫藥治療需求的慢阻肺患者，出現以下情況之一的，應當轉診：
（2）中醫藥治療效果不佳者。
4.3.3 （三）縣級醫院上轉至上級醫院標準。
4.有中醫藥治療需求而縣級醫院不能提供相應服務者，或者中醫藥治療效果不佳者。
4.3.4 （四）縣級醫院下轉至鄉鎮衛生院標準。
3.慢阻肺合併症已確診，制定了治療方案，評估了療效，且病情已得到穩定控制。
4.3.5 （五）鄉鎮衛生院下轉至村衛生室標準。
1.初次疑診慢阻肺，已明確診斷，確定治療方案。
4.4 四、患者篩查、診斷與評估
4.4.1 （一）篩查。（①）
慢阻肺篩查工作由基層醫療衛生機構負責。在慢阻肺高危人羣中開展慢阻肺篩查，可達到較好的成本效益。任何具有呼吸困難、慢性咳嗽和（或）咳痰、或有慢阻肺相關危險因素暴露的人員，均應考慮慢阻肺的診斷。我國《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》明確了慢阻肺高危人羣的定義（表1），同時《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》推薦採用中國慢阻肺篩查問卷（COPD-SQ）（表2）進行篩查。
1 | 年齡≥35歲 |
2 | |
3 | |
4 | 直系親屬中有慢阻肺家族史 |
5 | |
6 | |
7 | |
8 | |
9 | |
10 | |
表2 中國慢阻肺篩查問卷（COPD-SQ）
選項 | 評分標準 | 得分 | |
1.您的年齡 | 40～49歲 | 0 | |
50～59歲 | 4 | ||
60～69歲 | 8 | ||
≥70歲 | 11 | ||
2.您吸菸總量（包·年） =每天吸菸 （包）×吸菸 （年） | 從不吸菸 | 0 | |
1～14.9包·年 | 2 | ||
15～29.9包·年 | 4 | ||
≥30包·年 | 5 | ||
3.您的體重指數（kg/m²） | ＜18.5 | 7 | |
18.5～23.9 | 4 | ||
24～27.9 | 1 | ||
≥28 | 0 | ||
是 | 5 | ||
否 | 0 | ||
5.您平時是否有氣促？ | 沒有氣促 | 0 | |
3 | |||
6 | |||
6.您目前使用煤爐或柴草烹飪或取暖嗎？ | 是 | 1 | |
否 | 0 | ||
是 | 3 | ||
否 | 0 | ||
總分 | |||
4.4.2 （二）診斷與評估。（②③④）
慢阻肺確診需要肺功能檢查。肺功能診斷標準：支氣管舒張劑（吸入沙丁胺醇）後一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量（forced expiratory volume in one second，FEV1/ forced vital capacity，FVC）<70%，除外其他可導致氣流受限的疾病後，可診斷慢阻肺。肺功能檢查應在鄉鎮衛生院開展（②），如無條件開展，可進一步轉診至縣級醫院進行慢阻肺診斷（③）
4.4.2.1 1.病史採集。（②）
（1）現病史：咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋、胸悶、氣短等的出現時間、程度。
（2）個人史：吸菸史、被動吸菸史，職業粉塵暴露史，化學物質暴露史，生物燃料接觸史，兒童時期下呼吸道感染史。
（3）既往史：瞭解有無用藥史，以及支氣管哮喘、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、肺心病、心律失常、骨質疏鬆、糖尿病、睡眠呼吸障礙、胃食管反流等病史。
（5）社會心理因素：瞭解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。
4.4.2.2 2.體格檢查。（②）
（3）有否桶狀胸，心率、呼吸頻率、胸部語顫、胸部叩診、肺下界移動度、雙肺呼吸音，雙肺有否囉音。
4.4.2.3 3.實驗室檢查。（②③④）
根據患者病情需要及醫療機構實際情況，恰當選擇相應的檢查項目，具體分爲基本項目、推薦項目和選擇項目，詳見“慢阻肺患者危險分層的檢查評估指標”（表7）。
4.4.2.4 4.肺功能分級。
根據一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）佔預計值的百分比進行肺功能分級（表3）。
（基於支氣管舒張劑後FEV1）
分級 | 肺功能結果 |
輕度 | FEV1≥80%預計值 |
中度 | 50%≤FEV1＜80%預計值 |
重度 | 30%≤FEV1＜50%預計值 |
極重度 | FEV1＜30%預計值 |
注：基本條件爲使用支氣管舒張劑後FEV1/FVC＜70%
4.4.2.5 5.綜合評估。
慢阻肺綜合評估包括氣流受限程度（表3）、對患者呼吸症狀的影響（表4）、對患者生活質量的影響（表5）、遠期不良風險（如急性加重、住院或死亡），從而用以確定疾病的嚴重程度，指導治療（圖2，表6）。
表4 mMRC呼吸困難問卷（改良版英國醫學研究委員會呼吸問卷）
注：請在適合您的每個選項後面打勾（只選擇一個）
1 | 我從不咳嗽 | 0 1 2 3 4 5 | 我總是咳嗽 |
2 | 我肺裏一點痰都沒有 | 0 1 2 3 4 5 | 我肺裏有很多痰 |
3 | 0 1 2 3 4 5 | ||
4 | 當我在爬坡或爬一層樓梯時我並不感覺喘不過氣來 | 0 1 2 3 4 5 | 當我在爬坡或爬一層樓梯時我感覺非常喘不過氣來 |
5 | 0 1 2 3 4 5 | ||
6 | 儘管我有肺病我還是有信心外出 | 0 1 2 3 4 5 | 因爲我有肺病對於外出我完全沒有信心 |
7 | 我睡得好 | 0 1 2 3 4 5 | 因爲我有肺病我睡得不好 |
8 | 我精力旺盛 | 0 1 2 3 4 5 | 我一點精力都沒有 |
注：數字0～5表現嚴重程度，請標記最能反映您當時情況的選項，並在數字上打勾，每個問題只能標記1個選項
特點 | 每年急性加重次數 | mMRC | ||
A | ≤1 | <10 | 0～1 | |
B | ≤1 | ≥10 | ≥2 | |
C | <10 | 0～1 | ||
D | ≥2；或≥1因爲急性加重入院 | ≥10 | ≥2 |
4.4.2.6 6.合併症評估。（④）
慢阻肺常與其他疾病並存，被稱爲合併症，會對慢阻肺的預後產生重大影響。
（1）心血管疾病（包括缺血性心臟病、心力衰竭、心房顫動、高血壓和外周血管疾病）：是慢阻肺的主要合併症，也是慢阻肺最常見和最重要的合併症。
（2）骨質疏鬆症、焦慮和抑鬱：是慢阻肺的常見合併症，但往往不能被及時診斷，會導致患者生活質量下降。
（3）肺癌：在慢阻肺患者中很常見。肺癌是輕度慢阻肺患者最常見的死亡原因，合併慢阻肺的肺癌患者預後更差。
（4）代謝綜合症和糖尿病：合併糖尿病會對患者的預後產生影響。
（6）支氣管擴張：慢阻肺患者進行胸部CT檢查常顯示以往未發現的支氣管擴張。
（7）阻塞性睡眠呼吸暫停：合併阻塞性睡眠呼吸暫停對慢阻肺的病理變化、氣道炎症和全身炎症、慢阻肺急性加重發生頻率、治療選擇和預後均有影響。
這些合併症會影響慢阻肺的死亡率以及入院率，應對患者常規行相關檢查，並選擇合適的治療方案。
4.4.2.7 7.慢阻肺患者危險分層的檢查評估指標。
鄉鎮衛生院需要完成病史、體檢、基本項目及部分推薦項目檢查。如病情需要，可將患者轉診至縣級醫院或更上一級醫院完成推薦項目及選擇項目的檢查，進一步完善危險因素、肺功能損害以及並存臨牀疾患的評估（表7）。
吸菸史 |
頸靜脈怒張 |
胸部語顫、胸部叩診、肺下界移動度 |
呼吸音，囉音 |
實驗室檢查： |
X線胸片 |
痰培養 |
6min步行距離測定 |
PPD（結核菌素純蛋白衍生物）試驗 |
D-二聚體（D-dimer） |
B型尿鈉肽（BNP） |
C反應蛋白（CRP） |
血沉（ESR） |
呼出氣一氧化氮（FeNO） |
24h動態心電圖（Holter） |
骨密度 |
腫瘤標記物 |
注：BMI：身體質量指數（body mass index）
4.4.2.8 8.慢阻肺的中醫診斷與評估。（③④）
遵循“四診合參”原則，重點進行病史、中醫症狀與體徵、舌脈診等綜合信息採集，綜合評估患者病情。參照2019年發佈的《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南》（T/CACM139-2019）進行中醫診斷和辨證。
4.5 五、患者治療
4.5.1 （一）穩定期治療。（⑤⑥⑨⑯⑰）
4.5.1.1 1.治療目標。
穩定期慢阻肺患者的治療目標是：減輕當前症狀，包括緩解症狀，改善運動耐力，改善健康狀況；降低未來風險，包括防止疾病進展，防止和治療急性加重，減少病死率。
4.5.1.2 2.健康生活方式及危險因素控制。（⑨）
（1）戒菸。
（6）適量運動。
4.5.1.3 3.中醫健康管理（⑨）
（2）生活質量測評。
（3）運動調養：指導患者進行呼吸保健操、縮脣呼吸、腹式呼吸等肺康復鍛鍊，選擇個性化運動方式（如散步、導引、太極拳、八段錦、五禽戲等），合理控制運動量、運動時間和運動頻率。
（4）情志調理：指導患者合理選擇音樂和娛樂活動等，調暢情志，愉悅心情。
（5）生活指導：預防感冒，儘可能避免霧霾等空氣污染物或刺激性氣體等誘發急性加重，對患者生活起居進行個性化指導。
（6）辨證施膳：根據證候分型、體質辨識和食物性味歸經等綜合評估給予膳食指導。
4.5.1.4 4.藥物治療。（⑤⑥⑯⑰）
參考中華醫學會呼吸病學分會《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》。
（1）慢阻肺常用藥物包括支氣管舒張劑、糖皮質激素、茶鹼類藥物以及其他藥物（祛痰藥、抗氧化劑、中醫中藥等）。
（2）支氣管舒張劑是緩解症狀的主要治療藥物。包括β2受體激動劑、抗膽鹼藥物、茶鹼類藥物以及多種聯合制劑（包括吸入糖皮質激素與β2受體激動劑的聯合制劑，β2受體激動劑和抗膽鹼藥物的聯合制劑，以及三種藥物的聯合制劑等）。
（3）藥物治療應遵循以下原則，優先選擇吸入藥物，堅持長期規律治療，個體化治療。依據患者病情嚴重程度、急性加重風險、藥物的適應證和禁忌證、患者對藥物的治療反應、藥物的副作用、藥物的可獲得性以及治療費用等選擇適宜的治療藥物（表8）。
分組 | 推薦藥物 |
A | |
B | |
C | |
D | 根據患者的情況選擇長效抗膽鹼能藥物，或長效抗膽鹼能藥物聯合長效β2受體激動劑，或吸入糖皮質激素聯合長效β2受體激動劑，或吸入糖皮質激素聯合長效β2受體激動劑和長效抗膽鹼能藥物 若CAT>20 分，推薦首選長效抗膽鹼能藥物聯合長效β2受體激動劑治療；若血嗜酸粒細胞計數≥300個/μl或合併哮喘的患者推薦首選含吸入糖皮質激素的聯合治療 |
（4）應有護士指導患者吸入藥物裝置的使用，並在每次隨訪時醫護人員檢視患者吸入裝置使用是否正確。
4.5.1.5 5.非藥物治療。
慢阻肺的非藥物治療包括戒菸，疫苗接種，肺大皰切除術、肺減容手術，康復治療，氧療，無創呼吸機輔助通氣治療等。
4.5.1.6 6.中醫藥治療。（⑤⑥⑯⑰）
根據具體病情，參照中華中醫藥學會2019年頒佈的《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南》（T/CACM139-2019），根據患者辨證分型合理選擇中藥和中醫非藥物療法。
4.5.1.7 7.慢阻肺合併症的診斷、評估和治療。（④⑦⑰）
慢阻肺常伴有多種合併症或並存臨牀疾患，包括心血管疾病、焦慮抑鬱、骨質疏鬆、糖尿病和代謝性疾病、肺癌、支氣管擴張、阻塞性睡眠呼吸暫停等。這些合併症可發生在慢阻肺的任何階段，對疾病進展、住院率和病死率有顯著影響。應儘早發現慢阻肺合併症並給予診斷、評估和適當的治療。應開展慢阻肺的年度專科體檢。
4.5.2 （二）急性加重期治療。（⑪⑫⑬⑭⑮）
慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症狀加重爲特徵的臨牀事件，其症狀變化程度超過日常變異範圍並導致藥物治療方案改變。慢阻肺急性加重是慢阻肺病程的重要組成部分，急性加重可使患者症狀加重、降低生活質量、加快肺功能下降速率、增加急診就診次數以及住院率、增加病死率，加重家庭和社會經濟負擔。治療方案參照中華醫學會呼吸病學分會《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》及中華中醫藥學會2019年頒佈的《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南》。
4.5.2.1 1.村衛生室。
村衛生室應早期識別和初步評估急性加重嚴重程度（⑪）。慢阻肺急性加重早期和輕度急性加重患者可在村衛生室治療（⑫），包括霧化吸入治療等，但需要注意病情變化，一旦初始治療效果不佳，症狀進一步加重，需進一步轉診至鄉鎮衛生院或縣級醫院繼續治療。
初始治療包括適當增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻率，單一吸入短效β2受體激動劑或聯合應用吸入短效β2受體激動劑和抗膽鹼藥物，對較嚴重的病例可給予霧化吸入支氣管舒張劑。
4.5.2.2 2.鄉鎮衛生院。
經過村衛生室治療效果不佳的患者，中度急性加重患者，可在鄉鎮衛生院進行治療（⑬），包括口服或霧化吸入支氣管舒張劑、霧化吸入糖皮質激素、口服抗生素、口服糖皮質激素、中藥等治療，密切監測病情變化，如治療效果不佳或病情進一步加重，應及時轉診到縣級醫院（⑭）。
4.5.2.3 3.縣級醫院。
（1）病情嚴重的慢阻肺急性加重患者需要住院治療（⑮），到縣級醫院住院治療的指徵：
1）出現嚴重的症狀，如突發或加重的靜息呼吸困難、呼吸頻率增快、氧合下降、意識改變、嗜睡。
2）出現急性呼吸衰竭。
4）初始治療失敗。
6）重度慢阻肺。
7）頻繁急性加重史。
8）高齡。
9）家庭或社區支持不足。
10）診斷不明確。
3）經氧療和無創機械通氣治療後低氧血癥[動脈血氧分壓（PaO2）＜40mmHg]仍持續或進行性惡化，和（或）嚴重/進行性加重的呼吸性酸中毒（pH值<7.25）。
慢阻肺急性加重病情控制穩定、確定治療方案後，轉回到鄉鎮衛生院進一步長期隨訪管理和穩定期治療（⑯）。
4.6 六、患者管理
4.6.1 （一）醫療機構管理。（⑦⑧⑩⑱）
1.醫療機構應對慢阻肺患者進行分層分級管理，按照慢阻肺患者綜合評估分組，A組和B組患者進行一級管理，C組和D組患者進行二級管理，不同管理級別患者隨訪評估週期不同（表9）。
項目 | 一級管理 | 二級管理 |
管理對象 | A，B組 | C，D組 |
建立健康檔案（⑧） | 立即 | 立即 |
非藥物治療 | 立即開始 | 立即開始 |
藥物治療（確診後） | A組按需或酌情使用； B組立即開始 | 立即開始 |
隨訪週期 | 6個月一次 | 1～3個月一次 |
隨訪肺功能（⑦） | 1年一次 | 6個月一次 |
隨訪症狀（⑧） | 6個月一次 | 3個月一次 |
隨訪急性加重（⑪） | 6個月一次 | 3個月一次 |
隨訪合併症（④⑰） | 1年一次或必要時 | 1年一次或必要時 |
必要時 | 必要時 | |
年度專科體檢（⑦） | 1年一次 | 1年一次 |
慢阻肺的疾病特點是患者肺功能進行性下降，症狀逐漸加重，健康狀況逐步惡化，隨疾病急性加重的頻繁發生而不斷加重慢阻肺病情，死亡風險日益增加。有條件的鄉鎮衛生院可以聯合村衛生室設立家庭病牀照顧終末期患者，減輕症狀，提高生活質量，延長生存期（⑱）。
2.由村衛生室、鄉鎮衛生院建立患者健康檔案和專病檔案，及時做好電子信息登記和報告工作，並與居民健康檔案相銜接，確保健康檔案隨患者轉移。
3.充分發揮信息化支撐作用。加強信息化建設，推進互聯網等技術在縣域分級診療中的應用，逐步統籌縣域電子健康檔案和電子病歷設計規範，推動實現縣域醫共體內轉診患者信息的互聯互通、檢查資料共享和結果互認。
4.6.2 （二）患者自我管理。
提倡慢阻肺患者自我管理，也可以成立自我管理小組等互助組織，與其他患者交流經驗。在專業人員的指導下，認識慢阻肺的危害，獲得戒菸、調整飲食、適當運動、保持心情愉快等保健知識，學習吸入藥物使用的方法和注意事項，開展患者呼吸康復訓練，增強防治慢阻肺的主動性及藥物治療的依從性，提高與醫師溝通的能力和緊急情況下尋求醫療幫助的能力，提高慢阻肺的管理效果。參加健康教育，提高防治知識知曉率。提高醫療依從性，遵醫囑執行檢查和治療，定期隨訪，執行干預行爲，並提高醫囑執行率、干預行爲知曉率。
