2 英文參考
obstructive sleep apnea，OSA[精神障礙診療規範（2020 年版）]
3 概述
阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是指在睡眠中由於上呼吸道反覆發生完全阻塞（呼吸暫停）或部分阻塞（低通氣）導致的睡眠呼吸疾病[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停以睡眠中間歇性缺氧和睡眠片段化爲特徵，可增加心腦血管疾病、代謝性疾病、認知損害甚至死亡的發生風險[1]。
近年研究發現，阻塞性睡眠呼吸暫停的患病率遠遠高於既往認爲的 2%～4%，可高達 9%～38%[1]。肥胖是發生阻塞性睡眠呼吸暫停的最重要的危險因素，肥胖程度越重，發生阻塞性睡眠呼吸暫停的風險越高[1]。除此之外，年齡和男性也是重要的危險因素[1]。男性患病率高於女性，隨着年齡增長，阻塞性睡眠呼吸暫停患病率增加；絕經後女性患病率顯著增加，接近男性患病率[1]。另外，國人的頜面結構特徵也是罹患阻塞性睡眠呼吸暫停的重要危險因素[1]。其他損害上呼吸道解剖或肌肉功能的因素都是阻塞性睡眠呼吸暫停發生的危險因素，如疲倦、神經肌肉疾病[1]。
阻塞性睡眠呼吸暫停，一般是指成人每晚7小時的睡眠期間，發作次數達30次以上，每次發作時，口、鼻氣流停止流通達10秒或更長時間，並伴有血氧飽和度下降等。
當正常呼吸時，氣體交換的關鍵是喉以上的上呼吸道，使氣體暢通地進入氣管支氣管，如果由於某種原因，這段氣流受阻就將出現打鼾或阻塞性睡眠呼吸暫停。從解剖學角度看，喉上方有三個部位容易發生狹窄、阻塞，這三個部位爲：鼻和鼻咽、口咽和軟齶、以及舌根部。
阻塞性睡眠呼吸暫停，一般是指每次發作時，口、鼻氣流停止流通達10秒或更長時間，並伴有血氧飽和度下降等。成人每晚7小時的睡眠期間，發作次數常達30次以上。另外還有中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）和混合性睡眠呼吸暫停（MSA）。近年來，隨着各種測試方法不斷進展，對OSA進行深入地綜合研究，發現本病的複雜、多變和普遍存在。因此，對OSA不能一般地視爲社會交生活中影響旁人休息的厭煩聲響，而是需要進行仔細檢查的一種臨牀疾患，它可引起許多嚴重的併發症。由於產生鼾症的解剖部位與耳鼻咽喉關系密切，不少病人往往首先求治於耳鼻咽喉科。
4 疾病分類
耳鼻喉科
5 疾病病因
上呼吸道保持開放主要是上呼吸道擴張肌的作用，阻塞性睡眠呼吸暫停的病因及發病機制包括解剖學因素和非解剖學因素[1]。傳統觀點認爲，阻塞性睡眠呼吸暫停的發生主要是由於上呼吸道解剖問題[1]。頜面骨性結構異常（如小下頜）和咽部軟組織（如扁桃體肥大、舌、軟齶和脂肪等）體積過大均可導致上呼吸道狹窄，而增加上呼吸道堵塞的可能性[1]。近年來，非解剖因素在阻塞性睡眠呼吸暫停發生中的作用逐漸被認識到，包括低覺醒閾值、高環路增益（又稱爲呼吸控制系統的不穩定性）及上呼吸道擴張肌代償反射不足等[1]。總而言之，阻塞性睡眠呼吸暫停主要是由於維持上呼吸道擴張和引發上呼吸道閉合的因素失衡，從而導致患者在睡眠時出現氣道塌陷引發的[1]。
1、從解剖學方面來看，喉上方有3個部分容易發生狹窄、阻塞，氣流振動咽部皺襞（如軟齶、皺摺的粘膜等）及分泌物，形成外圍聲。這3處爲：鼻和鼻咽，口咽和軟齶，以及舌根部。亦可見到喉咽狹窄所致者。鼻腔和鼻咽爲呼吸道的重要部分。鼻和鼻咽阻塞如鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻甲腫大，鼻腔腫瘤，腺樣體肥大和鼻咽腫瘤等常引起OSA發作。口咽和軟齶是睡眠時出現阻塞最常見的部位，最爲明顯的例子爲扁桃體Ⅳ度肥大容易引起鼾症，切除扁桃體後鼾聲消失或減輕。lkamatsu (1964)測量過鼾症患者的口咽面積，發現其口咽較窄，軟齶，懸雍垂較長者佔91%。其他疾患，如舌體肥大，頜骨畸形，會厭後腫瘤、喉部或頸椎畸形等，均可發生OSA症狀。
2、肥胖也是常見原因，頸咽部組織擁擠，導致呼吸阻塞。據Gurlleminault等（1977）統計，患有嚴重打鼾或OSA者有70%體重超過正常。
4、老年性變化也是原因之一。老年期組織鬆弛。近代有些神經生理研究，探討氣道阻塞的咽周圍神經肌肉方面的原因。通過對頦舌肌、二腹肌、膈肌等肌電話動的測試，發現在阻塞發作前這些肌肉的肌電活動就出現減弱，由於肌張力減弱，致使咽壁鬆弛、塌陷而內移，引起打鼾或OSA。
6 病理生理
正常呼吸時，外界空氣進入肺泡進行氣體交換。這種氣體交換過程的關鍵是喉以上的上呼吸道，能使氣流暢通地進入氣管支氣管。如果由於某種原因，這段氣流受阻就將出現打鼾或阻塞性睡眠呼吸暫停。 嚴重的OSA患者，可能每晚有200或更多次的呼吸暫停發作，伴有缺氧。呼吸阻斷時間平均爲25—30秒，有時可能超過1分鐘。肺動脈壓隨血氧減低而收縮增高，因而引起右心負擔加重，導致右心室肥厚，甚至心力衰竭。
7 症狀體徵
阻塞性睡眠呼吸暫停的常見症狀包括聲音較大或不均勻的鼾聲、睡眠中可觀察到的呼吸暫停、因憋氣或窒息而醒來、日間嗜睡、注意力不集中等，其他症狀還包括晨起口乾、頭痛、非恢復性睡眠、疲倦等，部分患者可能以入睡困難或睡眠維持困難爲單一表現[1]。此外，阻塞性睡眠呼吸暫停患者可能合併系統性高血壓、冠心病和心房顫動等心血管疾病，也可能合併肥胖和糖尿病等代謝性疾病，以及胃食管反流等其他疾病[1]。
幾乎所有病人睡眠後都有高調鼾聲，影響同室人休息。而打鼾、憋氣、停止呼吸等循環表現，也常由其家人或室友述訴提供。患者白天嗜睡，往往在談話間不自覺地入睡。記憶力減退，注意力不能集中，工作效率下降。還可有情緒和行爲的變化。躁動、多夢、遺尿、陽萎、晨起頭痛等。在兒童可能有智力降低，學習成績下降，也可能出現夢遊、夢魘等症。嚴重持久的病人可併發高血壓、心律失常、心肺功能衷竭等。
8 臨牀評估
患者有時不會主動提及上述症狀，未意識到自身睡眠或呼吸受到影響，或未建立起上述表現與睡眠的聯繫。當患者提及上述任何症狀時，臨牀醫生需詳細詢問病史、進行體格檢查並根據情況完善相關檢查。
8.1 病史詢問及體格檢查
病史詢問通常包括以下三個部分：
①一般健康評估，包括鼾症病史、日間嗜睡情況、是否存在肥胖、下頜後縮或高血壓等；
②阻塞性睡眠呼吸暫停相關內容評估，包括呼吸暫停和夜間憋醒情況等；
③阻塞性睡眠呼吸暫停高危患者的全面評估，包括心力衰竭、心房顫動、高血壓、糖尿病、腦卒中和神經肌肉疾病等。
體格檢查應着重關注肥胖及上呼吸道狹窄情況，包括測量身高體重並計算體重指數（body mass index，BMI）、測量頸圍、腰圍、檢查口腔頜面形態、進行氣道評估（如改良 Mallampati 分級）及阻塞性睡眠呼吸暫停相關合併症篩查。改良 Mallampati 分級方法爲患者端坐位，儘可能張大嘴並伸出舌頭，根據所能看到的最佳視野分級。
1 級：可見齶垂、齶弓和軟齶；
2 級：可見齶弓和軟齶；
3 級：僅可見軟齶；
8.2 輔助檢查
（1）多導睡眠圖（polysomnography，PSG）：實驗室的 PSG 是阻塞性睡眠呼吸暫停嚴重程度分級的金標準，通過監測腦電、下頜肌電、眼電、呼吸氣流、胸腹運動、血氧、鼾聲以及腿部運動等來分析客觀睡眠、評估是否存在呼吸暫停。呼吸暫停低通氣指數（apneahypopnea index，AHI）是評估阻塞性睡眠呼吸暫停嚴重程度的關鍵指標，是指每小時睡眠時間中出現呼吸暫停和低通氣的次數。通常，總睡眠時間大於 4 小時，AHI 作爲嚴重程度的分級纔有臨牀意義。
（2）睡眠中心外監測（out of center sleep test，OCST）：OCST 是指在睡眠中心外進行的睡眠監測，監測的主要信號包括：脈搏血氧飽和度、呼吸氣流、呼吸熱敏、胸腹呼吸努力、鼾聲和體位等。OCST 監測通常不監測腦電，無法判讀睡眠分期，評估阻塞性睡眠呼吸暫停嚴重程度指標爲呼吸事件指數（respiratory event index，REI），它是指每小時監測時間中出現呼吸暫停和低通氣的次數。因此，OCST 可能存在低估阻塞性睡眠呼吸暫停嚴重程度情況，常用於疑似中重度阻塞性睡眠呼吸暫停患者的監測，不建議用於阻塞性睡眠呼吸暫停的篩查。OCST 也不適用於共患嚴重疾病患者，包括但不限於中重度肺部疾病、神經肌肉疾病、充血性心力衰竭或其他睡眠障礙。
9 診斷檢查
對於OSA病人應進行多導睡眠監護儀測試。近年來，在有條件的單位紛紛建立睡眠研究中心，OSA的診斷和治療是其主要研究內容之一。參加研究的既有基礎學科專家（如生理學、病理生理學），也有臨牀醫師（內科、神經科、肺科、耳鼻咽喉科學）。病人在研究中心可以得到整夜連續的睡眠觀察、監測和自動記錄。除肺功能測試和心臟監護外，還包括腦電圖、眼電圖、肌電圖（二腹肌、嚥肌、頦肌等）、耳血氧飽和度等。通過以上檢測，可以瞭解病人睡眠期機體的變化，以及睡眠呼吸暫停的性質（分型）和程度等。
推薦採用 ICSD-3 的診斷標準[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停的診斷需基於客觀睡眠呼吸監測的結果，當患者存在前述任一症狀或合併症時，AHI（或 REI）≥5 次/小時並以阻塞性事件爲主，阻塞性睡眠呼吸暫停診斷即可成立[1]。當睡眠呼吸監測結果顯示 AHI（或 REI）≥15 次/小時且主要爲阻塞性事件，也可診斷阻塞性睡眠呼吸暫停[1]。
同時，根據 AHI 可對阻塞性睡眠呼吸暫停患者進行嚴重程度分級：當 5≤AHI＜15 次/小時，爲輕度阻塞性睡眠呼吸暫停；當 15≤AHI＜30 次/小時，爲中度阻塞性睡眠呼吸暫停；當 AHI≥30 次/小時，爲重度阻塞性睡眠呼吸暫停[1]。
10 鑑別診斷
10.1 單純鼾症
存在不同程度的鼾聲，但監測發現 AHI＜5 次/小時[1]。
10.2 中樞性睡眠呼吸暫停
經 PSG 或 OCST 監測，結果顯示以中樞性事件爲主（即中樞性呼吸事件佔所有呼吸事件的 50%以上），且中樞性呼吸暫停或低通氣≥5 次/小時[1]。
10.3 肥胖低通氣綜合徵
此類患者通常肥胖，BMI≥30 kg/m2，動脈二氧化碳分壓（partialpressure of carbon dioxide，PCO2）、呼氣末 PCO2或經皮 PCO2提示存在清醒肺泡低通氣（即 PCO2＞45 mmHg）。可合併存在阻塞性睡眠呼吸暫停，並伴有日間嗜睡，但打鼾不作爲基本特徵。[1]
10.4 其他嗜睡相關的疾病
嗜睡是阻塞性睡眠呼吸暫停常見的症狀之一，也是包括發作性睡病在內的多種其他疾病的主要症狀。臨牀診療中可通過病史特點，如起病年齡、主要症狀等幫助鑑別，必要時可行 PSG 和多次睡眠潛伏期試驗（multiple sleep latency test，MSLT）以確診。[1]
10.5 其他夜間導致呼吸困難的疾病
夜間導致呼吸困難的疾病包括夜間驚恐發作、心力衰竭、哮喘和夜間胃食管反流等。多數情況下，這些患者沒有打鼾和嗜睡等症狀，必要時可行 PSG 監測，通常 AHI＜5 次/小時。[1]
11 治療
11.1 治療原則
阻塞性睡眠呼吸暫停的治療必須基於客觀睡眠監測所確診的阻塞性睡眠呼吸暫停[1]。
11.2 治療目標
治療目標是開放上呼吸道，解除睡眠呼吸停頓，進而糾正間歇性低氧和睡眠片段化，改善相關合併症[1]。
11.3 治療方法
治療方法包括一般性治療、口腔矯治器治療、正壓氣道通氣治療（positive airway pressure，PAP）和手術治療等[1]。治療前應進行患者教育，與患者討論阻塞性睡眠呼吸暫停的發病機理、危害及可能的治療選擇[1]。大多數患者都可通過減重、避免飲酒或避免服用鎮靜安眠等加重阻塞性睡眠呼吸暫停的藥物、側臥位睡眠及避免睡眠剝奪等一般治療方法獲益[1]。PAP 是成人阻塞性睡眠呼吸暫停首選的治療方法[1]。
（1）睡時調整體位，改仰臥爲側臥，可能減輕或消除鼾聲。
（2）減肥。可用各種方法，如應用藥物，控制飲食，加強活動等，以減輕體重，常可取得一定效果。
（3）藥物治療。睡前服抗憂鬱藥，普羅替林30mg，可能奏效。睡前應避免使用酒精、安眠藥等中樞神經系統抑制劑。
（4）睡時用持續正壓通氣法，通過面罩導入氣流，壓力維持在5—15cmH2O之間。
11.3.1 正壓通氣治療（positive airway pressure，PAP）
推薦伴有嗜睡或高血壓或睡眠相關生活質量受損的阻塞性睡眠呼吸暫停患者使用 PAP 治療。治療前與患者討論 PAP 治療原理、PAP使用後可能出現的不適（如鼻塞、喉幹、口乾等）及使用過程中可能出現的問題，以及處理這些問題的方法。無合併明顯心肺疾病或中樞性呼吸暫停的阻塞性睡眠呼吸暫停患者，起始治療可採用實驗室 PAP滴定或家庭自動正壓通氣治療（auto-positive airway pressure，APAP），後續治療可採用持續氣道正壓通氣治療（continuouspositive airway pressure，CPAP）或 APAP。對治療壓力、殘留阻塞性睡眠呼吸暫停和漏氣量等問題，需注意後期隨訪。[1]
11.3.2 口腔矯治器
適用於單純鼾症及輕中度阻塞性睡眠呼吸暫停患者，特別是有下頜後縮者[1]。亦可作爲替代手段，用於治療不能耐受 PAP、不能耐受手術或手術效果不佳者[1]。治療前需進行全面口腔檢查，包括口腔疾病病史詢問和軟組織、牙周和顳下頜關節及咬合評估。[1]
11.3.3 外科治療
適合於上呼吸道存在明顯阻塞的患者，嚴格掌握手術適應證[1]。
原則上應採取相應的措施，除去致病的因素。因鼻息肉、鼻中隔偏曲者，應需要摘除鼻息肉，矯正鼻中隔；扁桃體和（或）腺樣體肥大者，可施行扁桃體和（或）腺樣體切除術，都可取得良好效果。懸雍垂齶咽成形術或齶咽成形術，是近年來常用的治療OSA手術方法之一。尚有一些變通術式，不另介紹。手術切除齶舌弓的一半、軟齶邊緣粘膜、懸雍垂以及齶弓：可同時行扁桃體切除。術後可增加軟齶、扁桃體窩和咽後壁間的空間，以減少上呼吸道的阻力。故術後鼾聲減輕，甚至消失。但對嚴重的OSA，不一定見效，特別是某些心肺功能較差、血氧飽和度較低的病人，尚須考慮應用其他方法治療。Borowiecki等（1983）認爲氣管切開術仍不失爲治療OSA最好的方法。
12 疾病管理
阻塞性睡眠呼吸暫停是一種慢性疾病，所有患者需要多學科綜合治療（multi-disciplinary team，MDT）[1]。無論採取何種治療方法，均需要定期隨訪治療效果、殘留阻塞性睡眠呼吸暫停及阻塞性睡眠呼吸暫停相關併發症情況[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停療效的關鍵指標包括嗜睡程度、阻塞性睡眠呼吸暫停相關生活質量、患者滿意度、依從性等，對於超重或肥胖患者需強調減重的重要性並注意體重的改變[1]。長期管理中，強調避免飲酒及服用鎮靜安眠藥等加重阻塞性睡眠呼吸暫停的藥物[1]。
13 參考資料
- ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳．精神障礙診療規範（2020 年版）[Z]．2020-11-23．